Prolapsus rectal
| Maladie | |
 Prolapsus rectal chez un enfant | |
| Caractéristiques | |
|---|---|
| Signes | |
| Symptômes |
Incontinence, Indolore, Voussure rectale, Sensation de défécation incomplète, Perte d'étanchéité, Pertes mucoïdes, Difficulté mictionnelle, Diarrhée , Constipation , Rectorragies |
| Diagnostic différentiel |
Entérocèle, Polype rectal, Hémorroïde externe, Invagination colorectale, Tumeur rétrorectale |
| Informations | |
| Wikidata ID | Q2062483 |
| Spécialité | Chirurgie générale |
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Le prolapsus rectal fait référence au prolapsus d'une partie ou de la totalité de la muqueuse rectale ou du rectum à travers le sphincter anal externe.[1]
1 Épidémiologie[modifier | w]
Le prolapsus rectal est peu fréquent dans la population adulte avec une prévalence inférieure à 0,5%.[2][3] Il survient davantage chez les femmes avec un ratio de 6 femmes pour 1 homme. L'âge d'apparition est > 60 ans chez les femmes tandis qu'il survient plus précocement chez les hommes, soit avant 40 ans.[4][5] Quoique le but de cet article soit de parler du prolapsus adulte, il est important de savoir qu'il peut survenir aussi chez les enfants qui ont une constipation sévère ou une maladie métabolique telle la fibrose kystique.
2 Étiologies[modifier | w]
Plusieurs étiologies peuvent être en cause lors de l'apparition d'un prolapsus rectal. La première fait référence à la perte d'intégrité des structures anatomiques. Pour contrôler la défécation, la coordination des muscles du périnée est essentielle, qui eux sont innervés par le nerf honteux. Une anomalie à ce niveau peut causer l'apparition d'un prolapsus rectal (exemples : cul-de-sac profond, hyperlaxité, maladie des tissus conjonctifs, relâchement de la trame conjonctivale associée au vieillissement). La deuxième est un augmentation de la motilité intestinale qui peut survenir, par exemple, dans un contexte de colite ulcéreuse, d'abus de laxatif ou de diarrhée infectieuse chronique. La troisième cause est une augmentation de la pression abdominale qui peut être secondaire à une constipation chronique, une toux prolongée, des vomissements excessifs ou des efforts à la miction en raison d'une obstruction. Finalement, différentes conditions congénitales peuvent favoriser l'apparition d'un prolapsus telles que la fibrose kystique, la myéloméningocèle, la maladie de Hirschsprung, le spina bifida et l'hypothyroïdie congénitale.[3] D'autres causes plus rares ont été identifiées telles que la malnutrition, des polypes ou des tumeurs de la sous-muqueuse.[1]
3 Physiopathologie[modifier | w]
La physiopathologie du prolapsus rectal est une intussusception distale du rectum et elle peut être classée en 3 catégories selon la gravité, soit occulte, partiel et complet. Le prolapsus occulte, considéré comme un faux prolapsus, est une intussusception interne de la muqueuse rectale et ne fait pas saillie à travers la marge anale. Il n'évoluera pas nécessairement vers un vrai prolapsus malgré qu'il puisse causer la même symptomatologie. Il peut être associé à l'ulcère solitaire du rectum. Le prolapsus partiel implique seulement une partie la muqueuse rectale où des plis radiaux seront visibles au niveau anal dépassant que de 2 à 5 cm. Le prolapsus complet implique une extrusion circonférentielle de l'épaisseur totale de la paroi rectale. Il dépasse de plus de 5 cm du bord anal sous forme de plis concentriques et inclut la jonction muco-cutanée. Il peut survenir de façon intermittente ou permanente.[1][6]
4 Présentation clinique[modifier | w]
4.1 Facteurs de risque[modifier | w]
Les facteurs de risque associés au prolapsus rectal sont les suivants: [1][2][4]
- femme
- Âge de plus de 40 ans
- accouchements par voie vaginale
- constipation chronique
- diarrhée chronique
- maladies associées
- Maladie du tissu conjonctif, pelvis outlet syndrome, spina bifida, sclérose en plaques, fibrose kystique, anorexie, démence
- particularité anatomique :
- Cul-de-sac profond
- Faiblesse des sphincters et du muscle releveur de l'anus
- Recto-sigmoïde redondant
- Perte de fixation du rectum au sacrum.
- hystérectomie
4.2 Questionnaire[modifier | w]
Les symptômes associés au prolapsus rectal sont les suivants:[4][5]
- incontinence [Pr: 70 %]
- constipation [Pr: 50 %]
- diarrhée [Pr: 15 %]
- rectorragie post-défécation : ulcération de la muqueuse extériorisée qui frotte dans le sous-vêtement et paroi du rectum congestif friable. Dans le cas d'un prolapsus occulte, un ulcère solitaire du rectum peut saigner aussi.
- voussure rectale post-défécation
- indolore
- Ou associé à un léger inconfort. La présence de douleur doit orienter le clinicien vers un autre diagnostic.[2]
- perte d'étanchéité
- pertes mucoïdes
- sensation de défécation incomplète
- difficulté mictionnelle
4.3 Examen clinique[modifier | w]
Les examens cliniques à faire lors d'une suspicion de prolapsus rectal sont les suivants:[4][2]
- examen de la région anale
- Noter la présence d'une protrusion à travers le canal anal
- Différencier la muqueuse rectale (replis de muqueuse concentriques) d'un prolapsus hémorroïdaire (replis de muqueuse radiaux)[5]
- Noter la présence d'un anus patulous , c'est à dire d'une ouverture du canal anal [7] avec perte de tonus de repos de la musculature périanale
- Noter la présence d'une protrusion à travers le canal anal
- toucher rectal
- Évaluation du tonus anal
- Peut détecter un prolapsus occulte
- examen gynécologique
- Rechercher un défaut du plancher pelvien tel que rectocèle, cystocèle, entérocèle, prolapsus vaginal.
Si le prolapsus rectal n'est pas visible lors de l'examen clinique, mais bien rapporté par le patient, il est possible d'utiliser une chaise d'aisance et de faire reproduire la défécation au patient afin de mettre en évidence le prolapsus.
5 Examens paracliniques[modifier | w]
Même si le diagnostic est clinique et ne repose pas sur des examens paracliniques, les examen suivants permettent d'éliminer des pathologies concomitantes ou d'orienter le diagnostic.[1][3]
| Examen | Description |
|---|---|
| Coloscopie longue[3][4] |
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| Manométrie anale[3][4][8] |
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| Cinédéfécographie[8] |
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| Électromyogramme périnéal[4][9] |
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| Radiographie abdominale[4] |
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| IRM abdominal[3] |
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| Échographie endoanale[4] | Permet d'évaluer le sphincter interne (symétrie, déficit) |
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6 Diagnostic[modifier | w]
Le diagnostic du prolapsus rectal est un diagnostic clinique. Le prolapsus n'est pas toujours apparent lors de l'examen physique, alors le clinicien doit tenter de le mettre en évidence par différentes techniques telles que la position du squat (ou chaise d'aisance), ou se fier au questionnaire pour poser le diagnostic. Certains examens paracliniques peuvent être utilisés pour mettre en évidence des causes sous-jacentes et évaluer le potentiel de récupération de la continence en post-opératoire.[3][5]
7 Diagnostic différentiel[modifier | w]
Le diagnostic différentiel du prolapsus rectal comprend:[2]
8 Traitement[modifier | w]
Le traitement repose sur un une intervention chirurgicale. Par contre, chez les patients chez qui le risque opératoire est trop important, une approche médicale est favorisée pour minimiser les symptômes plutôt que guérir le prolapsus en lui-même.[3]
Un patient se présentant avec un prolapsus prolabé incarcéré et étranglé constitue une urgence chirurgicale. L'application de sucre suivie d'une réduction manuelle n'est pas recommandée puisqu'elle est peu efficace, retarde la chirurgie et ne prévient pas la nécessité d'une chirurgie ultérieurement. L'approche périnéale tend à être favorisée pour son risque de complication inférieur de même que l'élimination rapide du segment nécrotique, mais la littérature ne nous permet pas de conclure sur l'approche à utiliser. Une procédure de Hartman très basse avec colostomie terminale est possible chez le patient à haut risque de fuite anastomotique. Si le prolapsus peut se réduire à l'urgence, on peut référer le patient en externe [4]. En attendant, le traitement médical peut améliorer la qualité de vie. [5]
8.1 Médical[modifier | w]
Le traitement conservateur ne peut corriger la pathologie mais vise à diminuer les symptômes et à retarder la progression du prolapsus. Il comprend:[3][4]
- Émollients
- Apport quotidien hydrique de 2L et en fibres de 30g
- Exercices de renforcement du plancher pelvien au besoin ex: Exercices de Kegel
- Exercices de biofeedback ont démontré leur efficacité à quelques reprises
- Prévention d'efforts prolongés
8.2 Chirurgical[modifier | w]
Le traitement chirurgical est envisagé chez la majorité des patients ayant un prolapsus qui peuvent supporter la chirurgie, particulièrement s'ils sont symptomatiques. Deux approches chirurgicales sont possibles, soit abdominale et périnéale.[3][4] L'étude randomisée PROSPER parue en 2013 conclue qu'il n'y a pas de différence sur les complications et les résultats fonctionnels entre les approches abdominales ou périnéales. Le taux de récidive serait toutefois plus élevé pour les approches abdominales[10].
8.2.1 Périnéale[modifier | w]
La voie périnéale est favorisée chez les patients qui présentent un risque opératoire élevé, qui ont reçu de la radiation au niveau du périnée ou qui ont déjà subi une chirurgie abdominale majeure. Un des avantages est l'anesthésie de type loco-régionale qui permet une hospitalisation plus courte avec un retour aux activités précoce. Le niveau de douleur est également moindre et le risque de traumatisme au plexus nerveux pelvien est inférieur. Par contre, le risque de récidive est plus élevé par rapport à la voie abdominale.[3][4]
| Procédure | Description |
|---|---|
| Altemeier (proctosigmoidectomie) | Cette technique est indiquée pour les patients avec de longs segments redondants chez qui le prolapsus est de 3 cm et plus. Elle pourrait également est offerte à un jeune homme qui craint une dysfonction sexuelle avec l'approche abdominale. Une chirurgie visant à reconstruire le plancher pelvien peut être combinée à cette procédure:[3][4]
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| Delorme (mucosectomie anorectale avec plicature musculaire) | Cette procédure est indiquée chez les patients âgés avec plusieurs comorbidités qui ont un segment prolabé court et essentiellement muqueux. Elle ne comprend pas de résection complète de la paroi rectale :[3][4]
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| Tiersch (encerclement anal) | Cette procédure est favorisée chez les patients alités, qui présentent des comorbidités multiples ou qui ont une espérance de vie limitée. L'objectif est de créer un anneau fibreux:[4][12]
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8.2.2 Abdominale[modifier | w]
L'approche abdominale est envisagée si le patient est en bonne santé ainsi que chez les jeunes hommes puisque cette approche comporte moins de risque d'impuissance. Le patient doit recevoir préalablement une préparation intestinale, une antibioprophylaxie et il est placé en position de lithotomie modifiée.[3][4] De nos jours, les approches abdominales sont essentiellement toutes faites par laparoscopie.
| Procédure | Description |
|---|---|
| Rectopexie |
L'objectif de cette chirurgie est de recréer l'angle du rectum. Elle est favorisée chez les sujets jeunes et en santé qui n'ont pas de segment sigmoïdien redondant et qui ne présentent pas de constipation:[3][4]
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| Résection antérieure |
Cette procédure est favorisée chez les patients jeunes et en santé avec un segment sigmoïdien redondant et de la constipation:[3][4]
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| Rectopexie et résection antérieure | La combinaison des deux approches permettrait d'améliorer davantage les symptômes d'incontinence et de constipation:[3][4]
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8.3 Algorithme décisionnel[modifier | w]
Le choix du type de chirurgie s'effectue de la manière suivante.[3][4]
9 Suivi[modifier | w]
Le suivi post-opératoire comprend une diète liquide immédiate, une sonde urinaire laissée en place pour 24 heures, de l'analgésie (de type non-opioïde) des bains de sièges et des suppléments de fibre.[4]
10 Complications[modifier | w]
10.1 Reliées au prolapsus[modifier | w]
- incontinence fécale: plus le prolapsus progresse, le tonus du sphincter s'affaiblit et peut devenir insuffisant.[2]
- incarcération: si le tonus du sphincter est préservé, le prolapsus rectal risque de s'incarcérer, ce qui deviendrait une urgence chirurgicale. [2]
10.2 Reliées aux procédures chirurgicales[modifier | w]
- Récidive[4]
- Infection
- Impaction fécale
- Déhiscence de l'anastomose
- Dysfonction sexuelle ou vésicale
- Risque augmenté avec résections abdominales (impotence: 1-2%)
- Constipation ou incontinence
- Aggravation si les fibres parasympathiques latérales ont été endommagées
- Hémorragie.
11 Évolution[modifier | w]
Selon le type de chirurgie, le taux de récidive à 5 ans varie de 1.5 à 8.6%. La satisfaction des patients en post-opératoire est très élevée, soit de l'ordre de 70 à 80%, mais certains symptômes peuvent persister malgré l'intervention. L'incontinence s'améliore généralement peu importe l'approche chirurgicale, mais sa persistance est due aux dommages du prolapsus sur le sphincter anal externe. La constipation pré-opératoire peut avoir altéré la motilité colique de façon permanente et c'est pour cela qu'il peut y avoir persistance de ce symptôme, mais les patients voient généralement une amélioration, particulièrement avec l'approche périnéale. [13]
Le taux de récidive à 3 ans est de 10 à 20% tout type de traitement confondu, et surviendrait 3 fois plus chez les hommes. L'approche périnéale a un taux de récidive plus élevé (10 à 15%) comparativement à l'approche abdominale (0 à 5%), c'est pourquoi cette dernière devrait être favorisée si possible. Si la récidive survient en moins d'un an post-opératoire, une erreur technique en est probablement la cause (ex: résection trop limitée, angle anorectal non recréé pendant la levartoplastie, rectopexie insuffisamment fixée). La prise en charge de la récidive dépendra de la sévérité des symptômes, du grade du prolapsus, de l'approche primaire et du risque opératoire. Pour les patients peu symptomatique, une approche médicale peut être envisagée tandis qu'une seconde chirurgie sera indiquée chez ceux présentants des symptômes plus sévères. Si la récidive survient suite à une procédure de type Altemeir, il faut refaire un Altemeir puisque la vascularisation serait compromise pour effectuer une résection abdominale. Si l'opération primaire était par approche abdominale antérieure, il est conseillé d'effectuer un approche périnéale de type Altemeier avec levatorplastie, ce qui permettra de réséquer la ligne ancienne d'anastomose. Dans tous les cas, il est important de ne pas faire une seconde anastomose distalement à l’ancienne puisqu'il y aurait un risque d’ischémie segmentaire.[4][13]
12 Références[modifier | w]
- Cet article a été créé en partie ou en totalité le 2021/02/21 à partir de Chirurgie (application), créée par Dre. Hélène Milot, Dr. Olivier Mailloux et collaborateurs et partagé sous la licence CC-BY-SA 4.0 international
- Cette page a été modifiée ou créée le 2021/02/03 à partir de Rectal Prolapse (StatPearls / Rectal Prolapse (2020/08/25)), écrite par les contributeurs de StatPearls et partagée sous la licence CC-BY 4.0 international (jusqu'au 2022-12-08). Le contenu original est disponible à https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30335341 (livre).
- ↑ 1,0 1,1 1,2 1,3 et 1,4 Segal J, McKeown DG, Tavarez MM. Rectal Prolapse. 2021 Jan 31. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan–. PMID: 30335341. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30335341
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- ↑ 3,00 3,01 3,02 3,03 3,04 3,05 3,06 3,07 3,08 3,09 3,10 3,11 3,12 3,13 3,14 3,15 3,16 et 3,17 (en) Liliana Bordeianou, Caitlin W. Hicks, Andreas M. Kaiser et Karim Alavi, « Rectal Prolapse: An Overview of Clinical Features, Diagnosis, and Patient-Specific Management Strategies », Journal of Gastrointestinal Surgery, vol. 18, no 5, , p. 1059–1069 (ISSN 1091-255X et 1873-4626, DOI 10.1007/s11605-013-2427-7, lire en ligne)
- ↑ 4,00 4,01 4,02 4,03 4,04 4,05 4,06 4,07 4,08 4,09 4,10 4,11 4,12 4,13 4,14 4,15 4,16 4,17 4,18 4,19 4,20 4,21 4,22 et 4,23 « Application chirurgie » (consulté le 28 février 2021)
- ↑ 5,0 5,1 5,2 5,3 et 5,4 (en) Liliana Bordeianou, Ian Paquette, Eric Johnson et Stefan D. Holubar, « Clinical Practice Guidelines for the Treatment of Rectal Prolapse », Diseases of the Colon & Rectum, vol. 60, no 11, , p. 1121–1131 (ISSN 0012-3706, DOI 10.1097/DCR.0000000000000889, lire en ligne)
- ↑ (en) « Types of rectal prolapse », sur /losangeles.networkofcare.org, (consulté le 27 février 2021)
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- ↑ 8,0 et 8,1 (en) « Rectal prolapse », sur my.clevelandclinic.org, (consulté le 28 février 2021)
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