Prolapsus rectal

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Prolapsus rectal
Maladie
Rectal Prolapse Toddler 1.jpg
Prolapsus rectal chez un enfant
Caractéristiques
Signes
Symptômes
Incontinence, Indolore, Voussure rectale, Sensation de défécation incomplète, Perte d'étanchéité, Pertes mucoïdes, Difficulté mictionnelle, Diarrhée , Constipation , Rectorragies
Diagnostic différentiel
Entérocèle, Polype rectal, Hémorroïde externe, Invagination colorectale, Tumeur rétrorectale
Informations
Wikidata ID Q2062483
Spécialité Chirurgie générale

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Le prolapsus rectal fait référence au prolapsus d'une partie ou de la totalité de la muqueuse rectale ou du rectum à travers le sphincter anal externe.[1]

1 Épidémiologie[modifier | w]

Le prolapsus rectal est peu fréquent dans la population adulte avec une prévalence inférieure à 0,5%.[2][3] Il survient davantage chez les femmes avec un ratio de 6 femmes pour 1 homme. L'âge d'apparition est > 60 ans chez les femmes tandis qu'il survient plus précocement chez les hommes, soit avant 40 ans.[4][5] Quoique le but de cet article soit de parler du prolapsus adulte, il est important de savoir qu'il peut survenir aussi chez les enfants qui ont une constipation sévère ou une maladie métabolique telle la fibrose kystique.

2 Étiologies[modifier | w]

Plusieurs étiologies peuvent être en cause lors de l'apparition d'un prolapsus rectal. La première fait référence à la perte d'intégrité des structures anatomiques. Pour contrôler la défécation, la coordination des muscles du périnée est essentielle, qui eux sont innervés par le nerf honteux. Une anomalie à ce niveau peut causer l'apparition d'un prolapsus rectal (exemples : cul-de-sac profond, hyperlaxité, maladie des tissus conjonctifs, relâchement de la trame conjonctivale associée au vieillissement). La deuxième est un augmentation de la motilité intestinale qui peut survenir, par exemple, dans un contexte de colite ulcéreuse, d'abus de laxatif ou de diarrhée infectieuse chronique. La troisième cause est une augmentation de la pression abdominale qui peut être secondaire à une constipation chronique, une toux prolongée, des vomissements excessifs ou des efforts à la miction en raison d'une obstruction. Finalement, différentes conditions congénitales peuvent favoriser l'apparition d'un prolapsus telles que la fibrose kystique, la myéloméningocèle, la maladie de Hirschsprung, le spina bifida et l'hypothyroïdie congénitale.[3] D'autres causes plus rares ont été identifiées telles que la malnutrition, des polypes ou des tumeurs de la sous-muqueuse.[1]

3 Physiopathologie[modifier | w]

La physiopathologie du prolapsus rectal est une intussusception distale du rectum et elle peut être classée en 3 catégories selon la gravité, soit occulte, partiel et complet. Le prolapsus occulte, considéré comme un faux prolapsus, est une intussusception interne de la muqueuse rectale et ne fait pas saillie à travers la marge anale. Il n'évoluera pas nécessairement vers un vrai prolapsus malgré qu'il puisse causer la même symptomatologie. Il peut être associé à l'ulcère solitaire du rectum. Le prolapsus partiel implique seulement une partie la muqueuse rectale où des plis radiaux seront visibles au niveau anal dépassant que de 2 à 5 cm. Le prolapsus complet implique une extrusion circonférentielle de l'épaisseur totale de la paroi rectale. Il dépasse de plus de 5 cm du bord anal sous forme de plis concentriques et inclut la jonction muco-cutanée. Il peut survenir de façon intermittente ou permanente.[1][6]

4 Présentation clinique[modifier | w]

4.1 Facteurs de risque[modifier | w]

Les facteurs de risque associés au prolapsus rectal sont les suivants: [1][2][4]

4.2 Questionnaire[modifier | w]

Les symptômes associés au prolapsus rectal sont les suivants:[4][5]

4.3 Examen clinique[modifier | w]

Vue inférieure (A) et latérale (B) d'un prolapsus rectal et ses replis muqueux concentriques. Vue inférieure (C) d'hémorroïdes internes prolabés avec ses replis muqueux radiaux.

Les examens cliniques à faire lors d'une suspicion de prolapsus rectal sont les suivants:[4][2]

  • Examen de la région anale
    • Noter la présence d'une protrusion à travers le canal anal
      • Différencier la muqueuse rectale (replis de muqueuse concentriques) d'un prolapsus hémorroïdaire (replis de muqueuse radiaux)[5]
    • Noter la présence d'un anus patulous , c'est à dire d'une ouverture du canal anal [7] avec perte de tonus de repos de la musculature périanale
  • Toucher rectal
    • Évaluation du tonus anal
    • Peut détecter un prolapsus occulte
  • Examen gynécologique
    • Rechercher un défaut du plancher pelvien tel que rectocèle, cystocèle, entérocèle, prolapsus vaginal.

Si le prolapsus rectal n'est pas visible lors de l'examen clinique, mais bien rapporté par le patient, il est possible d'utiliser une chaise d'aisance et de faire reproduire la défécation au patient afin de mettre en évidence le prolapsus.

5 Examens paracliniques[modifier | w]

Même si le diagnostic est clinique et ne repose pas sur des examens paracliniques, les examen suivants permettent d'éliminer des pathologies concomitantes ou d'orienter le diagnostic.[1][3]

Examen Description
Coloscopie longue[3][4]
  • Seul examen effectué chez tous les patients
  • Permet d'éliminer une cause sous jacente telle qu'une néoplasie
  • Permet d'éliminer une autre pathologie synchrone avant d'entreprendre une intervention chirurgicale
Manométrie anale[3][4][8]
  • Une recommandation basée sur des évidences de faible qualité propose cet examen chez les patients avec constipation ou incontinence
  • Permet de quantifier la force à laquelle le sphincter anal contracte
  • Permet de choisir le type de chirurgie
  • Permet d'identifier les patients à risque d'incontinence en post-opératoire
Cinédéfécographie[8]
  • Permet de détecter le prolapsus occulte
  • Réalisé en radiologie, consiste en un vidéo du transit au niveau du rectum via la défécation de baryum
  • Permet de visualiser quelle quantité de selle le rectum peut contenir et d'apprécier sa capacité et garder et à relâcher les selles
Électromyogramme périnéal[4][9]
  • Permet d'évaluer la conduction nerveuse du nerf pudendal qui innerve le sphincter anal externe et le muscles puborectalis
Radiographie abdominale[4]
  • Permet d'éliminer un spina bifida occulte
IRM abdominal[3]
Prolapsus rectal complet (flèche) accompagné de gras péritonéal (*) et d'une partie de la vessie (B).
  • Si un prolapsus d'un organe adjacent est suspecté
  • Une défécographie par résonnance magnétique est possible et permet de façon dynamique de voir le prolapsus occulte ou partiel
Échographie endoanale[4] Permet d'évaluer le sphincter interne (symétrie, déficit)

6 Diagnostic[modifier | w]

Le diagnostic du prolapsus rectal est un diagnostic clinique. Le prolapsus n'est pas toujours apparent lors de l'examen physique, alors le clinicien doit tenter de le mettre en évidence par différentes techniques telles que la position du squat (ou chaise d'aisance), ou se fier au questionnaire pour poser le diagnostic. Certains examens paracliniques peuvent être utilisés pour mettre en évidence des causes sous-jacentes et évaluer le potentiel de récupération de la continence en post-opératoire.[3][5]

7 Diagnostic différentiel[modifier | w]

Le diagnostic différentiel du prolapsus rectal comprend:[2]

8 Traitement[modifier | w]

Le traitement repose sur un une intervention chirurgicale. Par contre, chez les patients chez qui le risque opératoire est trop important, une approche médicale est favorisée pour minimiser les symptômes plutôt que guérir le prolapsus en lui-même.[3]

Un patient se présentant avec un prolapsus prolabé incarcéré et étranglé constitue une urgence chirurgicale. L'application de sucre suivie d'une réduction manuelle n'est pas recommandée puisqu'elle est peu efficace, retarde la chirurgie et ne prévient pas la nécessité d'une chirurgie ultérieurement. L'approche périnéale tend à être favorisée pour son risque de complication inférieur de même que l'élimination rapide du segment nécrotique, mais la littérature ne nous permet pas de conclure sur l'approche à utiliser. Une procédure de Hartman très basse avec colostomie terminale est possible chez le patient à haut risque de fuite anastomotique. Si le prolapsus peut se réduire à l'urgence, on peut référer le patient en externe [4]. En attendant, le traitement médical peut améliorer la qualité de vie. [5]

8.1 Médical[modifier | w]

Le traitement conservateur ne peut corriger la pathologie mais vise à diminuer les symptômes et à retarder la progression du prolapsus. Il comprend:[3][4]

  • Émollients
  • Apport quotidien hydrique de 2L et en fibres de 30g
  • Exercices de renforcement du plancher pelvien au besoin ex: Exercices de Kegel
  • Exercices de biofeedback ont démontré leur efficacité à quelques reprises
  • Prévention d'efforts prolongés

8.2 Chirurgical[modifier | w]

Le traitement chirurgical est envisagé chez la majorité des patients ayant un prolapsus qui peuvent supporter la chirurgie, particulièrement s'ils sont symptomatiques. Deux approches chirurgicales sont possibles, soit abdominale et périnéale.[3][4] L'étude randomisée PROSPER parue en 2013 conclue qu'il n'y a pas de différence sur les complications et les résultats fonctionnels entre les approches abdominales ou périnéales. Le taux de récidive serait toutefois plus élevé pour les approches abdominales[10].

8.2.1 Périnéale[modifier | w]

La voie périnéale est favorisée chez les patients qui présentent un risque opératoire élevé, qui ont reçu de la radiation au niveau du périnée ou qui ont déjà subi une chirurgie abdominale majeure. Un des avantages est l'anesthésie de type loco-régionale qui permet une hospitalisation plus courte avec un retour aux activités précoce. Le niveau de douleur est également moindre et le risque de traumatisme au plexus nerveux pelvien est inférieur. Par contre, le risque de récidive est plus élevé par rapport à la voie abdominale.[3][4]

Procédure Description
Altemeier (proctosigmoidectomie) Cette technique est indiquée pour les patients avec de longs segments redondants chez qui le prolapsus est de 3 cm et plus. Elle pourrait également est offerte à un jeune homme qui craint une dysfonction sexuelle avec l'approche abdominale. Une chirurgie visant à reconstruire le plancher pelvien peut être combinée à cette procédure:[3][4]
  • Procédure: Lorsque le patient est anesthésié (général ou péridurale), le rectum redondant est prolabé complètement à travers l'anus et tenu en place par des pinces Allis, puis un anesthésiant de type lidocaïne avec épinéphrine peut être injecté 1-2 cm au-dessus ligne dentelée pour l'hémostase. Le chirurgien procède à une incision circonférentielle à travers la paroi rectale à ce même niveau. Le colon est fixé au coccyx en postérieur pour recréer l'angulation physiologique, puis le plancher pelvien est fermé par levartoplastie postérieure. Le sigmoïde redondant est réséqué et le segment proximal colique est anastomosé au segment anal distal par sutures résorbables ou agrafe circulaire.
  • Avantages: Faible risque chirurgical, amélioration possible de l'incontinence, peut être combinée à une levartoplastie postérieure pour améliorer la continence.
  • Inconvénients: Plus haut taux de récidive.
  • Taux de récidive: 0-18%.
Delorme (mucosectomie anorectale avec plicature musculaire) Cette procédure est indiquée chez les patients âgés avec plusieurs comorbidités qui ont un segment prolabé court et essentiellement muqueux. Elle ne comprend pas de résection complète de la paroi rectale :[3][4]
  • Procédure: Lorsque le patient est anesthésié, le rectum redondant est prolabé complètement à travers l'anus et tenu en place par des pinces Allis, puis un anesthésiant de type lidocaine avec épinéphrine peut être injecté 1-2 cm au-dessus ligne dentelée pour l'hémostase. Le chirurgien procède à une incision circonférentielle uniquement à travers la muqueuse rectale à ce même niveau, puis la muqueuse redondante est réséquée en sous-minant dans le plan muqueux-musculeux. La musculeuse est repliée sur elle-même en 6 à 8 rangs, semblable à un accordéon,[11] puis la plicature est fixée par des sutures continues non résorbables. La muqueuse proximale est anastomosée à la muqueuse du segment distal avec des points résorbables
  • Avantages: Faible risque chirurgical, correction partielle de l'incontinence
  • Inconvénients: Plus haut taux de récidive, ne peut être combinée à une levartoplastie postérieure pour améliorer la continence.
  • Taux de récidive: 5-30%.
Tiersch (encerclement anal) Cette procédure est favorisée chez les patients alités, qui présentent des comorbidités multiples ou qui ont une espérance de vie limitée. L'objectif est de créer un anneau fibreux:[4][12]
  • Procédure: Réaliser 2 incision péri-anales de 180˚, puis fixer une prothèse autour du sphincter externe de façon à ce qu'un seul un doigt puisse entrer.
  • Variante: Le cerclage peut être fait avec des sutures.
  • Avantages: Risque chirurgical faible.
  • Inconvénients: Plus haut taux de récidive, érosion intra rectale de la prothèse, infection de la prothèse.

8.2.2 Abdominale[modifier | w]

L'approche abdominale est envisagée si le patient est en bonne santé ainsi que chez les jeunes hommes puisque cette approche comporte moins de risque d'impuissance. Le patient doit recevoir préalablement une préparation intestinale, une antibioprophylaxie et il est placé en position de lithotomie modifiée.[3][4] De nos jours, les approches abdominales sont essentiellement toutes faites par laparoscopie.

Procédure Description
Rectopexie

L'objectif de cette chirurgie est de recréer l'angle du rectum. Elle est favorisée chez les sujets jeunes et en santé qui n'ont pas de segment sigmoïdien redondant et qui ne présentent pas de constipation:[3][4]

  • A) Fixation de la prothèse au promontoire sacré. B) Fixation de la prothèse au mésorectum ainsi qu'au péritoine. C) Une fois la prothèse en place, la région antérieure demeure libre.
    Procédure: La première étape consiste en une mobilisation circonférentielle du rectum au niveau du coccyx et en latéral en prenant soin de ne pas dépasser les vaisseaux hémorroïdaires moyens pour éviter un traumatisme des nerfs adjacents. Lors de cette étape, il est important de préserver les ligaments latéraux. Ensuite, une prothèse non-résorbable de 5 cm de largeur est fixée en antéro-latéral (Ripstein) du rectum. S'il y a un risque d’obstruction à la défécation, il est possible de mettre la prothèse en postero-latéral (Wells) pour permettre à la face antérieure du rectum de s’expandre pendant le passage de la selle. Ensuite, la prothèse est fixée sous le promontoire sacré avec la séromusculaire ou le mésorectum.
  • Variante: Possibilité d'effectuer la mobilisation rectale sans poser de prothèse. Les adhérences créées suite à la chirurgie feront office de fixation du rectum.
  • Cette procédure est contre-indiquée chez les patients présentant de la constipation puisqu'elle risque d'augmenter les symptômes.
  • Avantages: Faible taux de récidive.
  • Inconvénients: Lésion au segment présacré, abcès pelvien, risque chirurgical augmenté.
  • Taux de récidive: Fixation avec suture 0-9%, Ripstein 0-12%, Wells 0-6%.
Résection antérieure

Cette procédure est favorisée chez les patients jeunes et en santé avec un segment sigmoïdien redondant et de la constipation:[3][4]

  • Procédure: La chirurgie débute par la mobilisation du rectum au niveau du coccyx pour défaire les adhérences. Selon l'anatomie du patient, il peut être nécessaire de ligaturer l'artère rectale supérieure. Ensuite il y a résection du recto-sigmoïde redondant, puis anastomose au niveau du promontoire. Il est important de ne pas mobiliser l'angle splénique puisque cela augmente le risque de récidive. La résection seule est bannie par Cameron puisque cela augmente également le risque de récidive.
  • Avantages: Faible taux de récidive, correction de la constipation.
  • Inconvénients: Lésion au segment présacré, abcès pelvien, risque chirurgical augmenté, fuite anastomotique.
Rectopexie et résection antérieure La combinaison des deux approches permettrait d'améliorer davantage les symptômes d'incontinence et de constipation:[3][4]
  • Procédure: Le rectum est mobilisé tel que décrit pour la rectopexie seule. Avant de procéder à la fixation, le rectosigmoïde redondant est réséqué.
  • Risques: idem à résection antérieure.
  • Avantages: Idem à résection antérieure.
  • Taux de récidive: 0-5%.

8.3 Algorithme décisionnel[modifier | w]

Le choix du type de chirurgie s'effectue de la manière suivante.[3][4]

9 Suivi[modifier | w]

Le suivi post-opératoire comprend une diète liquide immédiate, une sonde urinaire laissée en place pour 24 heures, de l'analgésie (de type non-opioïde) des bains de sièges et des suppléments de fibre.[4]

10 Complications[modifier | w]

10.1 Reliées au prolapsus[modifier | w]

  • incontinence fécale: plus le prolapsus progresse, le tonus du sphincter s'affaiblit et peut devenir insuffisant.[2]
  • incarcération: si le tonus du sphincter est préservé, le prolapsus rectal risque de s'incarcérer, ce qui deviendrait une urgence chirurgicale. [2]

10.2 Reliées aux procédures chirurgicales[modifier | w]

  • Récidive[4]
  • Infection
  • Impaction fécale
  • Déhiscence de l'anastomose
  • Dysfonction sexuelle ou vésicale
    • Risque augmenté avec résections abdominales (impotence: 1-2%)
  • Constipation ou incontinence
    • Aggravation si les fibres parasympathiques latérales ont été endommagées
  • Hémorragie.

11 Évolution[modifier | w]

Selon le type de chirurgie, le taux de récidive à 5 ans varie de 1.5 à 8.6%. La satisfaction des patients en post-opératoire est très élevée, soit de l'ordre de 70 à 80%, mais certains symptômes peuvent persister malgré l'intervention. L'incontinence s'améliore généralement peu importe l'approche chirurgicale, mais sa persistance est due aux dommages du prolapsus sur le sphincter anal externe. La constipation pré-opératoire peut avoir altéré la motilité colique de façon permanente et c'est pour cela qu'il peut y avoir persistance de ce symptôme, mais les patients voient généralement une amélioration, particulièrement avec l'approche périnéale. [13]

Le taux de récidive à 3 ans est de 10 à 20% tout type de traitement confondu, et surviendrait 3 fois plus chez les hommes. L'approche périnéale a un taux de récidive plus élevé (10 à 15%) comparativement à l'approche abdominale (0 à 5%), c'est pourquoi cette dernière devrait être favorisée si possible. Si la récidive survient en moins d'un an post-opératoire, une erreur technique en est probablement la cause (ex: résection trop limitée, angle anorectal non recréé pendant la levartoplastie, rectopexie insuffisamment fixée). La prise en charge de la récidive dépendra de la sévérité des symptômes, du grade du prolapsus, de l'approche primaire et du risque opératoire. Pour les patients peu symptomatique, une approche médicale peut être envisagée tandis qu'une seconde chirurgie sera indiquée chez ceux présentants des symptômes plus sévères. Si la récidive survient suite à une procédure de type Altemeir, il faut refaire un Altemeir puisque la vascularisation serait compromise pour effectuer une résection abdominale. Si l'opération primaire était par approche abdominale antérieure, il est conseillé d'effectuer un approche périnéale de type Altemeier avec levatorplastie, ce qui permettra de réséquer la ligne ancienne d'anastomose. Dans tous les cas, il est important de ne pas faire une seconde anastomose distalement à l’ancienne puisqu'il y aurait un risque d’ischémie segmentaire.[4][13]

12 Références[modifier | w]

  1. 1,0 1,1 1,2 1,3 et 1,4 Segal J, McKeown DG, Tavarez MM. Rectal Prolapse. 2021 Jan 31. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan–. PMID: 30335341. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30335341
  2. 2,0 2,1 2,2 2,3 2,4 2,5 et 2,6 (en) « Overview of rectal procidentia (rectal prolapse) », sur www.uptodate.com, (consulté le 27 février 2020)
  3. 3,00 3,01 3,02 3,03 3,04 3,05 3,06 3,07 3,08 3,09 3,10 3,11 3,12 3,13 3,14 3,15 3,16 et 3,17 (en) Liliana Bordeianou, Caitlin W. Hicks, Andreas M. Kaiser et Karim Alavi, « Rectal Prolapse: An Overview of Clinical Features, Diagnosis, and Patient-Specific Management Strategies », Journal of Gastrointestinal Surgery, vol. 18, no 5,‎ , p. 1059–1069 (ISSN 1091-255X et 1873-4626, DOI 10.1007/s11605-013-2427-7, lire en ligne)
  4. 4,00 4,01 4,02 4,03 4,04 4,05 4,06 4,07 4,08 4,09 4,10 4,11 4,12 4,13 4,14 4,15 4,16 4,17 4,18 4,19 4,20 4,21 4,22 et 4,23 « Application chirurgie » (consulté le 28 février 2021)
  5. 5,0 5,1 5,2 5,3 et 5,4 (en) Liliana Bordeianou, Ian Paquette, Eric Johnson et Stefan D. Holubar, « Clinical Practice Guidelines for the Treatment of Rectal Prolapse », Diseases of the Colon & Rectum, vol. 60, no 11,‎ , p. 1121–1131 (ISSN 0012-3706, DOI 10.1097/DCR.0000000000000889, lire en ligne)
  6. (en) « Types of rectal prolapse », sur /losangeles.networkofcare.org, (consulté le 27 février 2021)
  7. A. J. Zobel, « PATULOUS ANUS: ITS CLINICAL SIGNIFICANCE », California State Journal of Medicine, vol. 10, no 11,‎ , p. 471–472 (ISSN 0093-402X, PMID 18735739, Central PMCID 1894505, lire en ligne)
  8. 8,0 et 8,1 (en) « Rectal prolapse », sur my.clevelandclinic.org, (consulté le 28 février 2021)
  9. (en) S J Snooks, M M Henry et M Swash, « Anorectal incontinence and rectal prolapse: differential assessment of the innervation to puborectalis and external anal sphincter muscles. », Gut, vol. 26, no 5,‎ , p. 470–476 (ISSN 0017-5749, DOI 10.1136/gut.26.5.470, lire en ligne)
  10. (en) A. Senapati, R. G. Gray, L. J. Middleton et J. Harding, « PROSPER: a randomised comparison of surgical treatments for rectal prolapse », Colorectal Disease, vol. 15, no 7,‎ , p. 858–868 (DOI 10.1111/codi.12177, lire en ligne)
  11. « Opération de Delorme », Wikipédia,‎ (lire en ligne)
  12. (en) « What is the Thiersch surgical procedure for the treatment of pediatric rectal prolapse? », sur https://www.medscape.com, (consulté le 14 mars 2021)
  13. 13,0 et 13,1 (en) « Surgical approach to rectal procidentia (rectal prolapse) », sur UpToDate, (consulté le 28 mars 2021)

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