Lésion traumatique cutanée (approche clinique)

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Lésion traumatique cutanée
Approche clinique
Finger abrasion.jpg
Abrasion profonde de l'index
Caractéristiques
Informations
Spécialités Chirurgie plastique, traumatologie

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[ Classe (v0) ]


Une lésion cutanée est une altération de l’intégrité de la peau, provoquant ainsi un dysfonctionnement à la réalisation de ses fonctions.

Les lésions peuvent se produire par de multiples mécanismes, à l’exemple d’une réaction allergique, d'une maladie génétique, d’une maladie systémique ou encore d’une processus traumatique. Ce sont d’ailleurs les lésions cutanées traumatiques (ex : lacérations, plaies par perforation, blessures par écrasement, abrasion) qui seront majoritairement traitées au sein de cet article.

Objectif du CMC
Lésions cutanées (109-12)

1 Physiopathologie[modifier | w]

1.1 Couches de la peau[modifier | w]

La peau est constituée de trois couches distinctes: l'épiderme, le derme et l'hypoderme.[1]

Les deux principaux Les types de peau humaine sont la peau glabre − c'est-à-dire une peau dépourvue de poils, à l'exemple des surfaces palmoplantaires − et la peau avec poils[2], caractérisée par la présence d'unités pilo-sébacées composées de follicules pileux, de glandes sébacées et de muscles arrecteurs des poils.[3]

Schéma montrant les différentes couches de la peau, soit l'épiderme, le derme et l'hypoderme, ainsi que leurs composantes respectives.
Différentes couches de la peau
Couche Commentaires
Épiderme
  • Couche cutanée la plus superficielle.[4]
  • Sa fonction principale : agir comme barrière contre les agressions externes.
  • Il est composé de quatre couches distinctes : les couches cornée (stratum corneum - soit la couche la plus externe), granuleuse (stratum granulosum), épineuse (stratum spinosum) et basale (stratum basale - soit la couche la plus interne).[5]
  • Principales cellules : les kératinocytes (qui produisent la kératine, essentielle pour la structure et la protection de notre peau), les mélanocytes (qui produisent la mélanine, responsable de la pigmentation de notre peau) ainsi que des cellules de Langerhans (impliquées dans l'immunité innée) et de Merkel (impliquées dans la fonction des mécanorécepteurs).[6] [7]
    • Les kératinocytes se différencient de la base vers la surface de la peau.[8]
  • Absence de vaisseaux sanguins : l'apport en nutriment ainsi que l'élimination des déchets se produisent donc par diffusion entre les cellules de la couche basale de l'épiderme et celles des couches supérieures du derme. [9]
  • Innervation par des terminaisons nerveuses libres qui sont capables de capter les stimuli thermoalgiques ainsi que par les organes de Merkel qui sont spécialisés dans la perception du toucher délicat.[10]
Derme
Hypoderme
  • Couche la plus profonde de la peau. [27]
  • Rôle : conservation de réserves énergétiques et d'isolement thermique (via les nombreux adipocytes), en plus d'assurer une protection au tissus sous-jacents via l'absorption des chocs.[27]
  • Principal composant cellulaire : adipocytes.[27]
  • Autres composants : faisceaux lâches de collagène et de tissu élastique, des nerfs ainsi que des vaisseaux sanguins.[28]

Connaître les couches de la peau est particulièrement utile dans le traitement de lésions cutanées, puisque cela permet d'appliquer de classer les plaies en fonction de la profondeur de l'atteinte et ainsi, d'orienter la prise en charge en fonction de la sévérité de la lésion :

  • Stade I : atteinte superficiel (épiderme impliqué seulement).
  • Stade II: atteinte affectant l'épiderme et parfois le derme.
  • Stade III: atteinte impliquant l'épiderme, le derme et l'hypoderme.
  • Stade IV: atteinte qui implique toutes les couches de la peau avec exposition de la graisse sous-cutanée, des muscles, des tendons ou des os.[29]

1.1.1 Étapes de guérison des lésions cutanées[modifier | w]

Cascade de la coagulation, montrant les voies intrinsèque (activation par « contact » avec des surfaces négativement chargées) et extrinsèque de la coagulation (activation via le facteur tissulaire).
Étapes de guérison des lésions cutanées
Étapes Commentaires
Hémostase
Inflammation
  • Pour débrider les plaies, augmenter l'apport sanguin et initier la cicatrisation.
  • Se produit dès les premières heures de la blessures et durent jusqu'à deux semaines (et parfois plus longtemps dans le cas de plaie chronique).
  • Implique tout particulièrement les mastocytes (qui se dégranuleront et libéreront de l'histamine, ce qui permettra la vasodilatation), les monocytes qui se transformeront en macrophages ainsi que des neutrophiles.
  • Il y a d'abord une vasodilatation (expliquant ainsi l'érythème, la chaleur et la tuméfaction), puis une augmentation de la perméabilité des vaisseaux, ce qui permet la migration des cellules inflammatoires afin de « nettoyer » les différents débris, les tissus nécrotiques et/ou les microorganismes via la phagocytose et d'initier au besoin une réponse inflammatoire plus ciblée grâce aux composants de l'immunité acquise (soit les lymphocytes ainsi que les anticorps).
  • Cette phase permet également la libération de cytokines et de différents facteurs de croissance qui permettront le recrutement des fibroblastes ainsi que des cellules épithéliales pour la cicatrisation de la plaie. [31][32][33]
Prolifération et remodelage
  • Pour permettre la cicatrisation et le retour à l'apparence « normale » de la peau via la restauration de la structure et de la fonction des tissus lésés.
  • Se produit quelques jours après la blessure puis peut se perpétuer jusqu'à 3-4 semaines (et même plus dépendemment de la taille et de la profondeur de la plaie ainsi que des comorbidités de l'hôte).
  • Implique la migration des fibroblastes (grâce aux produits des plaquettes et des macrophages), la production et le dépôt de collagène, la migration des cellules épithéliales et l'angiogenèse afin de former le tissu de granulation
  • Il y a ensuite contraction de la plaie (grâce aux fibroblastes produisant des protéines contractiles, permettant ainsi de rapprocher les bordures de la plaie) et le processus d'épithélialisation.
  • L'épithélialisation est le processus par lequel les cellules épithéliales au pourtour la plaie perdent l'inhibition de contact qui les retiennent habituellement de proliférer, et commencent à migrer dans la zone de la plaie afin de la combler puis de la réparer. Parallèlement, les cellules des couches basales commencent à proliférer afin de fournir des cellules épithéliales supplémentaires.[31][32][33]
  • Un défaut dans ces étapes peut donner des cicatrices atrophiques ou hypertrophiques. [34]

2 Étiologies[modifier | w]

2.1 Plaie aiguë vs chronique[modifier | w]

Pied d'une personne diabétique présentant des plaies chroniques.

Il n'y a pas de délai clair indiquant le moment où une plaie est considérée comme étant chronique, notamment puisque le temps de guérison d'une plaie dépend de son étendue.[32] Une plaie chronique est, par définition, une lésion qui ne passe pas par les différentes étapes normales de la guérison et qui demeure ouverte.[35] Souvent, le problème se retrouve au stade inflammatoire (voir ci-haut), puisque la présence de tissu nécrosé, de débris et de pathogènes entraîne la production anormale de métalloprotéases matricielles altérant ainsi la migration ainsi que la production de cytokines et de facteurs de croissance nécessaires aux étapes ultérieures.[36]

Plusieurs causes peuvent être responsables d'une chronicité d'une lésion cutanée : un manque en apport sanguin (dans le cas de maladies artérielles périphériques), une stase veineuse, une infection, une maladie systémique sous-jacente (dont le diabète ou une maladie neurologique), etc.[37]

2.1.1 Différents types de lésions cutanées traumatiques[modifier | w]

Les lésions traumatiques ont un lexique qui leur est propre. Elles sont souvent dénommées par leur type.[38][39]

  • Lacération : plaie ouverte secondaire à une perforation de la barrière cutanée ou par un trauma contondant.
  • Abrasion : blessure superficielle, causant une discontinuité de l'épiderme et parfois du derme, le plus souvent secondaire à un mécanisme de friction (ex : traumas de la route).
  • Avulsion : « arrachement » de la peau jusqu'aux tissus des couches plus profondes.
  • Plaie perforante : pénétration de la peau par un objet pénétrant ou contondant.
  • Morsure : plaie perforante secondaire à l'empreinte laissée par les dents d'un individu (soi-même ou autrui) ou d'un animal.

3 Approche clinique[modifier | w]

3.1 Questionnaire[modifier | w]

Dans le cas de lésions dites traumatiques, il est essentiel que le clinicien cible bien son questionnaire afin d'être en mesure de traiter le plus adéquatement possible, en limitant les risques de complications. Les points importants à questionner et à observer sont [40][41]:

  • Nature et gravité de la lésion, dont la quantité de sang perdue, la profondeur de la lésion, etc.
  • Mécanisme de blessure.
  • Temps écoulé depuis la blessure.
  • Risque de contamination de la plaie.
    • Signes et symptômes de surinfection.
    • Risque pour la rage, le tétanos, le VIH, etc.
    • Présence de corps étrangers dans la plaie.
  • Atteinte des structures vasculaires, nerveuses, tendineuses, musculaires, osseuses ou ligamenteuses adjacentes.
  • Caractéristiques du patient : allergie, profil pharmaceutique, antécédents de santé, etc.
Éléments essentiels à rechercher dans le questionnaire d'une lésion cutanée traumatique
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Nature et gravité de la lésion
  • Une simple lacération se limitant à l'épiderme n'a pas la même importance qu'une lésion extensive touchant des structures au-delà de l'hypoderme.
  • L'atteinte d'une structure sous-jacente (à l'exemple d'un vaisseau, d'un tendon ou encore d'une capsule articulaire) constitue un critère absolu de sévérité de toutes les lésions traumatiques.
    • Il faut alors questionner sur : la perte de sang, une parésie/paralysie, une paresthésie/anesthésie, une douleur, etc.
Chercher le mécanisme de la lésion À rechercher[42][43]:
  • Morsure animale ou humaine?
  • Contact avec liquide(s) biologique(s) de nature animale ou humaine?
  • Risque de contamination de l'objet pénétrant ou contondant ayant brisé la barrière protectrice de la peau?
  • Plaie pénétrante par couteau ou autre arme susceptible d'avoir lésé des structures profondes?
  • Trauma avec une grande vélocité susceptible de dommages plus importants?
  • Possibilité de la présence de corps étrangers dans la plaie (par exemple, une bagarre avec objet pénétrant représentera moins de risque de ce côté contrairement à une chute dans des débris de verre)?
Temps écoulé depuis la blessure
  • Quand vous-êtes vous blessés? Depuis quand avez-vous cette plaie ouverte?
  • Le délai entre la blessure ainsi que la consultation est un élément essentiel à la prise en charge d'une lésion cutanée traumatique pour la prise en charge (dont le type de fermeture de la plaie) et les potentielles complications (dont le risque d'infection qui augmente de manière proportionnelle au délai avant l'obtention des soins).[44]
Risque de contamination de la plaie
  • Chercher des mécanismes de blessure à risque : morsure, objets pénétrants potentiellement infectés, contact avec liquides biologiques, etc.
  • Chercher des symptômes d'infection : baisse de l'état général, fièvre, frissons, hypotension, douleur, etc. [45]
Caractéristiques du patient
  • Allergie à des médicaments, à certains types de pansement, à des colles cutanées, au latex, etc.
  • Profil pharmaceutique : médicaments antiplaquettaires/anticoagulants, médicaments immunomodulateurs/immunosuppresseurs (ex : corticostéroïdes, cyclosporine, tacrolimus, etc.)
  • Profil d'immunisation : vaccins à jour contre le tétanos et le VHB, entre autres.
  • Antécédents de santé : maladie cardiorespiratoire, diabète, cancer, greffé, porteur du VIH, etc.[38]

3.2 Examen clinique[modifier | w]

Examen clinique devant une lésion cutanée traumatique
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Recherche de signes et symptômes de pertes sanguines importantes
  • Une notion importante à considérer lorsqu'une personne se présente pour une lacération ou toute autre lésion traumatique est la perte de sang subie.
  • Certaines régions (cuir chevelu) peuvent saigner de manière abondante en raison de la riche vascularisation qui s'y trouve.[46] Il est également possible que l'individu ait lésé un vaisseau sanguin.
Recherche des signes et symptômes de surinfection de la plaie
  • Toutes les plaies sont colonisées par des bactéries[note 1]. Cela n'indique pas nécessairement que la plaie est infectée et donc que des antibiotiques en prophylaxie sont requis.[48]
  • Il faut donc chercher les signes d'infections au niveau local (dont un érythème, une chaleur, une tuméfaction et une douleur importante au pourtour de la plaie ainsi que des adénopathies locales) et au niveau systémique (dont de la fièvre, des frissons, hypotension, diminution de l'état général, etc. − indiquant alors une potentielle septicémie pouvant mettre la vie du patient en jeu)[49]. Ce sont dans ces scénarios que des antibiotiques seront indiqués
Lésions sous-jacentes
En cas d'atteinte nerveuse, vasculaire, musculo-squelettique ou d'autres structures prouvée ou suspecté, une consultation immédiate en chirurgie doit être réalisée, dont la spécialité doit être appropriée à l'atteinte en question.
Il est absolument nécessaire d'évaluer des atteintes potentielles au niveau des structures neuro-vasculaires, osseuses, musculaires, tendineuses et ligamentaires. Une anamnèse ciblée ainsi qu'un examen physique constituent les premières étapes, toujours en comparant le côté atteint de celui non-atteint[50][51][52]:
  • Examen vasculaire :
    • Inspection : coloration et température de la peau, présence d'un oedème[note 2] , etc[53].
    • Palpation : présence (ou absence) de pouls périphériques, refill capillaire en aval de la lésion, etc.
    • Si nécessaire, il est possible d'utiliser l'échographie Doppler.
  • Examen neurologique :
    • Inspection : mouvements spontanées de la partie du corps affecté, asymétrie faciale (dans le cas par exemple d'une lacération au niveau du visage), etc.
    • Examen sensitif : paresthésie (engourdissements, sensation de brûlure et autres), anesthésie, etc.
      • Un examen pratique et rapide est la discrimination entre deux points. Dans ce test, l'examinateur (à l'aide d'un trombone, d'une pince ou tout autre objet ayant deux extrémités fines) touche le patient avec une seule extrémité ou les deux, en demandant au patient s'il sent être piqué avec une pointe ou deux pointes.[54]
      • Ne pas oublier qu'une lésion vasculaire peut également causer des paresthésies au niveau de la région atteinte.
    • Examen moteur : parésie ou paralysie présente ou absente, etc.
      • Ne pas oublier qu'une lésion vasculaire importante, la douleur ou encore une lésion au niveau musculo-squelettique peut engendrer des difficultés motrices.
  • Examen musculo-squelettique :
    • Inspection : lésions visibles à des os (ex : fracture ouverte), muscles, ligaments ou tendons, proximité avec une structure articulaire, etc.
    • Examen des amplitudes de mouvements (en actif et en passif, si nécessaire) et des forces musculaires.
    • Si nécessaire, il est possible d'utiliser des méthodes d'imagerie, qui varieront selon les suspicions cliniques et la stabilité du patient. Parfois, une exploration chirurgicale peut être nécessaire.
  • Autres examens pertinents selon l'état du patient, la localisation de la lésion et la gravité de celle-ci.

4 Drapeaux rouges[modifier | w]

Le clinicien réalisant l'évaluation d'une plaie cutanée traumatique doit être attentif aux différents éléments suivants : [38]

  • Atteinte extensive et profonde.
  • Atteinte se retrouvant dans des régions « complexes » du corps humain (ex : visage).
  • Lésions non traitées depuis > 12-24h.
  • Tissus très dévitalisés (déficit tissulaire important).
  • Morsures humaines ou animales.
  • Lésions traumatiques avec objet potentiellement contaminé.
  • Signes et symptômes d'infection locale ou systémique (érythème, oedème, chaleur, douleur, fièvre, frissons, hypotension, diminution de l'état de conscience, etc.)
  • Perte importante de sang.
  • Signes/symptômes d'un choc hypovolémique ou distributif (si choc septique lié à une infection ou choc de type inflammatoire lié au trauma).[55]
  • Lésions vasculaires, nerveuses et/ou musculosquelettiques.
  • Signes d'un syndrome du compartiment (5 P : pain (douleur en crescendo), pulselessness (absence de pouls), pâleur, paresthésie et paralysie).[56]
  • Etc.

5 Examens paracliniques[modifier | w]

Écharde dans un doigt vu à l'échographie

Une investigation supplémentaire à l'examen clinique n'est souvent pas nécessaire. Il peut être pratique d'avoir recours à diverses techniques afin d'offrir des soins optimaux[57][58][59][60] :

  • Bilan sanguin de base (dont une formule sanguine complète, une créatinine, une urée, les électrolytes de bases +/- des tests de coagulation, dont INR et temps de céphaline activée, etc.)
  • Culture de la plaie en cas d'infection.
  • Ponction du liquide articulaire puis analyse et culture en cas de suspicion d'arthrite septique.
  • Bilan septique en cas de suspicion de septicémie, avec entre autres des hémocultures.
  • Imagerie par plaque simple (si objet radio opaque) ou échographie (et même parfois une exploration chirurgicale ou autre type d'imagerie) en cas de suspicion quant à la présence d'un corps étranger qui ne peut pas être objectivé et retiré à l'examen physique.
  • Échographie Doppler ou autre technique d'imagerie (et même parfois une exploration chirurgicale) afin de vérifier l'intégrité des structures sous-jacentes (vasculaires, musculosquelettiques, etc.) en cas de doute.

6 Prise en charge[modifier | w]

Afin d'assurer une cicatrisation exempte de complications à court et à long terme, la prise en charge des patients avec une lésion cutanée traumatique se doit d'être la plus complète et minutieuse possible [61] :

Prise en charge
Étapes Actions et considérations
Hémostase
  • En cas de saignement : appliquer une pression directe sur la plaie à l'aide d'une gaze durant 10 à 15 minutes et, parfois, de surélever le membre atteint si possible.[38][62]
  • Parfois nécessaire d'injecter de la lidocaïne à 1% et de l'épinéphrine, ou de les appliquer directement sur la plaie.[63]
  • Un tourniquet ou encore un brassard gonflé à une valeur d'environ 30 mmHg au-dessus de la pression systolique du patient peuvent être utilisés si la lésion touche l'une des extrémités du corps.[64]
  • Si une artère est lésée (et donc présence de saignements persistants) : il faut clamper les vaisseaux atteints en chirurgie [65]
Nettoyage de la plaie
  • Étape la plus importante pour prévenir la surinfection d'une lésion cutanée traumatique.[43]
  • Permet de retirer au maximum un inoculum de pathogènes dans la plaie et des débris de petite taille.[66]
  • Se produit généralement par la projection à haute pression de fluides dans la plaie à l'aide d'une seringue.
  • Une irrigation généreuse est préférable (jusqu'à 500 mL ou plus).[67]
    • La solution de choix pour plusieurs plaies non contaminées demeure du normal salin (mais de l'eau du robinet pourrait être utilisé).[68][69]
    • Si la plaie est contaminée : une solution antiseptique de povidone/iodine peut être ajoutée sur le pourtour de la plaie (mais ne doit pas être utilisé comme solution d'irrigation, puisque cela peut compromettre la cicatrisation de la peau).[38][70].
  • Il est recommandé de donner une analgésie avant l'irrigation des plaies.[71]
  • Il est fortement déconseillé de nettoyer manuellement, ou encore avec des solutions alcooliques et/ou du peroxyde d'hydrogène puisque cela peut compromettre la guérison des tissus.[72]
Débridement de la plaie
  • Indiqué lorsqu'il y a présence de tissus dévitalisés ou toute autre rétention de sources potentielles de contamination dans la lésion.[73]
  • Souvent effectué à l'aide d'instruments chirurgicaux, à l'exemple d'un scalpel ou de ciseaux.
  • Les tissus viables devraient être conservés puisqu'un retrait excessif de tissu peut amener des enjeux esthétiques.[70]
    • Les poils ou cheveux environnants aux lésions peuvent être coupés s'ils incommodent les soins.
    • Il est fortement déconseillé de raser les poils des sourcils, puisque cela entraînera une repousse chaotique de ceux-ci.[74]
Médicaments Analgésie
  • Toujours vérifier la présence d'une allergie à ces produits et s'assurer d'avoir sous la main de l'épinéphrine, entre autres, pour traiter une potentielle anaphylaxie.
  • Nécessaire de déterminer le temps approximatif de la procédure, puisque les différents analgésiques ont des durées d'action différentes.
  • Possible d'utiliser une analgésie locale, un analgésie régionale ou une sédation procédurale légère.
  • De manière générale, une analgésie locale est suffisante.
  • La solution la plus fréquemment utilisée est :
    • Lidocaïne à 1% avec épinéphrine sous-cutanée au pourtour de la plaie (effet en 2 à 5 minutes puis durant entre 60 et 180 minutes.)[75]
    • Puisque l'épinéphrine cause généralement une vasoconstriction des vaisseaux, il faut être prudent dans son utilisation dans les régions dont l'apport sanguin est dépendant d'artérioles terminales, à l'exemple des doigts, du bout du nez, des oreilles, du pénis, etc. [38]
    • D'autres solutions existent, telles que la lidocaïne 1% sans épinéphrine, mépivacaïne 1% avec ou sans épinéphrine puis la bupivacaïne 0.25% avec ou sans épinéphrine.[76]
  • L'anesthésie régionale peut être intéressante lorsque les lésions traumatiques se retrouvent dans des régions du corps difficilement atteignable par anesthésie locale, à l'exemple du visage, de l'oreille, de la plante du pied, etc.[77]
    • Par exemple : en cas de lacération au niveau de la lèvre inférieure jusqu'au menton, un bloc du nerf mentonnier pourrait être effectué.[78]
  • Dans certaines circonstances, une sédation procédurale légère peut être indiquée si les bénéfices (dont un effet anxiolytique, analgésique et amnésique) surpassent les risques (dont un risque d'aspiration), et si le patient donne son consentement à la procédure.[79] La solution la plus fréquemment utilisée est :
PPE et antibiotiques
  • Une prophylaxie post-exposition (PPE) peut être nécessaire contre :
    • Le virus de la rage chez un patient présentant une morsure ou une griffure en provenance d'un animal potentiellement rabique (ou tout autre contact avec la salive ou le liquide céphalo-rachidien de l'animal).[81]
    • Clostridium tetani (et dans certains cas le vaccin antitétanique) en cas de plaies contaminées par de la salive humaine ou animale, des matières rouillées, des selles ou de la terre chez certains patients.[82]
    • Le virus de l'immunodéficience humaine (VIH), le virus de l'hépatite B (VHB) ou encore de l'hépatite C (VHC) en cas de morsures humaines avec un individu dont le statut de vaccination ou infectieux est inconnu, ou encore en cas de contact avec des produits biologiques humains potentiellement infectés.[83]
      • Il existe plusieurs aides à la décision pour l'administration de la PPE de plusieurs infections sur le site du gouvernement du Québec pour guider les décisions.
      • Cela représente également une bonne occasion pour voir si la vaccination du patient est à jour selon le Protocole d'immunisation du Québec.
  • Pas d'évidence que des antibiotiques en prophylaxie permet de diminuer les risques d'infection.
  • Antibiotiques : nécessaires dans certains contextes (dont une morsure animale ou humaine) et lorsqu'il y a des signes et/ou symptômes d'infection locale ou systémique.[43]
    • Une culture de la plaie est généralement nécessaire afin d'identifier la présence d'un potentiel pathogène.
    • Entre temps : débuter une antibiothérapie empirique en fonction des divers facteurs de risque du patient (ex : immunodéficience, diabète, insuffisance veineuse, etc.)[84], du mécanisme de blessure
      • Les morsures d'animaux domestiques (chiens, chats) seront traitées empiriquement en première ligne par de l'amoxicilline et acide clavulanique.[85][86]
      • Les morsures humaines seront traitées empiriquement similairement aux morsures de chats ou de chiens, c'est-à-dire avec de l'amoxicilline et de l'acide clavulanique.[88]
        • Il est important de couvrir le plus possible la flore orale et cutanée humaine, dont Eikenella corrodens et les bactéries anaérobes.[89]
      • Les cellulites doivent généralement couvrir Staphylococcus aureus ainsi que Streptococcus spp., nécessitant ainsi un traitement par de la céfadroxil, céphalexine, cloxacilline ou amoxicilline et acide clavulanique (qui sont tous des traitements oraux).
        • Traitement intraveineux (avec de la céfazoline, ceftriaxone ou cloxacilline) nécessaire en cas :
          • Intolérance aux traitements oraux.
          • Progression rapide de l'infection.
          • Présence de signes et symptômes d'infection systémique.
          • Progression de l'érythème ainsi que de l'oedème au-delà d'une période de 48 heures sous traitement oral.[90][91]
      • Les abcès cutanés doivent d'abord être drainés, puis une culture de plaie est prélevée et envoyée au laboratoire.
        • Par la suite, une antibiothérapie empirique est généralement débutée avec du trimétoprime-sulfamétoxazole ou de la clindamycine.[92]
        • Des antibiotiques doivent parfois être ajoutés dépendamment de d'autres facteurs de risque, à l'exemple de sa localisation (ex : dans la région périanale).[93]
  • Il existe bien évidemment plusieurs autres situations cliniques où certains antibiotiques oraux ou systémiques pourraient être nécessaires. Il est donc primordial de bien connaître le patient et de chercher les contaminants potentiels aux lésions traumatiques dans l'histoire.
Réparation primaire, secondaire ou tertiaire
  • Réparation primaire = fermeture immédiate de la plaie (par des points de suture le plus souvent).
  • Réparation secondaire = type de cicatrisation (par intention secondaire) où la plaie n'est pas refermée (notamment puisque les bordures ne peuvent pas être approchées en raison d'un déficit tissulaire important) et la cicatrisation survient par la formation naturelle de tissu de granulation du fond de la plaie jusqu'en superficie.
  • Réparation tertiaire = fermeture retardée de la plaie après l'irrigation, le débridement et une observation de quelques jours (généralement 4 à 5 jours). [94][95]
  • De manière générale, il est considéré que [38][96][70][97][98] :
    • Si le temps écoulé depuis la blessure est de > 12 h et que celle-ci n'est pas située au niveau du visage, alors une fermeture retardée est indiquée (réparation tertiaire).
    • Si le temps écoulée depuis la blessure est de < 24h, que celle-ci est située au niveau du visage et semble non-infectée après nettoyage/irrigation, alors la plaie peut être refermée immédiatement (réparation primaire).
    • Si la plaie semble infectée et ce, peu importe le temps écoulée entre la blessure et la consultation, une réparation secondaire est indiquée.
    • Rappel : la présence d'une infection (cellulite, abcès avec ou sans drainage de pus, etc.) représente une contre-indication absolue à la fermeture de la plaie.[99]
    • Si la plaie résulte d'une morsure animale ou humaine, une fermeture retardée est indiquée (réparation tertiaire).
  • Certaines exceptions s'appliquent à ces principes généraux et toute prise en charge se doit d'être individualisée au contexte clinique.
Prise en charge spécialisée
  • Une consultation en chirurgie (générale, vasculaire, orthopédique, neurochirurgie, etc.) est indiquée en cas[100]
    • Lésion très profonde et très large
    • Lésion à d'autres structures sous-jacentes (ex : nerfs, vaisseaux, muscles, os, tendons, oeil, etc.)
    • Surinfection qui ne peut pas être géré hors d'une salle d'opération (ex : ostéomyélite).
    • Lésion à un endroit où les considérations esthétiques ou fonctionnelles sont très importantes (ex : paupière).
    • Etc.
  • Un suivi multidisciplinaire à l'aide d'un physiothérapeute ou d'un ergothérapeute peut également être indiqué en cas de déficits fonctionnels secondaires aux lésions cutanées traumatiques.
Signalement
  • Certains contextes obligent que des signalements soient faits par le médecin à :
    • La santé publique (en cas d'infection confirmée au VIH, aux hépatites virales, au virus de la rage et à Clostridium tetani)[101].
    • Certains ministères (le MAPAQ[note 3], en cas de morsures par un animal)[102].
    • La police en cas de lésions traumatique secondaire à un acte criminel suspecté.

7 Suivi[modifier | w]

Il n'y a pas de lignes directrices universelles concernant le suivi des patients aux prises avec des lésions cutanées traumatiques. Celui-ci doit être individualisé en fonction des facteurs de risque du patient lui-même, du traumatisme en question (ex : risque d'infection) et des soins octroyés (ex : points de suture).

De manière générale, le patient est invité à re-consulter immédiatement (avant son rendez-vous de suivi) si jamais il remarque des signes ainsi que des symptômes d'infection locale et/ou systémique, une douleur importante ou encore une perte de sensation et/ou de contrôle moteur dans la région atteinte.

8 Complications[modifier | w]

Plusieurs complications peuvent survenir, d'où l'importance d'une prise en charge optimale et d'un suivi [38][103][104] :

  • Mauvaise cicatrisation.
  • Infection locale superficielle ou profonde (cellulite, abcès, arthrite septique, ostéomyélite, etc.)
  • Infection systémique, dont une septicémie, une infection à VIH, à VHB, à VHC, à Clostridium tetani ou au virus de la rage.
  • Lésion d'un vaisseau sanguin important, d'un nerf, d'un ligament ou d'un tendon.
  • Lésion musculaire sous-jacente.
  • Lésion osseuse ou articulaire sous-jacente.
  • Lésion à une autre structure (ex : oeil, organes, etc.)
  • Syndrome du compartiment.

9 Notes[modifier | w]

  1. Pensons à la flore normale de la peau.
  2. Ne pas oublier qu'un oedème peut représenter un signe de syndrome du compartiment en cas de traumatisme plus important, et que celui-ci correspond à une urgence médicale puisqu'il peut entraîner une ischémie des muscles et des nerfs, et donc compromettre la survie du membre atteint.
  3. Ministère de l’Agriculture, des Pêcheries et de l’Alimentation du Québec

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