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Version du 26 avril 2023 à 23:33
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| Informations | |
|---|---|
| Terme anglais | Preoperative medical evaluation |
| Spécialités | Médecine interne, anesthésiologie |
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Évaluation médicale préopératoire (74-3)
L'évaluation médicale préopératoire est un effort multidisciplinaire qui peut impliquer plusieurs spécialistes dont des anesthésiologues et des internistes[1]. Cette évaluation vise à optimiser l'état du patient étant donné une maladie chronique existante et à cerner des risques liés à la chirurgie[2]. Ceux-ci peuvent être de nature cardiopulmonaire, coagulatoire, anesthésique ou en lien avec l'utilisation d'un médicament[2]. Un plan de prise en charge est à prévoir suite à l'évaluation composé, entres autres, d'une anamnèse et d'un examen physique[2].
Risque des chirurgies
Voici un bref aperçu des chirurgies selon leur risque opératoire:
| Risque bas | Risque intermédiaire | Risque élevé |
|---|---|---|
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Approche clinique
L'évaluation est centrée sur les possibles maladies cardiorespiratoires. Des complications liés à ces systèmes sont celle qui causent le plus de morbidité et de mortalité en période périopératoire[4].
Questionnaire
Antécédents médicaux
Les antécédents médicaux pertinents à questionner sont[1][5] :
- Maladies cardiaques: incluant l'échelle Revised Cardiac Risk Index (RCRI) afin de stratifier le niveau de risque cardiaque. Par contre, certaines pathologies cardiaques pertinentes ne s'y retrouvent pas telle une sténose aortique[6].
| Variable | Points |
|---|---|
| Antécédent de maladie cardiaque ischémique | 1 |
| Antécédent d'insuffisance cardiaque | 1 |
| Antécédent de maladie cérébrovasculaire | 1 |
| Insulinothérapie pour diabète | 1 |
| Créatinine sérique > 177 mmol/L | 1 |
| Chirurgie dans le péritoine, thoracique ou vasculaire (suprainguinale) | 1 |
- Les patients à haut risque d’événements cardiaques devraient être évalués en considérant leur capacité fonctionnelle exprimé en terme de Metabolic Equivalents (METs). Ceux dont la capacité fonctionnelle >= 4 METs n'ont généralement pas besoin de test cardiaque, ceux < 4 devraient subir un test à l'effort pharmacologique. Monter deux paliers d'escaliers à une vitesse régulière correspond à 4 METs. Il faut considérer une revascularisation cardiaque préopératoire pour les patients avec des trouvailles durant le test à l'effort.[4]
- Maladie hépatique
- Maladie rénale
- Diabète
- Maladie respiratoire ainsi que les questions suivantes:
- Apnée du sommeil
- MPOC (avec valeurs spirométriques)
- Infection des voies respiratoires
- Orthopnée
- Oxygénothérapie
- Toux chronique
- Tabagisme
- Grossesse
- Polyarthrite rhumatoïde[4].
Antécédents chirurgicaux et anesthésiques
Les antécédents chirurgicaux et anesthésiques suivants sont questionnés[1][5] :
- l'hyperthermie maligne
- la déficience en pseudocholinestérase
- les saignements excessifs
- les nausées et vomissements post-opératoire (PONV).
Médicaments
La prise de ces classe de médicaments doit être questionné [4] :
- les anticoagulants
- les antihypertenseurs
- les antihyperglycémiques
- les bronchodilatateurs
- l'insulinothérapie
- les statines.
Allergies
Passer en revue les allergies du patient, notamment celle aux antibiotiques et produits anesthésiants.
Examen clinique
L'examen clinique sera composé de:[5]
- Apparence générale: état mental, état d'hydratation/de nutrition, stabilité
- Examen cardiovasculaire[2]
- Évaluation de l'IMC
- Évaluation des voies aériennes:
- facteurs de risque de ventilation difficile (BONES): Barbe, Obésité, No teeth, Elderly (> 55 ans), Snoring (apnée du sommeil)
- classification de Mallampati
- mobilité du cou
- taille de la langue, prothèses dentaires
- règle du 3-2-1 (si positif, une intubation difficile est à prévoir)
- espace thyromentonnier < 3 largeurs de doigts (ou 6 cm)
- ouverture de la bouche < 2 largeurs de doigts
- subluxation antérieure de la mâchoire < 1 largeur de doigt.
Classification ASA
La classification ASA du American Society of Anesthesiology[7] se sert des antécédents du patient afin de se faire une idée de possibles risques péropératoires. Par contre, ne prédit pas concrètement les risques. Le score est assigné par un(e) anesthésiologue le jour de l'intervention prévu.[7]
| Classe ASA | Description |
|---|---|
| 1 | Patient en santé
Ex. En santé, non-fumeur, prise d'alcool minime |
| 2 | Patient avec maladie systémique légère
Ex. Fumeur, grossesse, obésité IMC 30-40, diabète et hypertension artérielle (HTA) bien contrôlés, maladie pulmonaire légère |
| 3 | Patient avec maladie systémique sévère
Ex. Diabète ou HTA mal-contrôlés, MPOC, alcoolisme, hépatite, pacemaker, fraction d'éjection cardiaque modérément ↓, dialysé, MCAS, histoire d'AVC |
| 4 | Patient avec maladie systémique sévère qui menace sa survie
Ex. MCAS ou AVC récent (< 3 mois), valvulopathie sévère, fraction d'éjection cardiaque très abaissée, sepsis, IRC terminale non-dialysée, IRA |
| 5 | Patient moribond, espérance de vie < 24h sans la chirurgie
Ex. Anévrysme de l'aorte rupturé, trauma massif, hémorragie intra-crânienne avec effet de masse, ischémie mésentérique avec défaillance organique multiple |
| 6 | Patient en mort cérébrale (chirurgie dans le but de don d'organes) |
| La lettre E est ajoutée après le chiffre s'il s'agit d'une chirurgie urgente (ex. Classe ASA 3E). |
Investigations
| Investigation | Indications |
|---|---|
| Formule sanguine complète | Importante perte sanguine chirurgicale attendue
Antécédent d'anémie ou de néoplasme malins |
| Bilan de coagulation | En cas de thérapie anti-coagulante
Antécédents familiaux de coagulopathie Maladie hépatique |
| Électrolytes et créatinine | Patient avec HTA, insuffisance cardiaque, insuffisance rénale
Prise d'antihypertenseur ou tout médicament affectant les électrolytes |
| Glycémie à jeûn | Patient diabétique
Si prise de glucocorticoïdes |
| ECG | Patient avec MCAS, MVAS ou arhytmie |
| NT-proBNP | Patient âgée de ≥ 65 ans, RCRI ≥ à 1 et/ou patient atteint d'une maladie cardiovasculaire significative[6] |
| Radiographie pulmonaire | Patient atteint d'une maladie cardiopulmonaire (si pertinent pour la conduite) |
| Test de grossesse (β-hCG) | Toute femme en âge de procréer |
| HbA1c | Patient diabétique |
Une échocardiographie de routine ne fait pas partie des recommendations canadiennes pour des chirurgies non-cardiaques[6]. Elle peut être réalisée
s'il une maladie cardiaque telle une cardiomypathie ou un hypertension pulmonaire artérielle est suspectée.[8]
Prise en charge
Un plan de conduite devrait être établi suite à l'évaluation du patient. Ce plan contient des recommendations pour le jeûne, pour la prise de médicaments et contient d'autres points importants.
En lien avec le jeûne (nombre d'heures avant la chirurgie)[8]
- Six heures suite à l'ingestion d'un repas contenant des aliments solides
- Six heures suite à l'ingestion de préparation de lait infantile, de lait enrichi (même si exprimé) ou de lait de source non-humaine
- Quatre heures suite à l'ingestion de lait maternel
- Deux heures suite à l'ingestion de liquide clair (adulte)
- Une heure suite à l'ingestion de liquide clair (nourrisson et enfant)
En lien avec les médicaments[9]
Certains médicaments doivent être arrêter avant la chirurgie alors que d'autres devraient être pris en continu. La posologie de certains doit être ajuster.
Médicaments cardiaques
- β-bloqueurs: continuer
- Inhibiteur des canaux calciques: continuer
- α2-agonistes: continuer
- Statines: continuer
- Inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (IECA): cesser
- Inhibiteurs des récepteurs de l'angiotensine (ARA): cesser
- Diurétiques: cesser
Médicaments neurologiques et analgésiques
- Analgésique opioïdes: continuer
- Antiinflammatoires non stéroïdiens: cesser
- Antiinflammatoires non stéroïdiens sélectifs de la COX-2: continuer
- Naltrexone: cesser
Médicaments respiratoires
- Agonistes β-2 adrénergiques: continuer
- Théophylline: cesser
Médicaments endocriniens
- Insuline basale: continuer
- Insuline à action intermédiaire: à ajuster
- Insuline à action courte: cesser
- Hypoglycémiants oraux: cesser
Médicaments surrénaliens
- Stéroïdes: continuer (supplémenter avec une dose de stress si nécessaire)
Médicaments anticoagulatans et antiplaquettaires
- À évaluer selon les risques et les bénéfices
Herbes médicinales/produits naturels
- Arrêt une semaine avant la chirurgie
Autres conseils d'optimisation[4]
En cas de tabagisme:
- Abstinence de 8 semaines avant la chirurgie et de 10 jours par la suite.
En cas de diabète:
- Un contrôle stricte la glycémie n'est généralement pas bénéfique mais la taux de glycémie devrait être optimisé avant la chirurgie, les lignes directrices visent entre 5.6 et 10.0 mmol/L. Une insuline à courte durée peut être utilisée pour corriger la glycémie le jour de la chirurgie.
Prévention des thromboembolies:
- À ce but, l'usage simple de l'aspirine n'est pas fondé. L'héparine de bas poids moléculaire est envisageable pour les patients à risque modéré. L'héparine non fractionée est envisageable pour les patients à haut risque.
Prévention des endocardites infectieuses:
- Pour les chirurgies dont la muqueuse orale va être manipulée, des antibiotiques en prophylaxie sont suggérés si le patient a une valve cardiaque prosthétique ou autre matériel prosthétique dans le coeur. Dans le case d'antécédent d'endocardite infectieuse, des antibiotiques en prophylaxie sont aussi recommandés.
Communication
Il est suggéré de communiquer le risque périopératoire cardiaque au patient de façon explicite. La formule à privilégier est de l'expliquer en terme du taux d'évènement attendu parmi 100 patients ou l'étendu du risque (intervalle de confiance de 95%).[8] Une bonne communication entre les membres du personnel à propos du plan est importante, ceci inclut les changements liés à la prise de médicaments.[2]
Références
- ↑ 1,0 1,1 1,2 1,3 et 1,4 (en) Chowdhury, Sheehan H. et Chowdhury, Jeeshan., Essentials for the Canadian medical licensing exam : review and prep for MCCQE, part I, Philadelphie, Wolters Kluwer, , 758 p. (ISBN 978-1-4511-8688-8 et 1-4511-8688-6, OCLC 932066339), p. 220-221
- ↑ 2,0 2,1 2,2 2,3 et 2,4 « Évaluation médicale préopératoire - 74-3 », sur Le Conseil Médical du Canada, (consulté le 17 avril 2023)
- ↑ Laflamme, David, 19, Précis de cardiologie : cardiomedik, Paris, Éd. Frison-Roche, dl2013, 383 p. (ISBN 978-2-87671-560-8 et 2-87671-560-0, OCLC 859437440), p. 310-313
- ↑ 4,0 4,1 4,2 4,3 et 4,4 (en) J.L. Jameson, Harrison`s Principles of Internal Medicine, États-Unis, McGraw Hill Education, , 3528 p. (ISBN 978-1-259-64403-0), p. 3446-9
- ↑ 5,0 5,1 et 5,2 (en) Binesh-Marvasti, Tina,, McQueen, Sydney,, Ahmed, Waleed S., et Frankfurter, Claudia,, Toronto Notes 2018 : comprehensive medical reference and review for the Medical Council of Canada Qualifying Exam (MCCQE) Part 1 and the United States Medical Licensing Exam (USMLE) Step 2, Toronto, , 1374 p. (ISBN 978-1-927363-40-9, 1-927363-40-3 et 978-1-927363-41-6, OCLC 1022761837), A1-A4
- ↑ 6,0 6,1 6,2 et 6,3 (en) « Canadian Cardiovascular Society Guidelines on Perioperative Cardiac Risk Assessment and Management for Patients Who Undergo Noncardiac Surgery », Canadian Journal of Cardiology, , p. 17-32 (lire en ligne)
- ↑ 7,0 et 7,1 (en) « ASA Physical Status Classification System », sur www.asahq.org, (consulté le 25 avril 2023)
- ↑ 8,0 8,1 8,2 et 8,3 (en) G. Dobson et al., « GUIDE D’EXERCICE DE L’ANESTHÉSIE », Journal canadien d’anesthe´sie, (lire en ligne)
- ↑ (en) J.P. Wanderer et J.P. Rathmell, « Perioperative Medication Management », Anesthesiology, (lire en ligne)