Volvulus gastrique

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Volvulus gastrique
Maladie
CT scan coronal section gastric volvulus with perforation at fundus.jpg
Tomodensitométrie de l'abdomen démontrant un volvulus gastrique perforé (vue coronale)
Caractéristiques
Signes Péritonite, Hypovolémie, Hypotension orthostatique, Signe du rebond, Hypotension , Tachycardie , Sensibilité abdominale, Rigidité abdominale, Remplissage capillaire, Distension abdominale , Péristaltisme, Tympanisme abdominal, Antoine Mercier-Linteau/Brouillons/Choc hypovolémique non-hémorragique
Symptômes
Dysphagie, Ballonnement, Nausées, Dyspnée , Inconfort abdominal, Hématémèse, Satiété précoce, Douleur thoracique , Douleur abdominale, Inconfort thoracique, Vomissement , Douleur thoracique aiguë, Hoquet, Brûlures d'estomac, Efforts de vomissements, Triade de Borchardt, Installation d'une sonde nasogastrique impossible
Diagnostic différentiel
Oesophagite, Colique biliaire, Syndrome coronarien aigu, Cholécystite aiguë, Ulcère gastroduodénal, Gastroparésie, Hernie hiatale, Cancer gastrique, Cancer de l'œsophage, Cholédocholithiase, Reflux gastro-œsophagien, Impaction oesophagienne, Trouble de la motilité œsophagienne, Diverticule œsophagien, Corps étranger intra-oesophagien, Syndrome de Boerhaave, Syndrome d'obstruction gastrique
Informations
Terme anglais Gastric volvulus
Wikidata ID Q5526795
Spécialités Chirurgie générale, Médecine d'urgence, Gastro-entérologie, Pédiatrie

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Le volvulus gastrique est défini comme la rotation, aiguë ou chronique, de l'estomac sur lui-même d'au moins 180 degrés le long de son axe transversal ou longitudinal. Ceci résulte en une obstruction de la sortie gastrique, pouvant ensuite mener à une obstruction digestive, de l'ischémie, une strangulation, une nécrose ou une perforation de l'estomac. [1][2][3][4][5]

1 Épidémiologie[modifier | w]

Le volvulus gastrique est une entité rare. Les adultes constituent 80 à 90 % des cas, particulièrement ceux âgés plus de 50 ans. D'autre part, les enfants de moins d'un an représentent 10 à 20 % des cas. Il ne semble pas avoir de tendance pour le sexe généralement, mais certains auteurs rapportent une minime dominance féminine. [1][2][3][4]

2 Classification[modifier | w]

Il existe deux principaux moyens de classer les volvulus gastriques [1][2][3][4][5]:

  • en fonction de l'étiologie (volvulus primaire vs secondaire)
  • en fonction de l'axe de rotation (organoaxial ou mésentéroaxial)
  • en fonction de l'endroit où le volvulus a lieu (intra-abdominale ou intra-thoraciques[note 1]).

3 Étiologies[modifier | w]

Le volvulus primaire (idiopathique) est causé par [1][2][3][4][5]:

Hernie hiatale

Le volvulus secondaire est causé par une autre anomalie anatomique comme[1][2][3][4][5]:

Le volvulus organoaxial vs. mésenteroaxial
Volvulus organoaxial vs mésentéroaxial

4 Physiopathologie[modifier | w]

Le volvulus organoaxial, qui représente 2/3 des volvulus gastriques, est défini comme une rotation de l'estomac le long de son axe long par une ligne qui relie la jonction gastro-œsophagienne (JGO) et le pylore. Le pylore et la JGO reste fixé et, l'antre tourne de façon antéro-supérieure et le fundus tourne de façon postéro-inférieure donc la grande courbure de l'estomac bascule en supérieur (antérieurement ou postérieurement), ce qui donne un estomac inversé. Ces volvulus sont souvent associés à des hernies paraoesophagiennes puisque la pression intrathoracique négative favorise la migration du fundus et du corps de l’estomac. Le volvulus organoaxial présente aussi une plus grande proportion de strangulation et de nécrose. [1][2][3][4][5]

Le volvulus mésentéroaxial, qui répresente 1/3 des volvulus gastriques, est défini comme une rotation de l'estomac autour de son axe court par une ligne parallèle au petit omentum. Le pylore se mobilise de la droite vers la gauche donc se retrouve plutôt antérieurement que postérieurement. L'estomac se trouve dans le plan vertical donc l'antre et le pylore sont déplacés au-dessus de la jonction gastro-œsophagienne. La rotation est généralement incomplète (<180°) et se produit par intermittence donnant ainsi des symptômes d'obstruction intermittente. L'atteinte vasculaire est rare et les patients ont souvent des symptômes chroniques. La rotation mésentéroaxiale n'est généralement pas associée à un défaut anatomique secondaire (comme l'hernie paraoesphagienne) mais est plutôt associée à une laxité, une aérophagie ou une chirurgie antérieure. [1][2][3][4][5]

Le volvulus complexe, qui est plus rare, est défini comme la rotation de l'estomac à la fois autour de l'axe organo-axial et de l'axe mésentéro-axial, ce qui entraîne un volvulus combiné. [1][2][3][4][5]

5 Présentation clinique[modifier | w]

5.1 Facteurs de risque[modifier | w]

Les facteurs de risque de volvulus gastrique sont [1][2][3][4][5]:

5.2 Questionnaire[modifier | w]

La présentation clinique d'un patient dépend de la rapidité d'apparition, du type de rotation de l'estomac (volvulus) et du caractère complet de l'obstruction de l'intestin antérieur. [2][3]

La présentation aiguë du volvulus gastrique peut être confondue avec un syndrome coronarien aigu, ce qui pourrait pister le clinicien sur la mauvaise voie ou retarder le diagnostic.

Un volvulus gastrique aigu, aussi appelé une obstruction gastrique complète (rotation > 180°), qui est principalement d'étiologie organoaxial, peut se présenter avec les symptômes suivants [1][2][3][4][5]:

Un volvulus gastrique chronique ou intermittent, aussi appelé une obstruction gastrique partielle (rotation < 180°), se présente souvent avec des symptômes intermittents ou vagues comme [1][2][3][4][5]:

5.3 Examen clinique[modifier | w]

L'examen clinique permet d'objectiver les signes suivants [1][2][3][4][5]:

6 Examens paracliniques[modifier | w]

6.1 Laboratoire[modifier | w]

Les examens sanguins qui peuvent supporter le diagnostic de volvulus gastrique sont [1][2][3][4][5]:

Tomodensitométrie de l'abdomen démontrant un volvulus gastrique perforé

6.2 Imagerie[modifier | w]

Volvulus gastrique aiguë[1][2][3][4][5]
Examen paraclinique Signe paraclinique
Radiographie pulmonaire
Radiographie abdominale
TDM thoracique et abdominopelvienne
Gorgée barytée
  • Contenu gastrique au dessus de la JGO
  • Estomac à l'envers
  • Position anormale de l'estomac, du duodénum, de la grande courbure ou de la JGO.
Tomodensitométrie de l'abdomen démontrant un volvulus gastrique perforé (vue coronale)

Pour les volvulus gastriques chroniques, partiels (rotation <180°) ou intermittents, il est important de noter que les caractéristiques classiques sont souvent absentes. Chez ces patients, on privilégie [1][2][3][4][5]:

  • l'OGD :
    • une ulcération ischémique ou une fissuration de la muqueuse gastrique dans le contexte d'une strangulation
    • une distorsion de l'anatomie gastrique
    • une exclusion d'autres maladies gastro-intestinales supérieures
    • une exclusion de néoplasie.

7 Approche clinique[modifier | w]

À l'anamnèse, il faut questionner les symptômes classiques du volvulus gastrique sans oublier les antécédents chirurgicaux, les anomalies anatomiques connues chez le patient, les antécédents de reflux gastro-œsophagien (pouvant indiquer la présence d'une hernie para-œsophagienne) et les antécédents d'ulcère gastroduodénal (pouvant indiquer une autre étiologie de l'obstruction gastrique). Un patient pourrait bénéficier d'une évaluation endoscopique si la douleur est légère ou s'il présente des douleurs thoraciques ou abdominales persistantes après une décompression gastrique adéquate sans complications visualisés à l'imagerie ou si le patient présente un sepsis modéré sans évidence de complications à l'imagerie. [1][2][3][4][5]

Il est à noter qu'une image diagnostique est difficile à obtenir en cas de volvulus intermittent. Un patient présentant de la douleur abdominale ou thoracique aigue devrait recevoir des bilans ainsi que des radiographies thoraciques et abdominales en premier lieu. Si la suspicion clinique pour un volvulus gastrique demeure élevée malgré des résultats normaux, une tomodensitomtérie du thorax, de l'abdomen et du bassin pourrait être faite. Si un volvulus gastrique demeure toujours probable malgré une tomodensitométrie négative ou une obstruction intermittente est suspectée, la gorgée barytée ou une gastroscopie pourrait se prouver bénéfique. [1][2][3][4][5]

8 Diagnostic différentiel[modifier | w]

Le diagnostic différentiel du volvulus gastrique est [1][2][3][4][5]:

9 Traitement[modifier | w]

Les traitements initiaux sont :

Si le volvulus est aiguë, incarcérée ou intra-thoracique, ceci représente une urgence chirurgicale, étant donné le risque d'ischémie, de nécrose, de perforation et de compromis cardiorespiratoire.

Si le volvulus est chronique, que le patient soit symptomatique ou asymptomatique, le traitement pourrait être entrepris en électif mais rapidement.

9.1 Traitement conservateur[modifier | w]

Tube de gastrostomie endoscopique percutané

S'il n'y a pas d'évidence de souffrance ou de nécrose gastrique ou si le patient est un mauvais candidat chirurgical, l'approche endoscopique avec PEG est préférée. Ceci comprend une décompression et dérotation de l'estomac avec :

Une radiographie abdominale est recommandée afin de confirmer la position de la sonde. Ce traitement est préconisé uniquement chez les patients avec des risques chirurgicaux prohibitifs. Le taux d'échec de ce traitement demeure élevé sinon à risque de complication fatale.

9.2 Traitement chirurgical[modifier | w]

En fonction de la stabilité hémodynamique, le choix de l'approche chirurgicale sera variable[1][2] :

  • si le patient est stable, une chirurgie par laparotomie ou par laparoscopie est au choix du chirurgien
  • si le patient est instable, une laparotomie de contrôle des dommages nécrotiques avec une deuxième opération plus tardive pour la réparation et la reconstruction définitive.

Une intervention chirurgicale immédiate est indiquée dans ces situations[1][2][5] :

  • une ischémie, une strangulation, une nécrose ou une perforation
  • une contamination médiastinale
  • un échec de la décompression gastrique par sonde nasogastrique ou par voie endoscopique
  • un choc hypovolémique ou une instabilité hémodynamique
  • une hypotension réfractaire à la réanimation
  • une septicémie grave.

Une chirurgie par laparotomie ou par laparoscopique est possible. Les principaux éléments de l'opération incluent :

La réparation définitive d'un volvulus gastrique secondaire est la réparation du défaut anatomique, soit la réduction et résection du sac herniaire avec une cruroplastie des piliers diaphragmatiques (+/- prothèse +/- fundoplicature mais à éviter en urgence) d'une hernie hiatale ou la réparation du défaut diaphragmatique. [1][2][5]

10 Complications[modifier | w]

Nécrose splénique

Les complications principales du volvulus gastrique sont :

11 Notes[modifier | w]

  1. Dans le cadre d'une hernie hiatale.
  2. La hernie diaphragmatique traumatique est la cause la plus fréquente chez l'enfant de hernie diaphragmatique.
  3. Cette intervention est à très haut risque post-opératoire sur une fuite du moignon. Une seconde intervention pour anastomoser le jéjunum au moignon oesophagien ultérieurement peut s'avérer difficile avec la rétraction intramédiastinale de l'oesophage borgneé

12 Références[modifier | w]

  1. 1,00 1,01 1,02 1,03 1,04 1,05 1,06 1,07 1,08 1,09 1,10 1,11 1,12 1,13 1,14 1,15 1,16 1,17 1,18 1,19 1,20 1,21 et 1,22 Peter P. Lopez et Rishi Megha, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 29939663, lire en ligne)
  2. 2,00 2,01 2,02 2,03 2,04 2,05 2,06 2,07 2,08 2,09 2,10 2,11 2,12 2,13 2,14 2,15 2,16 2,17 2,18 2,19 2,20 2,21 2,22 et 2,23 « UpToDate », sur www.uptodate.com (consulté le 13 novembre 2022)
  3. 3,00 3,01 3,02 3,03 3,04 3,05 3,06 3,07 3,08 3,09 3,10 3,11 3,12 3,13 3,14 3,15 3,16 3,17 3,18 et 3,19 « Search | Medscape », sur search.medscape.com (consulté le 13 novembre 2022)
  4. 4,00 4,01 4,02 4,03 4,04 4,05 4,06 4,07 4,08 4,09 4,10 4,11 4,12 4,13 4,14 4,15 4,16 4,17 et 4,18 Heykal Bedioui et Zoubeir Bensafta, « Volvulus gastrique: diagnostic et prise en charge thérapeutique », La Presse Médicale, série Infection à, vol. 37, no 3, Part 2,‎ , e67–e76 (ISSN 0755-4982, DOI 10.1016/j.lpm.2007.03.043, lire en ligne)
  5. 5,00 5,01 5,02 5,03 5,04 5,05 5,06 5,07 5,08 5,09 5,10 5,11 5,12 5,13 5,14 5,15 5,16 5,17 5,18 5,19 et 5,20 (en) F. Rashid, T. Thangarajah, D. Mulvey et M. Larvin, « A review article on gastric volvulus: A challenge to diagnosis and management », International Journal of Surgery, vol. 8, no 1,‎ , p. 18–24 (ISSN 1743-9191, DOI 10.1016/j.ijsu.2009.11.002, lire en ligne)

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