« Hémorroïde externe » : différence entre les versions

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{{Information maladie
{{Information maladie
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| description_image = Hémorroïde externe thrombosée
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}}
{{Section ontologique | classe = Maladie | nom = Définition}}
L''''hémorroïde externe''' est une pathologie fréquente anorectale lorsque les paquets veineux périanaux se dilatent ou thrombosent. Ceci peut entraîner du prurit, un inconfort ou de vive douleur selon la gravité.
La maladie hémorroïde est une pathologie courante qui peut entraîner des symptômes allant d'un inconfort ou d'un inconvénient minime à une douleur atroce et à des implications psychosociales importantes.<ref name=":0">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29763185</ref>
==Épidémiologie==
La maladie hémorroïdaire est un trouble ano-rectal courant, touchant des millions de personnes en Amérique du Nord. On pense que les hémorroïdes affectent également les hommes et les femmes. Elles apparaissent généralement après l'âge de 20 ans et leur incidence culmine entre 45 et 65 ans. La prévalence chez les femmes enceintes est estimée à 35%.<ref name=":0">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Aaron|nom1=Lawrence|prénom2=Emily R.|nom2=McLaren|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2021|pmid=29763185|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK500009/|consulté le=2021-03-03}}</ref>


Les hémorroïdes sont riches en apport vasculaire et ont tendance à s'engorger et à prolapsus. Les symptômes peuvent varier de démangeaisons légères, de saignements à une douleur intense. Malheureusement, en raison de l'emplacement, de nombreux patients ne recherchent jamais de traitement par peur d'être embarrassés.<ref name=":0" />
==Étiologies==
Les hémorroïdes externes pathologiques sont le résultat d'un {{Étiologie|nom=gradient de pression accru|principale=0}} dans le plexus hémorroïdaire périanal. Cela résulte généralement d'une {{Étiologie|nom=augmentation de la pression intra-abdominale|principale=0}} observée dans des scénarios tels que: <ref>{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Aaron|nom1=Lawrence|prénom2=Emily R.|nom2=McLaren|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2021|pmid=29763185|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK500009/|consulté le=2021-03-04}}</ref>


Les mesures conservatrices sont considérées comme de première intention et un médecin de premier recours peut les mettre en œuvre. L'éducation des patients est primordiale. La maladie hémorroïde persistante ou sévère peut être prise en charge par un chirurgien colorectal qui dispose de nombreuses modalités. Ceux-ci vont des procédures mini-invasives aux hémorroïdectomies chirurgicales.
*des efforts prolongés en valsalva (défécation, accouchement, travail, activité physique)
*une augmentation chronique de la pression intra-abdominale (ex. : ascite, grossesse)
*la constipation chronique.


== Épidémiologie ==
==Physiopathologie==
[[Fichier:Hemorrhoids.png|vignette|Hémorroïdes internes et externes]]
Les hémorroïdes sont des coussins de tissu sous-muqueux situés dans le canal anal. Ces structures amortissent le canal anal et soutiennent la muqueuse. Elles aideraient à la fermeture complète du canal anal au repos et participeraient à l'étanchéité.<ref name=":0" />


{{Section ontologique | classe = Maladie | nom = Épidémiologie}}
Les hémorroïdes externes sont couvertes par un épithélium pavimenteux (l''''anoderme''') et sont innervées par des nerfs cutanés qui sont des branches du nerf pudendal (honteux). Elles sont drainées à travers la veine rectale inférieure dans la veine cave inférieure. <ref name=":0" />
La maladie hémorroïde est un trouble ano-rectal courant, touchant des millions de personnes aux États-Unis, et la cause la plus fréquente de saignement rectal. On pense que les hémorroïdes affectent également les hommes et les femmes. Ils sont rares avant 20 ans et leur incidence culmine entre 45 et 65 ans. Les estimations de la maladie hémorroïde chez les femmes enceintes varient, mais vont jusqu'à 35% .<ref name=":0" />


== Étiologies ==
Une pression intra-abdominale accrue, telle que celle associée à l'effort, au passage de selles dures ou à l'accouchement, entraîne un '''engorgement veineux du plexus hémorroïde'''. Des saignements, une thrombose et un prolapsus peuvent s'ensuivre. <ref name=":0" />


{{Section ontologique | classe = Maladie | nom = Étiologies}}
Les hémorroïdes externes provoquent des symptômes des façons suivantes: <ref name=":0" />


* {{Étiologie | nom = Étiologie 1}}
*la thrombose aiguë qui peut être liée à un changement de régime alimentaire, à la constipation sévère ou à l'activité physique.
* {{Étiologie | nom = Étiologie 2}}
*la douleur peut également résulter d'une distension soudaine de la peau par le caillot sanguin. Cette douleur peut durer de 5 à 12 jours et, après résolution du gonflement, une marisque cutanée devient visible.<ref name=":0" />
* {{Étiologie | nom = Étiologie 3}}
* ...
Les hémorroïdes pathologiques sont le résultat d'un gradient de pression accru dans le plexus hémorroïde. Cela résulte généralement d'une augmentation de la pression intra-abdominale observée dans des scénarios tels que des efforts prolongés pendant la défécation ou pendant la grossesse et le travail. Sans surprise, des antécédents de selles dures chroniques peuvent précipiter une hémorroïde.


Les facteurs de risque d'hémorroïdes comprennent: <ref name=":0" />
==Présentation clinique==
===Facteurs de risque===
Les facteurs de risque pour les hémorroïdes comprennent: <ref name=":0" />


*la {{Facteur de risque|nom=constipation|RR=|référence_RR=|RC=}}
*les {{Facteur de risque | nom = antécédents familiaux|RR=|référence_RR=|RC=}}
*la {{Facteur de risque | nom = diarrhée chronique|RR=|référence_RR=|RC=}}
*un {{Facteur de risque | nom = mode de vie sédentaire|RR=|référence_RR=|RC=}}
*l'{{Facteur de risque | nom = obésité|RR=|référence_RR=|RC=}}
*une {{Étiologie | nom = lésion à la moelle épinière|principale=0}}
*le {{Facteur de risque | nom = statut socio-économique plus élevé|RR=|référence_RR=|RC=}}
*le {{Facteur de risque | nom = sexe anal|RR=|référence_RR=|RC=}}
*l'{{Facteur de risque|nom=âge|RR=|référence_RR=|RC=}}
*les {{Étiologie | nom = maladies inflammatoires intestinales|principale=0}}.


* Histoire de famille
===Questionnaire===
* Diarrhée chronique
Les plaintes typiques associées à la maladie hémorroïdaire comprennent: <ref name=":0" />
* Mode de vie sédentaire
* Obésité
* Statut socio-économique plus élevé
* Blessure à la moelle épinière
* Chirurgie rectale
* Sexe anal
* Maladie inflammatoire de l'intestin <ref name=":0" />


== Physiopathologie ==
*de la {{Symptôme | nom = douleur|affichage=|prévalence=}} après la défécation
*du {{Symptôme | nom = Prurit anal (symptôme)|affichage=prurit anal|prévalence=}}
*une sensation de {{Symptôme | nom = brûlure|affichage=|prévalence=}}
*du {{Symptôme | nom = gonflement|affichage=|prévalence=}}
*de l'{{Symptôme | nom = inconfort|affichage=|prévalence=}}
*si '''thrombosé''': douleur exquise qui se résout en 2 semaines et laisse une {{Signe clinique|nom=marisque|affichage=|prévalence=}}.


{{Section ontologique | classe = Maladie | nom = Physiopathologie}}
===Examen clinique===
Les hémorroïdes sont des coussins de tissu sous-muqueux situés dans le canal anal. Ces structures amortissent le canal anal et soutiennent également la muqueuse du canal anal. On pense qu’ils aident à la fermeture complète du canal anal au repos et qu’ils fonctionnent comme une partie du mécanisme de continence innée du corps.<ref name=":0" />
[[Fichier:Hemorrhoid with skin tags01.jpg|vignette|Une hémorroïde externe avec des marisques]]
L'{{Examen clinique | nom = examen rectal|indication=}} peut être effectué avec le patient en position ''jackknife'' (couché sur le ventre) ou en décubitus latérale gauche. Il permet d'identifier facilement la présence des éléments suivants:<ref name=":0" />


Les hémorroïdes externes sont recouvertes d'épithélium squameux et innervées par des nerfs cutanés qui sont des branches du nerf pudendal. Les hémorroïdes externes peuvent survenir circonférentiellement sous l'anoderme et peuvent survenir à n'importe quel endroit. Enfin, les hémorroïdes externes sont drainées via la veine rectale inférieure dans la veine cave inférieure. <ref name=":0" />
*une hémorroïde prolabée ou thrombosée (couleur bleu ou mauve)
*des {{Signe clinique|nom=lésions de grattage|affichage=|prévalence=}}
*des {{Signe clinique|nom=marisques|affichage=|prévalence=}}
*de la {{Signe clinique|nom=macération|affichage=|prévalence=}}.


Une pression intra-abdominale accrue, telle que celle associée à l'effort, au passage de selles dures ou à l'accouchement, entraîne un engorgement veineux du plexus hémorroïde. Des saignements, une thrombose et un prolapsus peuvent s'ensuivre. <ref name=":0" />
Le {{Examen clinique | nom = toucher rectal|indication=}} réalisé avec un doigt ganté et bien lubrifié peut aider à détecter:


Les hémorroïdes externes provoquent les symptômes des manières suivantes: <ref name=":0" />
*la taille
*l'emplacement de l'hémorroïde
*une {{Symptôme|nom=douleur|affichage=|prévalence=}} associée.


==Examens paracliniques==
Les examens para cliniques sont généralement pas requis:


* Thrombose aiguë qui peut être liée à un changement de régime alimentaire, avec une constipation sévère et une activité physique.
*Pas d'analyse de laboratoire nécessaire.
* La douleur peut également résulter d'une distension soudaine de la peau sus-jacente par le caillot sanguin. Cette douleur peut durer de 5 à 12 jours et avec une résolution du gonflement, une étiquette cutanée est visible.<ref name=":0" />
*Endoscopie
**Une {{Investigation | nom = anuscopie | indication = Indication}} n'est généralement pas nécessaire à la visualisation d'une hémorroïde externe contrairement à une hémorroïde interne ; elle permet toutefois de bien stratifié la maladie hémorroïdaire (externe ou mixte).
**Une colonoscopie est parfois indiquée en présence d'anémie ou de symptômes vagues chez un patient de plus de 40 ans ou ayant des antécédents familiaux de cancer pour exclure une néoplasie.<ref>{{Citation d'un lien web|langue=en-ca|titre=‎Chirurgie|url=https://apps.apple.com/ca/app/chirurgie/id1066365766|site=App Store|consulté le=2021-03-04}}</ref>


== Présentation clinique ==
==Approche clinique==


{{Section ontologique | classe = Maladie | nom = Présentation clinique}}
Le diagnostic des hémorroïdes est avant tout clinique. Il faut porter attention à la présence de facteurs de risque comme la constipation, les habitudes de défécation, la présence de douleur, de saignement rectal et de prurit.<ref name=":0" /><ref>{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Bradley R.|nom1=Davis|prénom2=Steven A.|nom2=Lee-Kong|prénom3=John|nom3=Migaly|prénom4=Daniel L.|nom4=Feingold|titre=The American Society of Colon and Rectal Surgeons Clinical Practice Guidelines for the Management of Hemorrhoids|périodique=Diseases of the Colon & Rectum|volume=61|numéro=3|date=2018-03|issn=0012-3706|doi=10.1097/DCR.0000000000001030|lire en ligne=https://journals.lww.com/00003453-201803000-00007|consulté le=2021-03-04|pages=284–292}}</ref> Le questionnaire médicaleest suivi de l'examen rectal et d'un toucher rectal. L'examen rectal permet également de détecter les pathologies suivantes:
Les plaintes typiques associées à la maladie hémorroïde comprennent la douleur, les saignements, le prurit, les brûlures et l'enflure. Les patients peuvent décrire des gouttes de sang rouge vif dans les toilettes. Les hémorroïdes sont la cause la plus fréquente de saignement rectal.<ref name=":0" />


Les résultats physiques incluent: <ref name=":0" />
*une [[Fissure anale|fissure anale]]
*un prolapsus hémorroïdaire
*une fistule.


Les analyses de laboratoires et l'endoscopie sont rarement nécessaire au diagnostic des hémorroïdes externes.


* Étiquettes de peau
Finalement, il est important de distinguer les hémorroïdes internes et externes. <ref name=":0" />
* Fistules / fissures
{| class="wikitable"
* Hémorroïde prolapsus ou thrombosée
!'''[[Hémorroïdes internes]]'''
* Sang<ref name=":0" />
|
*se produisent à proximité de la ligne dentée
*indolores: elles sont couvertes par une muqueuse anorectale insensible
*sont classées en 4 grades différents
|-
!'''Hémorroïdes externes'''
|
*se produisent en aval de la ligne dentée
*douleur très importante: sont couvertes par un anoderme richement innervé
|}


=== Facteurs de risque ===
==Diagnostic==


{{Section ontologique | classe = Maladie | nom = Facteurs de risque}}
Le diagnostic des hémorroïdes externes est posé durant l'examen clinique en observant la présence de veines variqueuses en-dessous de la ligne dentelée du canal anal. Le toucher rectal permet d'exclure d'autres pathologies anorectales ou d'en évaluer la coexistence.  
* {{Facteur de risque | nom = Facteur de risque 1}}
* {{Facteur de risque | nom = Facteur de risque 2}}
* {{Facteur de risque | nom = Facteur de risque 3}}
* ...


=== Questionnaire ===
==Diagnostic différentiel==
Lors de l'examen de la maladie hémorroïdaire comme diagnostic, il faut accorder une attention particulière aux autres pathologies anorectales potentielles.<ref>{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Aaron|nom1=Lawrence|prénom2=Emily R.|nom2=McLaren|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2021|pmid=29763185|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK500009/|consulté le=2021-03-04}}</ref>
{| class="wikitable"
|+Principaux diagnostics différentiels
!Pathologie
!Caractéristiques
|-
|l'{{Diagnostic différentiel | nom = hémorroïde interne}} (prolapsus)
|
*parfois réductible
*fera protrusion au travers du canal anal
*pas douloureuses
|-
|la {{Diagnostic différentiel | nom = fissure anale}}
|
*localisée dans la partie inférieure du canal anal
*provoque généralement des douleurs et des saignements
*aggravée par la défécation.
|-
|l'{{Diagnostic différentiel | nom = abcès anorectal}}
|
*peut entraîner une douleur rectale sévère et parfois une masse palpable
*peut entraîner une septicémie potentiellement mortelle.
|-
|le {{Diagnostic différentiel | nom = prolapsus rectal}}
|
*gonflement périanal
*présente généralement des douleurs pendant la défécation
*le patient peut signaler une masse palpable réductible ou non.
|-
|la {{Diagnostic différentiel | nom = proctite}} infectieuse
|
*causée par les rapports sexuels anaux
*entraîne des douleurs, des saignements et même des changements cutanés
*les microbes incriminés comprennent ''Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae et Herpes simple''x.
|-
|le {{Diagnostic différentiel|nom=cancer de l'anus}}
|
*parfois accompagnée de saignement rectal
*lésion ulcérée ou bourgeonnante de l'anoderme
|-
|le {{Diagnostic différentiel|nom=polype fibreux anal}}
|
*lésion fibroépithéliale provenant de la ligne dentelée ou plus distalement témoignant d'une ancienne hémorroïde, son extrémité grossit avec le temps et son pédicule s'allonge
|}


{{Section ontologique | classe = Maladie | nom = Questionnaire}}
==Traitement==
* {{Symptôme | nom = Symptôme 1}}
[[Fichier:Hémorroïde externe thrombosée.png|vignette|Une hémorroïde externe thrombosée]]
* {{Symptôme | nom = Symptôme 2}}
* {{Symptôme | nom = Symptôme 3}}
* ...


=== Examen clinique ===
===Traitement médical===
Le traitement conservateur est le traitement de première intention et il comprend:<ref name=":0" /><ref>{{Citation d'un article|prénom1=Timothy|nom1=Mott|prénom2=Kelly|nom2=Latimer|prénom3=Chad|nom3=Edwards|titre=Hemorrhoids: Diagnosis and Treatment Options|périodique=American Family Physician|volume=97|numéro=3|date=2018-02-01|issn=0002-838X|issn2=1532-0650|lire en ligne=https://www.aafp.org/afp/2018/0201/p172.html|consulté le=2021-03-04|pages=172–179}}</ref>


{{Section ontologique | classe = Maladie | nom = Examen clinique}}
*des {{Traitement | nom = émollients fécaux|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}} ou {{Traitement | nom = laxatifs osmotiques|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}} (ex: le {{Traitement | nom = polyéthylène glycol|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}}, le {{Traitement|nom=docusate de sodium|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}}, etc.)
* {{Examen clinique | nom = Examen clinique 1}}: {{Signe | nom = Signe 1}}, {{Signe | nom = Signe 2}}
*les {{Traitement|nom=analgésiques|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}} pour la douleur
* {{Examen clinique | nom = Examen clinique 2}}: {{Signe | nom = Signe 3}}
**oral : {{Traitement|nom=anti-inflammatoires non stéroïdiens|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}}, {{Traitement|nom=acétaminophène|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}}
* ...
**onguent analgésique ({{Traitement|nom=lidocaïne|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}} 5%, {{Traitement|nom=pramoxine|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}} 1%) et stéroïdien ({{Traitement|nom=hydrocortisone|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}} 0.5 ou 1%): soulagent la douleur, les démangeaisons et l'enflure, mais l'usage à long terme est à éviter
**injection d’un anesthésique local : peu utilisé, car courte durée d’action
*l'eau d'{{Traitement|nom=hamamélis|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}} (ex: lingettes ''Tucks''): soulage les démangeaisons et l’enflure, à utiliser après chaque selle
*le {{Traitement|nom=sulfate de zinc|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}}: offre une barrière protectrice à la peau et prévient l'irritation et l'inflammation


== Examens paracliniques ==
Ces mesures médicales conservatrices peuvent réduire l'effort au passage des selles. Cela atténue la congestion et permet aux coussins hémorroïdaires de revenir à leur état naturel et non pathologique.


{{Section ontologique | classe = Maladie | nom = Examens paracliniques}}
===Traitement chirurgical===
* {{Investigation | nom = Investigation 1 | indication = Indication}}: {{Signe paraclinique | nom = Signe paraclinique 1}}, {{Signe paraclinique | nom = Signe paraclinique 2}}, ...
Pour les hémorroïdes externes thrombosées:
* {{Investigation | nom = Investigation 2 | indication = Indication}}: {{Signe paraclinique | nom = Signe paraclinique 3}}, {{Signe paraclinique | nom = Signe paraclinique 4}}, ...
* ...
Un examen physique peut être effectué avec le patient en position couchée sur le ventre ou en décubite latérale gauche. Les fesses doivent être distraites pour un examen visuel qui permet d'identifier facilement de nombreuses hémorroïdes, ainsi que d'autres pathologies telles que la fissure anale, le prolapsus rectal et les fistules. L'examen numérique est réalisé avec un doigt ganté et bien lubrifié et peut aider à exclure d'autres étiologies palpables. Enfin, une anoscopie peut être réalisée, et les patients peuvent être invités à appuyer, pour simuler l'augmentation de la pression intra-abdominale associée à la défécation. Dans les cas compliqués, ou lorsqu'un patient a du mal à tolérer un examen en milieu clinique, les chirurgiens colorectaux peuvent parfois opter pour un examen en salle d'opération sous anesthésie.


=== Histopathologie ===
*Si > 72h depuis le début des symptômes : traitement médical ou excision si présence de tissu nécrotique<ref>{{Citation d'un lien web|langue=en-ca|titre=‎Chirurgie|url=https://apps.apple.com/ca/app/chirurgie/id1066365766|site=App Store|consulté le=2021-03-04}}</ref>
*Si <u><</u> 72h : peuvent être {{Traitement|nom=excision|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=|affichage=excisées}} sous anesthésie locale<ref group="Note">L'excision d'une hémorroïde externe thrombosée serait associée à une résolution plus rapide des symptômes, une baisse du taux de récurrence ainsi qu'à une plus longue période de rémission. </ref>
*#faire une infiltration au pourtour de la base de l’hémorroïde (là où la rougeur débute)
*#faire l'excision de l’hémorroïde (le long de la ligne d’infiltration)
*#laisser la plaie ouverte et guérir par seconde intention


Par définition, les hémorroïdes internes surviennent à proximité de la ligne dentée et sont couvertes par une muqueuse anorectale insensible. Les hémorroïdes externes se produisent en aval de la ligne dentée et sont couvertes par un anoderme richement innervé. En tant que telles, les hémorroïdes internes sont classiquement considérées comme relativement indolores, tandis que les hémorroïdes externes peuvent engendrer une douleur très importante.<ref name=":0" />
Le patient doit faire des bains de siège.<ref name=":0" />


== Approche clinique ==
En présence de marisque: réséquer en salle d'opération (souvent lors d’{{Traitement|nom=hémorroïdectomie fermée|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}}). <ref>{{Citation d'un lien web|langue=en-ca|titre=‎Chirurgie|url=https://apps.apple.com/ca/app/chirurgie/id1066365766|site=App Store|consulté le=2021-03-04}}</ref>


{{Section ontologique | classe = Maladie | nom = Approche clinique}}
Une revue Cochrane a mis en évidence qu'il n'y avait de bénéfice clinique à faire l'excision chirurgicale après 72h de thrombose. Le résultat serait le même que le traitement conservateur.  
Les hémorroïdes sont classées comme internes ou externes en fonction de leur emplacement par rapport à la ligne dentée. Les hémorroïdes externes se produisent en aval de la ligne dentée. Les hémorroïdes internes se produisent à proximité de la ligne dentée et sont en outre classées en 4 grades différents. Les hémorroïdes de grade I prolapsus au-delà de la ligne dentée lors de l'effort. Les hémorroïdes de grade II prolapsus à travers l'anus lors de l'effort, mais réduisent spontanément, tandis que les hémorroïdes de grade III prolapsus à travers l'anus lors de l'effort et ne peuvent être réduites que manuellement. Les hémorroïdes de grade IV ont prolabé à travers l'anus et ne peuvent pas être réduites.<ref name=":0" />
 
== Diagnostic ==
 
{{Section ontologique | classe = Maladie | nom = Diagnostic}}
 
== Diagnostic différentiel ==
 
{{Section ontologique | classe = Maladie | nom = Diagnostic différentiel}}
* {{Diagnostic différentiel | nom = Diagnostic différentiel 1}}
* {{Diagnostic différentiel | nom = Diagnostic différentiel 2}}
* {{Diagnostic différentiel | nom = Diagnostic différentiel 3}}
* ...
Lors de l'examen de la maladie hémorroïde comme diagnostic, il faut accorder une attention particulière aux autres pathologies anorectales potentielles. Par exemple, des fissures anales se produisent dans la partie inférieure du canal anal et provoquent généralement des douleurs et des saignements, aggravés par la défécation. Les abcès anorectaux peuvent entraîner une douleur rectale sévère et parfois une masse palpable. Ceux-ci ont le potentiel d'entraîner une septicémie potentiellement mortelle. Bien que plutôt rare, le prolapsus anal présente généralement des douleurs pendant la défécation, et le patient peut signaler une masse palpable. Les rapports sexuels anaux peuvent entraîner une proctite qui entraîne des douleurs, des saignements et même des changements cutanés. Les microbes incriminés comprennent Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae et Herpes simplex. La malignité est une cause potentielle de sang par rectum qui doit être considérée. Si le saignement est manifestement d'origine hémorroïdaire chez un patient jeune, par ailleurs en bonne santé, l'examen colique complet peut être reporté au profit d'un suivi rapproché. Les patients ayant des antécédents familiaux de cancer, ou les patients âgés de plus de 49 ans, doivent être programmés pour une coloscopie de routine.<ref name=":0" />
 
== Traitement ==
 
{{Section ontologique | classe = Maladie | nom = Traitement}}
 
* {{Traitement | nom = Traitement 1}}
* {{Traitement | nom = Traitement 2}}
* {{Traitement | nom = Traitement 3}}
* ...
Le traitement conservateur est considéré comme un traitement de première intention des hémorroïdes symptomatiques. Cela comprend une augmentation des fibres alimentaires, des adoucissants pour les selles et une consommation d'eau accrue. Il est à noter que la fibre doit être accompagnée d'une prise d'eau adéquate pour s'assurer que les selles ne sont pas seulement volumineuses, mais aussi molles. Le polyéthylène glycol est un laxatif osmotique qui ramollit les selles en augmentant la teneur en eau des selles. Le docusate est un tensioactif anionique qui favorise l'entrée d'eau et de lipides dans les selles, les ramollissant ainsi. Ces mesures médicales conservatrices peuvent réduire la tension et la pression pure associées au passage des selles. Cela atténue la congestion et permet aux coussins hémorroïdes de revenir à leur état naturel et non pathologique.<ref name=":0" />
 
La ligature élastique est une option de traitement peu invasive pour les hémorroïdes internes du premier, du deuxième et de certaines hémorroïdes internes du troisième degré qui ne répondent pas au traitement conservateur. D'autres options mini-invasives incluent la sclérothérapie et la photocoagulation infrarouge.
 
La maladie persistante ou sévère peut être prise en charge chirurgicalement, avec une hémorroïdectomie chirurgicale. Chez des patients par ailleurs en bonne santé, les hémorroïdectomies peuvent être pratiquées comme des chirurgies «le jour même». La douleur postopératoire est généralement prise en charge avec des narcotiques oraux, des AINS et des bains de siège.<ref name=":0" />
 
L'hémorroïde externe à thrombose aiguë peut être excisée sous anesthésie locale. Un pansement compressif doit être appliqué et le patient doit être invité à entreprendre des bains de siège.<ref name=":0" />


===Autres===
Les autres mesures comprennent: <ref name=":0" />
Les autres mesures comprennent: <ref name=":0" />


*l'activité physique régulière
*le maintien d'une bonne hygiène anale
*une augmentation de l'apport en fibres alimentaires (25 g / jour pour les femmes et 38 g / jour pour les hommes)
*un apport hydrique suffisant (minimum 8 verres d'eau / jour)
*les {{Traitement|nom=bains de siège|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}}<ref group="Note">Les bains de siège peuvent aider à l'hygiène et peuvent soulager les démangeaisons, la douleur et les brûlures. Ils doivent être chauds (environ 40 degrés celsius) et le temps de trempage doit être limité à 15 minutes. Les patients doivent être avertis d'éviter d'ajouter des sels, des lotions ou des huiles à l'eau car ils peuvent provoquer une inflammation.</ref>


* Un apport hydrique suffisant
*éviter l'essuyage excessif
* Adoucisseurs de selles
*limiter le temps passé aux toilettes à 3 à 5 minutes
* Apport élevé en fibres
*utiliser une position de défécation ergonomique (genoux relevés, dos penché vers l'avant).
* Devenez physiquement actif
* Maintenir une bonne hygiène anale
* Utilisez des analgésiques pour la douleur <ref name=":0" />
 
L'essentiel est d'éviter la constipation.<ref name=":0" />
 
== Suivi ==
 
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La douleur postopératoire associée à l'hémorroïdectomie excisionnelle est importante et nécessite généralement des narcotiques oraux en plus des AINS, des myorelaxants et des bains de siège. Une douleur persistante et qui s'aggrave accompagnée de fièvre peut signaler une infection nécrosante des tissus mous.<ref name=":0" />
 
== Complications ==
 
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* ...
La complication la plus fréquente de l'hémorroïdectomie opératoire est la rétention urinaire, survenant chez 30% à 50% des patients. La douleur postopératoire est généralement importante et nécessite des narcotiques oraux en plus des AINS. Les autres complications potentielles comprennent les saignements, les infections et la perte de continence.<ref name=":0" />
 
== Évolution ==


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==Suivi==
De nombreux cas d'hémorroïdes de milf disparaissent spontanément ou avec un traitement conservateur. Cependant, les hémorroïdes sont récurrentes et peuvent devenir infectées, thrombosées et entraîner une incontinence. La prise en charge conservatrice aboutit à un taux de récidive de plus de 50%, alors qu'après chirurgie, le taux de récidive est inférieur à 5-10%. Après une intervention chirurgicale, la douleur peut être importante et la rétention d'urine chez les hommes est courante.<ref name=":0" />
La douleur postopératoire associée à l'hémorroïdectomie excisionnelle est importante et persiste environ 1 à 2 semaines.<ref>{{Citation d'un article|langue=en|titre=Surgical Management of Hemorrhoids|périodique=Journal of Gastrointestinal Surgery|volume=9|numéro=3|date=2005-03-01|doi=10.1016/j.gassur.2004.05.004|lire en ligne=https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S1091255X04001830|consulté le=2021-03-04|pages=455–456}}</ref> Elle peut limiter le patient dans ses activités quotidiennes. La gestion de la douleur nécessite généralement des narcotiques oraux en plus des anti-inflammatoires non stéroïdiens, des myorelaxants et des bains de siège. Une douleur persistante, qui s'aggrave et qui est accompagnée de fièvre peut signaler une infection nécrosante des tissus mous.<ref name=":0" /> La complication la plus fréquente de l'hémorroïdectomie est la rétention urinaire, survenant chez 30% à 50% des patients.<ref name=":0" /> Le suivi du patient est fait habituellement après 2 à 3 semaines pour surveiller la survenue de complications.


== Prévention ==
==Complications==
Les complications associées à l'hémorroïde externe sont:<ref>{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Aaron|nom1=Lawrence|prénom2=Emily R.|nom2=McLaren|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2021|pmid=29763185|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK500009/|consulté le=2021-03-04}}</ref>


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*la {{Complication | nom = thrombose|RR=|référence_RR=|RC=}}
Le traitement conservateur est considéré comme un traitement de première intention des hémorroïdes symptomatiques. Cela comprend une augmentation des fibres alimentaires, des adoucissants pour les selles et une consommation d'eau accrue. Ces modifications peuvent réduire la tension et la pression pure associées au passage des selles. Cela atténue la congestion et permet aux coussins hémorroïdes de revenir à leur état naturel et non pathologique.<ref name=":0" />
*la {{Complication|nom=nécrose|RR=|référence_RR=|RC=}} de la peau
*l'{{Complication|nom=infection|RR=|référence_RR=|RC=}}.


Un apport accru en fibres peut être utile avec les hémorroïdes symptomatiques, mais doit être accompagné d'un apport d'eau adéquat pour s'assurer que les selles ne sont pas seulement volumineuses, mais aussi molles. Le polyéthylène glycol est un laxatif osmotique qui ramollit les selles en augmentant la teneur en eau des selles. Le Docusate est un tensioactif anionique qui favorise l'entrée de l'eau et des lipides dans les selles en les ramollissant.<ref name=":0" />
==Évolution==
Les hémorroïdes peuvent disparaitre spontanément ou avec un traitement conservateur après 10 à 14 jours. Cependant, les hémorroïdes sont récurrentes et peuvent devenir infectées, thrombosées et entraîner une incontinence. La prise en charge conservatrice aboutit à un taux de récidive de plus de 50%, alors qu'après la chirurgie, le taux de récidive est inférieur à 5-10%. Après une intervention chirurgicale, la douleur peut être importante et la rétention urinaire chez les hommes est courante.<ref name=":0" />


== Consultations ==
==Prévention==
Le traitement conservateur est considéré comme un traitement de première intention des hémorroïdes symptomatiques. Ces modifications peuvent réduire la tension et la pression pure associées au passage des selles. Cela atténue la congestion et permet aux coussins hémorroïdes de revenir à leur état naturel et non pathologique.<ref name=":0" />


La prise en charge initiale de la maladie hémorroïde comprend des soins conservateurs et l'éducation des patients. Un médecin de premier recours peut systématiquement initier ce traitement. La maladie grave ou persistante peut être référée à un chirurgien colorectal pour une évaluation et une prise en charge chirurgicale si cela est indiqué.<ref name=":0" />
==Notes==
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== Références ==
==Références==




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Dernière version du 19 avril 2024 à 14:12

Hémorroïde externe
Maladie

Hémorroïde externe thrombosée
Caractéristiques
Signes Macération, Lésions de grattage, Marisque, Marisques
Symptômes
Douleur, Brûlure, Gonflement, Prurit anal , Malaises
Diagnostic différentiel
Hémorroïdes internes, Abcès anorectal, Fissure anale, Polype fibreux anal, Cancer de l'anus, Prolapsus rectal, Rectite
Informations
Terme anglais External hemorrhoids
Wikidata ID Q41478
SNOMED CT ID 23913003
Spécialités chirurgie générale, médecine de famille, médecine d'urgence
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L'hémorroïde externe est une pathologie fréquente anorectale lorsque les paquets veineux périanaux se dilatent ou thrombosent. Ceci peut entraîner du prurit, un inconfort ou de vive douleur selon la gravité.

Épidémiologie

La maladie hémorroïdaire est un trouble ano-rectal courant, touchant des millions de personnes en Amérique du Nord. On pense que les hémorroïdes affectent également les hommes et les femmes. Elles apparaissent généralement après l'âge de 20 ans et leur incidence culmine entre 45 et 65 ans. La prévalence chez les femmes enceintes est estimée à 35%.[1]

Étiologies

Les hémorroïdes externes pathologiques sont le résultat d'un gradient de pression accru dans le plexus hémorroïdaire périanal. Cela résulte généralement d'une augmentation de la pression intra-abdominale observée dans des scénarios tels que: [2]

  • des efforts prolongés en valsalva (défécation, accouchement, travail, activité physique)
  • une augmentation chronique de la pression intra-abdominale (ex. : ascite, grossesse)
  • la constipation chronique.

Physiopathologie

Hémorroïdes internes et externes

Les hémorroïdes sont des coussins de tissu sous-muqueux situés dans le canal anal. Ces structures amortissent le canal anal et soutiennent la muqueuse. Elles aideraient à la fermeture complète du canal anal au repos et participeraient à l'étanchéité.[1]

Les hémorroïdes externes sont couvertes par un épithélium pavimenteux (l'anoderme) et sont innervées par des nerfs cutanés qui sont des branches du nerf pudendal (honteux). Elles sont drainées à travers la veine rectale inférieure dans la veine cave inférieure. [1]

Une pression intra-abdominale accrue, telle que celle associée à l'effort, au passage de selles dures ou à l'accouchement, entraîne un engorgement veineux du plexus hémorroïde. Des saignements, une thrombose et un prolapsus peuvent s'ensuivre. [1]

Les hémorroïdes externes provoquent des symptômes des façons suivantes: [1]

  • la thrombose aiguë qui peut être liée à un changement de régime alimentaire, à la constipation sévère ou à l'activité physique.
  • la douleur peut également résulter d'une distension soudaine de la peau par le caillot sanguin. Cette douleur peut durer de 5 à 12 jours et, après résolution du gonflement, une marisque cutanée devient visible.[1]

Présentation clinique

Facteurs de risque

Les facteurs de risque pour les hémorroïdes comprennent: [1]

Questionnaire

Les plaintes typiques associées à la maladie hémorroïdaire comprennent: [1]

Examen clinique

Une hémorroïde externe avec des marisques

L'examen rectal peut être effectué avec le patient en position jackknife (couché sur le ventre) ou en décubitus latérale gauche. Il permet d'identifier facilement la présence des éléments suivants:[1]

Le toucher rectal réalisé avec un doigt ganté et bien lubrifié peut aider à détecter:

  • la taille
  • l'emplacement de l'hémorroïde
  • une douleur associée.

Examens paracliniques

Les examens para cliniques sont généralement pas requis:

  • Pas d'analyse de laboratoire nécessaire.
  • Endoscopie
    • Une anuscopie n'est généralement pas nécessaire à la visualisation d'une hémorroïde externe contrairement à une hémorroïde interne ; elle permet toutefois de bien stratifié la maladie hémorroïdaire (externe ou mixte).
    • Une colonoscopie est parfois indiquée en présence d'anémie ou de symptômes vagues chez un patient de plus de 40 ans ou ayant des antécédents familiaux de cancer pour exclure une néoplasie.[3]

Approche clinique

Le diagnostic des hémorroïdes est avant tout clinique. Il faut porter attention à la présence de facteurs de risque comme la constipation, les habitudes de défécation, la présence de douleur, de saignement rectal et de prurit.[1][4] Le questionnaire médicaleest suivi de l'examen rectal et d'un toucher rectal. L'examen rectal permet également de détecter les pathologies suivantes:

Les analyses de laboratoires et l'endoscopie sont rarement nécessaire au diagnostic des hémorroïdes externes.

Finalement, il est important de distinguer les hémorroïdes internes et externes. [1]

Hémorroïdes internes
  • se produisent à proximité de la ligne dentée
  • indolores: elles sont couvertes par une muqueuse anorectale insensible
  • sont classées en 4 grades différents
Hémorroïdes externes
  • se produisent en aval de la ligne dentée
  • douleur très importante: sont couvertes par un anoderme richement innervé

Diagnostic

Le diagnostic des hémorroïdes externes est posé durant l'examen clinique en observant la présence de veines variqueuses en-dessous de la ligne dentelée du canal anal. Le toucher rectal permet d'exclure d'autres pathologies anorectales ou d'en évaluer la coexistence.

Diagnostic différentiel

Lors de l'examen de la maladie hémorroïdaire comme diagnostic, il faut accorder une attention particulière aux autres pathologies anorectales potentielles.[5]

Principaux diagnostics différentiels
Pathologie Caractéristiques
l'hémorroïde interne (prolapsus)
  • parfois réductible
  • fera protrusion au travers du canal anal
  • pas douloureuses
la fissure anale
  • localisée dans la partie inférieure du canal anal
  • provoque généralement des douleurs et des saignements
  • aggravée par la défécation.
l'abcès anorectal
  • peut entraîner une douleur rectale sévère et parfois une masse palpable
  • peut entraîner une septicémie potentiellement mortelle.
le prolapsus rectal
  • gonflement périanal
  • présente généralement des douleurs pendant la défécation
  • le patient peut signaler une masse palpable réductible ou non.
la proctite infectieuse
  • causée par les rapports sexuels anaux
  • entraîne des douleurs, des saignements et même des changements cutanés
  • les microbes incriminés comprennent Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae et Herpes simplex.
le cancer de l'anus
  • parfois accompagnée de saignement rectal
  • lésion ulcérée ou bourgeonnante de l'anoderme
le polype fibreux anal
  • lésion fibroépithéliale provenant de la ligne dentelée ou plus distalement témoignant d'une ancienne hémorroïde, son extrémité grossit avec le temps et son pédicule s'allonge

Traitement

Une hémorroïde externe thrombosée

Traitement médical

Le traitement conservateur est le traitement de première intention et il comprend:[1][6]

Ces mesures médicales conservatrices peuvent réduire l'effort au passage des selles. Cela atténue la congestion et permet aux coussins hémorroïdaires de revenir à leur état naturel et non pathologique.

Traitement chirurgical

Pour les hémorroïdes externes thrombosées:

  • Si > 72h depuis le début des symptômes : traitement médical ou excision si présence de tissu nécrotique[7]
  • Si < 72h : peuvent être excisées sous anesthésie locale[Note 1]
    1. faire une infiltration au pourtour de la base de l’hémorroïde (là où la rougeur débute)
    2. faire l'excision de l’hémorroïde (le long de la ligne d’infiltration)
    3. laisser la plaie ouverte et guérir par seconde intention

Le patient doit faire des bains de siège.[1]

En présence de marisque: réséquer en salle d'opération (souvent lors d’hémorroïdectomie fermée). [8]

Une revue Cochrane a mis en évidence qu'il n'y avait de bénéfice clinique à faire l'excision chirurgicale après 72h de thrombose. Le résultat serait le même que le traitement conservateur.

Autres

Les autres mesures comprennent: [1]

  • l'activité physique régulière
  • le maintien d'une bonne hygiène anale
  • une augmentation de l'apport en fibres alimentaires (25 g / jour pour les femmes et 38 g / jour pour les hommes)
  • un apport hydrique suffisant (minimum 8 verres d'eau / jour)
  • les bains de siège[Note 2]
  • éviter l'essuyage excessif
  • limiter le temps passé aux toilettes à 3 à 5 minutes
  • utiliser une position de défécation ergonomique (genoux relevés, dos penché vers l'avant).

Suivi

La douleur postopératoire associée à l'hémorroïdectomie excisionnelle est importante et persiste environ 1 à 2 semaines.[9] Elle peut limiter le patient dans ses activités quotidiennes. La gestion de la douleur nécessite généralement des narcotiques oraux en plus des anti-inflammatoires non stéroïdiens, des myorelaxants et des bains de siège. Une douleur persistante, qui s'aggrave et qui est accompagnée de fièvre peut signaler une infection nécrosante des tissus mous.[1] La complication la plus fréquente de l'hémorroïdectomie est la rétention urinaire, survenant chez 30% à 50% des patients.[1] Le suivi du patient est fait habituellement après 2 à 3 semaines pour surveiller la survenue de complications.

Complications

Les complications associées à l'hémorroïde externe sont:[10]

Évolution

Les hémorroïdes peuvent disparaitre spontanément ou avec un traitement conservateur après 10 à 14 jours. Cependant, les hémorroïdes sont récurrentes et peuvent devenir infectées, thrombosées et entraîner une incontinence. La prise en charge conservatrice aboutit à un taux de récidive de plus de 50%, alors qu'après la chirurgie, le taux de récidive est inférieur à 5-10%. Après une intervention chirurgicale, la douleur peut être importante et la rétention urinaire chez les hommes est courante.[1]

Prévention

Le traitement conservateur est considéré comme un traitement de première intention des hémorroïdes symptomatiques. Ces modifications peuvent réduire la tension et la pression pure associées au passage des selles. Cela atténue la congestion et permet aux coussins hémorroïdes de revenir à leur état naturel et non pathologique.[1]

Notes

  1. ↑ L'excision d'une hémorroïde externe thrombosée serait associée à une résolution plus rapide des symptômes, une baisse du taux de récurrence ainsi qu'à une plus longue période de rémission.
  2. ↑ Les bains de siège peuvent aider à l'hygiène et peuvent soulager les démangeaisons, la douleur et les brûlures. Ils doivent être chauds (environ 40 degrés celsius) et le temps de trempage doit être limité à 15 minutes. Les patients doivent être avertis d'éviter d'ajouter des sels, des lotions ou des huiles à l'eau car ils peuvent provoquer une inflammation.

Références

__NOVEDELETE__
  1. ↑ 1,00 1,01 1,02 1,03 1,04 1,05 1,06 1,07 1,08 1,09 1,10 1,11 1,12 1,13 1,14 1,15 1,16 et 1,17 Aaron Lawrence et Emily R. McLaren, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 29763185, lire en ligne)
  2. ↑ Aaron Lawrence et Emily R. McLaren, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 29763185, lire en ligne)
  3. ↑ (en) « ‎Chirurgie », sur App Store (consulté le 4 mars 2021)
  4. ↑ (en) Bradley R. Davis, Steven A. Lee-Kong, John Migaly et Daniel L. Feingold, « The American Society of Colon and Rectal Surgeons Clinical Practice Guidelines for the Management of Hemorrhoids », Diseases of the Colon & Rectum, vol. 61, no 3,‎ , p. 284–292 (ISSN 0012-3706, DOI 10.1097/DCR.0000000000001030, lire en ligne)
  5. ↑ Aaron Lawrence et Emily R. McLaren, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 29763185, lire en ligne)
  6. ↑ Timothy Mott, Kelly Latimer et Chad Edwards, « Hemorrhoids: Diagnosis and Treatment Options », American Family Physician, vol. 97, no 3,‎ , p. 172–179 (ISSN 0002-838X et 1532-0650, lire en ligne)
  7. ↑ (en) « ‎Chirurgie », sur App Store (consulté le 4 mars 2021)
  8. ↑ (en) « ‎Chirurgie », sur App Store (consulté le 4 mars 2021)
  9. ↑ (en) « Surgical Management of Hemorrhoids », Journal of Gastrointestinal Surgery, vol. 9, no 3,‎ , p. 455–456 (DOI 10.1016/j.gassur.2004.05.004, lire en ligne)
  10. ↑ Aaron Lawrence et Emily R. McLaren, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 29763185, lire en ligne)
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