Vertige positionnel paroxystique bénin
Maladie | |
Oreille interne et ses canaux semi-circulaires | |
Caractéristiques | |
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Signes | Nystagmus , Manœuvre de Pagnini-McClure, Manœuvre de Fukuda, Manoeuvre de Dix-Hallpike , Nystagmus unilatéral, Nystagmus horizonto-rotatoire, Démarche normale, Examen des nerfs crâniens normal, Forces segmentaires normales, Doigt-nez normal, ... [+] |
Symptômes |
Nausées, Vertige , Trouble de l'équilibre, Sensation de tête légère, Vomissement |
Diagnostic différentiel |
Hypovolémie, Hypotension orthostatique, AVC du tronc cérébral, Neurinome acoustique, Arythmies, Ototoxicité, Neuronite vestibulaire, Polyneuropathie diabétique, Labyrinthite, AVC cérébelleux, ... [+] |
Informations | |
Spécialité | ORL |
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Le vertige positionnel paroxystique bénin (VPPB) est le vertige d’origine périphérique le plus fréquent dont le diagnostic est purement clinique. Il implique un ou plusieurs canaux semi-circulaires et provoque différents types de symptômes associés (nausées, vomissements).[1]
Épidémiologie
Le vertige positionnel paroxystique bénin (VPPB) représente le vertige d’origine périphérique le plus fréquent. Sa prévalence varie de 2.4%. C'est le vertige le plus fréquent ; il représente environ 30% des vertiges retrouvés chez l'adulte.
Il survient plus souvent chez les femmes (environ 60% des cas) avec un ratio de 2:1 à 3:1[2]. Les âges les plus concernés sont proches de ceux de la retraite. Ils sont exceptionnels avant 20 ans.[3]
Les formes bilatérales représentent 12 à 15% des VPPB. Les formes touchant le canal semi-circulaire horizontal semblent représenter environ 8% des VPPB.
Étiologies
Bien que dans la majorité des cas, l’étiologie reste inconnue. Néanmoins, un VPPB peut survenir suite à un traumatisme crânien (15-78 %) ou d’une vibration intense de la boîte crânienne (vélo tout terrain, marteau-piqueur, chirurgie de l’oreille)[4][5][6]. Il est parfois observé après un déficit vestibulaire ou dans l’évolution de la maladie de Ménière.
Le canal semi-circulaire postérieur est le plus fréquemment atteint (60-90%), dans une moindre mesure le canal semi-circulaire horizontal (5-30%) et rarement le canal semi-circulaire supérieur (1%)
Une atteinte simultanée de plusieurs canaux est possible (1%). Occasionnellement, les otolithes libres peuvent migrer d’un canal à l’autre
On estime à 20% les formes post-traumatiques des VPPB. Les 80% restants étant idiopathique même s'il existe une suspicion de facteurs vasculaires entraînant la dégénérescence de la macule utriculaire.
Physiopathologie
Selon la théorie, il serait lié à la présence d’otolithes (débris de calcium dans l’oreille) libres dans le labyrinthe membraneux des canaux semi-circulaires (CSC). Les otolithes sont normalement présentes et fixées aux niveaux du saccule et de l’utricule[7].
Dans le VPPB, elles se retrouvent libres dans les CSC et sont alors nommées canalolithiases. Lors des changements de position de la tête, leur déplacement gravitationnel engendre un mouvement endolymphatique avec une déflexion de la cupule et une stimulation du nerf innervant le canal correspondant. La réponse engendrée par cette stimulation diffère alors selon le canal atteint. Dans certains cas, les otolithes adhèrent à la cupule et sont nommées cupulolithiases.
La physiopathogénie est aujourd’hui bien établie et incrimine une pathologie d'un canal semi-circulaire le plus souvent le postérieur, elle-même secondaire à une atteinte de la macule utriculaire. Cette dernière se caractérise par un détachement des otolithes de la macule utriculaire, lesquelles se déposent à l’endroit la plus déclive de la cavité labyrinthique, c’est-à-dire sur l’ampoule du canal postérieur. Ce détachement peut être primitif donc idiopathique ou d’origine traumatique, virale, infectieuse, dégénérative ou suite a une manipulation cervicale.
Lors de l’examen du patient, on déclenche en premier un nystagmus positionnel typique dépendant du canal impliqué sur la base de la symptomatologie.
Le diagnostic du VPPB est clinique et permet d’identifier l’origine du VPPB :
- canal semi-circulaire postérieur
- canal semi-circulaire antérieur (= supérieur)
- canal semi-circulaire horizontal (= latéral)
Le vertige positionnel paroxystique bénin (VPPB) est le vertige périphérique le plus courant et les canaux semi-circulaires postérieurs et / ou latéraux sont généralement affectés[8].
Le VPPB est caractérisé par de brèves attaques de vertige rotatoire associées à un nystagmus de position et / ou de positionnement, qui sont provoquées par des positions spécifiques de la tête ou des changements de position de la tête par rapport à la gravité.
Chez les patients atteints de VPPB de type canal postérieur, le nystagmus de torsion est induit par la manœuvre de Dix-Hallpike.
Chez les patients présentant un VPPB de type canal latéral, un nystagmus géotrope ou apogéotrope horizontal est induit par le test de roulis en décubitus dorsal.
L'observation du nystagmus positionnel et / ou de positionnement est essentielle pour le diagnostic du VPPB.
Le VPPB est traité avec la procédure de repositionnement . Grâce à une série de changements de position de la tête, la manœuvre déplace les débris otoconiaux du canal semi-circulaire affecté vers l'utricule.
Présentation clinique
Le diagnostic de VPPB est suspecté à l’anamnèse, puis confirmé par des manœuvres diagnostiques spécifiques à chaque canal incriminé.[9]
Globalement, le patient décrit des vertiges rotatoires, déclenchés par les changements de position de la tête dans l’axe du canal semi-circulaire atteint. Le vertige survient généralement après une période de latence de quelques secondes après le mouvement de la tête.
Il est intense, mais transitoire (s’estompe en moins d’une minute) et récidive à chaque nouveau changement de position.
Facteurs de risque
Le vertige positionnel paroxystique bénin s'observe plus volontiers dans deux types de population assez stéréotypés quant a leur morphologie.[10]
Population concernée | Caractéristiques et facteurs de risque |
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Sujets jeunes (20-25 ans) |
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Sujets âgée (50-60 ans) |
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Questionnaire
L’interrogatoire retient et recherchera:[11]
- Les antécédents personnels médicaux et chirurgicaux
- La notion de traumatisme
- La notion d'infection récente
- Le type de vertige (la survenue brutale d'un vrai vertige rotatoire violent)
- Le début aigu ou progressif
- La durée du vertige(sera souvent comprise entre 10 et 30 secondes)
- La durée de latence(de quelques secondes précède cette petite crise vertigineuse)
- Les circonstances de survenue (un brusque changement de position, par exemple en se retournant dans son lit, ou en levant la tête attention : le patient évoque couramment une pathogénie du rachis cervical que certains thérapeutes n'hésitent pas à confirmer alors qu'il n'en est rien).
- Le déclenchement du vertige notamment en reprenant la position initiale qui peut évoquer pour le patient comme pour le médecin un vertige controlatéral à la véritable affection. Ce vertige est d'une part anxiogène et, d'autre part, pourra chez certains provoquer une réaction du système neuro-végétatif à type de nausées. Le patient va soigneusement éviter tout mouvement risquant de déclencher ses symptômes. Alors qu'il réussit par là à éviter le VPPB, il risque des contractures de muscles péri-cervicaux.
- La recherche d'un nystagmus torsionnel battant vers l'oreille basse. Ce nystagmus s'épuise après être passé par un paroxysme et s'inverse lors du retour à l'orthostatisme.
- Évaluer de l'équilibre du patient et ses handicaps
Examen clinique
L'examen vestibulaire repose sur la mise en évidence d'anomalies oculomotrices et d'une ataxie vestibulaire.
- Anomalies oculomotrices:
Nystagmus
Le nystagmus est un mouvement oculaire régulier de va-et-vient des yeux composé au moins d'une phase lente[12]. Le nystagmus vestibulaire est dit « à ressort » car composé d'une phase lente et d'une phase de retour rapide . Il peut être physiologique, induit par la rotation de la tête, et témoigne du rôle de stabilisation oculaire du réflexe vestibulo-oculaire. Il est pathologique lorsqu'il survient sans mouvement de la tête.
L'examen clinique doit préciser :
- Son sens de battement : par convention, il est donné par celui de la phase rapide
- Sa direction : horizontal, vertical, rotatoire, mixte
- L'influence de la direction du regard (il doit notamment être recherché dans les regards latéraux).
- Excentration du regard : un nystagmus vestibulaire périphérique est souvent retrouvé dans la direction de la phase rapide
- Suppression de la fixation oculaire (lunettes de Frenzel/lunettes de 20 dioptries, grossissantes, permettant d'abolir la fixation visuelle, ou vidéonystagmoscopie par une caméra occlusive à lumière infrarouge) : un nystagmus vestibulaire périphérique est atténué par la fixation oculaire. Il est donc accentué ou révélé par la suppression de la fixation oculaire
- Manoeuvre de Dix et Hallpike
Déficit vestibulo-oculaire
L'examen clinique doit également rechercher un déficit vestibulo-oculaire lors de la manœuvre du Head Impulse Test , qui teste la fonction vestibulaire canalaire. Il permet de détecter un déficit vestibulaire périphérique dans le plan horizontal. En pratique, des impulsions brèves et rapides de la tête sont données au patient, soit vers la gauche, soit vers la droite, tandis que le sujet a pour consigne de fixer une cible (le nez de l'examinateur) située en face de lui. Si la fonction vestibulaire est normale, le regard reste fixé sur la cible. Si la fonction vestibulaire est anormale, le patient effectue une saccade de refixation oculaire car il a perdu la cible.
- Ataxie vestibulaire:
Un syndrome vestibulaire donne généralement des troubles posturaux latéralisés, dont une caractéristique essentielle est son aggravation à la fermeture des yeux. L'examen clinique recherche des troubles posturaux statiques ou dynamiques
: embardées, prise d'appui
test de Romberg: sujet debout, pieds joints, yeux ouverts puis fermés. Un sujet normal tient plus de 6 secondes les yeux fermés. En cas de troubles proprioceptifs, les oscillations du corps se font en tous sens. En cas d'atteinte vestibulaire, on observe une déviation lente de l'axe du corps toujours du même côté
A la marche normale et sur une ligne : embardées, chutes ;
: le patient réalise à plusieurs reprises 3 pas en avant puis 3 pas en arrière. En cas d'atteinte vestibulaire, la déviation latérale de l'axe du corps fait que le sujet ne reste pas sur la même ligne mais se déplace en étoile
manœuvre de Fukuda : le sujet debout, yeux fermés, marche sur place. En cas d'atteinte vestibulaire, on observe une déviation latéralisée ou une chute
En position assise bras tendus : déviation latéralisée des index.
Au minimum, il est fait d'un examen audiométrique et d'une otoscopie.
Il recherche au minimum une paralysie oculomotrice, un signe de Claude Bernard-Horner, une paralysie faciale, un déficit sensitif facial, une atteinte des nerfs mixtes, un syndrome cérébelleux et un déficit sensitivomoteur hémi-corporel.
Le patient atteint de VPPB présente un vertige intense rotatoire lié aux mouvements de la tête qui a quatre particularités
Il se déclenche uniquement lors des changements de position de la tête dans l’espace
Il est très violent
Sa durée est brève, moins d’une minute
Il peut entraîner des nausées et des vomissements
Les positions de la tête qui déclenchent le vertige sont le plus souvent celles de la tête en extension ou lorsque le patient se couche dans son lit le soir ou passe le matin de la position couchée à la position assise, il se reproduit à chaque fois que le patient replace sa tête dans la même position mais il s’amenuise en intensité traduisant ainsi sa fatigabilité. Seul l’examen clinique va confirmer le diagnostic.
- Le patient est assis en travers du lit et on le fait passer rapidement de la position assise à la position décubitus latéral du côté qui déclenche le vertige, tête dans le vide et tournée à 45°.
- Après une latence de quelques secondes, un nystagmus et un vertige rotatoire sont déclenchés.
- Le nystagmus (la partie supérieure de l’œil bat vers l’oreille) et le vertige s’arrêtent après une dizaine de secondes si la tête est maintenue dans la même position. La remise en position assise déclenche à nouveau un nystagmus battant cette fois en sens inverse, lequel s’accompagne aussi d’une sensation rotatoire. La répétition de ces manœuvres entraîne une diminution progressive de ce nystagmus et du vertige. Vertige et nystagmus sont donc fatigables.
Examen clinique et tests réalisés en fonction du canal atteint[13]
Type de canal atteint | Fréquence | Type de vertige retrouvé | Les manoevres cliniques |
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VPPB du CSC postérieur | 60-90% | Le patient décrit des vertiges rotatoires brefs déclenchés par l’extension ou la flexion de la tête, en se levant ou se couchant dans son lit. Ils s’estompent en 20 à 50 secondes et se répètent plusieurs fois par jour lors des changements de position | la manœuvre de Hallpike (vertige) permet de poser le diagnostic et d’identifier le côté atteint . Lorsque la manœuvre de Hallpike déclenche un vertige subjectif mais sans nystagmus objectivable, que l’anamnèse est typique et que le bilan neurologique est normal, le VPPB du CSC postérieur est alors probable. Il convient néanmoins d’exclure un VPPB du CSC horizontal et de remettre en cause le diagnostic si les symptômes ne disparaissent pas en deux ou trois semaines. |
VPPB du CSC horizontal | 5-30% | Les symptômes décrits par le patient sont presque identiques au VPPB du CSC postérieur mais sont légèrement plus intenses et plus prolongés. Ils sont déclenchés par des rotations de la tête sur la gauche ou sur la droite lorsque le patient est couché | La manœuvre provocatrice consiste à tourner rapidement la tête d’un côté, puis de l’autre, chez un patient couché sur le dos, tête surélevée de 30° (manœuvre de Pagnini-McClure). Ceci déclenche, après une brève période de latence, un nystagmus purement horizontal battant vers le sol (géotrope) ou vers le plafond (agéotrope) qui disparaît généralement en moins d’une minute. |
VPPB du CSC supérieur | 1-5% | Il est rare, car sa position ne favorise pas la rétention d’otolithes. A l’anamnèse, on retrouve des vertiges brefs déclenchés par les mouvements de la tête. | La manœuvre de Hallpike du côté non atteint déclenche un nystagmus vertical vers le bas avec une composante torsionnelle. En cas de nystagmus vertical vers le bas, il est nécessaire de s’assurer de l’absence de lésion du système nerveux central (malformation d’Arnold-Chiari, lésion cérébelleuse ou sclérose en plaques).Généralement, en cas d’atteinte centrale, il n’y a pas de composante torsionnelle au nystagmus et le patient présente d’autres signes neurologiques. |
Drapeaux rouges
En présence des drapeaux rouges, il faudra référer le patient chez un spécialiste a chaque fois qu'on trouve:[14]
- céphalée, diplopie, ataxie, acouphènes, otalgie, cervicalgies et/ou tout autre signe neurologique
- En cas de nystagmus spontané
- Nystagmus spontané torsionnel et vertical
- S’inversant selon la position du regard
- S'inversant spontanément,
- Spontané sans vertige ;
- En cas d’apparition, immédiatement après la manœuvre déclenchante, d’un nystagmus qui dure quelques minutes, de vitesse constante sans paroxysme et ne s’accompagnant pas d’une sensation de vertige
- en cas d’évolution inattendue
Examens paracliniques
Bien que le diagnostic de VPPB soit purement clinique, certains recommandent une IRM dans les situations ou le diagnostic n'est pas aisé cliniquement et afin d'identifier le canal semi-circulaire concerné, ainsi que pour les situations ou un drapeau rouge est présent.
Diagnostic différentiel
Le diagnostic différentiel du VPPB est celui des vertiges en général qu'ils soient centraux, périphériques ou non vestibulaire comme décrit dans le tableau qui suit[15].
Type de vertige | Pathologie | Symptomatologie clinique | Examen clinique |
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Vertige central | AVC |
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Sclérose en plaque |
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Vertige périphérique | Maladie de Ménière |
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Labyrinthite |
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Médicaments ototoxiques (par exemple les aminoglycosides) |
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Neurinome de l'acoustique |
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Vertige non vestibulaire | Lipothymie : choc vagal , arythmie |
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Perte d'équilibre a la marche ( polyneuropathie diabétique) |
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Étourdissement non spécifique ( multifactorielle, souvent lié a un état dépressif ou anxieux) |
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Traitement
- L’évolution spontanée du VPPB est généralement favorable avec la disparition progressive des symptômes avec le temps, sans traitement spécifique. Néanmoins, un diagnostic précoce et une manœuvre de repositionnement adaptée accélèrent la guérison du VPPB.
- Le VPPB du CSC postérieur se résout en principe plus rapidement que le VPPB du CSC horizontal. Bien qu’aucun médicament ne traite le VPPB, un antiémétique peut être prescrit pour soulager les symptômes associés.[16]
- Les manœuvres libératoires:[17]
La manœuvre d'Epley (VPPB) est utilisée pour traiter le vertige positionnel bénin paroxystique en ramenant les otolithes déplacés depuis le canal semi-circulaire postérieur vers l'utricule. Si des vertiges se manifestent pendant l'une des positions, celle-ci est maintenue jusqu'à ce que les vertiges disparaissent.
La manœuvre de Semont (VPPB)',' le patient est assis en position droite au milieu du lit d'examen. La tête du patient est tournée vers l'oreille normale; cette rotation est maintenue pendant toute la manœuvre. Puis, le tronc est abaissé latéralement vers la banquette afin que le patient soit couché du côté de l'oreille atteinte avec le nez vers le haut. Après 3 min dans cette position, le patient est basculé rapidement à la position debout sans redresser la tête puis est abaissé latéralement vers l'autre côté avec cette fois le nez présenté vers le bas. Après 3 min dans cette position, le patient est remis lentement à la position debout et sa tête est tournée en position normale.
Les exercices de Brandt-Daroff (VPPB) peuvent être enseignés au patient. Le patient est assis droit, puis s'étend sur un côté avec le nez pointé vers le haut à un angle de 45 degrés. Le patient reste dans cette position pendant environ 30 secondes ou jusqu'à ce que le vertige disparaisse puis se remet en position assise. Le même mouvement est répété du côté opposé. Ce cycle est répété 5 fois de suite, 3 fois/jour, pendant environ 2 semaines, ou jusqu'à ce qu'il n'y ait plus de vertige avec l'exercice.
Option thérapeutique | Technique et indication |
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Manœuvres de repositionnement |
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Traitement médical | Une supplémentation en vitamine D et en calcium peut être envisagée chez les patients présentant des crises fréquentes de VPPB, en particulier lorsque la vitamine D sérique est inférieure à la normale.[20] |
Traitement chirurgical |
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Particularités en gériatrie
Les troubles de l'équilibre, l'instabilité, les étourdissements et les vertiges chez les personnes âgées sont un problème majeur de santé publique[21], nécessitant un traitement approprié. Un tiers des patients âgés souffrant de vertiges ont déjà reçu un diagnostic de vertige positionnel paroxystique bénin (VPPB).
C'est la cause la plus fréquente d'étourdissements dans le domaine de la neurologie et d'ORL.
Le patient atteint de VPPB présente un nystagmus positionnel paroxystique spécifique qui peut être reproduit en utilisant le test de position diagnostique approprié et peut être traité efficacement en utilisant des manœuvres thérapeutiques spécifiques.
Le VPPB chez les patients plus âgés ne diffère pas significativement du BPPV chez les patients plus jeunes, en ce qui concerne la pathogenèse, le diagnostic et le traitement. Cependant, chez les patients plus âgés, sa prévalence est plus élevée et il répond moins efficacement au traitement, ayant une tendance à la récidive.
Les problèmes spécifiques qui devraient être pris en compte chez les personnes âgées sont:
- La difficulté à obtenir l'histoire exacte
- La difficulté à effectuer les manœuvres diagnostiques et thérapeutiques, qui doivent être exécutées avec des mouvements lents et doux et avec une extrême prudence pour éviter toute complication vasculaire ou orthopédique
- La relation entre le VPPB et les chutes.
Évolution et Prévention
La crise de VPPB se répète durant une période de 3 semaines à un mois. Passée cette période, les crises s’estompent, ne laissant alors au patient qu’une sensation d’inconfort et surtout d’appréhension lorsqu’il reprend la position déclenchante, souvent, le patient souffre de sensations d’instabilité, d’ébriété, souvent insupportables dans la vie quotidienne.
- Le VPPB est une cause fréquente de vertiges dont le diagnostic est clinique.[22]
- Il convient de déterminer le canal incriminé pour effectuer la manœuvre libératoire associée.
- Dans la majorité des cas, l’évolution est excellente avec disparition des symptômes en deux ou trois semaines. Certains patients nécessitent plusieurs manœuvres pour être asymptomatiques.
- Dans de rares cas, le VPPB persiste malgré de multiples manœuvres libératoires adaptées. Dans cette situation, et après exclusion par IRM d’une lésion neurologique mimant un vertige positionnel, un traitement chirurgical peut être proposé.
- Étant donné le meilleur taux de guérison, l’atteinte auditive moins fréquente et l’approche chirurgicale plus aisée, on proposera l’occlusion du canal semi-circulaire incriminé
- Le vertige positionnel paroxystique bénin (VPPB) du canal semi-circulaire postérieur est le plus fréquent
- L’évolution est généralement excellente et améliorée par des manœuvres libératoires spécifiques au canal incriminé
- En cas de VPPB persistant, récidivant et invalidant, un bilan par IRM s’impose pour exclure une atteinte neurologique mimant un vertige positionnel
- En cas de VPPB persistant, récidivant et invalidant, l’occlusion chirurgicale du canal incriminé peut être proposée
- VPPB représente l’une des causes les plus fréquentes de vertiges. Il est un bon exemple de dysfonctionnement paroxystique de l’oreille interne.
- La prévention repose sur prévention des chutes surtout chez les personnes âgées.
Références
- ↑ Netgen, « Traitement chirurgical du vertige positionnel paroxystique bénin », sur Revue Médicale Suisse (consulté le 25 janvier 2021)
- ↑ « UpToDate », sur www.uptodate.com (consulté le 25 janvier 2021)
- ↑ Netgen, « Traitement chirurgical du vertige positionnel paroxystique bénin », sur Revue Médicale Suisse (consulté le 25 janvier 2021)
- ↑ Netgen, « Traitement chirurgical du vertige positionnel paroxystique bénin », sur Revue Médicale Suisse (consulté le 26 janvier 2021)
- ↑ « Vertiges et physiothérapie: comprends les causes et les traitements », sur OPPQ (consulté le 26 janvier 2021)
- ↑ Magdalena Józefowicz-Korczyńska, Anna Pajor et Wojciech Skóra, « Benign paroxysmal positional vertigo in patients after mild traumatic brain injury », Advances in Clinical and Experimental Medicine: Official Organ Wroclaw Medical University, vol. 27, no 10, , p. 1355–1359 (ISSN 1899-5276, PMID 30058780, DOI 10.17219/acem/69708, lire en ligne)
- ↑ « Les vertiges positionnels : VPPB (vertige paroxystique positionnel bénin) », sur www.lesvertiges.com (consulté le 25 janvier 2021)
- ↑ Takao Imai, Noriaki Takeda, Tetsuo Ikezono et Kohichiro Shigeno, « Classification, diagnostic criteria and management of benign paroxysmal positional vertigo », Auris, Nasus, Larynx, vol. 44, no 1, , p. 1–6 (ISSN 1879-1476, PMID 27174206, DOI 10.1016/j.anl.2016.03.013, lire en ligne)
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- ↑ Netgen, « Traitement chirurgical du vertige positionnel paroxystique bénin », sur Revue Médicale Suisse (consulté le 26 janvier 2021)
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- ↑ « Vertige », sur Collège des Enseignants de Neurologie, (consulté le 1er février 2021)
- ↑ Netgen, « Traitement chirurgical du vertige positionnel paroxystique bénin », sur Revue Médicale Suisse (consulté le 25 janvier 2021)
- ↑ « Vertiges positionnels paroxystiques bénins : Manoeuvres diagnostiques et thérapeutiques », sur Haute Autorité de Santé (consulté le 26 janvier 2021)
- ↑ Guide des habilités cliniques
- ↑ « Les vertiges positionnels : VPPB (vertige paroxystique positionnel bénin) », sur www.lesvertiges.com (consulté le 24 janvier 2021)
- ↑ « Vertiges positionnels paroxystiques bénins - Affections de l'oreille, du nez et de la gorge », sur Édition professionnelle du Manuel MSD (consulté le 26 janvier 2021)
- ↑ Netgen, « Traitement chirurgical du vertige positionnel paroxystique bénin », sur Revue Médicale Suisse (consulté le 25 janvier 2021)
- ↑ (en) Terry D. Fife et Michael von Brevern, « Benign Paroxysmal Positional Vertigo in the Acute Care Setting », Neurologic Clinics, série Emergency Neuro-Otology: Diagnosis and Management of Acute Dizziness and Vertigo, vol. 33, no 3, , p. 601–617 (ISSN 0733-8619, DOI 10.1016/j.ncl.2015.04.003, lire en ligne)
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- ↑ Modèle {{Lien web}} : paramètre «
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» manquant. http:///www.merckmanuals.com/fr-ca/professional/affections-de-l-oreille,-du-nez-et-de-la-gorge/troubles-de-oreille-interne/vertiges-positionnels-paroxystiques-bénins