Volvulus de l'intestin grêle
| Maladie | |
| Caractéristiques | |
|---|---|
| Signes | Ascite, Péritonisme, Distension abdominale , Douleur à la palpation abdominale |
| Symptômes |
Malabsorption, Ballonnement, Douleur abdominale, Diarrhée , Hématochézie , Vomissement |
| Diagnostic différentiel |
Sepsis, Obstruction de l'intestin grêle, Bande congénitale, Entérocolite nécrosante, Atrésie et sténose duodénale, Reflux gastro-œsophagien, Volvulus gastrique |
| Informations | |
| Terme anglais | Midgut Volvulus |
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Le volvulus de l'intestin grêle est une condition médicale qui survient lorsqu'une partie des intestins s'enroule sur elle-même ou sur leur mésentère. [1]
Épidémiologie
Le volvulus du grêle ne représente que 1 à 4 % des obstructions du grêle en Occident, mais il cause entre 20% et 35 % des obstructions du grêle en Afrique et en Asie. Les anomalies de rotation et de fixation sont deux fois plus fréquentes chez l'homme que chez la femme. Cette condition peut survenir à tout âge, mais elle est plus fréquente chez les enfants et les nourrissons. [1][2][3][4]
Étiologies
Les étiologies du volvulus du grêle sont [4] :
Physiopathologie
Le volvulus du grêle peut provoquer un blocage et couper la circulation sanguine du mésentère. La torsion se produit généralement autour du mésentère dorsal. Les volvulus sont classés en anti-rotation, rotation incomplète, rotation inverse et fixation anormale du mésentère. [1][2][4][5]
Certaines mutations génétiques peuvent perturber la signalisation essentielle à la rotation normale de l'intestin grêle. Par exemple, une malrotation du grêle peut survenir si une mutation du gène BCL6 entraîne l'absence d'expression génétique du côté gauche. Par ailleurs, en cas de rotation incomplète, le cæcum, qui continue de se former, demeure dans l'épigastre et des bandes fibreuses se développent entre le duodénum et le rétropéritoine. Ces bandes (bandes de Ladd) passent par-dessus la deuxième partie du duodénum, reliant le cæcum à la paroi abdominale latérale. Ainsi, ces bandes créent un point potentiel d'obstruction. L'insertion du mésentère est ensuite confiné à l'épigastre, ce qui conduit à un pédicule étroit, comprimant toutes les branches de l'artère mésentérique supérieure. Un volvulus peut se produire autour de cette base étroite du mésentère, obstruant alors le jéjunum proximal et causant une ischémie du mésentère. Si le problème n'est pas rapidement corrigé chirurgicalement, une obstruction et une ischémie intestinale peuvent survenir. [1][6][7].
Présentation clinique
Facteurs de risque
Les facteurs de risque de cette pathologie sont [1][4][8] :
- la malrotation intestinale (surtout dans les premières semaines de vies)
- une mutation génétique
- les anomalies de fixation
- un cæcum long et mobile
- le dolichosigmoïde
- la constipation
- des adhérences à la suite d'une chirurgie abdominale
- les tumeurs intrapéritonéales
- la grossesse
- la distension colique
- l'utilisation de laxatifs
- un faible statut socio-économique
- la consommation de fibre après de grandes périodes de jeune (ex. Ramadan)
- une infection parasitaire
- une neuropathie diabétique.
Questionnaire
Les symptômes de cette maladie sont [1][4][9]:
- le symptôme 1 - Ceci est une balise sémantique de type symptôm e que vous devez modifier.[Se: 15 %[10]][Sp: 100 %[11]][VPP: 100 %[12]][VPN: 88 %[13]]
- des vomissements bilieux
- une hématochézie[note 1]
- la douleur abdominale (symptôme le plus fréquent)[note 2]
- des ballonements
- des vomissements intermittents
- une diarrhée chronique
- de la malabsorption
- un retard de croissance.
Examen clinique
L'examen clinique permet d' objectiver les signes suivants [1][8][note 3] :
- à l'examen de l'abdomen :
- le signe clinique 1[Se: 15 %[14]][Sp: 100 %[15]][VPP: 100 %[16]][VPN: 88 %[17]]
- le signe clinique 2
- une distension abdominale supérieure
- une sensibilité abdominale
- une détérioration hémodynamique
- des signes de péritonisme
- la présence d'ascite[note 4]
- des signes d'inflammation systémique (ex. tachycardie, tachypnée, fièvre, etc.).
Examens paracliniques
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Les examens paracliniques pertinents sont [1][4][8] :
- l'examen paraclinique 1[Se: 15 %[18]][Sp: 100 %[19]][VPP: 100 %[20]][VPN: 88 %[21]] :
- le signe paraclinique 1
- le signe paraclinique 2
- Exemple de recommandation. [A, 2]
- une radiographie abdominale :
- peu spécifique pour le volvulus de l'instestin grêle
- peut démontrer une distension de l'estomac, du duodénum et de l'intestin grêle proximal au point de transition avec un aspect effondré (collapsed)
- présence du signe de grain de café
- présence de signes obstructids de l'intestin grêle
- de faibles niveaux ou une absence de gaz dans tout l'intestin ou dans les anses distales au volvulus
- peu de niveaux hydro-aérique dispersés.
- une tomodensitométrie[Se: 94 %[22]][Sp: 100 %[23]] abdomino-pelvienne [note 5] :
- est considéré comme l'imagerie de choix afin de diagnostiquer un volvulus du grêle
- des signes d'obstruction du grêle (ex. dilatation d'une anse intestinale en boucle)
- un signe de tourbillon
- des signes d'ischémie intestinale (ex. présence ou épaississement d'air dans la paroi intestinale, du liquide libre dans le péritoine, etc.)
- la présence d'un des trois signes paracliniques suivants :
- plusieurs points de transition
- des points de transition situés ≤ 7 cm de la colonne vertébrale dans le plan antéro-postérieur
- un signe de tourbillon (enroulement de la VMS et du mésentère autour de l'AMS) s'étendant ≥ 180° incluant à la fois l'intestin et les vaisseaux autour d'un point fixe d'obstruction.
- une fluoroscopie :
- est utilisée chez les enfants en cas de suspicion de malrotation et peut révéler une jonction duodéno-jéjunale située sur la ligne médiane ou sur le côté droit de l'abdomen
- le ligament de Treitz peut être abaissé
- un signe en tire-bouchon
- une dilatation du duodénum proximal peut être observée s'il y a des bandes péritonéales.
- une échographie doppler de l'abdomen :
- est un outil hautement sensible et spécifique pour le diagnostic du volvulus du grêle
- une relation anormale des vaisseaux mésentériques supérieurs, c'est-à-dire la veine mésentérique supérieure (VMS) se trouvant soit en avant, soit à gauche de l'artère mésentérique supérieure (AMS)
- un signe de tourbillon.
- un lavement baryté :
- un cæcum déplacé (peu fiable, surtout chez un petit enfant chez qui le cæcum est normalement dans une position légèrement plus élevée).
Approche clinique
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.
| Description: | Alors que les sections Questionnaire, Examen clinique et Examens paracliniques servent à énumérer, cette section sert à intégrer tous ces éléments pour discuter du raisonnement du clinicien. C'est en quelque sorte la manière dont les cliniciens réfléchissent lorsque confrontés à cette maladie : c'est la section par excellence pour l'enseignement. |
| Formats: | Texte, Liste à puces, Tableau |
| Balises sémantiques: | |
| Commentaires: |
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| Exemple: | |
Diagnostic
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.
| Description: | Cette section traite de la manière dont on peut diagnostiquer une maladie en tenant compte de l'histoire, de l'examen clinique et des investigations. C'est dans cette section que se retrouveront les critères permettant d'infirmer ou de confirmer la présence de la maladie (lorsqu'ils existent). |
| Formats: | Texte, Liste à puces, Tableau |
| Balises sémantiques: | |
| Commentaires: |
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| Exemple: | L'asystolie est un diagnostic électrocardiographique. L'absence d'activité électrique chez un patient inconscient sans pouls permet de confirmer le diagnostic, tout en s'assurant qu'il n'y a pas de cable débranché et que la calibration du moniteur est adéquate.
Selon le Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction, l'infarctus aigu du myocarde est diagnostiqué lorsqu'il y a :
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Diagnostic différentiel
Le différentiel diagnostic du volvulus de l'intestin grêle est [1] :
- le diagnostic différentiel 1
- une occlusion intestinale chez le nouveau-né
- un bandeau congénital
- un volvulus gastro-intestinal
- une entérocolite nécrosante
- une septicémie
- une atrésie duodénale pédiatrique
- un reflux gastro-oesophagien pédiatrique.
Traitement
Lorsqu'on soupçonne la présence d'un volvulus, il est est indispensable de prévenir ou d'inverser l'ischémie intestinale avec une intervention chirurgicale précoce. Généralement, le volvulus se produit dans le sens des aiguilles d'une montre. Le choix de la procédure chirurgicale dépend de plusieurs facteurs, notamment l'état de l'intestin grêle, l'anatomie de l'abdomen et la présence d'autres maladies. En général, si l'intestin grêle est en bonne santé et qu'il n'y a pas d'autres problèmes, on pratique une dévolvulation simple. Mais si l'intestin est gangrené, une résection doit être effectuée.[1][24]
Actuellement, la laparoscopie est priorisée lors de la chirurgie, car elle permet une reprise plus précoce de l'alimentation et une diminution des séjours à l'hôpital, sans allongement significatif de la durée de l'intervention par rapport aux techniques ouvertes standards. Afin d'ouvrir le pédicule mésentérique étroit, une procédure appelée procédure de Ladd est réalisée. Elle ne corrige pas la malrotation, mais elle réduit les risques d'une récidive du volvulus. Cette technique consiste à détendre l'artère mésentérique supérieure en réséquant la bande formée entre le caecum et la paroi abdominale latérale ainsi que le duodénum et l'iléon terminal. Ainsi, le duodénum se retrouve dans le quadrant inférieur droit et le caecum dans le quadrant inférieur gauche, sans nécessité de suture. En outre, une appendicectomie est effectuée pour éviter les complications dans l'évantualité future d'une crise d'appendicite chez le patient. [1][25]
Le volvulus de l'intestin grêle peut aussi se produire en raison de cicatrices après une intervention chirurgicale. Celles-ci peuvent étirer l'intestin, le faire tourner, les nouer ensemble et causer une rotation des anses intestinales. Dans contexte, les patients nécessitent une adhésiolyse pour traiter les adhérences, ainsi qu'une résection de l'intestin si nécessaire. Si une hernie interne est détectée pendant l'opération, elle doit être réparée pour éviter la réapparition du volvulus. Si l'obstruction intestinale est sévère en raison du volvulus, une décompression pour soulager la tension et l'oedème de l'intestin est indiquée.[24]
En cas d'ischémie intestinale avancée, une simple réduction du volvulus est réalisée, suivie d'une laparotomie de "second look" effectuée 24 à 36 heures plus tard pour évaluer l'intégrité vasculaire de l'intestin grêle. Dans certains cas, afin de s'assurer qu'il n'y a pas d'obstruction duodénale intrinsèque associée, un tube peut être inséré à travers la lumière du duodénum . Si une nécrose intestinale est présente, la résection d'une partie de l'intestin de manière conservatrice est indiqué afin de garantir une longueur adéquate pour l'alimentation et prévenir le syndrome de l'intestin court. [26][27][28][29][30]
Suivi
Certains patients peuvent rencontrer des problèmes de reprise alimentaire après le traitement du volvulus de l'intestion grêle. Cela est souvent le cas chez ceux qui ont une distension importante de l'estomac et/ou du duodénum, une dysmotilité ou ont subi une anastomose après une résection des parties intestinales nécrotiques. De fait, un tube nasogastrique peut aider à soulager la pression à l'intérieur des intestins. Les patients qui nécessitent un jeûne prolongé peuvent également recevoir une nutrition parentérale totale. Pour les enfants qui avaient un retard de croissance avant l'opération, un suivi régulier est recommandé pour garantir une croissance optimale après la sortie de l'hôpital.[1]
Complications
Les complications de cette maladie sont [1][31]:
- la complication 1
- la gangrène[note 6]
- une occlusion partielle ou complète de l'intestin grêle
- un collapsus circulatoire chez le nouveau-né en cas d'hématochézie.
Évolution
Avec un diagnostic et une correction précoces, le pronostic est plutôt bon. Toutefois, un retard peut entraîner une mortalité ou un syndrome de l'intestin court nécessitant une transplantation intestinale. La mortalité est généralement de 10 à 35%, mais elle grimpe entre 20 et 60% lorsqu'une gangrène est présente. [1][8]
Note
- ↑ L'hématochézie se présente généralement plus chez les nouveaux-nés.
- ↑ La douleur abdominale peut se présenter avec une apparition sur plusieurs heures, jours, semaines, mois ou même des années de manière brutale, intermittente ou chronique.
- ↑ La suspicion pour cette condition doit être élevée, car les signes abdominaux sont minimes au début du processus de la maladie.
- ↑ Au début de la maladie, l'ascite est souvent jaune et claire. Toutefois, lorsqu'il y a une nécrose de l'intestin grêle, l'ascite peut devenir sanglante et volumineuse. La présence d'ascite sanglante peut donc indiquer une nécrose intestinale, ce qui nécessite une laparotomie si elle est détectée lors d'une paracentèse.
- ↑ La sensibilité de cet examen paraclinique correspond à la présence d'un des trois signes paracliniques et la spécificité correspond à la présence des trois simultanément.
- ↑ Cette complication indique la résection de la partie nécrotique/gangreneuse de l'intestin, donc la création du syndrome de l'intestin court.
Références
- Cette page a été modifiée ou créée le 2023/02/03 à partir de Midgut Volvulus (StatPearls / Midgut Volvulus (2022/09/12)), écrite par les contributeurs de StatPearls et partagée sous la licence CC-BY 4.0 international (jusqu'au 2022-12-08). Le contenu original est disponible à https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28722991 (livre).
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