« Torsion testiculaire » : différence entre les versions

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{{Information maladie
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| description_image = Échographie scrotale de la torsion testiculaire. Notez l'absence de flot artériel ou veineux en mode Doppler.
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}}


== Définition ==
La torsion testiculaire est une pathologie aiguë douloureuse consistant en la rotation du testicule dans le scrotum, occasionnant ainsi un compromis vasculaire du testicule atteint.
La torsion testiculaire est une pathologie aigue douloureuse consistant en la rotation du testicule dans le scrotum, occasionnant ainsi un compromis vasculaire du testicule atteint.  


== Info de l'App Chirurgie à reclasser ==
==Épidémiologie==
'''Dx :'''
Les douleurs scrotales sont relativement courantes et représentent au moins 0,5 % de toutes les visites à l'urgence.<ref name=":0">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Michael A.|nom1=Schick|prénom2=Britni T.|nom2=Sternard|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2020|pmid=28846325|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK448199/|consulté le=2020-12-10}}</ref> La torsion testiculaire est le diagnostic associé à environ un quart des cas de douleurs scrotales.<ref name=":4">{{Citation d'un article|prénom1=Sahbi|nom1=Naouar|prénom2=Salem|nom2=Braiek|prénom3=Rafik|nom3=El Kamel|titre=Testicular torsion in undescended testis: A persistent challenge|périodique=Asian Journal of Urology|volume=4|numéro=2|date=2017-04|issn=2214-3882|pmid=29264215|pmcid=5717970|doi=10.1016/j.ajur.2016.05.007|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29264215/|consulté le=2020-12-15|pages=111–115}}</ref><ref name=":0" />


- Clinique 
La torsion testiculaire est plus fréquente chez les jeunes; elle est rarement observée chez les personnes plus âgées.<ref name=":0" /> La majorité des cas surviennent à l'adolescence. <ref name=":0" /> L'incidence de la torsion testiculaire suit effectivement une distribution bimodale, avec un pic à la période néonatale et un second, plus important, en péri-puberté. <ref name=":9">{{Citation d'un lien web|langue=|titre=Testicular torsion|url=https://www.dynamed.com/topics/dmp~AN~T114645|site=DynaMed [Internet]|date=30 novembre 2018|consulté le=9 décembre 2020}}</ref> L'incidence chez les hommes de moins de 25 ans est d'environ 1 sur 4000. <ref>{{Citation d'un article|prénom1=Abdullah|nom1=Laher|prénom2=Shavania|nom2=Ragavan|prénom3=Puja|nom3=Mehta|prénom4=Ahmed|nom4=Adam|titre=Testicular Torsion in the Emergency Room: A Review of Detection and Management Strategies|périodique=Open Access Emergency Medicine : OAEM|volume=12|date=2020-10-12|issn=1179-1500|pmid=33116959|pmcid=7567548|doi=10.2147/OAEM.S236767|lire en ligne=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7567548/|consulté le=2021-05-06|pages=237–246}}</ref>


- Si pas clair = écho (exam de choix) 
==Anatomie==
Lors du développement embryonnaire, les testicules sont formés dans l'abdomen. Ils descendent ensuite dans le scrotum via le canal inguinal. Le péritoine qui recouvrait les testicules en intra-abdominal devient alors la ''tunica vaginalis'' dans le scrotum.


- Scinti T99 = test le + sensible, mais prend du temps 
Le testicule est fixé à la partie distale du scrotum par le ''gubernaculum'', une structure ligamentaire.


'''Tx :'''
Les artères spermatiques et le plexus pampiniforme assurent respectivement l'apport artériel et le drainage veineux des testicules. Avec le canal déférent, elles forment le cordon spermatique.<ref name=":9" />


- Détorsion : 
==Étiologie==
La torsion testiculaire est causée par la {{Étiologie|nom=torsion du cordon spermatique|principale=0}}, ce qui engendre une strangulation des artères et veines testiculaires. L'approvisionnement en sang au testicule atteint est alors compromis.


- De médial vers la cuisse 
La torsion testiculaire peut survenir de façon spontanée, à l'effort ou, parfois, être associée à un traumatisme.<ref name=":4" /><ref name=":0" />


- 1/3 ont torsion dans l’autre sens !
==Physiopathologie==
[[Fichier:Figure 28 01 03.JPG|vignette|Anatomie du testicule]]
Il existe deux mécanismes pathophysiologiques : la '''torsion intravaginale''' (plus courante) et la '''torsion extravaginale'''.<ref name=":8">App de chirurgie</ref>


- Signe de succès = diminution dlr 
La ''tunica vaginalis'' est généralement fixée à la face postéro-latérale du testicule. À l'intérieur se trouve le cordon spermatique. Il existe une variante anatomique chez certains individus où la ''tunica vaginalis'' est fixée plus haut. Cela permet au cordon spermatique de se tordre à l'intérieur, entraînant une '''torsion intravaginale'''. Ce défaut anatomique est appelé « déformation du battant de cloche ». Il est bilatéral dans au moins 40 % des cas<ref name=":0" /> et est retrouvé chez environ 12 % des patients de sexe masculin. <ref name=":10">{{Citation d'un lien web|langue=fr-CA|titre=Torsion testiculaire - Troubles génito-urinaires|url=https://www.merckmanuals.com/fr-ca/professional/troubles-g%C3%A9nito-urinaires/troubles-p%C3%A9niens-et-scrotaux/torsion-testiculaire|site=Édition professionnelle du Manuel MSD|consulté le=2020-12-09}}</ref>


- TJRS faire chx après (orchidopexie) 
Les nouveau-nés ont tendance à plutôt développer une '''torsion extravaginale'''. Cela se produit parce que la ''tunica vaginalis'' n'a pas adhéré au ''gubernaculum''. La ''tunica vaginalis'' mobile devient alors sujette à subir une torsion, de même que le cordon spermatique qu'elle contient. Cette pathologie peut survenir des semaines ou des mois avant la naissance et est traitée de manière différente. Il est à noter que les nouveau-nés peuvent également présenter une torsion intravaginale, bien que ce soit moins typique. <ref name=":0" />


- Chx :  
Lorsque le testicule se tord autour du cordon spermatique via une torsion intravaginale ou extravaginale, le flux sanguin veineux est coupé. Cela entraîne une congestion veineuse et une ischémie du testicule. Au fur et à mesure que le testicule se tord, l'apport sanguin artériel est interrompu, ce qui entraîne une ischémie testiculaire supplémentaire et éventuellement, une nécrose. <ref name=":5">{{Citation d'un article|prénom1=Larry Bruce|nom1=Mellick|prénom2=James E.|nom2=Sinex|prénom3=Robert W.|nom3=Gibson|prénom4=Kim|nom4=Mears|titre=A Systematic Review of Testicle Survival Time After a Torsion Event|périodique=Pediatric Emergency Care|volume=35|numéro=12|date=2019-12|issn=1535-1815|pmid=28953100|doi=10.1097/PEC.0000000000001287|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28953100/|consulté le=2020-12-15|pages=821–825}}</ref><ref name=":0" /> Chez la plupart des individus, le testicule tourne entre 90 et 180 degrés. La torsion complète est rare, mais diminue rapidement la viabilité des testicules.<ref name=":0" />


- Tx définitif chez TOUS les pts
==Présentation clinique==


-Détorsion + fixation 
===Facteurs de risque===
Les facteurs de risques de la torsion testiculaire sont les suivants <ref name=":0" />:


- Approche par raphé médian 
*une {{Facteur de risque | nom = tumeur testiculaire|RR=|référence_RR=|RC (OR)=}}
*une {{Facteur de risque | nom = anomalie congénitale de la tunica vaginalis|RR=|référence_RR=|RC (OR)=}}
*un {{Facteur de risque|nom=traumatisme testiculaire}}
*un {{Facteur de risque|nom=antécédent de torsion testiculaire controlatérale}}.


- TOUJOURS fixer l’autre testicule 
===Questionnaire===
 
{{Encart
- Ne JAMAIS retarder chx sur probabilité n-viable
| contenu = Chez plusieurs patients, la douleur abdominale aiguë peut être le seul symptôme, particulièrement chez l'enfant. Chez l'adolescent, la gêne par rapport aux organes génitaux peut empêcher la localisation de la douleur aux testicules.
| type = confirmation
}}
Les principaux symptômes à rechercher au questionnaire sont les suivants<ref name=":0" />:


- Testicule non-viable ➔ orchiectomie ? = controverse
*une {{Symptôme | nom = douleur testiculaire unilatérale aiguë|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=|prévalence=}} :
**de forte intensité
**constante ou intermittente
**d'intensité égale malgré un changement de position
**débutant de façon subite.
*une {{Symptôme|nom=douleur inguinale|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=}} et une {{Symptôme|nom=douleur abdominale aiguë|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=}}
*des {{Symptôme | nom = nausées|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=}} et des {{Symptôme|nom=vomissements|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=}}.


== Épidémiologie ==
En de rares occasions, une torsion testiculaire peut se résoudre spontanément puis récidiver, ce qui peut être confondant lors de l'anamnèse et évoquer davantage d'autres diagnostics.<ref name=":10" />
Les plaintes scrotales sont relativement courantes, représentant au moins 0,5% de toutes les visites à l'urgence.<ref name=":0">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28846325</ref> La torsion testiculaire représente environ un quart de ces plaintes scrotales.<ref name=":4">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29264215</ref><ref name=":0" />


La torsion testiculaire est plus fréquente chez les jeunes, mais peut rarement être observée chez les personnes plus âgées.<ref name=":0" /> La majorité des cas surviennent dans la tranche d'âge de l'adolescence (pendant les périodes de croissance) mais peuvent survenir à tout âge ainsi qu'en période pré ou périnatale. <ref name=":0" />
===Examen clinique===
Les signes cliniques à rechercher à l'examen physique sont les suivants <ref name=":0" />:


== Anatomie des testicules ==
*aux {{Examen clinique | nom = signes vitaux|indication=}} : normaux<ref group="note">Il est à noter toutefois qu'en raison de la douleur du patient, une tachycardie et une hypertension peuvent être retrouvées. Ces trouvailles ne sont toutefois pas spécifiques ni nécessaires au diagnostic de torsion testiculaire.</ref>
*à l'{{Examen clinique | nom = examen abdominal|indication=}} : normal et {{Signe clinique|nom=punch rénal|inversion=1}}<ref group="note">Bien que normal, l'examen abdominal demeure pertinent en contexte de douleur scrotale. En effet, une douleur référée provenant de l'abdomen pourrait être en cause, notamment en cas de colique néphritique et de lithiases logées dans l'arbre urinaire. Un punch rénal est donc indiqué pour cette même raison et en contexte de torsion testiculaire on s'attendrait à retrouver un punch rénal négatif.</ref>
*à l'{{Examen clinique | nom = examen testiculaire}} :
**le testicule atteint est habituellement  {{Signe clinique|nom=testicule en position anormale|Se=46|référence_Se=https://www.essentialevidenceplus.com/content/hpcalc/129|Sp=99|référence_Sp=https://www.essentialevidenceplus.com/content/hpcalc/129|PLR=46|référence_PLR=https://www.essentialevidenceplus.com/content/hpcalc/129|NLR=0,6|affichage=surélevé, horizontal|référence_NLR=https://www.essentialevidenceplus.com/content/hpcalc/129}} et plus {{Signe clinique|nom=oedème scrotal|affichage=volumineux}}
**une {{Signe clinique|nom=douleur à la palpation du scrotum|Se=99|référence_Se=https://www.essentialevidenceplus.com/content/hpcalc/129|Sp=38|référence_Sp=https://www.essentialevidenceplus.com/content/hpcalc/129|PLR=1,6|référence_PLR=https://www.essentialevidenceplus.com/content/hpcalc/129|NLR=0.03|référence_NLR=https://www.essentialevidenceplus.com/content/hpcalc/129|affichage=douleur à la palpation du testicule|localisation=testicule}}
**la présence d'un {{Signe clinique|nom=érythème testiculaire|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=}} et d'un {{Signe clinique|nom=oedème testiculaire|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=}}
**{{Signe clinique|nom=signe de Prehn|inversion=1}}
**le {{Signe clinique|nom=réflexe crémastérien absent|Se=99|référence_Se=https://www.essentialevidenceplus.com/content/hpcalc/129|Sp=88|référence_Sp=https://www.essentialevidenceplus.com/content/hpcalc/129|PLR=8,5|référence_PLR=https://www.essentialevidenceplus.com/content/hpcalc/129|NLR=0,01|référence_NLR=https://www.essentialevidenceplus.com/content/hpcalc/129}}.


Le terme ''vaginale'' réfère à la ''tunicas vaginalis'', DÉFINITION + RÉFÉRENCE.
Le signe de Prehn et le réflexe crémastérien sont à interpréter avec prudence. En effet, un signe de Prehn négatif n'est pas fiable pour prédire la présence d'une torsion et le réflexe crémastérien n'est pas fiable chez les jeunes patients, en particulier ceux de moins d'un an. <ref name=":0" /> Des cas de torsions testiculaires ont été rapportés malgré un réflexe crémastérien normal à l'examen physique.<ref name=":12">{{Citation d'un article|prénom1=Abdullah|nom1=Laher|prénom2=Shavania|nom2=Ragavan|prénom3=Puja|nom3=Mehta|prénom4=Ahmed|nom4=Adam|titre=Testicular Torsion in the Emergency Room: A Review of Detection and Management Strategies|périodique=Open Access Emergency Medicine : OAEM|volume=12|date=2020-10-12|issn=1179-1500|pmid=33116959|pmcid=7567548|doi=10.2147/OAEM.S236767|lire en ligne=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7567548/|consulté le=2021-05-06|pages=237–246}}</ref>


== Physiopathologie ==
==Examens paracliniques==
[[Fichier:Changement d'axe du testicule dans la torsion testiculaire (illustration).png|vignette|Schéma de la torsion testiculaire]]
[[Fichier:Scrotal ultrasonography of testicular torsion.jpg|vignette|Échographie scrotale de la torsion testiculaire. Notez l'absence de flot artériel ou veineux en mode Doppler.]]
La torsion testiculaire est causée par la torsion du cordon spermatique qui cause une strangulation des artères et veines testiculaires. L'approvisionnement en sang au testicule atteint est alors compromis.  
===Échographie testiculaire===
Cette imagerie est considérée comme la modalité diagnostique de choix. <ref name=":12" />


La survenue de la torsion testiculaire peut être spontanés, à l'effort ou, dans moins de cas, associés à un traumatisme.<ref name=":4" /><ref name=":0" />  
Une {{Examen paraclinique|nom=échographie Doppler testiculaire|Se=0.8485}} bilatérale doit être réalisée.<ref group="note">Le Doppler peut être utilisé pour évaluer à la fois le flux veineux et artériel en plaçant la porte Doppler sur des zones de flux vasculaire et en évaluant les formes d'onde Doppler veineuse et artérielle. Les formes d'ondes artérielles auront de grandes pointes dues aux pics de pression artérielle alors que les formes d'onde veineuses apparaissent généralement comme des plateaux de flux Doppler. </ref> Il est recommandé de débuter par le testicule non affecté afin d'évaluer d'abord le flux vasculaire normal chez le patient. <ref name=":0" /> Les trouvailles échographiques varient en fonction de la gravité du compromis vasculaire. <ref name=":0" /><ref name=":12" />


Il existe deux mécanismes pathophysiologiques: la '''torsion intravaginale,''' plus courante, <ref name=":8">App de chirurgie</ref> et la '''torsion extravaginale'''.
Les signes échocardiographiques sont :  


La ''tunica vaginalis'' est généralement solidement collée à la face postéro-latérale du testicule. À l'intérieur se trouve le cordon spermatique, qui n'est pas mobile. Il existe une variante anatomique chez certains individus où la ''tunica vaginalis'' est fixée plus haut. Cela permet au cordon spermatique de se tordre à l'intérieur, entraînant une '''torsion intravaginale'''. Ce défaut anatomique est appelé déformation du clapet de cloche et est bilatéral dans au moins 40% des cas.<ref name=":0" />
*l'{{Signe paraclinique | nom = absence de perfusion testiculaire artérielle|Se=0.70-0.96|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=|prévalence=}} (signe échographique classique de la torsion complète)<ref name=":11">{{Citation d'un lien web|langue=fr-CH|nom1=Netgen|titre=Torsion testiculaire : une urgence piège|url=https://www.revmed.ch/RMS/2011/RMS-320/Torsion-testiculaire-une-urgence-piege|site=Revue Médicale Suisse|consulté le=2020-12-09}}</ref><ref group="note">Attention ! Il n'est pas toujours présent, comme dans le cas des torsions intermittentes.</ref>
*la {{Signe paraclinique | nom = diminution de la perfusion testiculaire artérielle|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=|prévalence=}} :
**dans les cas de torsion incomplète, une perfusion artérielle diminuée peut être manquée ou peut sembler normale, d'où un taux faux négatif plus élevé
*l'{{Signe paraclinique | nom = absence de flux vasculaire|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=|prévalence=|affichage=absence}} ou la {{Signe paraclinique | nom = diminution du flux vasculaire|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=|prévalence=}}
*le {{Signe paraclinique | nom = signe du tourbillon|Se=0.92|référence_Se=|Sp=0.99|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=5.32|référence_PLR=|NLR=|prévalence=}} (pathognomonique)<ref>{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Jared|nom1=McDowall|prénom2=Ahmed|nom2=Adam|prénom3=Louis|nom3=Gerber|prénom4=Callistus O. A.|nom4=Enyuma|titre=The ultrasonographic “whirlpool sign” in testicular torsion: valuable tool or waste of valuable time? A systematic review and meta-analysis|périodique=Emergency Radiology|volume=25|numéro=3|date=2018-06-XX|issn=1070-3004|issn2=1438-1435|doi=10.1007/s10140-018-1579-x|lire en ligne=http://link.springer.com/10.1007/s10140-018-1579-x|consulté le=2021-05-13|pages=281–292}}</ref>
*le {{Signe paraclinique | nom = cordon spermatique redondant|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=|prévalence=}}<ref group="note">Le cordon spermatique apparait tortueux et redondant.</ref>
*le {{Signe paraclinique | nom = testicule horizontal|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=|prévalence=}}.


Les nouveau-nés ont tendance à plutôt développer une '''torsion extravaginale'''. Cela se produit parce que la  ''tunica vaginalis'' n'a pas adhéré au gubernaculum. La  ''tunica vaginalis'' mobile devient alors sujet à la torsion, de même que le cordon spermatique qu'elle contient. Cette pathologie peut survenir des semaines ou des mois avant la naissance et est traitée de manière différente. Il est à noter que les nouveau-nés peuvent également présenter une torsion intravaginale, bien que moins typique. <ref name=":0" />
===IRM testiculaire===
L'{{Examen paraclinique|nom=IRM testiculaire|Se=1.0|Sp=0.93}} peut être une imagerie pertinente lorsqu'une torsion incomplète est suspectée et que l'échographie Doppler est non-contributive. Toutefois, cet examen n'est pas recommandé de routine puisqu'il peut être plus difficile à réaliser chez les populations pédiatriques, qu'il est beaucoup moins accessible que l'échographie, qu'il pourrait mener à des délais diagnostiques et qu'il est dispendieux. <ref name=":12" />


Lorsque le testicule se tord autour du cordon spermatique via une torsion intravaginale ou extravaginale, le flux sanguin veineux est coupé. Cela entraîne une congestion veineuse et une ischémie du testicule. Au fur et à mesure que le testicule se tord, l'apport sanguin artériel est interrompu, ce qui entraîne une ischémie testiculaire supplémentaire et éventuellement, une nécrose. <ref name=":5">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28953100</ref><ref name=":0" /> Chez la plupart des individus, le testicule tourne entre 90 et 180 degrés et la circulation sanguine est alors compromise. La torsion complète est rare, mais diminue rapidement la viabilité des testicules.<ref name=":0" />
===Analyse d'urine===
L'évaluation de la pyurie avec l'{{Examen paraclinique|nom=analyse d'urine|indication=}} fait généralement partie du bilan de la douleur scrotale aiguë. La présence de pus et dans l'urine et une analyse urinaire perturbée (hématies, nitrites et leucocytes urinaires) sont compatibles avec une épididymite, une orchite ou une infection des voies urinaires. Toutefois, cela n'exclut pas la possibilité d'une torsion testiculaire surajoutée. <ref name=":6">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Larry B.|nom1=Mellick|prénom2=Myles L.|nom2=Mowery|prénom3=Mohammed A.|nom3=Al-Dhahir|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2020|pmid=30020720|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK513348/|consulté le=2020-12-15}}</ref><ref name=":7">{{Citation d'un article|prénom1=Anjum N.|nom1=Bandarkar|prénom2=Anna R.|nom2=Blask|titre=Testicular torsion with preserved flow: key sonographic features and value-added approach to diagnosis|périodique=Pediatric Radiology|volume=48|numéro=5|date=05 2018|issn=1432-1998|pmid=29468365|pmcid=5895684|doi=10.1007/s00247-018-4093-0|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29468365/|consulté le=2020-12-15|pages=735–744}}</ref><ref name=":0" /><ref name=":8" /> Habituellement, l'analyse d'urine est normal ({{Signe paraclinique|nom=leucocytes urinaires absents|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=}}, {{Signe paraclinique|nom=hématies urinaires absents|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=}}, {{Signe paraclinique|nom=nitrites urinaires absents|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=}}).


== Présentation clinique ==
==Approche clinique==
 
La règle de décision clinique TWIST peut être utilisée pour évaluer la probabilité de se trouver en présence d'une torsion testiculaire. Plus le score est élevé, plus grande est la probabilité que le patient souffre d'une torsion testiculaire.
=== Facteurs de risque ===
 
{{Section ontologique | classe = Maladie | nom = Facteurs de risque}}Les facteurs de risques de la torsion testiculaire sont les suivants:
* {{Facteur de risque | nom = tumeur testiculaire|RR=|référence_RR=|RC (OR)=}}<ref name=":0" />
* {{Facteur de risque | nom = anomalie congénitale du processus vaginalis|RR=|référence_RR=|RC (OR)=}}
 
=== Questionnaire ===
La torsion testiculaire se présente souvent comme une douleur scrotale unilatérale d'apparition subite. La douleur peut être constante ou intermittente, et n'est pas associée à des changements de position. Il peut y avoir présence de douleurs abdominale et inguinale associées. Celles-ci peuvent constituer la plainte principale, plutôt que la douleur testiculaire. Le patient peut aussi présenter des symptômes associés tels que des nausées ou des vomissements. <ref name=":0" />
 
Les principaux symptômes à rechercher au questionnaire sont les suivants:
* {{Symptôme | nom = douleur testiculaire|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=}}
* {{Symptôme|nom=douleur inguinale|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=}}
* {{Symptôme|nom=douleur abdominale aiguë|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=}}
* {{Symptôme | nom = nausée|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=}}
* {{Symptôme|nom=vomissements|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=}}
 
=== Examen clinique ===
Les signes cliniques à rechercher à l'{{Examen clinique | nom = examen testiculaire|indication=}} sont les suivants:
* {{Signe | nom = signe de Prehn négatif|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=}}
* {{Signe | nom = réflexe crémastérien absent|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=}}
* {{Signe clinique|nom=testicule surélevé|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=}}
* {{Signe clinique|nom=testicule horizontal|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=}}
* {{Signe clinique|nom=érythème testiculaire|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=}}
* {{Signe clinique|nom=oedème testiculaire|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=}}<ref name=":0" />
 
Un signe de Prehn positif consiste en le soulagement de la douleur avec élévation du testicule.
 
Le signe de Prehn et le réflexe crémastérien sont à interpréter avec prudence. En effet, un signe de Prehn négatif n'est pas fiable pour prédire la présence d'une torsion et le réflexe crémastérien n'est pas fiable chez les jeunes patients, en particulier ceux de moins d'un an. <ref name=":0" />
 
== Examens paracliniques ==
 
{{Section ontologique | classe = Maladie | nom = Examens paracliniques}}
* {{Investigation | nom = Échographie testiculaire | indication = Indication}}:
** {{Signe paraclinique | nom = Signe paraclinique 1}}
** {{Signe paraclinique | nom = Signe paraclinique 2}}, ...
* {{Investigation | nom = Doppler testiculaire | indication = Indication}}:
** {{Signe paraclinique | nom = Signe paraclinique 3}},
** {{Signe paraclinique | nom = Signe paraclinique 4}}, ...
* .{{Examen paraclinique|nom=Analyse d'urine|indication=}}
** {{Signe paraclinique|nom=Leucocytes urinaires|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=}}
** {{Signe paraclinique|nom=Hématies urinaires|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=}}
** {{Signe paraclinique|nom=Nitrites urinaires|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=}}
 
L'échographie est la principale modalité de diagnostic au-delà de l'examen physique. L'échographie pour la torsion testiculaire est sensible à environ 93% et spécifique à 100%. Le processus est décrit brièvement ci-dessous: <ref name=":0" />
 
* Placez le patient sur le dos et les jambes de grenouille avec une serviette sous le scrotum pour le soutenir. En utilisant suffisamment de gel et une pression minimale, évaluez d'abord le testicule non affecté.
* Scannez le testicule dans son intégralité dans les plans transversal et longitudinal. Numérisez d'abord avec une échelle de gris tout en notant la présence de collections fluides et de texture testiculaire. Un testiculaire normal mesure environ 4 x 3 x 2,5 cm. Dans le plan longitudinal ou grand axe, le testicule apparaît comme une structure ovale avec une échotexture homogène et des bords arrondis lisses. Dans le plan transversal ou axe court, le testicule apparaît comme une structure circulaire avec une échotexture homogène et des bords arrondis lisses. La comparaison côte à côte des testicules est essentielle pour évaluer la taille, les collections de liquides, les changements d'échotexture et les écarts de Doppler couleur. Si le testicule est tordu, il y aura souvent une hydrocèle présente avec un testicule avec une couleur ou un flux de puissance réduits.<ref name=":0" />
L'échographie est la modalité d'imagerie idéale pour évaluer le contenu scrotal. <ref name=":1">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30098810</ref><ref name=":2">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30087037</ref><ref name=":3">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29262236</ref> <ref name=":0" />
 
Le doppler couleur doit être appliqué à la fois au testicule affecté et non affecté du patient. Commencez par le testicule non affecté pour avoir une idée de ce à quoi ressemble le flux vasculaire normal chez ce patient particulier. Le Doppler est également utile dans l'évaluation du flux vasculaire testiculaire. Le Power Doppler a une plus grande sensibilité pour le flux vasculaire mais ne permet pas à l'examinateur de discerner entre le flux artériel et veineux. <ref name=":0" />
 
Le Doppler peut être utilisé pour évaluer à la fois le flux veineux et artériel en plaçant la porte Doppler sur des zones de flux vasculaire et en évaluant les formes d'onde Doppler veineuse et artérielle. Les formes d'ondes artérielles auront de grandes pointes dues aux pics de pression artérielle alors que les formes d'onde veineuses apparaissent généralement comme des plateaux de flux Doppler. L'application de Doppler et la vérification du flux veineux et artériel peuvent en outre démontrer la gravité de la torsion. La même technique sera employée sur le testicule affecté. <ref name=":0" />
 
L'évaluation de la pyurie avec analyse d'urine fait généralement partie du bilan de la douleur scrotale aiguë. La présence de pyurie et une analyse d'urine perturbée sont compatibles avec une épididymite, une orchite ou une infection des voies urinaires mais n'exclut pas la possibilité d'une torsion testiculaire surajoutée. <ref name=":6">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30020720</ref><ref name=":7">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29468365</ref><ref name=":0" /><ref name=":8" />
 
== Diagnostic ==
{{Section ontologique | classe = Maladie | nom = Diagnostic}}Le diagnostic de torsion testiculaire est d'abord clinique.
 
L'échographie n'est pas un test parfait pour la torsion testiculaire, en particulier chez les patient très jeunes. Par exemple, 40% des testicules néonatals peuvent présenter une résultat d'échographie Doppler équivoque. Si la suspicion clinique est élevée, une consultation en chirurgie urologique doit être demandée immédiatement. Tout retard dans le traitement peut entraîner une nécrose et une perte testiculaires, d'où l'importance d'une consultation chirurgicale urologique précoce même en l'absence de test de confirmation. <ref name=":0" />
 
Le système de notation TWIST est souvent utilisé pour évaluer la probabilité de se trouver en présence d'une torsion testiculaire. Elle a été validée dans plusieurs études pour exclure la torsion.
{| class="wikitable"
{| class="wikitable"
|+Critères et système de pointage de l'outil TWIST<ref name=":0" />
|+Critères et système de pointage de l'outil TWIST<ref name=":0" />
Ligne 149 : Ligne 125 :
|2
|2
|-
|-
|Nausée ou vomissements
|Nausées ou vomissements
|1
|1
|-
|-
Ligne 158 : Ligne 134 :
|1
|1
|}
|}
Plus le score est élevé, plus la probabilité que le patient ait une torsion testiculaire est élevée.  
Un score de 0 à 2 correspond à un faible risque de torsion testiculaire. La valeur prédictive négative est de 100 % et il n'est donc pas indiqué de procéder à une échographie ni de demander une consultation en urologie.
 
Un score de 3 à 4 correspond à un risque modéré de torsion testiculaire. L'écho Doppler est recommandée pour clarifier le diagnostic.
 
Un score de 5 et plus correspond à un risque élevée de torsion testiculaire avec une valeur prédictive positive de 100 %. Une consultation urgente en urologie est requise, sans attendre le résultat d'une écho Doppler du testicule.
 
Ces interprétations du score clinique TWIST et les recommandations associées sont tirées d'une étude prospective effectuée en 2013 qui a effectivement démontré ces valeurs prédictives négatives et positives de 100 % pour les catégories de faible risque et de risque élevé respectivement. Toutefois, une seconde étude publiée en 2017 a mis en évidence une valeur prédictive positive de torsion testiculaire de 100 % avec un score de 7 uniquement. Une fiabilité moindre était également rapportée chez les garçons présentant un stade de Tanner 1 et 2. Conséquemment, il est conseillé d'utiliser l'échographie Doppler chez cette population même si le risque établi à l'aide du score TWIST est élevé.<ref name=":12" /> Ainsi, cet outil de décision est à utiliser avec prudence et sert davantage à guider le clinicien dans son raisonnement par rapport aux signes et symptômes classiques de la torsion testiculaire. L'échographie Doppler constitue un examen pertinent et fiable pour clarifier le diagnostic en cas de doute. <ref>{{Citation d'un lien web|titre=Testicular Workup for Ischemia and Suspected Torsion score {{!}} QxMD|url=https://qxmd.com/calculate/calculator_702/testicular-workup-for-ischemia-and-suspected-torsion-twist-score|site=Calculate by QxMD|consulté le=2021-05-06}}</ref>


L'échographie est recommandée pour clarifier le diagnostic chez les personnes ayant de faibles scores. Les patients ayant un score TWIST élevé peuvent être soumis à une intervention chirurgicale sans échographie vu la forte suspicion clinique.<ref name=":0" />
==Diagnostic==
Le diagnostic de torsion testiculaire est d'abord clinique. Lorsqu'un doute subsiste, l'échographie Doppler aide à valider le diagnostic. Elle ne doit toutefois pas retarder une intervention chirurgicale lorsque la suspicion clinique est déjà élevée. En effet, si la suspicion clinique est élevée, une consultation chirurgicale (urologie ou chirurgie générale) doit être demandée immédiatement. Tout retard dans le traitement peut entraîner une perte testiculaire secondaire à une nécrose du testicule, laquelle s'installe généralement en 6 à 12 heures. Une consultation chirurgicale précoce est donc primordiale, même en l'absence de test de confirmation. <ref name=":0" />


== Diagnostic différentiel ==
Le diagnostic est suspecté cliniquement et présumé radiologiquement. Le diagnostic définitif est établi en salle d'opération avec l'apparence du testicule.


{{Section ontologique | classe = Maladie | nom = Diagnostic différentiel}}Les principaux diagnostics différentiels à considérer sont:
==Diagnostic différentiel==
* la {{Diagnostic différentiel | nom = torsion des appendices testiculaires}}
Les principaux diagnostics différentiels à considérer sont :
* l'{{Diagnostic différentiel | nom = orchite}}
 
* l'{{Diagnostic différentiel | nom = épididymite}}
*la {{Diagnostic différentiel | nom = torsion des appendices testiculaires}}
* la {{Diagnostic différentiel|nom=tumeur testiculaire}}
*l'{{Diagnostic différentiel | nom = orchite}}
* l'{{Diagnostic différentiel|nom=hydrocèle}}
*l'{{Diagnostic différentiel | nom = épididymite}}
* l'{{Diagnostic différentiel|nom=hématome scrotal}}
*la {{Diagnostic différentiel|nom=cellulite scrotale}}
* la {{Diagnostic différentiel|nom=hernie inguinale}}<ref name=":0" />
*le {{Diagnostic différentiel|nom=cancer testiculaire}}
*l'{{Diagnostic différentiel|nom=hydrocèle}}
*l'{{Diagnostic différentiel|nom=hématome scrotal}}
*la {{Diagnostic différentiel|nom=hernie inguinale}}
*la {{Diagnostic différentiel|nom=colique néphritique}} (douleur référée). <ref name=":0" /><ref name=":12" /><ref name=":11" />


La [[Torsion des appendices testiculaires|torsion des appendices testiculaires]] est plus fréquente et non dangereuse. Ce diagnostic peut initialement être différencié de la torsion testiculaire par la présence des signes et symptômes suivant:
La [[Torsion des appendices testiculaires|torsion des appendices testiculaires]] est plus fréquente et non dangereuse. Ce diagnostic peut initialement être différencié de la torsion testiculaire par la présence des signes et symptômes suivant:
* douleur maximale à la palpation près de la tête de l'épididyme
* nodule douloureux
* signe du point bleu
Le signe du point bleu consiste en DÉFINITION. Cela s'explique par la présence d'un appendice torsadé cyanotique.<ref name=":0" />


== Évolution et pronostic ==
*une douleur maximale à la palpation près de la tête de l'épididyme
La torsion testiculaire est une urgence urologique et une évaluation précoce peut aider à prévenir la perte testiculaire.<ref name=":1" /><ref name=":2" /><ref name=":3" /><ref name=":0" /> La viabilité testiculaire diminue considérablement 6 heures après l'apparition des symptômes, d'où la clé d'un diagnostic précoce.<ref name=":0" /> La récupération est possible si la torsion est inférieure à 8 heures, mais rare si plus de 24 heures se sont écoulées.<ref name=":0" />
*un nodule douloureux
*le signe du point bleu.<ref group="note">Le signe du point bleu consiste en un disque bleu-violacé mis en évidence sur la surface supérieure du scrotum. Cela s'explique par la présence d'un appendice torsadé cyanotique.</ref><ref name=":0" /><ref name=":11" />
 
==Traitement==
Les deux composantes du traitement de la torsion testiculaire sont:
 
*l'{{Traitement | nom = orchidopexie|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}}
*la {{Traitement | nom = détorsion manuelle|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}}
*l'{{Traitement | nom = orchidectomie|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}}.
 
{| class="wikitable"
!Procédure
!Commentaires<ref name=":0" />
|-
!Orchidopexie
|
*L'orchidopexie consiste en la fixation du testicule dans le scrotum<ref name=":11" />.
*C'est une intervention chirurgicale effectuée par approche transcrotale.
*L'orchidopexie est le seul traitement définitif, mais une détorsion manuelle peut la précéder.
|-
!Détorsion manuelle
|
*Une détorsion manuelle doit être tentée si une intervention urologique n'est pas immédiatement disponible.
*Le testicule anormal doit être tourné dans une direction médiale puis latérale de 180 degrés (comme pour ouvrir un livre). En effet, les testicules tournent habituellement vers l'intérieur lorsqu'une torsion survient<ref name=":10" />. Une évaluation du soulagement de la douleur doit ensuite être effectuée. Si la douleur augmente, il faut envisager de faire tourner le testicule dans le sens opposé.
*L'échographie Doppler peut également être utilisée en série pour évaluer le retour du flux sanguin au chevet du patient. En cas d'échec, une autre détorsion manuelle peut être tentée, car le testicule peut se tordre de 180 degrés et plus.
 
*Si la détorsion manuelle est réussi, l'orchidopexie peut s'effectuer dans un deuxième temps en dehors du contexte d'urgence. Toutefois, un échec à la détorsion manuelle implique une exploration chirurgicale avec orchidopexie urgente.<ref name=":10" />
|-
!Orchidectomie
|
*Les patients chez qui le testicule atteint n'est plus viable subissent alors une orchidectomie.
*Ces patients auront alors pour la plupart une prothèse testiculaire insérée dans le scrotum. La prothèse est généralement insérée 4 à 6 mois après la chirurgie initiale pour permettre à l'inflammation de s'estomper. <ref name=":0" />
|}
 
==Complications==
Les complications possibles de la torsion testiculaire sont:
 
*la {{Complication|nom=perte du testicule|RR=|référence_RR=|RC (OR)=}}
*l'{{Complication | nom = infertilité|RR=|référence_RR=|RC (OR)=}}
*l'{{Complication | nom = infection|RR=|référence_RR=|RC (OR)=}}
*la {{Complication|nom=déformation cosmétique|RR=|référence_RR=|RC (OR)=}}
*la {{Complication|nom=perte ou diminution de la fonction exocrine et endocrine chez l'homme|RR=|référence_RR=|RC (OR)=}} <ref name=":0" />
 
La torsion testiculaire est la cause la plus importante de perte testiculaire.<ref name=":0" />
==Évolution==
La torsion testiculaire est une urgence urologique et une évaluation précoce peut aider à prévenir la perte testiculaire.<ref name=":1">{{Citation d'un article|prénom1=Cecilia|nom1=Monteilh|prénom2=Rose|nom2=Calixte|prénom3=Sathyraprasad|nom3=Burjonrappa|titre=Controversies in the management of neonatal testicular torsion: A meta-analysis|périodique=Journal of Pediatric Surgery|volume=54|numéro=4|date=2019-04|issn=1531-5037|pmid=30098810|doi=10.1016/j.jpedsurg.2018.07.006|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30098810/|consulté le=2020-12-15|pages=815–819}}</ref><ref name=":2">{{Citation d'un article|prénom1=T. S.|nom1=Osumah|prénom2=M.|nom2=Jimbo|prénom3=C. F.|nom3=Granberg|prénom4=P. C.|nom4=Gargollo|titre=Frontiers in pediatric testicular torsion: An integrated review of prevailing trends and management outcomes|périodique=Journal of Pediatric Urology|volume=14|numéro=5|date=10 2018|issn=1873-4898|pmid=30087037|doi=10.1016/j.jpurol.2018.07.002|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30087037/|consulté le=2020-12-15|pages=394–401}}</ref><ref name=":3">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=James|nom1=Velasquez|prénom2=Michael P.|nom2=Boniface|prénom3=Michael|nom3=Mohseni|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2020|pmid=29262236|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470335/|consulté le=2020-12-15}}</ref><ref name=":0" /> La viabilité testiculaire diminue considérablement 6 heures après l'apparition des symptômes, d'où la clé d'un diagnostic précoce.<ref name=":0" /> En effet, on s'attend à ce qu'un nécrose testiculaire s'installe de 6 à 12 heures après la torsion. La récupération est possible si la durée de la torsion est inférieure à 8 heures, mais rare si plus de 24 heures se sont écoulées.<ref name=":0" />
{| class="wikitable"
{| class="wikitable"
|+Pronostic en fonction de la durée de la torsion<ref name=":8" />
|+Pronostic en fonction de la durée de la torsion<ref name=":8" />
Ligne 187 : Ligne 215 :
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|< 6h
|< 6h
|90%
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|> 12h
|> 12h
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|> 24h
|> 24h
|10%
|10 %
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Il est à noter qu'une récidive de torsion peut survenir après l'orchiopexie.<ref name=":0" />
Il est à noter qu'une récidive de torsion peut survenir après l'orchidopexie.<ref name=":0" />
 
==Prévention==
== Traitement ==
Suite à un premier épisode de torsion testiculaire, l'orchidopexie controlatérale est toujours pratiquée pour éviter une torsion future et en considérant que les anomalies congénitales de la tunica vaginalis prédisposant aux torsions testiculaires sont bilatérales dans 80 % des cas.<ref name=":0" /><ref>{{Citation d'un article|prénom1=Victoria J.|nom1=Sharp|prénom2=Kathleen|nom2=Kieran|prénom3=Angela M.|nom3=Arlen|titre=Testicular Torsion: Diagnosis, Evaluation, and Management|périodique=American Family Physician|volume=88|numéro=12|date=2013-12-15|issn=0002-838X|issn2=1532-0650|lire en ligne=https://www.aafp.org/afp/2013/1215/p835.html|consulté le=2021-05-06|pages=835–840}}</ref> Il n'y a toutefois pas de méthode de prévention d'un premier épisode.
Les deux composantes du traitement de la torsion testiculaire sont:
* la {{Traitement | nom = détorsion manuelle|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}}
* l'{{Traitement | nom = orchidopexie|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}}
L'orchidopexie consiste en DÉFINITION. C'est une intervention chirurgicale.
 
La chirurgie est le seul traitement définitif, mais une détorsion manuelle peut la précéder. En effet, une détorsion manuelle doit être tentée si une intervention urologique n'est pas immédiatement disponible. Le testicule anormal doit être tourné dans une direction médiale à latérale (livre ouvert) de 180 degrés, puis évalué pour le soulagement de la douleur. Si la douleur augmente, il faut envisager de faire tourner le testicule dans le sens opposé. L'échographie peut également être utilisée en série pour évaluer le retour du flux sanguin au chevet du patient. En cas d'échec, une autre détorsion manuelle peut être tentée car le testicule peut se tordre de 180 degrés et plus.<ref name=":0" />
 
Les patients chez qui le testicule atteint n'est plus viable subissent alors une orchidectomie, c'est-à-dire une exérèse du testicule. Ces patients auront alors pour la plupart une prothèse testiculaire insérée dans le scrotum. La prothèse est généralement insérée 4 à 6 mois après la chirurgie initiale pour permettre à l'inflammation de disparaître <ref name=":0" />
 
== Complications ==
 
{{Section ontologique | classe = Maladie | nom = Complications}}Les complications possibles de la torsion testiculaire sont:
* la {{Complication|nom=perte du testicule|RR=|référence_RR=|RC (OR)=}}
* l'{{Complication | nom = infertilité|RR=|référence_RR=|RC (OR)=}}
* l'{{Complication | nom = infection|RR=|référence_RR=|RC (OR)=}}
* la {{Complication|nom=déformation cosmétique|RR=|référence_RR=|RC (OR)=}}
* la {{Complication|nom=perte ou diminution de la fonction exocrine et endocrine chez l'homme|RR=|référence_RR=|RC (OR)=}} <ref name=":0" />
 
La torsion testiculaire est la cause la plus importante de perte testiculaire.<ref name=":0" />
 
== Prévention ==
Suite à un premier épisode de torsion testiculaire, l'orchidopexie controlatérale est toujours pratiquée pour éviter une torsion future.<ref name=":0" />
 
== Concepts clés ==


La torsion testiculaire se présente par un tableau clinique de douleur testiculaire aigue. L'échographie est un test sensible et spécifique pour l'évaluation de la torsion testiculaire. Le doppler permet d'évaluer la présence de compromis vasculaire du testicule atteint. Une implication urologique précoce avec détorsion et orchidopexie est cruciale pour éviter la perte testiculaire ou la récidive de torsion.<ref name=":0" />
==Notes==
<references group="note" />


== Références ==
==Références==
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Dernière version du 1 janvier 2023 à 20:39

Torsion testiculaire
Maladie

Échographie scrotale de la torsion testiculaire. Notez l'absence de flot artériel ou veineux en mode Doppler.
Caractéristiques
Signes Oedème scrotal, Réflexe crémastérien absent, Érythème testiculaire, Oedème testiculaire, Testicule en position anormale, Douleur à la palpation du scrotum
Symptômes
Douleur inguinale, Nausées, Douleur testiculaire unilatérale aiguë, Douleur abdominale aiguë (approche clinique), Vomissement
Diagnostic différentiel
Épididymite aiguë, Orchite, Colique néphritique, Hydrocèle, Torsion des appendices testiculaires, Hématome scrotal, Hernie inguinale, Cellulite scrotale, Cancer testiculaire
Informations
Terme anglais Testicular torsion
Spécialités Urologie, Médecine familiale, Médecine d'urgence, Pédiatrie
Suggérer une amélioration
[ Classe (v3) ]


La torsion testiculaire est une pathologie aiguë douloureuse consistant en la rotation du testicule dans le scrotum, occasionnant ainsi un compromis vasculaire du testicule atteint.

Épidémiologie

Les douleurs scrotales sont relativement courantes et représentent au moins 0,5 % de toutes les visites à l'urgence.[1] La torsion testiculaire est le diagnostic associé à environ un quart des cas de douleurs scrotales.[2][1]

La torsion testiculaire est plus fréquente chez les jeunes; elle est rarement observée chez les personnes plus âgées.[1] La majorité des cas surviennent à l'adolescence. [1] L'incidence de la torsion testiculaire suit effectivement une distribution bimodale, avec un pic à la période néonatale et un second, plus important, en péri-puberté. [3] L'incidence chez les hommes de moins de 25 ans est d'environ 1 sur 4000. [4]

Anatomie

Lors du développement embryonnaire, les testicules sont formés dans l'abdomen. Ils descendent ensuite dans le scrotum via le canal inguinal. Le péritoine qui recouvrait les testicules en intra-abdominal devient alors la tunica vaginalis dans le scrotum.

Le testicule est fixé à la partie distale du scrotum par le gubernaculum, une structure ligamentaire.

Les artères spermatiques et le plexus pampiniforme assurent respectivement l'apport artériel et le drainage veineux des testicules. Avec le canal déférent, elles forment le cordon spermatique.[3]

Étiologie

La torsion testiculaire est causée par la torsion du cordon spermatique, ce qui engendre une strangulation des artères et veines testiculaires. L'approvisionnement en sang au testicule atteint est alors compromis.

La torsion testiculaire peut survenir de façon spontanée, à l'effort ou, parfois, être associée à un traumatisme.[2][1]

Physiopathologie

Anatomie du testicule

Il existe deux mécanismes pathophysiologiques : la torsion intravaginale (plus courante) et la torsion extravaginale.[5]

La tunica vaginalis est généralement fixée à la face postéro-latérale du testicule. À l'intérieur se trouve le cordon spermatique. Il existe une variante anatomique chez certains individus où la tunica vaginalis est fixée plus haut. Cela permet au cordon spermatique de se tordre à l'intérieur, entraînant une torsion intravaginale. Ce défaut anatomique est appelé « déformation du battant de cloche ». Il est bilatéral dans au moins 40 % des cas[1] et est retrouvé chez environ 12 % des patients de sexe masculin. [6]

Les nouveau-nés ont tendance à plutôt développer une torsion extravaginale. Cela se produit parce que la tunica vaginalis n'a pas adhéré au gubernaculum. La tunica vaginalis mobile devient alors sujette à subir une torsion, de même que le cordon spermatique qu'elle contient. Cette pathologie peut survenir des semaines ou des mois avant la naissance et est traitée de manière différente. Il est à noter que les nouveau-nés peuvent également présenter une torsion intravaginale, bien que ce soit moins typique. [1]

Lorsque le testicule se tord autour du cordon spermatique via une torsion intravaginale ou extravaginale, le flux sanguin veineux est coupé. Cela entraîne une congestion veineuse et une ischémie du testicule. Au fur et à mesure que le testicule se tord, l'apport sanguin artériel est interrompu, ce qui entraîne une ischémie testiculaire supplémentaire et éventuellement, une nécrose. [7][1] Chez la plupart des individus, le testicule tourne entre 90 et 180 degrés. La torsion complète est rare, mais diminue rapidement la viabilité des testicules.[1]

Présentation clinique

Facteurs de risque

Les facteurs de risques de la torsion testiculaire sont les suivants [1]:

Questionnaire

Chez plusieurs patients, la douleur abdominale aiguë peut être le seul symptôme, particulièrement chez l'enfant. Chez l'adolescent, la gêne par rapport aux organes génitaux peut empêcher la localisation de la douleur aux testicules.

Les principaux symptômes à rechercher au questionnaire sont les suivants[1]:

En de rares occasions, une torsion testiculaire peut se résoudre spontanément puis récidiver, ce qui peut être confondant lors de l'anamnèse et évoquer davantage d'autres diagnostics.[6]

Examen clinique

Les signes cliniques à rechercher à l'examen physique sont les suivants [1]:

Le signe de Prehn et le réflexe crémastérien sont à interpréter avec prudence. En effet, un signe de Prehn négatif n'est pas fiable pour prédire la présence d'une torsion et le réflexe crémastérien n'est pas fiable chez les jeunes patients, en particulier ceux de moins d'un an. [1] Des cas de torsions testiculaires ont été rapportés malgré un réflexe crémastérien normal à l'examen physique.[20]

Examens paracliniques

Échographie scrotale de la torsion testiculaire. Notez l'absence de flot artériel ou veineux en mode Doppler.

Échographie testiculaire

Cette imagerie est considérée comme la modalité diagnostique de choix. [20]

Une échographie Doppler testiculaire[Se: 0.8485 %] bilatérale doit être réalisée.[note 3] Il est recommandé de débuter par le testicule non affecté afin d'évaluer d'abord le flux vasculaire normal chez le patient. [1] Les trouvailles échographiques varient en fonction de la gravité du compromis vasculaire. [1][20]

Les signes échocardiographiques sont :

IRM testiculaire

L'IRM testiculaire[Se: 1.0 %][Sp: 0.93 %] peut être une imagerie pertinente lorsqu'une torsion incomplète est suspectée et que l'échographie Doppler est non-contributive. Toutefois, cet examen n'est pas recommandé de routine puisqu'il peut être plus difficile à réaliser chez les populations pédiatriques, qu'il est beaucoup moins accessible que l'échographie, qu'il pourrait mener à des délais diagnostiques et qu'il est dispendieux. [20]

Analyse d'urine

L'évaluation de la pyurie avec l'analyse d'urine fait généralement partie du bilan de la douleur scrotale aiguë. La présence de pus et dans l'urine et une analyse urinaire perturbée (hématies, nitrites et leucocytes urinaires) sont compatibles avec une épididymite, une orchite ou une infection des voies urinaires. Toutefois, cela n'exclut pas la possibilité d'une torsion testiculaire surajoutée. [23][24][1][5] Habituellement, l'analyse d'urine est normal (leucocytes urinaires absents, hématies urinaires absents, nitrites urinaires absents).

Approche clinique

La règle de décision clinique TWIST peut être utilisée pour évaluer la probabilité de se trouver en présence d'une torsion testiculaire. Plus le score est élevé, plus grande est la probabilité que le patient souffre d'une torsion testiculaire.

Critères et système de pointage de l'outil TWIST[1]
Critère Points attribués
Testicule dur 2
Oedème testiculaire 2
Nausées ou vomissements 1
Réflexe crémastérien absent 1
Testicule surélevé 1

Un score de 0 à 2 correspond à un faible risque de torsion testiculaire. La valeur prédictive négative est de 100 % et il n'est donc pas indiqué de procéder à une échographie ni de demander une consultation en urologie.

Un score de 3 à 4 correspond à un risque modéré de torsion testiculaire. L'écho Doppler est recommandée pour clarifier le diagnostic.

Un score de 5 et plus correspond à un risque élevée de torsion testiculaire avec une valeur prédictive positive de 100 %. Une consultation urgente en urologie est requise, sans attendre le résultat d'une écho Doppler du testicule.

Ces interprétations du score clinique TWIST et les recommandations associées sont tirées d'une étude prospective effectuée en 2013 qui a effectivement démontré ces valeurs prédictives négatives et positives de 100 % pour les catégories de faible risque et de risque élevé respectivement. Toutefois, une seconde étude publiée en 2017 a mis en évidence une valeur prédictive positive de torsion testiculaire de 100 % avec un score de 7 uniquement. Une fiabilité moindre était également rapportée chez les garçons présentant un stade de Tanner 1 et 2. Conséquemment, il est conseillé d'utiliser l'échographie Doppler chez cette population même si le risque établi à l'aide du score TWIST est élevé.[20] Ainsi, cet outil de décision est à utiliser avec prudence et sert davantage à guider le clinicien dans son raisonnement par rapport aux signes et symptômes classiques de la torsion testiculaire. L'échographie Doppler constitue un examen pertinent et fiable pour clarifier le diagnostic en cas de doute. [25]

Diagnostic

Le diagnostic de torsion testiculaire est d'abord clinique. Lorsqu'un doute subsiste, l'échographie Doppler aide à valider le diagnostic. Elle ne doit toutefois pas retarder une intervention chirurgicale lorsque la suspicion clinique est déjà élevée. En effet, si la suspicion clinique est élevée, une consultation chirurgicale (urologie ou chirurgie générale) doit être demandée immédiatement. Tout retard dans le traitement peut entraîner une perte testiculaire secondaire à une nécrose du testicule, laquelle s'installe généralement en 6 à 12 heures. Une consultation chirurgicale précoce est donc primordiale, même en l'absence de test de confirmation. [1]

Le diagnostic est suspecté cliniquement et présumé radiologiquement. Le diagnostic définitif est établi en salle d'opération avec l'apparence du testicule.

Diagnostic différentiel

Les principaux diagnostics différentiels à considérer sont :

La torsion des appendices testiculaires est plus fréquente et non dangereuse. Ce diagnostic peut initialement être différencié de la torsion testiculaire par la présence des signes et symptômes suivant:

  • une douleur maximale à la palpation près de la tête de l'épididyme
  • un nodule douloureux
  • le signe du point bleu.[note 6][1][21]

Traitement

Les deux composantes du traitement de la torsion testiculaire sont:

Procédure Commentaires[1]
Orchidopexie
  • L'orchidopexie consiste en la fixation du testicule dans le scrotum[21].
  • C'est une intervention chirurgicale effectuée par approche transcrotale.
  • L'orchidopexie est le seul traitement définitif, mais une détorsion manuelle peut la précéder.
Détorsion manuelle
  • Une détorsion manuelle doit être tentée si une intervention urologique n'est pas immédiatement disponible.
  • Le testicule anormal doit être tourné dans une direction médiale puis latérale de 180 degrés (comme pour ouvrir un livre). En effet, les testicules tournent habituellement vers l'intérieur lorsqu'une torsion survient[6]. Une évaluation du soulagement de la douleur doit ensuite être effectuée. Si la douleur augmente, il faut envisager de faire tourner le testicule dans le sens opposé.
  • L'échographie Doppler peut également être utilisée en série pour évaluer le retour du flux sanguin au chevet du patient. En cas d'échec, une autre détorsion manuelle peut être tentée, car le testicule peut se tordre de 180 degrés et plus.
  • Si la détorsion manuelle est réussi, l'orchidopexie peut s'effectuer dans un deuxième temps en dehors du contexte d'urgence. Toutefois, un échec à la détorsion manuelle implique une exploration chirurgicale avec orchidopexie urgente.[6]
Orchidectomie
  • Les patients chez qui le testicule atteint n'est plus viable subissent alors une orchidectomie.
  • Ces patients auront alors pour la plupart une prothèse testiculaire insérée dans le scrotum. La prothèse est généralement insérée 4 à 6 mois après la chirurgie initiale pour permettre à l'inflammation de s'estomper. [1]

Complications

Les complications possibles de la torsion testiculaire sont:

La torsion testiculaire est la cause la plus importante de perte testiculaire.[1]

Évolution

La torsion testiculaire est une urgence urologique et une évaluation précoce peut aider à prévenir la perte testiculaire.[26][27][28][1] La viabilité testiculaire diminue considérablement 6 heures après l'apparition des symptômes, d'où la clé d'un diagnostic précoce.[1] En effet, on s'attend à ce qu'un nécrose testiculaire s'installe de 6 à 12 heures après la torsion. La récupération est possible si la durée de la torsion est inférieure à 8 heures, mais rare si plus de 24 heures se sont écoulées.[1]

Pronostic en fonction de la durée de la torsion[5]
Durée de la torsion Proportion de testicules sauvés
< 6h 90 %
> 12h 20 %
> 24h 10 %

Il est à noter qu'une récidive de torsion peut survenir après l'orchidopexie.[1]

Prévention

Suite à un premier épisode de torsion testiculaire, l'orchidopexie controlatérale est toujours pratiquée pour éviter une torsion future et en considérant que les anomalies congénitales de la tunica vaginalis prédisposant aux torsions testiculaires sont bilatérales dans 80 % des cas.[1][29] Il n'y a toutefois pas de méthode de prévention d'un premier épisode.

Notes

  1. ↑ Il est à noter toutefois qu'en raison de la douleur du patient, une tachycardie et une hypertension peuvent être retrouvées. Ces trouvailles ne sont toutefois pas spécifiques ni nécessaires au diagnostic de torsion testiculaire.
  2. ↑ Bien que normal, l'examen abdominal demeure pertinent en contexte de douleur scrotale. En effet, une douleur référée provenant de l'abdomen pourrait être en cause, notamment en cas de colique néphritique et de lithiases logées dans l'arbre urinaire. Un punch rénal est donc indiqué pour cette même raison et en contexte de torsion testiculaire on s'attendrait à retrouver un punch rénal négatif.
  3. ↑ Le Doppler peut être utilisé pour évaluer à la fois le flux veineux et artériel en plaçant la porte Doppler sur des zones de flux vasculaire et en évaluant les formes d'onde Doppler veineuse et artérielle. Les formes d'ondes artérielles auront de grandes pointes dues aux pics de pression artérielle alors que les formes d'onde veineuses apparaissent généralement comme des plateaux de flux Doppler.
  4. ↑ Attention ! Il n'est pas toujours présent, comme dans le cas des torsions intermittentes.
  5. ↑ Le cordon spermatique apparait tortueux et redondant.
  6. ↑ Le signe du point bleu consiste en un disque bleu-violacé mis en évidence sur la surface supérieure du scrotum. Cela s'explique par la présence d'un appendice torsadé cyanotique.

Références

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  1. ↑ 1,00 1,01 1,02 1,03 1,04 1,05 1,06 1,07 1,08 1,09 1,10 1,11 1,12 1,13 1,14 1,15 1,16 1,17 1,18 1,19 1,20 1,21 1,22 1,23 1,24 1,25 1,26 1,27 et 1,28 Michael A. Schick et Britni T. Sternard, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 28846325, lire en ligne)
  2. ↑ 2,0 et 2,1 Sahbi Naouar, Salem Braiek et Rafik El Kamel, « Testicular torsion in undescended testis: A persistent challenge », Asian Journal of Urology, vol. 4, no 2,‎ , p. 111–115 (ISSN 2214-3882, PMID 29264215, Central PMCID 5717970, DOI 10.1016/j.ajur.2016.05.007, lire en ligne)
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  5. ↑ 5,0 5,1 et 5,2 App de chirurgie
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