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}}</noinclude>{{Page objectif du CMC | identificateur = 10-2 | nom = Écoulement mammaire}}
}}</noinclude>{{Page objectif du CMC | identificateur = 10-2 | nom = Écoulement mammaire}}{{Section ontologique|classe=Approche clinique|nom=Définition}}Un '''écoulement mammaire''' est la production de liquide au niveau du mamelon. Lorsque non associé à la lactation, on le considère comme anormal. L'écoulement peut avoir n'importe quel consistance et être uni ou bilatéral.<ref>{{Citation d'un lien web|langue=en|titre=Abnormal discharge from the nipple: MedlinePlus Medical Encyclopedia Image|url=https://medlineplus.gov/ency/imagepages/17093.htm|site=medlineplus.gov|consulté le=2019-12-20}}</ref>


Un '''écoulement mammaire''' est la production de liquide au niveau du mamelon. Lorsque non associé à la lactation, on le considère comme anormal. L'écoulement peut avoir n'importe quel consistance et être uni ou bilatéral.<ref>{{Citation d'un lien web|langue=en|titre=Abnormal discharge from the nipple: MedlinePlus Medical Encyclopedia Image|url=https://medlineplus.gov/ency/imagepages/17093.htm|site=medlineplus.gov|consulté le=2019-12-20}}</ref>
Tout liquide qui s'écoule d'un ou des deux mamelons d'un sein non enceinte et qui n'allaite pas est appelé écoulement du mamelon. L'écoulement du mamelon est un défi diagnostique complexe pour le clinicien car il peut survenir normalement ou être la manifestation d'une grande variété de maladies. Chaque sein humain a 15 à 20 canaux galactophores. L'écoulement du mamelon peut provenir d'un ou plusieurs de ces canaux galactophores.<ref name=":0">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28613688</ref>


== Épidémiologie ==
La considération la plus importante chez une patiente présentant un écoulement mamelonnaire à la fois pour la patiente et le médecin est l'association possible de cette affection avec un cancer du sein sous-jacent. Avec la sensibilisation accrue du public au cancer du sein, un nombre croissant de femmes interrogent leurs fournisseurs de soins de santé sur l'écoulement des mamelons. Ainsi, un clinicien doit être conscient et compétent pour évaluer l'écoulement du mamelon. L'écoulement du mamelon n'est pas une plainte rare dans le service des urgences et peut être bénin (écoulement physiologique) ou le signe d'un processus pathologique.<ref name=":1">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25905225</ref><ref name=":0" />
 
L'écoulement mamelonnaire est normal au cours des dernières semaines de grossesse, après l'accouchement et pendant la période d'allaitement. Il peut également être normal chez les femmes qui ne sont pas enceintes et qui n'allaitent pas, en particulier pendant les années de procréation. Certaines manipulations des seins, telles que caresser, sucer ou masser, peuvent stimuler les canaux galactophores à sécréter du liquide. Il a également été démontré que le stress provoque un écoulement du mamelon.<ref name=":1" /> Tout écoulement du mamelon postménopausique, cependant, est important et nécessite une évaluation plus approfondie. L'écoulement du mamelon chez les hommes est toujours anormal et doit également inciter à une évaluation.<ref name=":2">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11261625</ref><ref name=":3">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26243343</ref><ref name=":0" />
==Épidémiologie==
C'est la troisième raison majeure, impliquant les seins, pour laquelle les femmes consultent un médecin, après des bosses et des douleurs mammaires. Le risque d'écoulement des mamelons augmente avec l'âge et le nombre de [[grossesse |grossesses]], mais est également connu chez les adolescents, garçons et filles, qui traversent la [[puberté]].  
C'est la troisième raison majeure, impliquant les seins, pour laquelle les femmes consultent un médecin, après des bosses et des douleurs mammaires. Le risque d'écoulement des mamelons augmente avec l'âge et le nombre de [[grossesse |grossesses]], mais est également connu chez les adolescents, garçons et filles, qui traversent la [[puberté]].  
* Le plus souvent bénin: incidence globale du cancer ~ 3-5%
* Risque de malignité très augmenté en cas de masse concomitante (~ 60%)
* Signalé chez 10 à 15% des femmes atteintes d'une maladie bénigne du sein
* Signalé chez 2,5 à 3% des femmes atteintes d'un cancer du sein


== Étiologies<ref>{{Citation d'un ouvrage|langue=Anglais|auteur1=By Neville F. Hacker, MD, Joseph C. Gambone, DO, MPH, Executive Editor and Calvin J. Hobel, MD. Hacker & Moore's Essentials of Obstetrics and Gynecology, 6th Edition|titre=Hacker & Moore's Essentials of Obstetrics and Gynecology, 6th Edition|passage=|lieu=|éditeur=|date=|pages totales=|isbn=|lire en ligne=}}</ref> ==
*Le plus souvent bénin: incidence globale du cancer ~ 3-5%
*Risque de malignité très augmenté en cas de masse concomitante (~ 60%)
*Signalé chez 10 à 15% des femmes atteintes d'une maladie bénigne du sein
*Signalé chez 2,5 à 3% des femmes atteintes d'un cancer du sein
 
L'écoulement mamelonnaire est la troisième plainte mammaire la plus fréquente après la douleur mammaire et la masse mammaire. Cinquante pour cent à 80 % des femmes en âge de procréer ont un écoulement mamelonnaire, et 6,8 % d'entre elles sont référées à un chirurgien mammaire. La plupart des écoulements mamelonnaires sont d'origine bénigne (97 %).<ref name=":5">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30624185</ref><ref name=":02">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28613688</ref>
 
==Étiologies<ref>{{Citation d'un ouvrage|langue=Anglais|auteur1=By Neville F. Hacker, MD, Joseph C. Gambone, DO, MPH, Executive Editor and Calvin J. Hobel, MD. Hacker & Moore's Essentials of Obstetrics and Gynecology, 6th Edition|titre=Hacker & Moore's Essentials of Obstetrics and Gynecology, 6th Edition|passage=|lieu=|éditeur=|date=|pages totales=|isbn=|lire en ligne=}}</ref>==
{{Section ontologique|classe=Approche clinique|nom=Étiologies}}
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* {{Étiologie|nom=Lactation}}
*{{Étiologie|nom=Lactation}}
* Galactorrhée
*Galactorrhée
** Physiologique (ad 6sem pp)
**Physiologique (ad 6sem pp)
** {{Étiologie|nom=Stimulation des seins}}
**{{Étiologie|nom=Stimulation des seins}}
** {{Étiologie|nom=Prolactinome}} (cause no1 hors lactation)
**{{Étiologie|nom=Prolactinome}} (cause no1 hors lactation)
** {{Étiologie|nom=Atteinte hypothalamique}}
**{{Étiologie|nom=Atteinte hypothalamique}}
** Médicamenteuses (surtout les {{Étiologie|nom=Antipsychotiques}})
**Médicamenteuses (surtout les {{Étiologie|nom=Antipsychotiques}})
** {{Étiologie|nom=Insuffisance rénale chronique}}
**{{Étiologie|nom=Insuffisance rénale chronique}}
** {{Étiologie|nom=Hypohyroïdie}}
**{{Étiologie|nom=Hypohyroïdie}}
** {{Étiologie|nom=Blessure de la paroi thoracique}}
**{{Étiologie|nom=Blessure de la paroi thoracique}}
** Idiopathique
**Idiopathique
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* {{Étiologie|nom=Papillome intra-canalaire}} (associé à une légère augmentation du risque de cancer du sein)
*{{Étiologie|nom=Papillome intra-canalaire}} (associé à une légère augmentation du risque de cancer du sein)
* {{Étiologie|nom=Ectasie canalaire}} (très fréquent)
*{{Étiologie|nom=Ectasie canalaire}} (très fréquent)
* {{Étiologie|nom=Maladie fibrokystique du sein}}
*{{Étiologie|nom=Maladie fibrokystique du sein}}
* {{Étiologie|nom=Hyperplasie intraductale}} (associé à une légère augmentation du risque de cancer du sein)
*{{Étiologie|nom=Hyperplasie intraductale}} (associé à une légère augmentation du risque de cancer du sein)
* {{Étiologie|nom=Cancer du sein}}
*{{Étiologie|nom=Cancer du sein}}
* Abcés/[[mastite]]
*Abcés/[[mastite]]
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== Physiopathologie ==
'''[[Lactation]]:''' le lait est produit en présence d'hormones exocrines du postpartum, de l'hormone parathyroidienne, de la thyroxine, du cortisol, d'hormone de croissance et d'hormone lactogène placentaire. Le lait est sécrété par la stimulation de l'épithélium lobulaire et canalaire par la prolactine. Ensuite le lait est éjecté par la stimulation des parois musculaires des canaux lactifères par l'ocytocine. L'ocytocine et la prolactine sont sécrétées par l'hypophyse en réponse à la stimulation du mamelon.


[[Galactorrhée|'''Galactorrhée''']]: habituellement dû à un état d'hyperprolactinémie, mais peut être idiopathique avec la prolactine normale. Elle peut se produire via la stimulation chronique du sein (manipulation des mamelons, frottement sur le soutien-gorge), la [[pilule contraceptive]], les médicaments qui inhibent la dopamine (exerce un rétro contrôle sur la prolactine : anti-psychotique, anti-hypertenseur ou la morphine), une maladie hypothalamique / hypophyse gênant la libération de dopamine, un prolactinome, l'hypothyroïdie, l'insuffisance rénale chronique et finalement une blessure de la paroi thoracique - la cicatrisation stimule la libération de prolactine.
La majorité de tous les écoulements mamelonnaires sont d'étiologie bénigne (97%).<ref name=":12">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25905225</ref><ref name=":22">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11261625</ref><ref name=":4">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11871863</ref><ref name=":32">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26243343</ref><ref name=":03">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28613688</ref>
 
 
Causes de l'écoulement physiologique du mamelon '"`UNIQ--ref-000000010-QINU`"'
<br />
 
*Grossesse
*Allaitement
*La galactorrhée post-partum peut durer jusqu'à deux ans après l'accouchement
*Après interruption spontanée ou intentionnelle de grossesse
*Modifications fibrokystiques du sein
*Fluctuations hormonales associées au cycle menstruel
*ectasie des conduits
*Papillome intracanalaire<ref name=":03" />
 
 
Causes de l'écoulement pathologique du mamelon <ref name=":03" />
<br />
 
*Infection (mastite périductale)
*Abcès du sein
*Processus néoplasique des seins (par exemple, carcinome intracanalaire, maladie de Paget du sein)
*Tumeur hypophysaire/prolactinome
*Traumatisme thoracique/sein
*Maladie systémique/endocrinopathies qui élèvent le taux de prolactine (par exemple, hypothyroïdie, troubles de l'hypophyse ou de l'hypothalamus, troubles chroniques des reins ou du foie)
*Un effet secondaire des médicaments qui inhibent la sécrétion de dopamine (par exemple, les opioïdes, les contraceptifs oraux, les antihypertenseurs (méthyldopa, réserpine, vérapamil), les antidépresseurs et les antipsychotiques)<ref name=":03" />
 
==Physiopathologie==
{{Section ontologique|classe=Approche clinique|nom=Physiopathologie}}'''[[Lactation]]:''' le lait est produit en présence d'hormones exocrines du postpartum, de l'hormone parathyroidienne, de la thyroxine, du cortisol, d'hormone de croissance et d'hormone lactogène placentaire. Le lait est sécrété par la stimulation de l'épithélium lobulaire et canalaire par la prolactine. Ensuite le lait est éjecté par la stimulation des parois musculaires des canaux lactifères par l'ocytocine. L'ocytocine et la prolactine sont sécrétées par l'hypophyse en réponse à la stimulation du mamelon.
 
'''[[Galactorrhée|Galactorrhée]]''': habituellement dû à un état d'hyperprolactinémie, mais peut être idiopathique avec la prolactine normale. Elle peut se produire via la stimulation chronique du sein (manipulation des mamelons, frottement sur le soutien-gorge), la [[pilule contraceptive]], les médicaments qui inhibent la dopamine (exerce un rétro contrôle sur la prolactine : anti-psychotique, anti-hypertenseur ou la morphine), une maladie hypothalamique / hypophyse gênant la libération de dopamine, un prolactinome, l'hypothyroïdie, l'insuffisance rénale chronique et finalement une blessure de la paroi thoracique - la cicatrisation stimule la libération de prolactine.
 
== Évaluation clinique ==
{{Section ontologique|classe=Approche clinique|nom=Évaluation clinique}}<br />
===Facteurs de risque===
{{Section ontologique|classe=Approche clinique|nom=Facteurs de risque}}Les facteurs de risque à rechercher sont :
 
*le {{Facteur de risque discriminant|nom=facteur de risque discriminant 1}}
*le {{Facteur de risque discriminant|nom=facteur de risque discriminant 2}}
 
...
===Questionnaire===
{{Section ontologique|classe=Approche clinique|nom=Questionnaire}}Chez les patients atteints par cette problématique, les symptômes à rechercher au questionnaire sont :
 
* l'{{Élément d'histoire discriminant|nom=élément d'histoire A (ex. FOOSH, un traumatisme crânien récent, bref quelque chose choisi qui n'est ni un symptôme, ni un facteur de risque)}}


== Histoire ==
* au {{Questionnaire|nom=questionnaire A}} :
** le {{Symptôme discriminant|nom=symptôme discriminant 1}}


* Description de l'écoulement
** le {{Symptôme discriminant|nom=symptôme discriminant 2}}
** Unilatéral vs bilatéral (bilatéral presque toujours dû à une cause endocrinologique ou médicamenteuse)
** Spontané vs provoqué
** Sanglant ou non sanglant
** Liquide ou visqueux/collant


* Symptômes endocriniens
* au {{Questionnaire|nom=questionnaire B}} :
** [[Oligoménorrhée]], [[aménorrhée]]
** le {{Symptôme discriminant|nom=symptôme discriminant 3}}
** Symptômes thyroïdiens
 
** Revue des systèmes (et champs visuels) en cas de suspicion de [[prolactinome]]
** le {{Symptôme discriminant|nom=symptôme discriminant 4}}<br />
 
*etc.
 
<br />
 
*Description de l'écoulement
**Unilatéral vs bilatéral (bilatéral presque toujours dû à une cause endocrinologique ou médicamenteuse)
**Spontané vs provoqué
**Sanglant ou non sanglant
**Liquide ou visqueux/collant
 
*Symptômes endocriniens
**[[Oligoménorrhée]], [[aménorrhée]]
**Symptômes thyroïdiens
**Revue des systèmes (et champs visuels) en cas de suspicion de [[prolactinome]]
*Symptômes et lésions associées  
*Symptômes et lésions associées  
**Céphalée, troubles visuels, symptômes systémiques, adénopathies
**Céphalée, troubles visuels, symptômes systémiques, adénopathies
**Érythème, masse et déformation du sein
**Érythème, masse et déformation du sein


* Les conditions médicales
*Les conditions médicales
** [[Insuffisance rénale chronique|Insuffisance rénale]]
**[[Insuffisance rénale chronique|Insuffisance rénale]]
** [[Maladie thyroïdienne]]
**[[Maladie thyroïdienne]]


* Médicaments:  
*Médicaments:  
** Spécialement les antipsychotiques (Haloperidone, Palipéridone, Fluphénazine, Risperidone)
**Spécialement les antipsychotiques (Haloperidone, Palipéridone, Fluphénazine, Risperidone)
** Clomipramin, Métoclopramide, Dompéridone
**Clomipramin, Métoclopramide, Dompéridone


== Examen clinique ==
===Examen clinique===
{{Section ontologique|classe=Approche clinique|nom=Examen clinique}}À l'examen physique, il est pertinent de rechercher les éléments suivants :


* [[Examen clinique des seins]] pour mettre en évidence une masse palpable
*à l'{{Examen clinique|nom=examen clinique 1}} :
* Examen de la peau pour les lésions superficielles qui pourraient produire un écoulement imitant l'écoulement du mamelon (Eczéma, maladie de Paget, infections locales ou irritation)
**le {{Signe clinique discriminant|nom=signe clinique discriminant 1}}
* [[Examen des aires ganglionnaires]] afin d'éliminer toute métastase
**le {{Signe clinique discriminant|nom=signe clinique discriminant 2}}
* Examen des [[Champs visuel|champs visuel]] si un prolactine est suspecté
*à l'{{Examen clinique|nom=examen clinique 2}} :
**le {{Signe clinique discriminant|nom=signe clinique discriminant 3}}
**le {{Signe clinique discriminant|nom=signe clinique discriminant 4}}
*...


=== Types d'écoulements ===
*[[Examen clinique des seins]] pour mettre en évidence une masse palpable
*Examen de la peau pour les lésions superficielles qui pourraient produire un écoulement imitant l'écoulement du mamelon (Eczéma, maladie de Paget, infections locales ou irritation)
*[[Examen des aires ganglionnaires]] afin d'éliminer toute métastase
*Examen des [[Champs visuel|champs visuel]] si un prolactine est suspecté
 
===Types d'écoulements===
Il existe différents types d'écoulements. Certaines associations incluent:
Il existe différents types d'écoulements. Certaines associations incluent:
* couleur blanc nuageux - la plus courante, peut être de la [[galactorrhée]]
* blanc clair ou clair - [[grossesse]]
* rouge - contient du sang - le plus souvent en raison d'une infection mammaire ou [[papillome intraductal]], mais peut être un [[cancer du sein]] (bénin ou malin), un abcès ou encore une maladie fibrokystique du sein.
* jaune blanchâtre ou jaune ou même vert - [[pus]] en raison d'une infection
* papillome intra-canalaire: fluide typiquement paille, transparent, collant


== Drapeaux rouges ==
*couleur blanc nuageux - la plus courante, peut être de la [[galactorrhée]]
*blanc clair ou clair - [[grossesse]]
*rouge - contient du sang - le plus souvent en raison d'une infection mammaire ou [[papillome intraductal]], mais peut être un [[cancer du sein]] (bénin ou malin), un abcès ou encore une maladie fibrokystique du sein.
*jaune blanchâtre ou jaune ou même vert - [[pus]] en raison d'une infection
*papillome intra-canalaire: fluide typiquement paille, transparent, collant
 
==Drapeaux rouges==
{{Section ontologique|classe=Approche clinique|nom=Drapeaux rouges}}Les drapeaux rouges à surveiller chez les patients qui présentent cette situation clinique sont :
 
*le {{Drapeau rouge|nom=drapeau rouge 1}}
*le {{Drapeau rouge|nom=drapeau rouge 2}}
*...
 
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!Suspect/Pathologique
!Suspect/Pathologique
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:* Décharge spontanée
:*Décharge spontanée
:* Sanglant
:*Sanglant
:* Unilatéral et unicanalaire
:*Unilatéral et unicanalaire
:* Associé à une masse
:*Associé à une masse
:* >40ans
:*>40ans
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:* Décharge uniquement avec compression
:*Décharge uniquement avec compression
:* Implication de canaux multiples
:*Implication de canaux multiples
:* Bilatéral et multicanalaire
:*Bilatéral et multicanalaire
:* Le liquide peut être transparent, jaune, blanc ou vert foncé
:*Le liquide peut être transparent, jaune, blanc ou vert foncé
: Attention! un écoulement physiologique peut être associé à une cause pathologique
:Attention! un écoulement physiologique peut être associé à une cause pathologique
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* {{Drapeau rouge | nom = Perte de poids}}
* {{Drapeau rouge | nom = Signes inflammatoires}} sur le sein


== Investigation ==
*{{Drapeau rouge | nom = Perte de poids}}
*{{Drapeau rouge | nom = Signes inflammatoires}} sur le sein
 
==Examens paracliniques==
{{Section ontologique|classe=Approche clinique|nom=Examens paracliniques}}Les examens paracliniques suggérés dans le cas d'un patient qui se présentent avec cette situation clinique sont :
 
*l'{{Examen paraclinique|nom=examen paraclinique 1|indication=Pour la raison X}} :
**le {{Signe discriminant paraclinique|nom=signe discriminant paraclinique 1}}
**le {{Signe discriminant paraclinique|nom=signe discriminant paraclinique 2}}
*l'{{Examen paraclinique|nom=examen paraclinique 2|indication=Pour la raison Y}} :
**le {{Signe discriminant paraclinique|nom=signe discriminant paraclinique 3}}
**le {{Signe discriminant paraclinique|nom=signe discriminant paraclinique 4}}
*...


=== Écoulement physiologique ===
===Écoulement physiologique===
* {{Investigation | nom = B-hCG | indication = Écoulement physiologique}}
* {{Investigation | nom = Prolactinémie | indication = Écoulement physiologique}} (PRL peut↑ jusqu’à 50 000 ng/mL dans le cas d'un prolactinome)
* {{Investigation | nom = Dosage de la TSH | indication = Écoulement physiologique}}
* {{Investigation | nom = Bilan rénal | indication = Écoulement physiologique}}


=== Écoulement pathologique ===
*{{Investigation | nom = B-hCG | indication = Écoulement physiologique}}
* {{Investigation | nom = Mammographie | indication = Écoulement pathologique}} chez tous les patients avec écoulement pathologique
*{{Investigation | nom = Prolactinémie | indication = Écoulement physiologique}} (PRL peut↑ jusqu’à 50 000 ng/mL dans le cas d'un prolactinome)
** Mammographie chez les patients > 30 ans avec écoulement physiologique ou endocrinologique
*{{Investigation | nom = Dosage de la TSH | indication = Écoulement physiologique}}
** Echographie mammaire si présence d'une masse et biopsie si besoin
*{{Investigation | nom = Bilan rénal | indication = Écoulement physiologique}}
* {{Investigation | nom = Test de Gaïac | indication = Sur tout type d'écoulement pathologique}} sur tout type d'écoulement pathologique
* {{Investigation | nom = Cytologie d'écoulement mamaire | indication = Sur tout type d'écoulement pathologique ou si Gaïac positif}}
* [[IRM]] selon indication (pas de routine. Ex. Selle turcique pour recherche d’adénome hypophysaire / prolactinome)


== Prise en charge ==
===Écoulement pathologique===
* Écoulement unilatéral, sanglant ou spontané: tous doivent être référés à un chirurgien du sein
* Excision du conduit terminal; peut également être thérapeutique en cas de lésion bénigne (ectasie canalaire)


* Écoulement bilatéral non sanglant avec bilan endocrinien négatif: orientation vers un chirurgien du sein en cas de non-résolution
*{{Investigation | nom = Mammographie | indication = Écoulement pathologique}} chez tous les patients avec écoulement pathologique
* Éviter la stimulation du mamelon conduira souvent à la résolution de la décharge. S'il s'agit d'un changement fibrocytaire (ectasie des canaux galactophores) : Réassurance, autorésolutif
**Mammographie chez les patients > 30 ans avec écoulement physiologique ou endocrinologique
* [[Galactorrée]] : traiter selon étiologie
**Echographie mammaire si présence d'une masse et biopsie si besoin
** Hyperprolactinémie physiologique ou idiopathique→ expectative, suivi PRL q 1an, si très Sx utiliser cabergoline
*{{Investigation | nom = Test de Gaïac | indication = Sur tout type d'écoulement pathologique}} sur tout type d'écoulement pathologique
*{{Investigation | nom = Cytologie d'écoulement mamaire | indication = Sur tout type d'écoulement pathologique ou si Gaïac positif}}
*[[IRM]] selon indication (pas de routine. Ex. Selle turcique pour recherche d’adénome hypophysaire / prolactinome)


** [[Prolactinome]]
*** Cabergoline 0,25 mg PO 2x/sem ou PO 0,5 mg q 7 jours ou bromocriptine 1,25 mg DIE (si souhait de grossesse)
*** Titrer selon la réponse de la prolactinémie et les symptômes
*** Résection transphénoïdale à considérer si échec au traitement symptomatique médical


** [[Hypothyroïdie]]
L'objectif principal de l'évaluation de l'écoulement du mamelon dans un cadre ambulatoire général ou au service des urgences est de distinguer les patientes présentant un écoulement bénin de celles présentant un cancer du sein sous-jacent, une infection/un abcès ou les patientes à haut risque de développer des processus pathologiques. Ces patients, dont l'âge, les antécédents et l'examen physique suggèrent la cause bénigne de leur sortie, peuvent être rassurés et sortis avec un suivi ambulatoire au bureau de leur fournisseur de soins primaires. Cependant, chez les patientes à haut risque d'un processus pathologique à l'origine de leur sortie ou ayant des antécédents et un examen physique inquiétants, un suivi urgent avec un chirurgien mammaire doit être recherché.<ref name=":24">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11261625</ref><ref name=":43">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11871863</ref><ref name=":06">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28613688</ref>
*** Lévothyroxine → la correction de l’hypoT<sub>4</sub> normalise la PRL
 
La première étape de l'évaluation de l'écoulement mammaire consiste à exclure si l'écoulement est physiologique ou pathologique. La décharge physiologique est bilatérale et est claire ou laiteuse. L'écoulement pathologique est toujours unilatéral et peut être sanglant. Il est donc important de noter la couleur de la décharge, qu'elle se produise spontanément ou qu'elle se produise avec une stimulation (qui est physiologique). En outre, les symptômes associés sont interprétés pour faire le diagnostic final. <ref name=":06" />
 
Pour les patients présentant un écoulement physiologique, les taux de TSH et de prolactine sont mesurés pour exclure les causes systémiques d'écoulement du mamelon. Pour les patients de moins de 40 ans, une observation de routine est requise. Pour les patientes de plus de 40 ans, la mammographie est indiquée. Chez les patientes présentant un écoulement pathologique, une mammographie et/ou une échographie sont réalisées. En cas d'anomalie, une biopsie mammaire est réalisée. Si elle est normale, une IRM mammaire ou une excision chirurgicale de la masse (si une masse associée est présente) est effectuée. La cytologie fluide peut également être acquise pour étudier les cellules malignes chez les patients présentant un écoulement sanguin, où un cancer du sein est suspecté.<ref name=":6">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16551379</ref><ref name=":43" /><ref name=":06" />
 
En cas d'abcès mammaire suspecté ou évident lorsqu'une échographie mammaire en urgence et une consultation de chirurgie générale sont nécessaires aux urgences. En fonction des résultats de l'échographie mammaire et de l'évaluation des consultants en chirurgie générale, la patiente peut ou non être emmenée au bloc opératoire pour l'incision et le drainage d'un abcès. L'incision et le drainage d'un abcès du sein au service des urgences sont déconseillés en raison de la sensibilité élevée à la douleur et de l'importance esthétique de la zone, en particulier lorsqu'un abcès implique la zone de l'aréole/du mamelon. Par conséquent, une anesthésie appropriée est nécessaire, éventuellement en salle d'opération, pour minimiser la douleur et la souffrance chez un patient, ainsi que des considérations esthétiques.<ref name=":06" />
 
== Approche clinique ==
{{Section ontologique|classe=Approche clinique|nom=Approche clinique}}L'anamnèse clinique est très utile pour distinguer un écoulement mamelonnaire bénin d'un écoulement mamelonnaire suspect ou pathologique. L'âge du patient est très important, car les femmes de plus de 40 ans sont plus à risque d'avoir un écoulement pathologique. Les femmes ménopausées présentant un écoulement mamelonnaire sont rarement bénignes.<ref name=":04">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28613688</ref>
 
L'anamnèse de la maladie actuelle doit inclure l'apparition de l'écoulement, l'association avec le cycle menstruel, la persistance, ainsi que le caractère et la couleur de l'écoulement. Les antécédents génésiques d'une patiente sont importants (par exemple, l'âge à la ménarche, l'âge à la ménopause et les antécédents de grossesse, y compris l'âge à la première grossesse à terme). D'autres antécédents pertinents, y compris des antécédents de problèmes mammaires, y compris des biopsies mammaires et des antécédents chirurgicaux (par exemple, une hystérectomie et l'ablation des ovaires) sont nécessaires pour le diagnostic. Chez les femmes préménopausées, obtenez les antécédents de grossesse/naissance, les antécédents d'allaitement et l'utilisation d'une contraception orale ou d'un traitement hormonal substitutif (THS). Les antécédents familiaux doivent contenir des informations sur les cancers, en particulier du sein/des ovaires, et le statut ménopausique des proches parents. L'historique des médicaments est d'une importance primordiale, car de nombreux médicaments peuvent provoquer un écoulement du mamelon comme effet secondaire. Il ne faut pas oublier la présence de fièvre (mastite ou abcès du sein), les symptômes d'hypothyroïdie (prise de poids, intolérance au froid, constipation, aménorrhée), les symptômes d'une maladie du foie (ascite, ictère) et les symptômes d'une tumeur hypophysaire (modifications visuelles, aménorrhée, maux de tête) pour affiner le diagnostic différentiel d'écoulement mamelonnaire.<ref name=":04" />
 
La patiente doit être examinée pour déceler la présence de masses mammaires, d'asymétrie et de changements cutanés. Après l'inspection, la palpation doit inclure les quatre quadrants de chaque sein et les zones axillaires bilatérales, supra- et infraclaviculaires pour rechercher des masses, un gonflement, une sensibilité et une lymphadénopathie. Si aucun écoulement spontané n'est visible, l'examinateur doit tenter d'extraire l'écoulement en appliquant une pression uniforme de la périphérie vers les mamelons (ce qu'on appelle l'examen des points de pression).<ref name=":04" />
 
La décharge physiologique est généralement bilatérale, avec un liquide clair, implique plusieurs canaux et n'est pas collante. La décharge pathologique est généralement unilatérale, spontanée, d'apparence variée et, selon la cause, implique un seul canal. Un écoulement anormal est fréquemment associé à d'autres anomalies, telles qu'une masse, un gonflement, une rougeur, une peau capitonnée ou un mamelon rétracté.<ref name=":23">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11261625</ref><ref name=":42">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11871863</ref><ref name=":04" />
==Traitement==
{{Section ontologique|classe=Approche clinique|nom=Traitement}}
 
*Écoulement unilatéral, sanglant ou spontané: tous doivent être référés à un chirurgien du sein
*Excision du conduit terminal; peut également être thérapeutique en cas de lésion bénigne (ectasie canalaire)
 
*Écoulement bilatéral non sanglant avec bilan endocrinien négatif: orientation vers un chirurgien du sein en cas de non-résolution
*Éviter la stimulation du mamelon conduira souvent à la résolution de la décharge. S'il s'agit d'un changement fibrocytaire (ectasie des canaux galactophores) : Réassurance, autorésolutif
*[[Galactorrée]] : traiter selon étiologie
**Hyperprolactinémie physiologique ou idiopathique→ expectative, suivi PRL q 1an, si très Sx utiliser cabergoline
 
**[[Prolactinome]]
***Cabergoline 0,25 mg PO 2x/sem ou PO 0,5 mg q 7 jours ou bromocriptine 1,25 mg DIE (si souhait de grossesse)
***Titrer selon la réponse de la prolactinémie et les symptômes
***Résection transphénoïdale à considérer si échec au traitement symptomatique médical
 
**[[Hypothyroïdie]]
***Lévothyroxine → la correction de l’hypoT<sub>4</sub> normalise la PRL


**Galactorrhée médicamenteuse
**Galactorrhée médicamenteuse
Ligne 154 : Ligne 262 :
**[[Mastite]] / Abcès
**[[Mastite]] / Abcès
***Aspiration à l’aiguille du contenu de l’abcès
***Aspiration à l’aiguille du contenu de l’abcès
***Antibiothérapie selon le germe en cause  
***Antibiothérapie selon le germe en cause
***Référence en chirurgie pour drainage
***Référence en chirurgie pour drainage
{{Sections sémantiques/Situation clinique}}


== Références ==
La décharge du mamelon est mieux gérée par une équipe interprofessionnelle, comprenant des infirmières praticiennes. Cependant, il est important de savoir que tous les écoulements mamelonnaires ne sont pas bénins. Dans certains cas, une masse peut être présente et un examen plus approfondi pour exclure une malignité est recommandé. L'infirmière a un rôle crucial à jouer pour répondre aux préoccupations des patients dont la sortie est une femme, car ce diagnostic pourrait avoir un impact émotionnel négatif énorme sur les patients et leurs familles. L'infirmière aide le clinicien à conseiller ces femmes et à répondre à leurs préoccupations tout au long du parcours de leur prise en charge. L'infirmière observe attentivement les caractéristiques de l'écoulement du mamelon et s'assure de documenter les résultats dans le dossier médical du patient. Les infirmières spécialisées en soins du sein et en radiologie sont souvent impliquées dans la coordination des soins. L'infirmière doit signaler au clinicien tout changement indésirable des signes vitaux du patient. L'infirmière doit communiquer avec les autres membres de l'équipe interprofessionnelle pour assurer la qualité optimale des soins à leurs patients. [Niveau 5]<ref name=":05">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28613688</ref> Le traitement de l'écoulement mammaire dépend de l'étiologie. Un écoulement physiologique ne nécessite aucun traitement. Les causes systémiques de l'écoulement du mamelon nécessitent des médicaments spécifiques. Les causes bénignes d'écoulement mammaire comme l'ectasie canalaire nécessitent une microdochectomie (ablation d'un canal) ou une excision totale des canaux (ablation de tous les canaux). Les papillomes canalaires qui produisent un écoulement sanguin unilatéral nécessitent une microdochectomie. Un écoulement mamelonnaire sanglant produisant un cancer du sein nécessite une intervention chirurgicale et/ou une chimiothérapie ou une radiothérapie selon le stade de la maladie. L'écoulement purulent est traité avec des antibiotiques appropriés, mais les abcès nécessitent une incision, un drainage et une biopsie de la paroi de l'abcès.<ref name=":7">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2696228</ref><ref name=":8">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16800258</ref><ref name=":9">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10895339</ref><ref name=":05" />
 
*Papillome intracanalaire
*ectasie des conduits
*Modifications fibrokystiques et mammite
*Carcinome intracanalaire
*Maladie de Paget du mamelon<ref name=":05" />
 
La plupart des écoulements mamelonnaires sont dus à un papillome intracanalaire et ces patients ont un excellent résultat lorsque la lésion est excisée.<ref name=":05" />


{{Section ontologique | classe = Classification clinique | nom = Références}}
== Suivi ==
<references />
{{Section ontologique|classe=Approche clinique|nom=Suivi}}<br />
==Complications==
{{Section ontologique|classe=Approche clinique|nom=Complications}}Les complications en lien avec cette présentation clinique sont :
 
*la {{Complication|nom=complication 1}}
*la {{Complication|nom=complication 2}}
*...
 
==Références==
{{Article importé d'une source
{{Article importé d'une source
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Ligne 169 : Ligne 300 :
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}}
}}<references />

Version du 21 décembre 2021 à 16:24

Écoulement mammaire
Approche clinique

Écoulement mammaire physiologique lors de la lactation
Caractéristiques
Symptômes discriminants Prise de poids, Céphalée (symptôme), Aménorrhée (symptôme), Oligoménorrhée (symptôme), Fatigue (symptôme), Spontané vs provoqué, Écoulement bilatéral, Écoulement unilatéral, Troubles de la vision, Sensibilité au froid, ... [+]
Signes cliniques discriminants
Adénopathies, Masse mammaire, Écoulement mammaire (signe clinique), Lésion cutanée, Hémianopsie bitemporale
Examens paracliniques
TSH, Échographie mammaire, Biopsie excisionnelle, Mammographie, PRL, Cytologie, Ductographie, Galactographie, Ductoscopie, BHCG sérique, ... [+]
Drapeaux rouges
Âge, Fatigue (symptôme), Écoulement mammaire (signe clinique), Perte de poids (signe clinique), Érythème cutané (signe clinique), Température corporelle élevée (signe clinique), Masse mammaire (signe clinique), Mastalgie (signe clinique)
Informations
Wikidata ID Q3543799
Spécialités Gynécologie, chirurgie générale, oncologie
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Objectif du CMC
Écoulement mammaire (10-2)
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Exemple:
 
L'appendicite est l'inflammation et l'infection de l'appendice.

Un écoulement mammaire est la production de liquide au niveau du mamelon. Lorsque non associé à la lactation, on le considère comme anormal. L'écoulement peut avoir n'importe quel consistance et être uni ou bilatéral.[1]

Tout liquide qui s'écoule d'un ou des deux mamelons d'un sein non enceinte et qui n'allaite pas est appelé écoulement du mamelon. L'écoulement du mamelon est un défi diagnostique complexe pour le clinicien car il peut survenir normalement ou être la manifestation d'une grande variété de maladies. Chaque sein humain a 15 à 20 canaux galactophores. L'écoulement du mamelon peut provenir d'un ou plusieurs de ces canaux galactophores.[2]

La considération la plus importante chez une patiente présentant un écoulement mamelonnaire à la fois pour la patiente et le médecin est l'association possible de cette affection avec un cancer du sein sous-jacent. Avec la sensibilisation accrue du public au cancer du sein, un nombre croissant de femmes interrogent leurs fournisseurs de soins de santé sur l'écoulement des mamelons. Ainsi, un clinicien doit être conscient et compétent pour évaluer l'écoulement du mamelon. L'écoulement du mamelon n'est pas une plainte rare dans le service des urgences et peut être bénin (écoulement physiologique) ou le signe d'un processus pathologique.[3][2]

L'écoulement mamelonnaire est normal au cours des dernières semaines de grossesse, après l'accouchement et pendant la période d'allaitement. Il peut également être normal chez les femmes qui ne sont pas enceintes et qui n'allaitent pas, en particulier pendant les années de procréation. Certaines manipulations des seins, telles que caresser, sucer ou masser, peuvent stimuler les canaux galactophores à sécréter du liquide. Il a également été démontré que le stress provoque un écoulement du mamelon.[3] Tout écoulement du mamelon postménopausique, cependant, est important et nécessite une évaluation plus approfondie. L'écoulement du mamelon chez les hommes est toujours anormal et doit également inciter à une évaluation.[4][5][2]

Épidémiologie

C'est la troisième raison majeure, impliquant les seins, pour laquelle les femmes consultent un médecin, après des bosses et des douleurs mammaires. Le risque d'écoulement des mamelons augmente avec l'âge et le nombre de grossesses, mais est également connu chez les adolescents, garçons et filles, qui traversent la puberté.

  • Le plus souvent bénin: incidence globale du cancer ~ 3-5%
  • Risque de malignité très augmenté en cas de masse concomitante (~ 60%)
  • Signalé chez 10 à 15% des femmes atteintes d'une maladie bénigne du sein
  • Signalé chez 2,5 à 3% des femmes atteintes d'un cancer du sein

L'écoulement mamelonnaire est la troisième plainte mammaire la plus fréquente après la douleur mammaire et la masse mammaire. Cinquante pour cent à 80 % des femmes en âge de procréer ont un écoulement mamelonnaire, et 6,8 % d'entre elles sont référées à un chirurgien mammaire. La plupart des écoulements mamelonnaires sont d'origine bénigne (97 %).[6][7]

Étiologies[8]

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  • Cette section décrit les étiologies de l'approche clinique, c'est-à-dire ce qui cause la situation couverte dans la page d'approche clinique (ex. polype intestinal pour l'hémorragie digestive basse).
  • Les étiologies doivent être identifiées avec le modèle Étiologie.
Formats:Liste à puces, Tableau
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  • Attention ! Ne pas ajouter de section Diagnostic différentiel à la page de type Approche clinique. La présente section couvre déjà les maladies qui provoquent l'approche clinique dont il est question sur cette page. Par définition, une page d'approche clinique ne contient pas de diagnostic différentiel, mais bien des étiologies.
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  • Si la liste à puce est utilisée, elle est toujours précédée d'une courte phrase introductive avec un deux-points.
Exemple:
 
Les étiologies de l'hémorragie digestive basse sont :
  • la diverticulose [Étiologie]
  • la colite ischémique [Étiologie]
  • le cancer colorectal [Étiologie]
  • le polype intestinal [Étiologie].
Physiologique / endocrinologique Pathologique


La majorité de tous les écoulements mamelonnaires sont d'étiologie bénigne (97%).[9][10][11][12][13]


Causes de l'écoulement physiologique du mamelon ?'"`UNIQ--ref-000000010-QINU`"'?

  • Grossesse
  • Allaitement
  • La galactorrhée post-partum peut durer jusqu'à deux ans après l'accouchement
  • Après interruption spontanée ou intentionnelle de grossesse
  • Modifications fibrokystiques du sein
  • Fluctuations hormonales associées au cycle menstruel
  • ectasie des conduits
  • Papillome intracanalaire[13]


Causes de l'écoulement pathologique du mamelon [13]

  • Infection (mastite périductale)
  • Abcès du sein
  • Processus néoplasique des seins (par exemple, carcinome intracanalaire, maladie de Paget du sein)
  • Tumeur hypophysaire/prolactinome
  • Traumatisme thoracique/sein
  • Maladie systémique/endocrinopathies qui élèvent le taux de prolactine (par exemple, hypothyroïdie, troubles de l'hypophyse ou de l'hypothalamus, troubles chroniques des reins ou du foie)
  • Un effet secondaire des médicaments qui inhibent la sécrétion de dopamine (par exemple, les opioïdes, les contraceptifs oraux, les antihypertenseurs (méthyldopa, réserpine, vérapamil), les antidépresseurs et les antipsychotiques)[13]

Physiopathologie

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Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

Description: La physiopathologie traite des mécanismes biologiques qui conduisent à l'apparition de l'approche clinique.
Formats:Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
 
Attention de ne pas traiter de la physiopathologie de l'ensemble des étiologies couvertes dans la section Étiologies, mais de seulement discuter de la physiopathologie générale de la sémiologie couverte par le sujet de la page.
Exemple:
 
Différentes voies physiologiques peuvent entraîner une dyspnée, notamment via les chimiorécepteurs ASIC, les mécanorécepteurs et les récepteurs pulmonaires. On pense que trois composantes principales contribuent à la dyspnée : les signaux afférents, les signaux efférents et le traitement central de l'information. [...]

Lactation: le lait est produit en présence d'hormones exocrines du postpartum, de l'hormone parathyroidienne, de la thyroxine, du cortisol, d'hormone de croissance et d'hormone lactogène placentaire. Le lait est sécrété par la stimulation de l'épithélium lobulaire et canalaire par la prolactine. Ensuite le lait est éjecté par la stimulation des parois musculaires des canaux lactifères par l'ocytocine. L'ocytocine et la prolactine sont sécrétées par l'hypophyse en réponse à la stimulation du mamelon.

Galactorrhée: habituellement dû à un état d'hyperprolactinémie, mais peut être idiopathique avec la prolactine normale. Elle peut se produire via la stimulation chronique du sein (manipulation des mamelons, frottement sur le soutien-gorge), la pilule contraceptive, les médicaments qui inhibent la dopamine (exerce un rétro contrôle sur la prolactine : anti-psychotique, anti-hypertenseur ou la morphine), une maladie hypothalamique / hypophyse gênant la libération de dopamine, un prolactinome, l'hypothyroïdie, l'insuffisance rénale chronique et finalement une blessure de la paroi thoracique - la cicatrisation stimule la libération de prolactine.

Évaluation clinique

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Description: Cette section contient les sous-sections Facteurs de risque, Questionnaire et Examen clinique. Elle détaille les différents items qu'un clinicien doit rechercher lorsqu'il évalue le patient.
Formats:Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
 
  • Une erreur fréquente est de laisser les facteurs de risque, le questionnaire et l'examen clinique en un ou des paragraphes dans la section Évaluation clinique, mais de ne pas détailler les sous-sections Facteurs de risque, Questionnaire et Examen clinique.
Exemple:
 
  • Évaluation clinique
    • (Aucun texte)
    • Facteurs de risque
      • (Texte)
    • Questionnaire
      • (Texte)
    • Examen clinique
      • (Texte)


Facteurs de risque

La section facultative Facteurs de risque ne contient pour le moment aucune information.
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Description: Cette section contient les principaux facteurs de risque discriminants à l'histoire. Ces facteurs de risques servent à discriminer une étiologie par rapport à une autre ou une complication potentielle.
Formats:Liste à puces, Tableau
Balises sémantiques: Facteur de risque discriminant
Commentaires:
 
  • Alors que la section Approche clinique sert à intégrer les facteurs de risque, les signes, les symptômes et les examens paracliniques, cette section sert uniquement à lister les facteurs de risque discriminants et leur associer des étiologies potentielles.
  • Attention d'utiliser le bon modèle sémantique. Le modèle Facteur de risque discriminant est le bon modèle dans les pages de type Approche clinique. Le modèle Facteur de risque est utilisé exclusivement sur les pages de maladie et de classe de maladie.
  • Les antécédents personnels, familiaux, les habitudes de vie et les médicaments sont détaillés dans cette section (et non dans la section Questionnaire).
  • Cette section ne détaille pas les facteurs de risque d'une étiologie particulière : ceci est laissé aux pages de maladies.
  • La liste à puce est le format à utiliser, toujours précédée d'une courte phrase introductive avec un deux-points.
Exemple:
 
Les facteurs de risque à rechercher chez les patients qui se présentent avec céphalée sont :
  • des antécédents personnels de migraine [Facteur de risque discriminant] qui pourront indiquer cette pathologie
  • des antécédents personnels de cancer [Facteur de risque discriminant], un drapeau rouge qui évoque des métastases cérébrales
  • l'utilisation chronique de médicaments pour les céphalées [Facteur de risque discriminant] qui pourrait entraîner une céphalée de surconsommation médicamenteuse
  • le tabagisme [Facteur de risque discriminant], pouvant indiquer des métastases cérébrales.

Les facteurs de risque à rechercher sont :

...

Questionnaire

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Description:
  • Cette section liste des symptômes discriminants au questionnaire.
  • Cette section doit faire l'usage de propriétés sémantiques de type Questionnaire, Symptôme discriminant et Élément d'histoire discriminant.
  • Ces éléments servent à discriminer une étiologie par rapport à une autre ou une complication potentielle.
Formats:Liste à puces, Tableau
Balises sémantiques: Questionnaire, Symptôme discriminant, Élément d'histoire discriminant
Commentaires:
 
  • Alors que la section Approche clinique sert à intégrer les facteurs de risque, les signes, les symptômes et les examens paracliniques, cette section sert uniquement à lister les symptômes discriminants et leur associer des étiologies potentielles.
  • Attention d'utiliser le bon modèle sémantique. Le modèle Symptôme discriminant est le bon modèle dans les pages de type Approche clinique. Le modèle Symptôme est utilisé exclusivement sur les pages de Maladie et de Classe de maladie.
  • Les éléments d'histoire discriminants se distinguent des symptômes. Par exemple, la chute dans une page d'approche clinique de la céphalée aiguë est un élément d'histoire discriminant (modèle Élément d'histoire discriminant), et non un symptôme.
  • Le modèle Élément d'histoire discriminants est utilisé exclusivement sur les pages de type Approche clinique. Le modèle Élément d'histoire est utilisé sur les pages de type Maladie et Classe de maladie.
  • Cette section ne détaille pas l'histoire d'une étiologie particulière : ceci est laissé aux pages de maladies. La section Approche clinique permet d'expliquer les caractéristiques distinctives et discriminantes pour les différents diagnostics au questionnaire, à l'examen clinique et aux examens paracliniques.
  • La liste à puce est le format à utiliser, toujours précédée d'une courte phrase introductive avec un deux-points.
Exemple:
 
Chez les patients atteints de dyspnée aiguë, les symptômes à rechercher sont :
  • au questionnaire cardiaque [Questionnaire] :
    • l'oedème des membres inférieurs [Symptôme discriminant], qui évoque une insuffisance cardiaque décompensée
    • une douleur thoracique [Symptôme discriminant] qui évoque un syndrome coronarien aigu, une insuffisance cardiaque décompensée ou une embolie pulmonaire
    • la lipothymie [Symptôme discriminant] et la la syncope [Symptôme discriminant], qui pourront être présents lors du syndrome coronarien aigu, de l'arrythmie et de l'embolie pulmonaire
    • etc.
  • au questionnaire pulmonaire [Questionnaire]
    • la toux [Symptôme discriminant], présente dans la pneumonie et l'EAMPOC et parfois dans l'embolie pulmonaire et l'insuffisance cardiaque
    • les crachats [Symptôme discriminant], présents dans la pneumonie et l'EAMPOC
    • les hémoptysies [Symptôme discriminant] sont un symptôme grave qui indique une potentielle embolie pulmonaire
    • un traumatisme récent [Élément d'histoire discriminant] évoque une fracture de côte ou une costo-chondrite
  • etc.

Chez les patients atteints par cette problématique, les symptômes à rechercher au questionnaire sont :

  • etc.


  • Description de l'écoulement
    • Unilatéral vs bilatéral (bilatéral presque toujours dû à une cause endocrinologique ou médicamenteuse)
    • Spontané vs provoqué
    • Sanglant ou non sanglant
    • Liquide ou visqueux/collant
  • Symptômes endocriniens
  • Symptômes et lésions associées
    • Céphalée, troubles visuels, symptômes systémiques, adénopathies
    • Érythème, masse et déformation du sein
  • Médicaments:
    • Spécialement les antipsychotiques (Haloperidone, Palipéridone, Fluphénazine, Risperidone)
    • Clomipramin, Métoclopramide, Dompéridone

Examen clinique

La section facultative Examen clinique ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

Description:
  • Cette section traite des signes à rechercher à l'examen clinique qui permettent de différencier les étiologies entre elles.
  • Cette section doit faire l'usage du modèle Examen clinique et du modèle Signe clinique discriminant.
  • Ces éléments servent à discriminer une étiologie par rapport à une autre ou une complication potentielle.
Formats:Liste à puces, Tableau
Balises sémantiques: Examen clinique, Signe clinique discriminant
Commentaires:
 
  • Alors que la section Approche clinique sert à intégrer les facteurs de risque, les signes, les symptômes et les examens paracliniques, cette section sert uniquement à lister les examens cliniques et les signes cliniques discriminants et leur associer des étiologies potentielles.
  • Attention d'utiliser le bon modèle sémantique. Le modèle Signe clinique discriminant est le bon modèle dans les pages de type Approche clinique. Le modèle Signe clinique est utilisé exclusivement sur les pages de maladie et de classe de maladie.
  • Cette section ne détaille pas l'examen clinique et les signes cliniques d'une étiologie particulière : ceci est laissé aux pages de maladies. La section Approche clinique permet d'expliquer les caractéristiques distinctives et discriminantes pour les différents diagnostics au questionnaire, à l'examen clinique et aux examens paracliniques.
  • La liste à puce est le format à utiliser, toujours précédée d'une courte phrase introductive avec un deux-points.
Exemple:
 
Chez les patients atteints d'une dyspnée aiguë, les éléments suivants sont à rechercher à l'examen clinique :
  • à l'examen cardiaque [Examen clinique] :
    • un souffle systolique [Signe clinique discriminant] indique une sténose aortique critique
    • de l'oedème des membres inférieurs [Signe clinique discriminant] indique une insuffisance cardiaque décompensée
    • la TVC augmentée [Signe clinique discriminant] évoque une insuffisance cardiaque décompensée ou sera présent dans 13% des embolies pulmonaires
  • à l'examen pulmonaire [Examen clinique] :
    • des crépitants [Signe clinique discriminant] en présence d'une pneumonie ou d'une surcharge secondaire à une insuffisance cardiaque décompensée.
    • des sibilances [Signe clinique discriminant] en cas d'asthme, d'EAMPOC et parfois d'insuffisance cardiaque.

À l'examen physique, il est pertinent de rechercher les éléments suivants :

  • Examen clinique des seins pour mettre en évidence une masse palpable
  • Examen de la peau pour les lésions superficielles qui pourraient produire un écoulement imitant l'écoulement du mamelon (Eczéma, maladie de Paget, infections locales ou irritation)
  • Examen des aires ganglionnaires afin d'éliminer toute métastase
  • Examen des champs visuel si un prolactine est suspecté

Types d'écoulements

Il existe différents types d'écoulements. Certaines associations incluent:

  • couleur blanc nuageux - la plus courante, peut être de la galactorrhée
  • blanc clair ou clair - grossesse
  • rouge - contient du sang - le plus souvent en raison d'une infection mammaire ou papillome intraductal, mais peut être un cancer du sein (bénin ou malin), un abcès ou encore une maladie fibrokystique du sein.
  • jaune blanchâtre ou jaune ou même vert - pus en raison d'une infection
  • papillome intra-canalaire: fluide typiquement paille, transparent, collant

Drapeaux rouges

La section obligatoire Drapeaux rouges ne contient pour le moment aucune information.
Toute contribution serait appréciée.

Description:
  • Les drapeaux rouges sont des signes, des symptômes, des facteurs de risque ou des signes paracliniques qui, lorsqu'ils sont présents, peuvent orienter vers un diagnostic grave ou demandant une prise en charge immédiate.
  • Chaque drapeau rouge devrait être défini à l'aide d'une propriété sémantique de type Drapeau rouge.
Formats:Liste à puces
Balises sémantiques: Drapeau rouge
Commentaires:
 
  • La liste à puce est le format à utiliser, toujours précédée d'une courte phrase introductive avec un deux-points.
  • Cette section doit rester simple et courte.
Exemple:
 
Les drapeaux rouges des patients qui se présentent en céphalée aiguë sont :
  • une altération de l'état de conscience [Drapeau rouge] indique une possible méningite, encéphalite, un AVC hémorragie ou une HIP
  • une faiblesse [Drapeau rouge] évoque un AVC
  • de la diplopie [Drapeau rouge] évoque également un AVC du tronc ou une lésion occupant de l'espace
  • une immunosuppression [Drapeau rouge] pourrait évoquer une méningite, encéphalite ou un abcès cérébral ou spinal
  • etc.

Les drapeaux rouges à surveiller chez les patients qui présentent cette situation clinique sont :

Suspect/Pathologique Pysiologique
  • Décharge spontanée
  • Sanglant
  • Unilatéral et unicanalaire
  • Associé à une masse
  • >40ans
  • Décharge uniquement avec compression
  • Implication de canaux multiples
  • Bilatéral et multicanalaire
  • Le liquide peut être transparent, jaune, blanc ou vert foncé
Attention! un écoulement physiologique peut être associé à une cause pathologique

Examens paracliniques

La section obligatoire Examens paracliniques ne contient pour le moment aucune information.
Toute contribution serait appréciée.

Description: Cette section décrit les examens paracliniques (ex. laboratoires, imageries, etc.) à effectuer pour cette approche clinique. Les signes paracliniques discriminants orientant vers une étiologie particulière ou une complication sont listés.
Formats:Liste à puces, Tableau
Balises sémantiques: Examen paraclinique, Signe paraclinique discriminant
Commentaires:
 
  • En lisant cette section, le lecteur devrait être en mesure de comprendre les indications et les signes paracliniques attendus pour chaque examen paraclinique, ce qui lui permettra d'avoir une compréhension approfondie de la manière d'utiliser les examens paracliniques pour naviguer le diagnostic différentiel et diagnostiquer la maladie. La section Approche clinique permet d'expliquer les caractéristiques distinctives et discriminantes pour les différents diagnostics au questionnaire, à l'examen clinique et aux examens paracliniques.
  • Chaque examen paraclinique devrait être défini à l'aide d'une propriété sémantique de type Examen paraclinique. Le modèle Signe paraclinique n'est pas utilisé.
  • La liste à puce ou le tableau sont les formats à utiliser. Lorsque la liste à puce est utilisée, celle-ci est toujours précédée d'une courte phrase introductive avec un deux-points.
Exemple:
 
Les examens paracliniques suggérés dans le cas d'une céphalée aiguë sont :
  • une tomodensitométrie cérébrale sans contraste [Examen paraclinique] pour éliminer un saignement intracrânien [Signe paraclinique discriminant] (AVC démorragique) et des masses intracrâniennes [Signe paraclinique discriminant] (métastases ou cancer cérébal) grossières
  • une ponction lombaire [Examen paraclinique] si le patient fait de la fièvre ou s'il y a des signes de méningisme à l'examen physique :
    • en cas de méningite, une leucocytose importante dans le LCR [Signe paraclinique discriminant] et une coloration au Gram positive [Signe paraclinique discriminant] est caractéristique
  • une vitesse de sédimentation [Examen paraclinique] chez tous les patients de plus de 50 ans pour éliminer l'artérite temporale ou chez tous les patients qui pourraient avoir des symptômes compatibles
  • etc.

Les examens paracliniques suggérés dans le cas d'un patient qui se présentent avec cette situation clinique sont :

Écoulement physiologique

Écoulement pathologique

  • Mammographie chez tous les patients avec écoulement pathologique
    • Mammographie chez les patients > 30 ans avec écoulement physiologique ou endocrinologique
    • Echographie mammaire si présence d'une masse et biopsie si besoin
  • Test de Gaïac sur tout type d'écoulement pathologique
  • Cytologie d'écoulement mamaire
  • IRM selon indication (pas de routine. Ex. Selle turcique pour recherche d’adénome hypophysaire / prolactinome)


L'objectif principal de l'évaluation de l'écoulement du mamelon dans un cadre ambulatoire général ou au service des urgences est de distinguer les patientes présentant un écoulement bénin de celles présentant un cancer du sein sous-jacent, une infection/un abcès ou les patientes à haut risque de développer des processus pathologiques. Ces patients, dont l'âge, les antécédents et l'examen physique suggèrent la cause bénigne de leur sortie, peuvent être rassurés et sortis avec un suivi ambulatoire au bureau de leur fournisseur de soins primaires. Cependant, chez les patientes à haut risque d'un processus pathologique à l'origine de leur sortie ou ayant des antécédents et un examen physique inquiétants, un suivi urgent avec un chirurgien mammaire doit être recherché.[14][15][16]

La première étape de l'évaluation de l'écoulement mammaire consiste à exclure si l'écoulement est physiologique ou pathologique. La décharge physiologique est bilatérale et est claire ou laiteuse. L'écoulement pathologique est toujours unilatéral et peut être sanglant. Il est donc important de noter la couleur de la décharge, qu'elle se produise spontanément ou qu'elle se produise avec une stimulation (qui est physiologique). En outre, les symptômes associés sont interprétés pour faire le diagnostic final. [16]

Pour les patients présentant un écoulement physiologique, les taux de TSH et de prolactine sont mesurés pour exclure les causes systémiques d'écoulement du mamelon. Pour les patients de moins de 40 ans, une observation de routine est requise. Pour les patientes de plus de 40 ans, la mammographie est indiquée. Chez les patientes présentant un écoulement pathologique, une mammographie et/ou une échographie sont réalisées. En cas d'anomalie, une biopsie mammaire est réalisée. Si elle est normale, une IRM mammaire ou une excision chirurgicale de la masse (si une masse associée est présente) est effectuée. La cytologie fluide peut également être acquise pour étudier les cellules malignes chez les patients présentant un écoulement sanguin, où un cancer du sein est suspecté.[17][15][16]

En cas d'abcès mammaire suspecté ou évident lorsqu'une échographie mammaire en urgence et une consultation de chirurgie générale sont nécessaires aux urgences. En fonction des résultats de l'échographie mammaire et de l'évaluation des consultants en chirurgie générale, la patiente peut ou non être emmenée au bloc opératoire pour l'incision et le drainage d'un abcès. L'incision et le drainage d'un abcès du sein au service des urgences sont déconseillés en raison de la sensibilité élevée à la douleur et de l'importance esthétique de la zone, en particulier lorsqu'un abcès implique la zone de l'aréole/du mamelon. Par conséquent, une anesthésie appropriée est nécessaire, éventuellement en salle d'opération, pour minimiser la douleur et la souffrance chez un patient, ainsi que des considérations esthétiques.[16]

Approche clinique

La section facultative Approche clinique ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

Description:
  • Alors que les sections Évaluation et Examens paracliniques servent à énumérer, cette section sert à intégrer tous ces éléments pour discuter du raisonnement du clinicien. C'est en quelque sorte la manière dont les cliniciens réfléchissent lorsque confrontés à cette maladie. C'est la section par excellence pour l'enseignement.
  • En lisant cette section, le lecteur doit être en mesure de comprendre la stratégie à adopter au questionnaire, à l'examen clinique et aux examens paracliniques pour naviguer les étiologies de l'approche clinique.
Formats:Liste à puces, Tableau, Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
 
  • C'est la seule section dans laquelle on peut répéter des informations qui ont déjà été mentionnées auparavant.
  • L'utilisation du diagramme est encouragée (voir Aide:Diagramme).
  • Le format attendu est libre (texte, liste, tableau, diagramme).
  • La section Approche clinique permet d'expliquer les caractéristiques distinctives et discriminantes pour les différents diagnostics au questionnaire, à l'examen clinique et aux examens paracliniques. C'est une section où les trucs du métier, les stratégies pour le diagnostic et le raisonnement clinique sont expliqués : c'est la section idéale pour l'enseignement.
Exemple:
 

L'anamnèse clinique est très utile pour distinguer un écoulement mamelonnaire bénin d'un écoulement mamelonnaire suspect ou pathologique. L'âge du patient est très important, car les femmes de plus de 40 ans sont plus à risque d'avoir un écoulement pathologique. Les femmes ménopausées présentant un écoulement mamelonnaire sont rarement bénignes.[18]

L'anamnèse de la maladie actuelle doit inclure l'apparition de l'écoulement, l'association avec le cycle menstruel, la persistance, ainsi que le caractère et la couleur de l'écoulement. Les antécédents génésiques d'une patiente sont importants (par exemple, l'âge à la ménarche, l'âge à la ménopause et les antécédents de grossesse, y compris l'âge à la première grossesse à terme). D'autres antécédents pertinents, y compris des antécédents de problèmes mammaires, y compris des biopsies mammaires et des antécédents chirurgicaux (par exemple, une hystérectomie et l'ablation des ovaires) sont nécessaires pour le diagnostic. Chez les femmes préménopausées, obtenez les antécédents de grossesse/naissance, les antécédents d'allaitement et l'utilisation d'une contraception orale ou d'un traitement hormonal substitutif (THS). Les antécédents familiaux doivent contenir des informations sur les cancers, en particulier du sein/des ovaires, et le statut ménopausique des proches parents. L'historique des médicaments est d'une importance primordiale, car de nombreux médicaments peuvent provoquer un écoulement du mamelon comme effet secondaire. Il ne faut pas oublier la présence de fièvre (mastite ou abcès du sein), les symptômes d'hypothyroïdie (prise de poids, intolérance au froid, constipation, aménorrhée), les symptômes d'une maladie du foie (ascite, ictère) et les symptômes d'une tumeur hypophysaire (modifications visuelles, aménorrhée, maux de tête) pour affiner le diagnostic différentiel d'écoulement mamelonnaire.[18]

La patiente doit être examinée pour déceler la présence de masses mammaires, d'asymétrie et de changements cutanés. Après l'inspection, la palpation doit inclure les quatre quadrants de chaque sein et les zones axillaires bilatérales, supra- et infraclaviculaires pour rechercher des masses, un gonflement, une sensibilité et une lymphadénopathie. Si aucun écoulement spontané n'est visible, l'examinateur doit tenter d'extraire l'écoulement en appliquant une pression uniforme de la périphérie vers les mamelons (ce qu'on appelle l'examen des points de pression).[18]

La décharge physiologique est généralement bilatérale, avec un liquide clair, implique plusieurs canaux et n'est pas collante. La décharge pathologique est généralement unilatérale, spontanée, d'apparence variée et, selon la cause, implique un seul canal. Un écoulement anormal est fréquemment associé à d'autres anomalies, telles qu'une masse, un gonflement, une rougeur, une peau capitonnée ou un mamelon rétracté.[19][20][18]

Traitement

La section obligatoire Traitement ne contient pour le moment aucune information.
Toute contribution serait appréciée.

Description: La section contient la prise en charge générale qui s'applique à l'ensemble des étiologies. Que doit-on faire avant que la cause n'ait été clairement établie ? Des traitements généraux doivent-ils être amorcés avant l'identification de la cause ? Comment traite-t-on la symptomatologie du patient ? Quelles sont les indications d'hospitalisation ? Quand doit-on demander une consultation ? Un résumé de la prise en charge de certaines étiologie clés peut aussi être résumée avec un lien vers la page dédiée à la maladie.
Formats:Liste à puces, Tableau
Balises sémantiques: Traitement, Traitement pharmacologique (seulement pour le traitement des symptômes, pas pour les étiologies)
Commentaires:
 
  • Le traitement spécifique associé à chaque étiologie est spécifié sur sa page de maladie (ne pas la décrire sur la page d'approche clinique). Le traitement général en lien avec l'approche clinique est décrit (par exemple, le soulagement du symptôme).
  • La liste à puce est le format à utiliser, toujours précédée d'une courte phrase introductive avec un deux-points. Le tableau peut être adéquat en fonction du contexte.
  • Des algorithmes de traitement peuvent être présentés avec le modèle Flowchart (voir Aide:Diagramme).
Exemple:
 
  • Écoulement unilatéral, sanglant ou spontané: tous doivent être référés à un chirurgien du sein
  • Excision du conduit terminal; peut également être thérapeutique en cas de lésion bénigne (ectasie canalaire)
  • Écoulement bilatéral non sanglant avec bilan endocrinien négatif: orientation vers un chirurgien du sein en cas de non-résolution
  • Éviter la stimulation du mamelon conduira souvent à la résolution de la décharge. S'il s'agit d'un changement fibrocytaire (ectasie des canaux galactophores) : Réassurance, autorésolutif
  • Galactorrée : traiter selon étiologie
    • Hyperprolactinémie physiologique ou idiopathique→ expectative, suivi PRL q 1an, si très Sx utiliser cabergoline
    • Prolactinome
      • Cabergoline 0,25 mg PO 2x/sem ou PO 0,5 mg q 7 jours ou bromocriptine 1,25 mg DIE (si souhait de grossesse)
      • Titrer selon la réponse de la prolactinémie et les symptômes
      • Résection transphénoïdale à considérer si échec au traitement symptomatique médical
    • Hypothyroïdie
      • Lévothyroxine → la correction de l’hypoT4 normalise la PRL
    • Galactorrhée médicamenteuse
      • Explication au patient de l’effet secondaire
      • Changement ou réduction de la dose du médicament causal
    • Mastite / Abcès
      • Aspiration à l’aiguille du contenu de l’abcès
      • Antibiothérapie selon le germe en cause
      • Référence en chirurgie pour drainage

La décharge du mamelon est mieux gérée par une équipe interprofessionnelle, comprenant des infirmières praticiennes. Cependant, il est important de savoir que tous les écoulements mamelonnaires ne sont pas bénins. Dans certains cas, une masse peut être présente et un examen plus approfondi pour exclure une malignité est recommandé. L'infirmière a un rôle crucial à jouer pour répondre aux préoccupations des patients dont la sortie est une femme, car ce diagnostic pourrait avoir un impact émotionnel négatif énorme sur les patients et leurs familles. L'infirmière aide le clinicien à conseiller ces femmes et à répondre à leurs préoccupations tout au long du parcours de leur prise en charge. L'infirmière observe attentivement les caractéristiques de l'écoulement du mamelon et s'assure de documenter les résultats dans le dossier médical du patient. Les infirmières spécialisées en soins du sein et en radiologie sont souvent impliquées dans la coordination des soins. L'infirmière doit signaler au clinicien tout changement indésirable des signes vitaux du patient. L'infirmière doit communiquer avec les autres membres de l'équipe interprofessionnelle pour assurer la qualité optimale des soins à leurs patients. [Niveau 5][21] Le traitement de l'écoulement mammaire dépend de l'étiologie. Un écoulement physiologique ne nécessite aucun traitement. Les causes systémiques de l'écoulement du mamelon nécessitent des médicaments spécifiques. Les causes bénignes d'écoulement mammaire comme l'ectasie canalaire nécessitent une microdochectomie (ablation d'un canal) ou une excision totale des canaux (ablation de tous les canaux). Les papillomes canalaires qui produisent un écoulement sanguin unilatéral nécessitent une microdochectomie. Un écoulement mamelonnaire sanglant produisant un cancer du sein nécessite une intervention chirurgicale et/ou une chimiothérapie ou une radiothérapie selon le stade de la maladie. L'écoulement purulent est traité avec des antibiotiques appropriés, mais les abcès nécessitent une incision, un drainage et une biopsie de la paroi de l'abcès.[22][23][24][21]

  • Papillome intracanalaire
  • ectasie des conduits
  • Modifications fibrokystiques et mammite
  • Carcinome intracanalaire
  • Maladie de Paget du mamelon[21]

La plupart des écoulements mamelonnaires sont dus à un papillome intracanalaire et ces patients ont un excellent résultat lorsque la lésion est excisée.[21]

Suivi

La section facultative Suivi ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

Description: Cette section traite du suivi de l'approche clinique
Formats:Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
 
  • Est-ce que la patient aura besoin d'être revu dans X semaines ?
  • Quels doivent être les consignes données au patient ?
  • Y a-t-il des examens paracliniques à répéter ?
  • Cette section peut également traiter du suivi intrahospitalier.
Exemple:
 


Complications

La section facultative Complications ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

Description: Cette section traite des complications possibles de l'approche clinique classées en ordre de probabilité (si possible).
Formats:Liste à puces, Texte
Balises sémantiques: Complication
Commentaires:
 
  • Chaque complication doit être spécifiée à l'aide du modèle Complication. Si possible, veuillez ajouter la fréquence des complications.
  • Attention ! Les complications sont celles de l'approche clinique elle-même et non de son traitement. Par exemple, l'anémie est une complication de l'hémorragie digestive basse, mais la perforation intestinale en raison d'une colonoscopie doit plutôt être décrit sur la page de la procédure Colonoscopie.
Exemple:
 

Les complications en lien avec cette présentation clinique sont :

Références

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  1. ↑ (en) « Abnormal discharge from the nipple: MedlinePlus Medical Encyclopedia Image », sur medlineplus.gov (consulté le 20 décembre 2019)
  2. ↑ 2,0 2,1 et 2,2 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28613688
  3. ↑ 3,0 et 3,1 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25905225
  4. ↑ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11261625
  5. ↑ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26243343
  6. ↑ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30624185
  7. ↑ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28613688
  8. ↑ (en) By Neville F. Hacker, MD, Joseph C. Gambone, DO, MPH, Executive Editor and Calvin J. Hobel, MD. Hacker & Moore's Essentials of Obstetrics and Gynecology, 6th Edition, Hacker & Moore's Essentials of Obstetrics and Gynecology, 6th Edition
  9. ↑ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25905225
  10. ↑ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11261625
  11. ↑ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11871863
  12. ↑ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26243343
  13. ↑ 13,0 13,1 13,2 et 13,3 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28613688
  14. ↑ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11261625
  15. ↑ 15,0 et 15,1 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11871863
  16. ↑ 16,0 16,1 16,2 et 16,3 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28613688
  17. ↑ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16551379
  18. ↑ 18,0 18,1 18,2 et 18,3 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28613688
  19. ↑ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11261625
  20. ↑ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11871863
  21. ↑ 21,0 21,1 21,2 et 21,3 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28613688
  22. ↑ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2696228
  23. ↑ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16800258
  24. ↑ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10895339
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