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| Une crise d'asthme aigue grave est définie comme crise qui ne répond pas au traitement bronchodilatateur en inhalation et qui peut être responsable d'[[Insuffisance respiration aigue|une insuffisance respiration aigue]] potentiellement fatale<ref>{{Citation d'un ouvrage|titre=Revue des Maladies Respiratoires|lire en ligne=https://www.journals.elsevier.com/revue-des-maladies-respiratoires|consulté le=2020-12-16}}</ref>
| | #REDIRECTION [[Exacerbation aiguë de l'asthme]] |
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| {{Information classe de maladie
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| | image = Asthma attack-illustration NIH.jpg
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| | spécialités =
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| | wikidata_id =
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| | vidéo =
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| | démo = 0
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| | révision_par_le_comité_éditorial_date =
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| | description_image = La figure A Poumons et voies respiratoires. La figure B montre une coupe transversale d'une voie aérienne normale. La figure C montre une coupe transversale d'une voie aérienne chez un patient asthmatique
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| }}
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| == Épidémiologie ==
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| L'asthme est la maladie chronique la plus fréquente chez l'enfant ,sa fréquence varie de 7 a 10 % dans la population pédiatrique , c 'est la première cause d’absentéisme de l’enfant à l’école et la 3e cause d’absentéisme du parent au travail .
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| Au Canada, plus de 15% d’enfants souffrent d’asthme et ce nombre ne cesse d’augmenter. Malheureusement, plus de la moitié des enfants asthmatiques contrôlent mal leurs symptômes, ce qui fait de l’asthme la principale cause d’hospitalisation en pédiatrie<ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr-FR|titre=Asthme|url=https://poumonquebec.ca/maladies/asthme/|site=Association pulmonaire du Québec|consulté le=2020-12-16}}</ref> dans 1 a 6% des hospitalisations, la crise nécessite un séjour dans un service de réanimation et une ventilation mécanique s'avère nécessaire <ref>{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Heinrich A.|nom1=Werner|titre=Status Asthmaticus in Children: A Review|périodique=Chest|volume=119|numéro=6|date=2001-06-01|issn=0012-3692|doi=10.1378/chest.119.6.1913|lire en ligne=http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0012369215523465|consulté le=2020-12-16|pages=1913–1929}}</ref> .
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| La prévalence de l'asthme a augmenté de façon continue depuis les années 1970. L'Organisation mondiale de la santé estime que 235 millions de personnes dans le monde sont touchées. Plus que 25 millions de personnes sont touchées aux États-Unis.
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| L'asthme est l'une des maladies chroniques les plus fréquentes de l'enfance, affectant plus de 6 millions d'enfants aux États-Unis; il est plus fréquent chez les garçons avant la puberté et chez les filles après la puberté. Il est également plus fréquent chez les Noirs non Hispaniques et les Portoricains.
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| Malgré sa prévalence croissante, cependant, une baisse récente de la mortalité a été observée. Aux États-Unis, environ 3400 décès dus à un asthme se produisent chaque année. Cependant, la mortalité est 2 à 3 fois plus élevée chez les Noirs que chez les Blancs<ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr-CA|titre=Asthme - Troubles pulmonaires|url=https://www.merckmanuals.com/fr-ca/professional/troubles-pulmonaires/asthme-et-troubles-associ%C3%A9s/asthme|site=Édition professionnelle du Manuel MSD|consulté le=2020-12-16}}</ref>
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| == Physiopathologie ==
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| Lors d'une crise d'asthme sévère , une fermeture prématurée des voies respiratoires pendant la phase d'expiration entraîne une augmentation de la capacité résiduelle fonctionnelle et le piégeage de l'air.
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| Une distribution hétérogène du piégeage de l'air entraîne une discordance ventilation-perfusion et un métabolisme anaérobie qui déclenchera par la suite une hypoxémie et une acidose lactique.
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| Cette acidose lactique est compensée dans un premier temps par une alcalose respiratoire et est aggravée une fois que la fatigue respiratoire et l'acidose respiratoire s'ensuivent.<ref name=":0">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30252326</ref>
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| Physiologiquement, l'asthme aigu est divisé en deux phases:
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| # '''Une phase bronchospastique précoce''' : observée quelques minutes après l'exposition à l'allergène avec dégranulation des mastocytes et libération de médiateurs inflammatoires comme l'histamine, la prostaglandine D2 et le leucotriène C4.
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| # '''Une phase inflammatoire ultérieure''' : provoquant un gonflement des voies respiratoires et un œdème dus aux éosinophiles libéra des protéines cationiques éosinophiles (ECP) et des protéines basiques majeures (MBP).
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| Les facteurs déclencheurs les plus fréquents sont :
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| * La non-observance du traitement de fond : c’est le premier élément qui doit être recueilli lors de la consultation de suivi par une écoute attentive et bienveillante des familles. L’observance n’est en effet que de 50 % chez l’enfant et diminue chez l’adolescent <ref>{{Citation d'un lien web|langue=|titre=|url=https://www.edimark.fr/Front/frontpost/getfiles/24118.pdf|site=|date=|consulté le=}}</ref>.
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| * La mauvaise utilisation des dispositifs d’inhalation : la vérification de la technique d’inhalation à chaque consultation est indispensable .
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| * Le tabagisme passif : augmente la fréquence des crises et des symptômes et il est associé à une dégradation de la fonction respiratoire.
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| * L’exposition à des polluants extérieurs ou intérieurs
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| * L’exposition à des concentrations élevées d’aéro-allergènes (acariens, blattes, moisissures, animaux, pollen)
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| * L'infection virale des voies aérienne supérieure VAS ou inférieure VAI <ref>{{Citation d'un lien web|langue=|titre=|url=https://www.edimark.fr/Front/frontpost/getfiles/24118.pdf|site=|date=|consulté le=}}</ref>
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| == Présentation clinique ==
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| L 'évaluation de la gravité de la crise d'asthme d 'asthme repose sur des critères cliniques et sur des critères paracliniques<ref>{{Citation d'un article|prénom1=M. E.|nom1=Tatham|prénom2=A. R.|nom2=Gellert|titre=The management of acute severe asthma.|périodique=Postgraduate Medical Journal|volume=61|numéro=717|date=1985-07|issn=0032-5473|pmid=2862626|pmcid=2418319|lire en ligne=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2418319/|consulté le=2020-12-16|pages=599–606}}</ref> .
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| La présentation clinique la plus fréquente du patient au pavillon des urgences est la suivante :
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| * Une {{Symptôme|nom=dyspnée|affichage=|prévalence=}} au repos
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| * Une {{Symptôme|nom=orthopnée|affichage=|prévalence=}}
| |
| * Une {{Symptôme|nom=élocution monosyllabique|affichage=élocution monosyllabique|prévalence=}}
| |
| * {{Symptôme|nom=agitation|affichage=Agitation|prévalence=}}
| |
| * Fréquence respiratoire augmentée pour l'Age
| |
| * Utilisation des muscles respiratoires
| |
| * Des {{Symptôme|nom=Rale|affichage=râles sibilants|prévalence=}} inspiratoire et expiratoire entendu sans auscultation
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| * Une tachycardie
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| * Un pouls paradoxal
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| === Facteurs de risque ===
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| Les patients à risque de nécessiter une prise en charge en USI pour l'asthme comprennent ceux qui ont des antécédents de<ref>{{Citation d'un article|prénom1=Bradley E.|nom1=Chipps|prénom2=Kevin R.|nom2=Murphy|titre=Assessment and treatment of acute asthma in children|périodique=The Journal of Pediatrics|volume=147|numéro=3|date=2005-09|issn=0022-3476|pmid=16182663|doi=10.1016/j.jpeds.2005.04.052|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16182663/|consulté le=2020-12-16|pages=288–294}}</ref> :
| |
| * Admissions aux soins intensifs, ventilation mécanique ou détérioration respiratoire rapidement progressive et soudaine
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| * Convulsions ou syncope lors d'une exacerbation de l'asthme
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| * Exacerbations précipitées par la nourriture
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| * Utilisation de plus de deux cartouches d'inhalateurs-doseurs (MDI) bêta-agonistes par mois
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| * Thérapie de contrôleur insuffisante ou mauvaise adhérence à la thérapie de contrôleur
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| * Refus ou échec d'apprécier la gravité de la maladie
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| * Dépression associée ou autre trouble psychiatrique
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| '''<u>''<big>Questionnaire</big>''</u>'''
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| Pendant les exacerbations aiguës sévère , les enfants peuvent avoir un travail respiratoire considérablement accru ou une respiration sifflante audible, ce qui peut être apprécié par les soignants et une présentation rapide pour une évaluation plus approfondie<ref>{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Jenna M.|nom1=Lizzo|prénom2=Sara|nom2=Cortes|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2020|pmid=31869095|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK551631/|consulté le=2020-12-16}}</ref>.
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| Les informations à vérifier lors de ces visites aiguës comprennent :
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| * Quelles interventions ont eu lieu avant l'arrivée, par exemple, les traitements par nébuliseur ou l'utilisation d'un inhalateur de secours
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| * Si l'enfant a pris d'autres médicaments contre l'asthme tel que prescrit,
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| * Si l'enfant a déjà été hospitalisé pour asthme
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| * Si une admission en soins intensifs était requise
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| * Si l'enfant a déjà eu besoin d'une intubation
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| | |
| * Si l'enfant a pris des stéroïdes oraux pour des exacerbations de l'asthme et si oui, quand<ref>{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Jenna M.|nom1=Lizzo|prénom2=Sara|nom2=Cortes|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2020|pmid=31869095|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK551631/|consulté le=2020-12-16}}</ref>
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| === Examen clinique ===
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| L'examen ciblé d'une exacerbation d'une crise d 'asthme doit inclure<ref>{{Citation d'un lien web|titre=Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma (EPR-3) {{!}} NHLBI, NIH|url=https://www.nhlbi.nih.gov/health-topics/guidelines-for-diagnosis-management-of-asthma|site=www.nhlbi.nih.gov|consulté le=2020-12-16}}</ref> :
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| * {{Examen clinique|nom=Signes vitaux|indication=|affichage=signes vitaux}} et oxymétrie de pouls
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| * Évaluation du {{Examen clinique|nom=niveau de conscience|indication=|affichage=niveau de conscience}} et de {{Examen clinique|nom=Somnolence|indication=|affichage=somnolence}} ,d'anxiété et d'agitation
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| * t{{Examen clinique|nom=Essoufflement|indication=|affichage=Évaluation de l'essoufflement}}, de la respiration sifflante, de l'entrée d'air, de l'utilisation des muscles accessoires et des rétractions<ref>{{Citation d'un lien web|titre=Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma (EPR-3) {{!}} NHLBI, NIH|url=https://www.nhlbi.nih.gov/health-topics/guidelines-for-diagnosis-management-of-asthma|site=www.nhlbi.nih.gov|consulté le=2020-12-16}}</ref>
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| Les enfants peuvent présenter une augmentation de la sécrétion nasale, un gonflement des muqueuses ou des polypes nasaux, ce qui correspond à une rhinite allergique. L'examen de la peau peut révéler une dermatite atopique.
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| La toux, la phase expiratoire prolongée et la respiration sifflante, qui peut être expiratoire ou inspiratoire, sont des résultats d'examen respiratoire courants chez les enfants asthmatiques présentant une exacerbation aiguë.
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| Les enfants peuvent éprouver des degrés divers de tachypnée et de dyspnée. Il peut également y avoir des signes d'augmentation du travail respiratoire («respiration du ventre», utilisation de muscles accessoires, y compris des rétractions sous-costales, intercostales ou supraclaviculaires, évasement nasal), positionnement du trépied, incapacité à parler en phrases complètes ou grognements. Il convient de noter qu'un enfant dont on avait précédemment noté que le travail respiratoire était considérablement accru par les soignants, mais qui est maintenant «fatigué», semble respirer à un rythme normal ou qui devient léthargique, peut avoir une insuffisance respiratoire imminente<ref>{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Jenna M.|nom1=Lizzo|prénom2=Sara|nom2=Cortes|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2020|pmid=31869095|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK551631/|consulté le=2020-12-16}}</ref>.
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| | |
| Chez un enfant présentant une obstruction importante des voies respiratoires, il peut arriver un moment où la respiration sifflante peut ne plus être présente. Cette absence de respiration sifflante indique que l'enfant déplace un volume d'air minimal. Un enfant qui développe un état mental altéré, semble vraiment léthargique, ne répond plus, est cyanotique ou a une «poitrine silencieuse» présente des signes d'insuffisance respiratoire imminente et peut rapidement décompenser en arrêt respiratoire<ref>{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Jenna M.|nom1=Lizzo|prénom2=Sara|nom2=Cortes|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2020|pmid=31869095|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK551631/|consulté le=2020-12-16}}</ref>.
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| | |
| Des caractéristiques telles que le clubbing numérique, la poitrine en tonneau, une respiration sifflante localisée, une éruption urticarienne ou un stridor peuvent suggérer d'autres diagnostics ou conditions comorbides.
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| == Examens paracliniques ==
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| Les enfants qui se présentent pour une exacerbation aiguë doivent avoir un ensemble complet de signes vitaux collectés. L'apparence clinique globale doit déterminer s'ils doivent passer à un niveau de soins plus élevé. Les exacerbations de l'asthme sont diagnostiquées cliniquement et ne nécessitent pas systématiquement d'études de laboratoire ou d'imagerie; <ref>{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Jenna M.|nom1=Lizzo|prénom2=Sara|nom2=Cortes|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2020|pmid=31869095|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK551631/|consulté le=2020-12-16}}</ref>.
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| | |
| Cependant des études de laboratoire notamment une {{Examen paraclinique|nom=gazométrie|indication=|affichage=gazométrie}} et un {{Examen paraclinique|nom=ionogramme|indication=|affichage=ionogramme}} sanguin ainsi qu'une {{Examen paraclinique|nom=formule|indication=|affichage=formule sanguine complète}} sont nécessaire a l'admission.
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| | |
| Il convient d'envisager une {{Examen paraclinique|nom=Radiologie diagnostique|indication=|affichage=radiologie pulmonaire}} dans le cadre suivant:
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| * Premier épisode de respiration sifflante
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| * Résultats pulmonaires asymétriques
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| * Fièvre inexpliquée
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| * Les symptômes continuent de s'aggraver malgré le traitement
| |
| * Le patient est gravement malade
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| Une radiographie pulmonaire peut révéler des poumons hyper-gonflés et une proéminence interstitielle. S'il y a une consolidation focale, le patient doit également recevoir un traitement pour la pneumonie<ref>{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Jenna M.|nom1=Lizzo|prénom2=Sara|nom2=Cortes|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2020|pmid=31869095|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK551631/|consulté le=2020-12-16}}</ref>.
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| == Approche clinique ==
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| Devant toute exacerbation d'une crise d'asthme, une évaluation du risque reste indispensable afin de guider la prise en charge<ref>{{Citation d'un article|prénom1=R. J.|nom1=Scarfone|prénom2=S. M.|nom2=Fuchs|prénom3=A. L.|nom3=Nager|prénom4=S. A.|nom4=Shane|titre=Controlled trial of oral prednisone in the emergency department treatment of children with acute asthma|périodique=Pediatrics|volume=92|numéro=4|date=1993-10|issn=0031-4005|pmid=8414819|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8414819/|consulté le=2020-12-16|pages=513–518}}</ref> :
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| {| class="wikitable"
| |
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| |
| |Bénin
| |
| |Modéré
| |
| |Sévère
| |
| |Sous-ensemble: arrêt respiratoire imminent
| |
| |-
| |
| | colspan="5" |'''<big>Symptômes</big>'''
| |
| |-
| |
| | rowspan="2" |Essoufflement
| |
| |En marchant
| |
| |Au repos (bébé - pleurs plus doux et plus courts, difficulté à s'alimenter)
| |
| |Au repos (bébé - arrête de s'alimenter)
| |
| |
| |
| |-
| |
| |Peut s'allonger
| |
| |Préfère s'asseoir
| |
| |Se tient debout
| |
| |
| |
| |-
| |
| |Parle en
| |
| |Phrases
| |
| |Phrases
| |
| |Mots
| |
| |
| |
| |-
| |
| |Vigilance
| |
| |Peut être agité
| |
| |Habituellement agité *
| |
| |Habituellement agité *
| |
| |Somnolent ou confus
| |
| |-
| |
| | colspan="5" |'''<big>Panneaux</big>'''
| |
| |-
| |
| | rowspan="7" |Fréquence respiratoire
| |
| | rowspan="7" |Augmenté
| |
| |Augmenté
| |
| |Souvent> 30 / minute
| |
| | rowspan="7" |Mauvais effort respiratoire, semble épuisé
| |
| |-
| |
| | colspan="2" |'''Guide des taux de respiration chez les enfants éveillés:'''
| |
| |-
| |
| |Âge
| |
| |Tarif normal
| |
| |-
| |
| |<2 mois
| |
| |<60 / minute
| |
| |-
| |
| |2 à 12 mois
| |
| |<50 / minute
| |
| |-
| |
| |1 à 5 ans
| |
| |<40 / minute
| |
| |-
| |
| |6 à 8 ans
| |
| |<30 / minute
| |
| |-
| |
| |Utilisation de muscles accessoires; rétractions suprasternales
| |
| |Généralement pas
| |
| |Communément
| |
| |habituellement
| |
| |Mouvement thoracoabdominal paradoxal
| |
| |-
| |
| |Respiration sifflante
| |
| |Modéré, souvent expiratoire
| |
| |Bruyant; tout au long de l'expiration
| |
| |Habituellement fort; tout au long de l'inhalation et de l'expiration
| |
| |Absence de respiration sifflante (poitrine silencieuse)
| |
| |-
| |
| | rowspan="6" |Impulsion / minute
| |
| | rowspan="6" |<100
| |
| |100 à 120
| |
| |> 120
| |
| | rowspan="6" |Bradycardie
| |
| |-
| |
| | colspan="2" |'''Guide des pouls normaux chez les enfants:'''
| |
| |-
| |
| |Âge
| |
| |Tarif normal
| |
| |-
| |
| |2 à 12 mois
| |
| |<160 / minute
| |
| |-
| |
| |1 à 2 ans
| |
| |<120 / minute
| |
| |-
| |
| |2 à 8 ans
| |
| |<110 / minute
| |
| |-
| |
| |Pulsus paradoxus
| |
| |Absent jusqu'à <10 mmHg
| |
| |Peut être présent
| |
| | |
| 10 à 25 mmHg
| |
| |Souvent présent
| |
| > 25 mmHg (adulte)
| |
| | |
| 20 à 40 mmHg (enfant)
| |
| |L'absence suggère une fatigue des muscles respiratoires
| |
| |-
| |
| |Autres
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |Cyanose
| |
| |-
| |
| | colspan="5" |'''<big>Évaluation fonctionnelle</big>'''
| |
| |-
| |
| |Pourcentage de PEF prédit ou pourcentage de record personnel
| |
| |≥70%
| |
| |Environ 40 à 69% ou la réponse aux bêta-agonistes inhalés dure <2 heures
| |
| |<40%
| |
| |<25%
| |
| | |
| Remarque: les tests PEF peuvent ne pas être nécessaires dans les attaques très graves
| |
| |-
| |
| |PaO2 (dans l'air ambiant)
| |
| |Normal (test généralement pas nécessaire)
| |
| |≥60 mmHg (test généralement pas nécessaire)
| |
| |<60 mmHg: cyanose possible
| |
| |
| |
| |-
| |
| |PCO2
| |
| |<42 mmHg (test généralement pas nécessaire)
| |
| |<42 mmHg (test généralement pas nécessaire)
| |
| |≥42 mmHg: insuffisance respiratoire possible
| |
| |
| |
| |-
| |
| | rowspan="2" |SpO 2 pour cent (dans l'air ambiant) au niveau de la mer
| |
| |> 95% (test généralement pas nécessaire)
| |
| |90 à 95% (test généralement pas nécessaire)
| |
| |<90%
| |
| |
| |
| |-
| |
| | colspan="4" |L'hypercapnie (hypoventilation) se développe plus facilement chez les jeunes enfants que chez les adultes et les adolescents.
| |
| |-
| |
| |TA
| |
| | colspan="4" | Hypotension
| |
| |}
| |
| Il existe plusieurs systèmes de notation pour aider à évaluer la gravité de l'asthme chez les enfants. Le plus populaire est le score de l'indice pulmonaire
| |
| | |
| Score d'index pulmonaire (PIS)<ref>{{Citation d'un article|prénom1=R. J.|nom1=Scarfone|prénom2=S. M.|nom2=Fuchs|prénom3=A. L.|nom3=Nager|prénom4=S. A.|nom4=Shane|titre=Controlled trial of oral prednisone in the emergency department treatment of children with acute asthma|périodique=Pediatrics|volume=92|numéro=4|date=1993-10|issn=0031-4005|pmid=8414819|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8414819/|consulté le=2020-12-16|pages=513–518}}</ref>
| |
| {| class="wikitable"
| |
| | rowspan="2" |But
| |
| | colspan="2" |Fréquence respiratoire
| |
| | rowspan="2" |Respiration sifflante
| |
| | rowspan="2" |Rapport inspiratoire / expiratoire
| |
| | rowspan="2" |Utilisation des muscles accessoires
| |
| | rowspan="2" |Saturation d'oxygène
| |
| |-
| |
| |<6 ans
| |
| |≥6 ans
| |
| |-
| |
| |0
| |
| |≤30
| |
| |≤20
| |
| |Aucun*
| |
| |2: 1
| |
| |Aucun
| |
| |99 à 100
| |
| |-
| |
| |1
| |
| |31 à 45
| |
| |21 à 35
| |
| |Fin d'expiration
| |
| |1: 1
| |
| | +
| |
| |96 à 98
| |
| |-
| |
| |2
| |
| |46 à 60
| |
| |36 à 50
| |
| |Expiration complète
| |
| |1: 2
| |
| | ++
| |
| |93 à 95
| |
| |-
| |
| |3 *
| |
| |> 60
| |
| |> 50
| |
| |Inspiration et expiration
| |
| |1: 3
| |
| | +++
| |
| |<93
| |
| |}
| |
| Le score total varie de 0 à 15. Le PIS est interprété comme suit:
| |
| * Exacerbation légère: <7
| |
| | |
| *Exacerbation modérée: 7 à 11
| |
| *Exacerbation sévère: ≥12
| |
| Cependant, le PIS peut sous-estimer le degré de maladie chez un enfant plus âgé. Les enfants plus âgés, avec des phases expiratoires prolongées, peuvent devenir bradypnéiques avec une crise modérée à sévère. À ce titre, leur score pour la fréquence respiratoire peut être faussement rassurant
| |
| == Diagnostic différentiel ==
| |
| *
| |
| Les conditions qui peuvent imiter une crise d'asthme doivent toujours être prises en compte lors de l'examen physique, en particulier si la réponse à la réanimation initiale n'est pas celle attendue.<ref name=":0" />
| |
| | |
| Certaines de ces conditions peuvent également être une complication d'une crise d'asthme réelle:
| |
| * [[Le pneumothorax]] : Les bruits respiratoires asymétriques et la déviation trachéale avec hypoxie devraient inciter à évaluer le pneumothorax
| |
| * Un [[pneumomédiastin]] : un Crunch médiastinal ou des crépitation à l'examen autour du cou ou de la poitrine indique un pneumomédiastin
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| * L[[Œdème de Quincke|'œdème de Quincke]] : Un stridor inspiratoire doit déclencher une évaluation de l'obstruction trachéale ou de l'œdème de Quincke,des antécédents de trachéotomie ou d'intubation récurrente doivent inciter à envisager une sténose trachéale.
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| * Corps étranger : une respiration sifflante localisée lors de l'auscultation doit conduire à exclure l'inhalation de corps étrangers,l'obstruction des muqueuses ou l'atélectasie focale <ref name=":33">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7956296</ref>
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| * Collapsus dynamique excessif des voies aériennes (EDAC): une récidive avec un état d'asthme résolu avec une ventilation à pression positive, en particulier chez l'adulte, devrait éveiller la suspicion d'un collapsus dynamique excessif des voies aériennes (EDAC), confirmé par bronchoscopie ou laryngoscopie dans un contexte contrôlé.
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| * [[Pneumonie chez l'adulte|Pneumonie]]: la présence d'autres rales comme des ronflants les ou les crépitants lobaires amène la pneumonie dans le différentiel.
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| * Une cardiopathie congénitale
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| * [[Aspergillose bronchopulmonaire]] allergique
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| * Dysfonctionnement des cordes vocales
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| * Blessure par inhalation <ref name=":0" />
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| == Traitement ==
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| Les enfants souffrant d'asthme sévère aigu qui ne s'améliorent pas avec le traitement initial à l'urgence doivent être admis à l'USI pédiatrique (USIP).
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| La prise en charge de ces enfants au niveau de l'USI implique l'administration de glucocorticoïdes, un traitement bronchodilatateur agressif et une surveillance étroite . La ventilation mécanique est réservée aux patients présentant une progression continue vers une insuffisance respiratoire malgré un traitement médical maximale
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| {| class="wikitable"
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| |+Prise en charge d'une crise d'asthme sévère
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| !La classe thérapeutique
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| !Voix d'utilisation
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| |-
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| |{{Traitement|nom=Glucocorticoïde|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=|affichage=Glucocorticoïde}}<ref>{{Citation d'un article|prénom1=John S.|nom1=Giuliano|prénom2=Edward Vincent S.|nom2=Faustino|prénom3=Simon|nom3=Li|prénom4=Matthew G.|nom4=Pinto|titre=Corticosteroid therapy in critically ill pediatric asthmatic patients|périodique=Pediatric Critical Care Medicine: A Journal of the Society of Critical Care Medicine and the World Federation of Pediatric Intensive and Critical Care Societies|volume=14|numéro=5|date=2013-06|issn=1529-7535|pmid=23628833|doi=10.1097/PCC.0b013e31828a7451|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23628833/|consulté le=2020-12-16|pages=467–470}}</ref>
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| |Méthylprednisone (dose de charge 2mg/kg puis 0,5 A 1 mg/kg toute les 6 heures avec dose max 60 mg/ kg )
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| |-
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| |{{Traitement|nom=Bronchodilatateur|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=|affichage=Bronchodilatateur}}<ref>{{Citation d'un article|prénom1=I. Federico Fernandez|nom1=Nievas|prénom2=Kanwaljeet J. S.|nom2=Anand|titre=Severe acute asthma exacerbation in children: a stepwise approach for escalating therapy in a pediatric intensive care unit|périodique=The journal of pediatric pharmacology and therapeutics: JPPT: the official journal of PPAG|volume=18|numéro=2|date=2013-04|issn=1551-6776|pmid=23798903|pmcid=3668947|doi=10.5863/1551-6776-18.2.88|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23798903/|consulté le=2020-12-16|pages=88–104}}</ref>
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| |'''Première ligne'''
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| * Albutérol inhalé :(0,15 mg / kg toutes les heure ) ou bien ( Pour une administration continue 10 mg / heure )
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| * Bromure d'ipratropuim inhalé :
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| * Sulfate de magnésium en IV :( 25 mg a 75 mg/kg dans les 20 minutes a l 'arriver de l 'unité de soin intensive )
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| '''Deuxième ligne '''
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| * Terbutaline en IV ( (dose de charge intraveineuse de 10 microgrammes / kg administrée en 10 minutes)<ref>{{Citation d'un article|prénom1=D. E.|nom1=Stephanopoulos|prénom2=R.|nom2=Monge|prénom3=K. H.|nom3=Schell|prénom4=P.|nom4=Wyckoff|titre=Continuous intravenous terbutaline for pediatric status asthmaticus|périodique=Critical Care Medicine|volume=26|numéro=10|date=1998-10|issn=0090-3493|pmid=9781734|doi=10.1097/00003246-199810000-00033|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9781734/|consulté le=2020-12-16|pages=1744–1748}}</ref>
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| * Théophylline
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| |-
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| |{{Traitement|nom=NPPV|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=|affichage=Ventilation a pression positive non invasive NPPV}}<ref>{{Citation d'un article|prénom1=J. D.|nom1=Fortenberry|prénom2=J.|nom2=Del Toro|prénom3=L. S.|nom3=Jefferson|prénom4=L.|nom4=Evey|titre=Management of pediatric acute hypoxemic respiratory insufficiency with bilevel positive pressure (BiPAP) nasal mask ventilation|périodique=Chest|volume=108|numéro=4|date=1995-10|issn=0012-3692|pmid=7555120|doi=10.1378/chest.108.4.1059|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7555120/|consulté le=2020-12-16|pages=1059–1064}}</ref>
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| * Facilite le travail de respiration chez les patients qui progressent vers la fatigue des muscles respiratoire
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| * Peut aider à éviter l'intubation endotrachéale chez certains patients qui continuent à avoir des symptômes sévères ou inchangés après des bronchodilatateurs intraveineux ou en attendant le bénéfice thérapeutique maximal de la pharmacothérapie.
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| |-
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| |{{Traitement|nom=Intubation et Ventilation mécanique|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=|affichage=Intubation et Ventilation mécanique}}
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| | Les patients présentant une progression continue vers une insuffisance respiratoire malgré un traitement médical maximal
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| Les indications de l'intubation endotrachéale et de la ventilation mécanique comprennent:
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| * Hypoxie
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| * État mental altéré, y compris l'agitation et l'obstination
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| * Hypercarbie sévère persistante
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| |-
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| |Soins de soutiens
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| *Moniteur cardiorespiratoire qui affiche un tracé électrocardiogramme continu, une pression artérielle non invasive, une saturation en oxygène et une fréquence respiratoire
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| *Assistance hydrique
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| |}
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| '''Indications possibles de la NPPV'''<ref>{{Citation d'un lien web|titre=Résolveur de lien WorldCat, le serveur-lien OpenURL d'OCLC|url=https://mcgill.on.worldcat.org/atoztitles/link?sid=Entrez:PubMed&id=pmid:27687114|site=mcgill.on.worldcat.org|consulté le=2020-12-11}}</ref>
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| L'utilisation de la NPPV chez les enfants souffrant de statut asthmatique varie d'un centre à l'autre.
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| Il a été suggérer l' essai de NPPV dans les situations suivantes, à condition que l'enfant soit alerte, coopératif et sans augmentation des sécrétions des voies respiratoires:
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| * L'enfant reste hypoxémique malgré un débit élevé d'oxygène et / ou a une hypercarbie documentée.
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| * L'enfant évolue vers une fatigue musculaire respiratoire, mais les effets thérapeutiques maximaux des glucocorticoïdes et des bronchodilatateurs n'ont pas été atteints
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| '''Limitations de la NPPV'''<ref>{{Citation d'un article|prénom1=J. D.|nom1=Fortenberry|prénom2=J.|nom2=Del Toro|prénom3=L. S.|nom3=Jefferson|prénom4=L.|nom4=Evey|titre=Management of pediatric acute hypoxemic respiratory insufficiency with bilevel positive pressure (BiPAP) nasal mask ventilation|périodique=Chest|volume=108|numéro=4|date=1995-10|issn=0012-3692|pmid=7555120|doi=10.1378/chest.108.4.1059|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7555120/|consulté le=2020-12-16|pages=1059–1064}}</ref>
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| L'utilisation de la NPPV est limitée car elle:
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| * Nécessite la coopération du patient
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| * Empêche la capacité d'éliminer les sécrétions des voies respiratoires
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| * Ne fournit pas de contrôle définitif des voies respiratoires
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| * Peut provoquer une distension gastrique avec un risque accru d'aspiration
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| * Peut provoquer une sensation accrue de faim d'air lors de l'initiation
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| * Les patients peuvent se sentir claustrophobes
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| '''SOINS DE SOUTIEN'''
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| Les enfants admis à l'unité de soins intensifs (USI) souffrant d'asthme sévère nécessitent une surveillance cardio-pulmonaire étroite, en particulier ceux sous ventilation mécanique. Les mesures de soutien pour les enfants asthmatiques qui nécessitent une ventilation mécanique comprennent:
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| * Les analgésie :
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| * La sédation : les agents sédatifs qui peuvent être utilisés pour l'intubation comprennent le fentanyl , le midazolam , la kétamine , le propofol et l' étomidate .
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| * La morphine Des liquides intraveineux pour traiter la déshydratation
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| == Surveillance ==
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| '''<big>clinique:</big>'''
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| * Les enfants admis à l'USI pour la prise en charge de l'asthme aigu sévère sont généralement surveillés avec un moniteur cardiorespiratoire qui affiche un tracé électrocardiogramme continu, une pression artérielle non invasive, une saturation en oxygène et une fréquence respiratoire .
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| * Une surveillance supplémentaire comprend des auscultations fréquentes. Elle fournit des informations importantes concernant l'aération, la durée optimale de l'expiration et la présence d'un pneumothorax ou d'un bouchage du mucus (indiqué par des bruits respiratoires asymétriques)
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| '''<big>Paraclinique:</big>'''
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| * Gaz du sang 1 à 4 h
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| * Ionogramme sanguin , magnésémie et phosphatémie 6 a 12 H
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| * Glycémie toutes les 8h
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| * CPK toutes les 24h
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| * Culture bactérienne
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| * Une radiographie thoracique tout les jours
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| == Évolution ==
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| Les critères du transfert Hors de l'unité de soin intensif USI<ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr-CH|nom1=Netgen|titre=Prise en charge de l’asthme aigu aux urgences|url=https://www.revmed.ch/RMS/2011/RMS-322/Prise-en-charge-de-l-asthme-aigu-aux-urgences|site=Revue Médicale Suisse|consulté le=2020-12-16}}</ref> :
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| * Les critères de transition des patients de l'unité de soins intensifs pédiatriques (PICU) au service de pédiatrie générale varient d'un établissement à l'autre et sont en grande partie une question de jugement clinique.
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| * Cependant, plusieurs critères généraux sont utiles à prendre en compte lors de la prise de cette décision, notamment:
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| * Sevrage réussi de la ventilation à pression positive invasive ou non invasive (VANP)
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| * Succès du sevrage / arrêt des bronchodilatateurs intraveineux
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| * Besoin de bronchodilatateurs en aérosol à une fréquence pouvant être administrée en toute sécurité dans le service pédiatrique général
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| * Besoin en oxygène dans la fourchette de ce qui peut être localement et en toute sécurité pour administrer le service de pédiatrie générale
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| * Besoins de surveillance cardio-pulmonaire dans la fourchette de ce qui peut être administré en toute sécurité dans le service pédiatrique général
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| * Augmentation minimale du travail de respiration
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| == Prévention ==
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| L'état asthmatique peut être évité si les déclencheurs et les facteurs de stress sont évités et si le respect des médicaments est bon.
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| Identifiez les personnes qui courent un plus grand risque d'exacerbation
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| La gestion environnementale est essentielle chez les patients souffrant d'allergies environnementales.
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| L'éducation des patients hospitalisés par des profanes formés a permis d'améliorer l'observance de la prise en charge de l'inhalateur et des soins après la sortie de l'hôpital.
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| == Concepts clés ==
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| L'incidence et la prévalence de l'asthme sévère augmentent tant chez les adultes que chez les enfants.
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| De tels épisodes peuvent évoluer vers un état d'insuffisance respiratoire progressive réfractaire aux mesures thérapeutiques standard. La reconnaissance précoce de ces épisodes graves, sur la base des signes cliniques, des données de laboratoire et des évaluations de suivi à intervalles rapprochés, peut sauver des vies.
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| Un premier essai de traitement agressif des bêta-agonistes, des corticostéroïdes et des anticholinergiques doit être essayé, suivi de mesures complémentaires, qui peuvent ne pas être basées sur des lignes directrices solides mais sur des preuves.
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| Bien qu'initialement évitée, la ventilation mécanique est indiquée pour certaines situations spécifiques, notamment l'altération de la conscience, la fatigue respiratoire ou l'arrêt cardio-pulmonaire. Il y a eu des progrès récents dans les stratégies de ventilation pour protéger contre le barotraumatisme, le traumatisme alvéolaire et la neuromyopathie.<ref name=":0" />
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| Enfin, une fois résolue, il convient de prêter attention aux mesures visant à éviter de futurs épisodes graves pour lesquels le patient présente un risque accru.<ref name=":0" />
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| == Références ==
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| {{Article importé d'une source
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| | accès = 2020/12/13
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| | source = StatPearls
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| | version_outil_d'importation = 0.2a
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| | révisé = 0
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| | révision = 2020/03/25
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| | pmid = 30252326
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| | nom = Status Asthmaticus
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| }}
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| <references />
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