Constipation chez l'enfant (approche clinique)

De Wikimedica
Sauter à la navigation Sauter à la recherche
Constipation chez l'enfant
Approche clinique
Caractéristiques
Étiologies Occlusion intestinale, Constipation fonctionnelle, Encoprésie, Maladie de Hirschsprung, Hypothyroïdie, Syndrome d'occlusion intestinale distale, Isabelle Thibault/Brouillons/Opioïdes, Michaël St-Gelais/Brouillons/Anus imperforé, ISRS, Maladie cœliaque, Anticholinergiques
Drapeaux rouges Retard staturo-pondéral
Complications Fécalome, Fissure anale
Informations
Terme anglais Constipation in children
Spécialités Pédiatrie, gastro-entérologie

OOjs UI icon help-ltr.svgPage non révisée par un comité éditorial

[ Classe (v3) ]

Objectif du CMC
Constipation chez l'enfant (16-2)

La constipation chez l'enfant est définie comme une diminution de la fréquence des selles et/ou un changement dans la consistances des selles (selles dures avec un faible contenu en eau). Elle est habituellement divisée en deux catégories : organique (5%) ou fonctionnelle(95%). La fréquence des selles varient d'un enfant à l'autre et en fonction de l'âge.[1]

1 Étiologies[modifier | w]

Le CMC classe les étiologies de la constipation en fonction de l'âge:

Il faut toujours considérer comme étiologie la diète : une insuffisance d'apport en eau ou de fibres alimentaires végétales dans l'alimentation de l'enfant peut engendrer de la constipation.

2 Physiopathologie[modifier | w]

Pour la constipation fonctionnelle: La colon a comme fonction de réabsorber l'eau des selles. Ainsi, lorsque ces dernières passent trop de temps dans le colon, elles deviennent plus difficiles à évacuer. De plus, l'accumulation de selles amène un étirement des muscles lisses de la paroi intestinale, ce qui rend ces derniers moins efficaces. Le cycle de rétention des selles, d'élimination de l'eau des selles et d'étirement des muscles lisses de l'intestin entraîne des selles dures qui sont volumineuses et douloureuses à passer. Comme le passage des selles est douloureux, l'enfant peut démontrer un comportement de rétention supplémentaire par crainte d'avoir mal. Dans la phase chronique, la distension de l'ampoule rectale peut engendrer une perte de tonicité et de sensibilité au niveau du rectum qui peut mener éventuellement à l'encoprésie.[4]

3 Histoire[modifier | w]

Les antécédents médicaux et médicamenteux sont importants. Également, l'échelle de Bristol peut aider à caractériser les selles afin de faire le suivi. Il faut questionner les habitudes alimentaires, rechercher un évènement qui aurait pu causer la constipation (ex. apprentissage de la propreté) et chercher à savoir la consistance et la fréquence des selles, s'il y a présence de sang, s'il y a douleur lors de la défécation ou s'il y a présence d'incontinence fécale.[1][3]

Chez le nouveau-né et le nourrisson:[5][1]

  • la temporalité des symptômes est très importante : une survenue plus tardive oriente vers une cause fonctionnelle. La présence de constipation peu après la naissance accompagné de distension abdominale indique possiblement une maladie de Hirschprung;
  • une absence de méconium dans les 48h suivant la naissance évoque une maladie de Hirschsprung, un syndrome d'occlusion intestinale distale (fibrose kystique), une sténose anale ou un anus imperforé;
  • La présence de vomissements évoque une cause obstructive et non fonctionnelle

Pour l'enfant plus âgé: [5][3][1]

  • une survenue brusque accompagnée de vomissements avec des douleurs et du ballonnement indique une cause obstructive;
  • encoprésie
    • enfant âgé de 4 ans ou plus
    • en présence de défécation volontaire ou involontaire dans des endroits inappropriés;
    • au moins une fois par mois pour 3 mois consécutifs;
    • Habituellement de jour et rarement de nuit;
    • Accompagné de ballonnement et de douleur abdominale.;
    • Peut présenter une énurésie diurne ou nocturne et des infections urinaires récidivantes associées
  • une défécation douloureuse peut être due à la taille des selles.Cela peut être expliqué aussi par une fissure anale; on pourra alors retrouver des traces de sang sur le papier hygiénique ou à la surface des selles.
  • le retard staturo-pondéral sera toujours préoccupante et pourra orienter vers une maladie coeliaque ( chercher un lien avec l'introduction du blé vers 4-6 mois) ou un syndrome d'occlusion intestinale distale (fibrose kystique).
  • Une intolérance au froid, une peau sèche, de l'asthénie et une hypotonie chez le nouveau-né oriente davantage vers une hypothyroïdie. Une polyurie pourrait indiquer un diabète, de l'hypokaliémie ou de l'hypercalcémie.
  • La présence d'incontinence urinaire et/ou faiblesse ou douleur au niveau des MI peut orienter vers une atteinte de la moelle épinière.
  • Des symptômes généraux comme une fatigue, de la fièvre, une perte de poids et des sueurs nocturnes doivent systématiquement orienter vers une cause organique; il faut éliminer alors un cancer, comme une tumeur intestinale pouvant expliquer la constipation chez l'enfant.

Chez un enfant qui ne présente aucun symptôme outre la constipation, qui ne prend aucun médicament causant la constipation et dont l'examen clinique est normal, il faut davantage orienter le diagnostic vers une étiologie fonctionnelle.

3.1 Constipation fonctionnelle[modifier | w]

En l'absence de signes ou de symptômes préoccupants, un diagnostic de constipation fonctionnelle pourra être posé.

On utilise les critères Rome IV pour le diagnostic de la constipation fonctionnelle. Ces critères sont séparés en 2 catégories d'âge : ceux pour les moins de 4 ans et ceux pour les enfants âgés de 4 à 18 ans. [6]

Chez les nourrissons et enfants de < 4 ans :

≥ 1 mois avec ≥ 2 des critères suivants :

  1. Antécédents de rétention excessive des selles
  2. Antécédents de selles douloureuses ou dures
  3. Histoire des selles de grand diamètre
  4. Présence d'une masse fécale importante dans le rectum

Chez les enfants formés à la propreté, les critères supplémentaires suivants peuvent être utilisés:

  1. Au moins 1 épisode / semaine d'incontinence après l'apprentissage de la propreté
  2. Antécédents de selles de grand diamètre pouvant obstruer les toilette

Symptômes accompagnateurs : peut inclure de l'irritabilité, une diminution de l'appétit, une satiété précoce.

Pour les enfants de 4 à 18 ans :

Doit inclure au moins 2 des éléments suivants survenant au moins une fois par semaine pendant au moins 1 mois avec des critères insuffisants pour un diagnostic de syndrome du côlon irritable:

  • Âge développemental ≥ 4 ans
  • ≥ 1 mois avec ≥ 2 des critères suivants, se déroulant au moins 1 fois par semaine:
  1. 2 défécations ou moins par semaine
  2. Au moins 1 épisode d'incontinence par semaine après l'apprentissage de la propreté
  3. Antécédents de rétention ou de rétention excessive volontaire des selles
  4. Antécédents de selles douloureuses ou dures
  5. Présence d'une masse fécale importante dans le rectum
  6. Antécédents de selles de grand diamètre pouvant obstruer la toilett
  7. Une investigation appropriée ne révèle aucune évidence de la présence d'une autre condition médicale qui pourrait expliquer les symptômes

Les enfants sont davantage propices à développer de la constipation fonctionnelle durant 3 périodes [1]:

  • Introduction des céréales et aliments solides
  • Apprentissage de la propreté
  • Entrée à l'école

4 Examen clinique[modifier | w]

  • État général
  • Courbe de croissance (en prenant la taille et le poids): pour évaluer un retard staturo-pondéral(ex. fibrose kystique)
  • Examen de l'abdomen: s'il y a distension ou hypotonie abdominale, douleur à l'abdomen, une masse
  • Examen du périnée et rectal : rechercher des anomalies au niveau de l'anus( un anus imperforé, une fissure anale, une anite, vérifier la position de l'anus à la recherche d'un anus antérieur)
  • Toucher rectal : rechercher des selles explosives avec ampoule rectale vide (maladie de Hirschsprung), un fécalome, une sténose. Rechercher un tonus anormal, quantité/consistance des selles, une masse.
  • Examen thyroïde: rechercher des signes d'hypothyroïdie ( goitre hétérogène palpable?)
  • Examen neurologique : tonus et force musculaire chez le nourrisson, réflexes et faiblesse des MI chez l'enfant plus âgé.
  • Observation du rachis lombosacré: anomalies sacrées, comme une touffe de poils ou des fossettes ( Myéloméningocèle)[3][4]

5 Drapeaux rouges[modifier | w]

Les éléments suivants orientent vers une cause plus sérieuse[1]:

  • Retard du passage du méconium (plus de 24-48h)
  • Retard staturo-pondéral
  • Selles explosives
  • Diarrhée et sang ( peut faire penser à une entérocolite)
  • Hypotonie et mauvaise succion lors du boire( penser à la toxine botulique)
  • Éléments suggérant une atteinte médullaire: réflexes ostéotendineux anormaux, incontinence urinaire

6 Investigation[modifier | w]

Les investigations suivantes pourront aider à orienter le diagnostic si l'une ces étiologies est suspectée. Notons qu'il est possible qu'aucun examen complémentaire soit nécessaire. Parfois, l'anamnèse et l'examen physique sont suffisants pour éliminer une cause organique.[1][3]

  • Radiographie abdominale: pourra mettre en évidence une un syndrome d'occlusion intestinale distale ou un fécalome
  • Radiographie du rachis lombo-sacrée: vérifier une atteinte de la moelle épinière
  • Lavement baryté( zone de transition) , Biopsie rectale et parfois manométrie rectale: diagnostic de la maladie de Hirschsprung
  • Test à la sueur: Fibrose kystique ( pour confirmer le diagnostic, un 2ième test devrait être réalisé à 24h d'intervalle)[7]
  • Ca et autres électrolytes : mettre en lumière un trouble métabolique
  • Bilan thyroïdien: pour éliminer l'hypothyroïdie
  • Anticorps IgA anti-transglutaminase tissulaire: éliminer une maladie coeliaque
  • Si suspicion clinique: plombémie (intoxication par le plomb), recherche de toxine botulique dans les selles (botulisme)

7 Prise en charge[modifier | w]

  • Constipation fonctionnelle[8][9][3]
    • En aigu (vider l'ampoule rectale) : PEG 3350 (voie orale) en première intention ( 1 à 1,5 g / kg / jour pendant 3 à 6 jours) ou lavement/ suppositoire IR en cas d'échec à la voie orale
    • En maintien : PEG 3350 en première intention, lactulose, huile minérale ( non recommandé chez les moins de 1 an), laxatifs stimulants (bisacodyl, sennosides)
    • Réassurance et modifications à la diète pour augmenter l'apport en fibres et l'hydratation. Les jus de pruneaux, de poires ou de pommes peuvent augmenter la quantité d'eau dans les selles et augmenter la fréquence de ces dernières.
    • Établissement d'une routine de défécation: Enfant doit s'asseoir 5 à 10 minutes( en fonction de l'âge) 2 à 3 fois par jour dans l'heure suivant les repas (réflexe gastrocolique). Féliciter l'enfant lorsqu'il va à la selle ( possibilité d'utiliser une méthode d'encouragement, comme un calendrier). Ajouter un petit banc pour les pieds si l'enfant est plus petit.
  • Maladie de Hirschsprung: consultation en chirurgie pour résection et anastomose du segment pathologique[5]
  • Syndrome d'occlusion intestinale distale[7]
    • incomplet: laxatifs osmotiques et hydratation
    • complet: lavage intestinal et prise en charge de la fibrose kystique sous-jacente
  • Fissure anale: émollients, bains de siège et onguent de nifédipine topique si chronique[5]
  • Encoprésie [3]: Chez les enfants de 5 ans et plus et doit avoir une rétention importante de selles :
  • Responsabilisation de l'enfant (faire sa toilette) et rétablir une routine de défécation. Il faut faire de l'éducation aux parents et à l'enfant( selon son âge) en expliquant la problématique, en indiquant que ce n'est pas de la faute de l'enfant et en précisant qu'il faut éviter les méthodes punitives. Un suivi avec un psychologue ou pédopsychiatre peut parfois être nécessaire, s'il y a présence d'une composante psychologique liée à la problématique d'encoprésie.
  • 3 options de traitement possibles en aigu :
    • Lavement à l'huile minérale 1 fois par jour x 3 à 7 jours;
    • Cycles de 3 jours : lavement à l'huile minérale le 1er jour, un suppositoire de glycérine le 2ième jour et 1 suppositoire de bisacodyl le 3ième jour;
    • Préparation électrolytique avec PEG per os ou via sonde gastrique; nécessite parfois l'hospitalisation
  • Traitement avec un laxatif en continu (PEG ou lactulose) pour 4 à 6 mois puis sevrage graduel

8 Complications[modifier | w]

  • Fécalome
  • Fissure anale: par le passage de selles de trop gros calibre
  • Favorise Infections urinaires et un dysfonctionnement mictionnel[3]

Il ne faut pas sous-estimé les effets sociaux et psychologiques de la constipation chez l'enfant , en particulier de l'encoprésie: rejet social, diminution de l'estime de soi et culpabilité. Cela peut entraîner aussi des conflits dans la famille: l'enfant peut essayer de ne pas reconnaître son problème, car il a peur qu'on le dispute, ce qui peut être frustrant pour les parents.

9 Références[modifier | w]

  1. 1,0 1,1 1,2 1,3 1,4 1,5 1,6 1,7 et 1,8 (en-US) « Constipation in Children », Merck Manuals Professional Edition,‎ (lire en ligne)
  2. 2,0 et 2,1 « 16-2 Constipation chez l'enfant | Le Conseil médical du Canada », sur mcc.ca (consulté le 17 mars 2020)
  3. 3,0 3,1 3,2 3,3 3,4 3,5 3,6 3,7 et 3,8 Jean Turgeon, [ Dictionnaire de pédiatrie Weber 3e édition ], Montréal, Chenelière éducation, 1366 p. (ISBN 978-2-7650-4746-9), p. 250-256
  4. 4,0 et 4,1 « Pediatric Functional Constipation », sur https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK537037/, (consulté le 9 août 2020)
  5. 5,0 5,1 5,2 et 5,3 Maxime Ouellet, Préparation à l’examen du Conseil Médical Canadien (CMC) : Résumé des objectifs et situations cliniques essentielles du CMC, , 325 p. (lire en ligne)
  6. Zeevenhooven J, Koppen IJ, Benninga MA (2017) The new Rome IV criteria for functional gastrointestinal disorders in infants and toddlers. Pediatr Gastroenterol Hepatol Nutr 20:1–13
  7. 7,0 et 7,1 Jean Turgeon, Dictionnaire de pédiatrie Weber 3e édition, Montréal, Chenelière éducation, , 1366 p. (ISBN 978-2-7650-4746-9), p. 469-476
  8. DynaMed [Internet]. Ipswich (MA): EBSCO Information Services. 1995 - . Record No. T1568994180165, Management of Constipation in Children; [updated 2019 Nov 20, cited 2020 aug 08]. Available from https://www-dynamed-com.acces.bibl.ulaval.ca/topics/dmp~AN~T1568994180165.
  9. « La prise en charge de la constipation fonctionnelle chez l’enfant », sur Société canadienne de pédiatrie, (consulté le 9 aout 2020)