Épanchement pleural
| Approche clinique | |
| Caractéristiques | |
|---|---|
| Examens paracliniques | Biopsie pleurale, Échographie thoracique |
| Informations | |
| Terme anglais | Épanchement pleural |
 Page non révisée | |
Nom de l'objectif du CMC (Numéro)
Toute contribution serait appréciée.
| Description: | Cette section contient la définition du concept et devrait se résumer à quelques phrases au maximum : il ne s'agit pas d'une introduction. S'il existe des pages alternatives ou des nuances qui seraient susceptibles d'intéresser le lecteur, elles seront mentionnées dans cette section avec des liens. Le format attendu est le texte. |
| Formats: | Texte |
| Balises sémantiques: | |
| Commentaires: | Une erreur fréquente est de mettre des signes, des symptômes et le traitement dans l'introduction. Dans un soucis de concision, et considérant que votre page sera consultée autant sur ordinateur que sur les téléphones intelligents, la définition sert à définir à la manière d'un dictionnaire. |
| Exemple: | L'appendicite est l'inflammation et l'infection de l'appendice. |
L'épanchement pleural est l'accumulation de liquide entre la plèvre pariétale et viscérale, appelée cavité pleurale. Il peut survenir seul ou être le résultat d'une maladie parenchymateuse environnante comme une infection, une malignité ou des conditions inflammatoires. L'épanchement pleural est l'une des principales causes de mortalité et de morbidité pulmonaires. [1][2][3][4]
Tous les humains en bonne santé ont une petite quantité de liquide pleural qui lubrifie l'espace et facilite les mouvements pulmonaires normaux pendant la respiration. Cet équilibre délicat de fluide est maintenu par la pression oncotique et hydrostatique et le drainage lymphatique; des perturbations dans l'un de ces systèmes peuvent conduire à une accumulation de liquide pleural.[4]
Épidémiologie
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.
| Description: | Cette section contient les données épidémiologiques sur le sujet de la page (ex. incidence, prévalence, coûts en hospitalisation, proportion homme:femme, régions où la prévalence est la plus élevée, etc.). Chaque donnée épidémiologique doit être appuyée par une référence. Idéalement, des statistiques canadiennes et québécoises sont mentionnées lorsque disponibles. |
| Formats: | Texte |
| Balises sémantiques: | |
| Commentaires: |
|
| Exemple: | Les saignements digestifs bas représentent 20% à 30% de tous les patients présentant des saignements GI majeurs. L'HDB est moins fréquente que les hémorragies digestives hautes (HDH) avec une prévalence de 20 à 27 cas par 100 000 vs 50 à 150 cas par 100 000. |
L'épanchement pleural est la maladie la plus courante parmi toutes les maladies pleurales et affecte 1,5 million de patients par an aux États-Unis. Une grande variété de maladies peut se présenter avec des épanchements pleuraux comme des maladies impliquant principalement le poumon comme la pneumonie, l'exposition à l'amiante, principalement des maladies systémiques comme le lupus, la polyarthrite rhumatoïde, ou peut-être la manifestation pleurale de maladies qui affectent principalement d'autres organes comme l'insuffisance cardiaque congestive, la pancréatite, ou des maladies locales à la plèvre comme les infections pleurales et le mésothéliome.[5][4]
Étiologies
Toute contribution serait appréciée.
| Description: |
|
| Formats: | Liste à puces, Tableau |
| Balises sémantiques: | Étiologie |
| Commentaires: |
|
| Exemple: | Les étiologies de l'hémorragie digestive basse sont :
|
Le liquide pleural est classé comme transsudat ou exsudat sur la base des critères de Light modifiés. Le liquide pleural est considéré comme un épanchement exsudatif si au moins un des critères est rempli. [6][7][4]
- Rapport protéines du liquide pleural / protéines sériques supérieur à 0,5
- Ratio lactate déshydrogénase du liquide pleural (LDH) / LDH sérique supérieur à 0,6
- La LDH du liquide pleural représente plus des deux tiers des limites supérieures de la valeur de laboratoire normale pour la LDH sérique. [4]
Les causes courantes de transsudats comprennent des conditions qui modifient les pressions hydrostatiques ou oncotiques dans l'espace pleural comme l'insuffisance cardiaque congestive gauche, le syndrome néphrotique, la cirrhose du foie, l'hypoalbuminémie conduisant à la malnutrition et avec l'initiation de la dialyse péritonéale.[4]
Les causes courantes d'exsudats comprennent les infections pulmonaires comme la pneumonie ou la tuberculose, les tumeurs malignes, les troubles inflammatoires comme la pancréatite, le lupus, la polyarthrite rhumatoïde, le syndrome de traumatisme post-cardiaque, le chylothorax (dû à une obstruction lymphatique), l'hémothorax (sang dans la cavité pleurale) et l'épanchement pleural d'amiante bénin .[4]
Certaines des causes moins fréquentes d'épanchement pleural sont une embolie pulmonaire qui peut être un exsudat ou un transsudat, d'origine médicamenteuse (p. Ex., Méthotrexate, amiodarone, phénytoïne, dasatinib, généralement exsudat), post-radiothérapie (exsudat), rupture œsophagienne (exsudat) et le syndrome d'hyperstimulation ovarienne (exsudat) .[4]
Physiopathologie
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.
| Description: | |
| Formats: | Texte |
| Balises sémantiques: | |
| Commentaires: | |
| Exemple: | |
Chez l'adulte sain normal, la cavité pleurale a un liquide minimal qui agit comme un lubrifiant pour les deux surfaces pleurales. La quantité de liquide pleural est d'environ 0,1 ml / kg à 0,3 ml / kg et est constamment échangée. Le liquide pleural provient du système vasculaire des surfaces de la plèvre pariétale et est absorbé par les lymphatiques dans les surfaces diaphragmatiques et médiastinales dépendantes de la plèvre pariétale. On pense que la pression hydrostatique des vaisseaux systémiques qui alimentent la plèvre pariétale entraîne le liquide interstitiel dans l'espace pleural et a donc une teneur en protéines inférieure à celle du sérum. L'accumulation d'un excès de liquide peut se produire s'il y a une production excessive ou une diminution de l'absorption ou si les deux submergent le mécanisme homéostatique normal. Si l'épanchement pleural est principalement dû à des mécanismes qui conduisent à un épanchement pleural principalement dû à une augmentation de la pression hydrostatique sont généralement transsudatifs, et conduisant à un épanchement pleural ont modifié l'équilibre entre les pressions hydrostatique et oncotique (généralement transsudats), augmentation de la perméabilité mésothéliale et capillaire (généralement exsudats ) ou un drainage lymphatique altéré. [8][9][4]
Approche clinique
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.
| Description: |
|
| Formats: | Liste à puces, Tableau, Texte |
| Balises sémantiques: | |
| Commentaires: |
|
| Exemple: | |
Un patient avec un épanchement pleural peut être asymptomatique ou peut présenter un essoufflement à l'effort en fonction de la déficience de l'excursion thoracique. Le patient présentant une inflammation pleurale active appelée pleurésie se plaint d'une douleur aiguë, sévère et localisée crescendo / decrescendo accompagnée d'une respiration ou d'une toux. Lorsque l'épanchement se développe, la douleur peut s'atténuer, ce qui implique à tort une amélioration de l'état. La douleur constante est également une caractéristique des maladies malignes comme le mésothéliome. En fonction de la cause de l'épanchement, le patient peut également se plaindre d'une toux, de la fièvre et des symptômes systémiques.[4]
L'examen physique peut être subtil. En grand épanchement, il y aura la plénitude des espaces intercostaux, et la matité à la percussion de ce côté. L'auscultation révèle une diminution des bruits respiratoires et une diminution du frémitus tactile et vocal. L'égophonie est la plus prononcée à l'aspect supérieur de l'épanchement.[4]
Un frottement pleural, souvent confondu avec des crépitements grossiers, peut être entendu lors d'une pleurésie active sans aucun épanchement.[4]
L'épanchement pleural étant le résultat d'une maladie variée, les antécédents et l'examen physique doivent également être axés sur la cause pulmonaire ou systémique sous-jacente de l'épanchement. Par exemple, dans l'insuffisance cardiaque congestive (ICC), rechercher une distension veineuse jugulaire, S3 et un œdème de la pédale, dans une cirrhose conduisant à un hydrothorax hépatique, rechercher des ascites et d'autres stigmates de la maladie du foie. [4]
Questionnaire
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.
| Description: |
|
| Formats: | Liste à puces, Tableau |
| Balises sémantiques: | Questionnaire, Symptôme discriminant, Élément d'histoire discriminant |
| Commentaires: |
|
| Exemple: | Chez les patients atteints de dyspnée aiguë, les symptômes à rechercher sont :
|
Examen clinique
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.
| Description: |
|
| Formats: | Liste à puces, Tableau |
| Balises sémantiques: | Examen clinique, Signe clinique discriminant |
| Commentaires: |
|
| Exemple: | Chez les patients atteints d'une dyspnée aiguë, les éléments suivants sont à rechercher à l'examen clinique :
|
Drapeaux rouges
Toute contribution serait appréciée.
| Description: |
|
| Formats: | Liste à puces |
| Balises sémantiques: | Drapeau rouge |
| Commentaires: |
|
| Exemple: | Les drapeaux rouges des patients qui se présentent en céphalée aiguë sont :
|
Investigation
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.
| Description: | |
| Formats: | Texte |
| Balises sémantiques: | |
| Commentaires: | |
| Exemple: | |
Les radiographies thoraciques sont utiles pour confirmer la présence d'un épanchement. Les résultats de l'épanchement varient avec la quantité d'épanchement. Sur une vue postéro-antérieure (AP) verticale, un minimum de 200 ml de liquide est nécessaire pour effacer l'angle costophrénique, appelé signe ménisque d'un épanchement pleural. Cependant, en vue latérale, 50 ml de liquide peuvent être diagnostiqués avec ce signe. L'échographie thoracique est plus sensible et utile pour le diagnostic de l'épanchement pleural et aide également à planifier la thoracentèse. Tout épanchement unilatéral chez l'adulte nécessite une thoracentèse pour déterminer la cause du liquide pleural. Ceci est également connu pour améliorer les symptômes du patient et faciliter le rétablissement. [10][11][12][4]
Déterminer si le fluide est un exsudat ou un transsudat réduit le différentiel. Cependant, les critères de Light doivent être interprétés dans le contexte clinique car ils diagnostiquent à tort 20% des transsudats comme exsudatifs. Un exemple serait qu'un patient qui a subi une diurèse chronique pour une insuffisance cardiaque peut augmenter le niveau de protéines du liquide pleural et peut être classé comme un exsudat.[4]
Les tests couramment effectués sur le liquide pleural pour déterminer l'étiologie sont une mesure du pH du fluide, des protéines fluides, de l'albumine et de la LDH, du glucose fluide, des triglycérides fluides, du différentiel de numération des cellules fluides, de la coloration et de la culture de Gram et de la cytologie des fluides. Les exsudats sont caractérisés par une protéine élevée, une LDH élevée et une diminution du glucose. Une LDH du liquide pleural supérieure à 1000 U / L peut être observée dans la tuberculose, le lymphome et l'empyème. Un pH bas (pH inférieur à 7,2) indique un épanchement pleural complexe dans le contexte d'une pneumonie et nécessite presque toujours l'insertion d'un tube thoracique pour le drainage. Les autres causes de pH bas peuvent être une rupture de l'œsophage et la polyarthrite rhumatoïde.[4]
Les comptages de cellules fluides dans les transsudats montrent principalement des cellules mésothéliales. Dans les épanchements parapneumoniques, la pleurite lupique et la pancréatite aiguë, il existe une prédominance neutrophile dans le nombre de cellules. Certaines causes d'épanchement à prédominance lymphocytaire comprennent la malignité, le lymphome, la tuberculose, la sarcoïde, l'épanchement pleural rhumatoïde chronique et la malignité. L'éosinophilie dans l'épanchement pleural est rare et généralement en présence d'air (pneumothorax), de sang (hémothorax), d'une maladie parasitaire ou d'un épanchement d'origine médicamenteuse.[4]
La présence d'organismes par coloration de Gram ou culture conduit à un diagnostic d'empyème et nécessite un drain thoracique pour le drainage du pus. La cytologie est nécessaire pour déterminer la présence de cellules malignes dans le liquide pleural. La sensibilité de la cytologie du liquide pleural en présence d'un épanchement malin dans la première thoracentèse est d'environ 60%, et le rendement augmente avec d'autres tentatives, approchant 95% de trois échantillons à des jours différents. Cependant, si un épanchement malin est fortement suspecté et que la cytologie est négative, alors une thoracoscopie médicale avec biopsie pleurale peut être réalisée après deux à trois thoracentèses pour obtenir un diagnostic.[4]
D'autres tests qui peuvent être effectués sur le liquide pleural pour déterminer l'étiologie comprennent l'adénosine désaminase (ADA) qui, lorsqu'elle est élevée, est suspecte de tuberculose dans les zones à forte prévalence de la tuberculose. En cas de rupture œsophagienne, la présence d'amylase dans le liquide pleural est diagnostique. En cas d'insuffisance cardiaque, un taux élevé de NT-proBNP peut être observé dans le liquide pleural. La présence de plus de 110 mg / dL de triglycérides dans le liquide pleural indique un chylothorax. Le liquide pleural est généralement de couleur paille et s'il est blanc laiteux, un chylothorax doit être suspecté. Le diagnostic d'hémothorax peut être posé si l'hématocrite du liquide pleural est plus de 0,5 fois supérieur à celui de l'hématocrite sérique.[4]
La radiographie thoracique peut révéler un déplacement médiastinal vers la cavité thoracique controlatérale. Il peut également y avoir un déplacement de la trachée vers le côté ipsilatéral si la bronche est obstruée. Le scan CT est utile pour déterminer la cause comme une tumeur maligne.[4]
Prise en charge
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.
| Description: | |
| Formats: | Texte |
| Balises sémantiques: | |
| Commentaires: | |
| Exemple: | |
En raison des nombreuses causes d'épanchement pleural, il est important d'avoir une équipe interprofessionnelle. Quelle que soit la cause, si le liquide est aspiré ou si un drain thoracique est inséré, l'infirmière doit s'occuper du patient pour s'assurer qu'il ou elle n'a pas développé de pneumothorax. Une radiographie pulmonaire est obligatoire après une aspiration de liquide pleural. Une fois la sonde thoracique insérée, l'infirmière est responsable de l'enregistrement du drainage, de la bonne étanchéité des connexions et de l'évaluation de l'état respiratoire du patient. Certains patients présentant une sonde thoracique ou un épanchement pleural peuvent nécessiter de l'oxygène et une thérapie physique thoracique. Pour ceux qui ont une ascite chyleuse, une consultation diététique est nécessaire pour aider à réduire la quantité de drainage. La limitation de l'apport en graisses peut bénéficier à certains patients. Des radiographies thoraciques régulières sont effectuées chez les patients porteurs d'un tube thoracique, et le radiologue doit donc évaluer la position du tube thoracique et l'emplacement des orifices de drainage. La douleur est un problème important lorsque des tubes thoraciques sont insérés, et par conséquent, une anesthésie peut être contactée pour une pompe anti-douleur ou une péridurale thoracique.[13][14][4]
Les cliniciens doivent informer les patients souffrant d'épanchements pleuraux récurrents des options de traitement et de leurs effets secondaires potentiels. Une communication ouverte entre les membres de l'équipe est nécessaire pour améliorer les résultats des patients et réduire la morbidité.[4]
Résultats [4]
Le résultat des patients présentant des épanchements pleuraux dépend de la cause, de la gravité et de la comorbidité du patient. En général, les personnes qui ne recherchent pas de thérapie ont de mauvais résultats par rapport à celles qui sont traitées. Dans l'ensemble, les patients présentant des épanchements pleuraux malins ont tendance à avoir des résultats médiocres. La plupart des patients sont décédés dans les 12 à 24 mois, quelle que soit la cause de l'épanchement pleural malin. Lorsque les épanchements pleuraux sont mal traités, cela peut entraîner un empyème, une septicémie et même un poumon piégé. [10][11] (Niveau V) [4] Une fois l'étiologie de l'épanchement pleural déterminée, la prise en charge consiste à s'attaquer à la cause sous-jacente. En cas d'épanchement parapneumonique complexe ou d'empyème (pH du liquide pleural inférieur à 7,2 ou présence d'organismes), un drainage par sonde thoracique est généralement indiqué avec des antibiotiques. Les drains de petit diamètre (10 G à 14 G) sont aussi efficaces que les drains de grand diamètre à cette fin. Si les patients ne répondent pas aux antibiotiques appropriés et à un drainage adéquat, une décortication ou un débridement thoracoscopique peut être nécessaire. L'instillation de fibrinolytiques intrapleuraux et de DNAse peut être utilisée pour améliorer le drainage et chez ceux qui ne répondent pas à une antibiothérapie suffisante et ceux qui ne sont pas candidats à une intervention chirurgicale. [4]
Si un patient présentant un épanchement pleural malin n'est pas symptomatique, le drainage n'est pas toujours indiqué sauf si une infection sous-jacente est suspectée. Pour les épanchements pleuraux malins qui nécessitent un drainage fréquent, les options de prise en charge sont la pleurodèse (où l'espace pleural est oblitéré mécaniquement ou chimiquement en induisant des irritants dans l'espace pleural) et la mise en place d'un cathéter pleural tunnelisé.[15][16][4]
Les épanchements chyleux sont initialement gérés de manière conservatrice, mais la plupart nécessitent une intervention chirurgicale.
Il ne faut pas retirer plus de 1500 ml de liquide au cours d'une seule tentative car cela peut entraîner un œdème pulmonaire de ré-expansion. Une radiographie thoracique est obligatoire après avoir effectué une thoracentèse pour déterminer le liquide résiduel et la présence d'un pneumothorax.[4]
- Insuffisance cardiaque congestive
- Blessure au diaphragme
- Paralysie diaphragmatique
- Mésothéliome malin
- Pneumonie
- Atélectasie[4]
Le pronostic dépend de la cause de l'épanchement pleural. Les épanchements bénins peuvent être guéris mais si la cause est une tumeur maligne, le pronostic est très mauvais. Une autre caractéristique des épanchements pleuraux est la récidive qui peut également survenir avec des troubles bénins tels que le lupus, l'urémie et la polyarthrite rhumatoïde. Si l'épanchement pleural n'est pas drainé, il peut conduire à une dyspnée et même à un empyème.[4]
- Pneumologue
- Chirurgien thoracique [4]
Suivi
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.
| Description: | Cette section traite du suivi de l'approche clinique |
| Formats: | Texte |
| Balises sémantiques: | |
| Commentaires: |
|
| Exemple: | |
Complications
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.
| Description: | Cette section traite des complications possibles de l'approche clinique classées en ordre de probabilité (si possible). |
| Formats: | Liste à puces, Texte |
| Balises sémantiques: | Complication |
| Commentaires: |
|
| Exemple: | |
Particularités
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.
| Description: | Cette section traite des particularités concernant la gestion de l'approche clinique pour certaines clientèles. |
| Formats: | Texte |
| Balises sémantiques: | |
| Commentaires: | |
| Exemple: | |
Gériatrie
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.
| Description: | Cette section mentionne les particularités concernant la gestion de l'approche clinique chez une clientèle gériatrique. |
| Formats: | Texte |
| Balises sémantiques: | |
| Commentaires: |
|
| Exemple: | |
Pédiatrie
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.
| Description: | Cette section mentionne les particularités concernant la gestion de l'approche clinique chez une clientèle pédiatrique. |
| Formats: | Texte |
| Balises sémantiques: | |
| Commentaires: |
|
| Exemple: | |
Concepts clés
Si un épanchement pleural important est drainé rapidement et que des volumes supérieurs à 1,5 L sont retirés, la ré-expansion rapide du poumon effondré peut occasionnellement conduire à un œdème pulmonaire de ré-expansion. La manométrie pleurale et la surveillance de la pression pleurale pendant le drainage de grands volumes et la fin du drainage une fois que la pression pleurale est tombée en dessous de -20 cm d'eau ou se terminant avec l'apparition d'une douleur thoracique peuvent empêcher la ré-expansion de l'œdème pulmonaire.[4]
Mise en scène
Lignes directrices actuelles sur la prise en charge des épanchements pleuraux [4]
- L'utilisation de l'échographie au chevet améliore les taux de réussite et réduit le risque de pneumothorax pendant l'aspiration
- L'échographie peut détecter les séquestrations de liquide pleural
- Envoyez toujours du liquide pour la biochimie, la culture et la cytologie
- Utilisez les critères de la lumière pour distinguer l'exsudat du transsudat
- Les épanchements à prédominance lymphocytaire sont généralement dus à une insuffisance cardiaque, une tumeur maligne et une tuberculose
- Vérifiez le pH lors de l'aspiration d'épanchements pleuraux
- N'injectez pas d'air ou d'anesthésique local dans l'échantillon car cela pourrait modifier le pH du liquide
- Si le pH est inférieur à 7,2, un drainage du fluide est recommandé
- Des épanchements malins peuvent être détectés en cytologie (40-60%)
- La tomodensitométrie est recommandée lorsque l'élimination complète du liquide pleural n'est pas possible
- La thoracoscopie peut être utilisée pour poser un diagnostic de malignité
- La bronchoscopie flexible de routine n'est pas recommandée pour les épanchements pleuraux [4]
Références
- Cette page a été modifiée ou créée le 2021/01/04 à partir de Pleural Effusion (StatPearls / Pleural Effusion (2020/10/28)), écrite par les contributeurs de StatPearls et partagée sous la licence CC-BY 4.0 international (jusqu'au 2022-12-08). Le contenu original est disponible à https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28846252 (livre).
- ↑ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30276937
- ↑ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30274930
- ↑ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30274931
- ↑ 4,00 4,01 4,02 4,03 4,04 4,05 4,06 4,07 4,08 4,09 4,10 4,11 4,12 4,13 4,14 4,15 4,16 4,17 4,18 4,19 4,20 4,21 4,22 4,23 4,24 4,25 4,26 4,27 4,28 4,29 4,30 4,31 et 4,32 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28846252
- ↑ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29377972
- ↑ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30190139
- ↑ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30005142
- ↑ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30252207
- ↑ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30262573
- ↑ 10,0 et 10,1 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30272503
- ↑ 11,0 et 11,1 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30272486
- ↑ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29916720
- ↑ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29254301
- ↑ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29076204
- ↑ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28918827
- ↑ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28673835