Hémorragie post-partum (approche clinique)

Hémorragie post-partum (HPP)

Approche clinique
Caractéristiques
Symptômes discriminants	Crampes abdominales, Nausées, Dyspnée (symptôme), Vertige (symptôme), Asthénie (symptôme), Douleur abdominale, Vomissement (signe clinique), Diaphorèse (signe clinique)
Signes cliniques discriminants	Anémie, Rétention placentaire, Pâleur, Oligurie, Anurie, Tachycardie (signe clinique), Tachypnée (signe clinique), Lacération, Asthénie (symptôme), Rétention des membranes foetales, ... Atonie utérine, Pâleur des muqueuses, Peau froide, Hypotension artérielle (signe clinique), Temps de remplissage capillaire prolongé, Choc hypovolémique, Choc circulatoire [+]
Examens paracliniques	Calcémie, Formule sanguine complète, Électrolytes, PTT, D-dimères sériques, INR, Gaz veineux, Créatininémie, Lactates, Groupé-croisé, ... Fibrinogène [+]
Drapeaux rouges	Anurie, Altération de l'état de conscience (signe clinique), Hypoxémie (signe paraclinique), Hypotension artérielle (signe clinique)
Informations
Terme anglais	Post-partum hemorrhage
Spécialités	Médecine d'urgence, Obstétrique, Gynécologie, Soins intensifs, Médecine familiale
Révision éditoriale le 2022-09-07

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L'hémorragie du post-partum (HPP) consiste en une perte de plus de 500 mL de sang par le tractus génital après un accouchement vaginal. En contexte de césarienne, le critère de 1000 mL est couramment employé. Elle peut être caractérisée en hémorragie primaire, qui se produit moins de 24 heures après l'accouchement, ou en hémorragie secondaire, qui se produit plus de 24 heures après l'accouchement.

Certaines sociétés définissent également l'HPP comme étant un saignement qui cause une instabilité hémodynamique.

La sévérité de l'HPP peut être évaluée avec les classes du choc hémorragique ATLS.

Épidémiologie

L'HPP est la première cause de mortalité maternelle au monde. Il est estimé que 5% des accouchements se compliqueront d'une hémorragie. De plus, 25% des décès maternels sont secondaires à une HPP et ils surviennent principalement dans les 4 heures suivant la naissance.

Au Canada, entre 2003 et 2010, l'HPP était en hausse de 22 %, soit de 5.1 à 6.2% des naissances (p < 0,001). Cette hausse est particulièrement attribuable à l'augmentation de l'incidence de l'atonie utérine. Cette tendance est également observée dans d'autres régions industrialisées. Bien que certaines hypothèses aient été énoncées en lien avec les modes d'accouchement occidentaux, aucun lien de causalité n'a pu être clairement démontré à ce jour.

Étiologies

Étiologies de l'HPP (les « 4 T »)

Catégorie	Étiologies
Tonus (70%)	Parmi les principales causes d'atonie utérine, on retrouve : la distension utérine la fatigue du myomètre la chorioamnionite les anomalies fonctionnelles et anatomiques de l'utérus, incluant les fibromes les médicaments entraînant une diminution du tonus, comme l'épidurale et le sulfate de magnésium.
Tissus (10%)	Qui peuvent consister en : la rétention placentaire complète ou partielle la placentation anormale (placenta previa et accreta, qu'il soit increta ou percreta) la rétention de caillots, le plus souvent de façon concomitante à l'atonie utérine.
Traumas (20%)	Dont la prévalence est augmentée lors d'un premier accouchement vaginal et lors d'un accouchement précipité ou instrumenté : les déchirures vaginales, cervicales ou périnéales la rupture utérine l'inversion utérine.
Thrombine (1%)	Bien que rares, ces causes doivent être envisagées rapidement : une coagulopathie pré-existante comme l'hémophilie ou la maladie de Von Willebrand un purpura thrombocytopénique idiopathique une coagulation intravasculaire disséminée (CIVD) une prééclampsie et un syndrome de HELLP une coagulopathie dilutionnelle une anticoagulation.

Physiopathologie

Physiologiquement, le corps de la femme enceinte met en place des mécanismes pour diminuer les pertes sanguines lors de l'accouchement. La contraction du myomètre entraine une compression mécanique des vaisseaux sanguins placentaires, diminuant ainsi les saignements, tout en facilitant la séparation du placenta de la paroi utérine et son expulsion. Dans le cas d'une atonie utérine, les vaisseaux ne sont pas adéquatement comprimés, ce qui augmente le délais d'expulsion placentaire. Il peut donc y avoir dystocie de la 3e phase du travail, augmentant ainsi le risque d'HPP.

Un second mécanisme physiologique impliqué dans l'hémostase est la relâche locale de facteurs hémostatiques. Le facteur tissulaire, l'inhibiteur du plasminogène et les facteurs de coagulation circulant comme les plaquettes, sont impliqués.

De plus, le débit sanguin utérin en grossesse est grandement augmenté. Il est de 15% du débit cardiaque total (600 mL par minute, contrairement à 60 mL par minutes en moyenne chez la femme non enceinte). Il est donc primordial que les mécanismes compensateurs énumérés ci-haut soient fonctionnels. Cette augmentation de débit sanguin augmente les risque d'HPP.

Il est intéressant de noter que le mécanisme d'apparition des signes et des symptômes de l'hémorragie post-partum n'est pas bien différent que celui du choc hypovolémique. Une diminution du volume intravasculaire entraîne une diminution de la livraison d'oxygène aux tissus du corps. Cette hypovolémie entraine les réponse adrénergiques usuelles, notamment la tachycardie, la vasoconstriction périphérique et l'augmentation de le contractilité du myocarde. Lorsque ces mécanismes compensatoires sont surpassés, une instabilité hémodynamique s'installe et des signes francs d'un choc hypovolémique apparaissent. La reconnaissance des signes précoces de pré-choc, la prévention et la prise en charge active du 3e stade du travail sont donc primordiaux.

Évaluation clinique

Facteurs de risque

Les facteurs de risque peuvent également être divisés en fonction des « 4T ». On retrouve finalement les antécédents personnels d'hémorragie du post-partum et l'âge maternel avancé :

• les facteurs de risque en lien avec le tonus :
  • le polyhydramnios
  • la grossesse gemellaire
  • la macrosomie
  • la surstimulation ocytocique
  • la nulliparité et la grande multiparité (soit > 4)
  • le travail prolongé ou l'accouchement précipité
  • la rupture prolongée des membranes.
• les facteurs de risque en lien avec les tissus :
  • les chirurgies utérines antérieures, incluant les curetages
  • la multiparité
  • les anomalie placentaire
  • le décollement placentaire.
• les facteurs de risque traumatiques :
  • la césarienne
  • l'accouchement précipité
  • l'instrumentation de l'accouchement, tels l'usage de la ventouse ou du forceps.
• les facteurs de risque en lien avec la coagulation (thrombine) :
  • la diathèse hémorragique, via la prise d'anticoagulants
  • l'hémorragie antepartum
  • la mort foetale in utero ou la souffrance foetale in utero.

Questionnaire

Les patientes atteintes d'une HPP peuvent présenter différents symptômes. Ces derniers sont souvent le résultat de la perte sanguine. Il est important de se rappeler que l'hémorragie post-partum est définie comme une perte sanguine de plus de 500mL ou d'une instabilité hémodynamique. Il faut donc questionner les symptômes suivant pour reconnaitre rapidement le collapsus vasculaire. Les symptômes susceptibles d'être présents sont :

• les étourdissements
• la faiblesse
• la diaphorèse
• les nausées et les vomissements
• la dyspnée
• les crampes abdominales dans certains cas d'HPP secondaire à une rétention de tissus ou encore une douleur abdominale intense en contexte de rupture utérine.

Examen clinique

L'examen physique d'une patiente souffrant d'une HPP peut fournir plusieurs éléments pertinents. Les signes d'hypovolémie, de choc et d'anémie sont à rechercher spécifiquement. Il est également essentiel d'estimer visuellement ou quantitativement les saignements.

À l'examen physique, on pourrait retrouver les éléments suivants :

• aux signes vitaux :
  • une tachycardie
  • une tachypnée
  • une hypotension 
  • une léthargie
• à l'examen gynécologique :
  • une lacération vaginale, périnéale ou cervicale
  • une rétention des membranes foetales ou rétention placentaire
  • une atonie utérine
• à l'apparence générale
  • une pâleur
  • une pâleur des muqueuses
  • un temps de remplissage capillaire prolongé
  • la peau froide
• au bilan ingesta/excreta, une oligurie ou une anurie .

Examens paracliniques

Les examens paracliniques ne devraient jamais être attendus pour poser le diagnostic ou d'initier la prise en charge de l'HPP. Néanmoins, il peut être envisagé d'effectuer les examens suivants à la recherche de la cause ou des connséquences de l'HPP :

• la formule sanguine complète, à la recherche d'une anémie, d'une thrombopénie ou d'une leucocytose
• les électrolytes (Na, K)
• la créatininémie
• le gaz veineux et les lactates, si HPP sévère
• la calcémie, si un protocole de transfusion massive est envisagée
• les études de coagulation comportant le fibrinogène, l'INR, le PTT et les D-dimères sériques
• le groupé-croisé.

Drapeaux rouges

La principale conséquence de l'hémorragie post-partum est le choc hémorragique. Il faut donc être à l'affut des signes cliniques qui aiguillent vers cette pathologie :

• la tachycardie
• l'altération de l'état de conscience
• l'anurie
• la désaturation
• l'hypotension artérielle (signe tardif).

Traitement

Les traitements de l'HPP sont spécifiques selon chaque étiologie. Avant de commencer un traitement, il est donc important de tenter de trouver la cause de l'hémorragie. La cause la plus commune d'HPP est l'atonie utérine. La prise en charge des cas d'HPP causés par une coagulopathie ne sera pas abordée dans cet article.

Prévention de l'HPP

Lors de tout accouchement, le soignant devrait maintenir un haut niveau de vigilance en lien avec le risque d'HPP. De nombreux établissement sont par ailleurs dotés de protocoles dont le but est de diminuer l'incidence de cette complication obstétricale grave.

La prévention de l'HPP repose sur les étapes suivantes.

1. Dépistage proactif des facteurs de risque maternels de mauvaise issue obstétricale.
2. Prise en charge active de la troisième phase du travail
   1. Administration systématique d'ocytocine selon les protocoles locaux dès la sortie des épaules du bébé :
      • 20 à 40 UI dans 1000 mL de NaCL 0,9% à 250 mL/heure ou aussi rapidement que possible
      • 10 UI IM, qui est d'ailleurs recommandée par la SOGC.
   2. clampage rapide du cordon permettant de diminuer le risque d'HPP.
      • À l'opposé, certaines sociétés recommandent un clampage retardé à 60 secondes dans les grossesses monofoetales à terme. Cette pratique permet d'améliorer les paramètres hématologiques du nourrisson, soit une diminution des cas d'anémie après quelques mois de vie.
      • Les risques et bénéfices doivent être évalués et discutés avec la mère.
   3. Traction contrôlée sur le cordon ombilical avec pression au niveau de l'isthme utérin (manoeuvre de Brandt).
   4. massage utérin afin de limiter l'atonie utérine.
   5. Envisager une extraction manuelle du placenta et une révision utérine si rétention de celui-ci > 30 minutes.
   6. S'assurer d'un utérus de volume et de position normale, ainsi que du bon tonus de celui-ci. Continuer le massage externe au besoin.
3. Identification et réparation des lacérations cervicales, vaginales et périnéales.

Atonie utérine

L'HPP causée par l'atonie utérine est une condition relativement prévalente. Les éléments ci-dessous sont les principales interventions pour la traiter.

• Au besoin demander de l'aide et impliquer plus tôt que tard le gynécologue.
• Évaluer l'ABC.
• Surveiller les signes vitaux toutes les 5 minutes.
• Administrer de l'O2 via une canule nasale ou un masque si indiqué par l'état clinique de la patiente.
• S'assurer d'avoir deux voies intraveineuses de bon calibre au pli du coude (16 ou 18) pour administrer des cristalloïdes ainsi que des produits sanguins si nécessaire.
• Installer une sonde urinaire pour vider la vessie et monitorer la production urinaire.
• Masser l'utérus. Le massage peut être externe ou interne. Les 2 types de massage simultanés sont souhaitables.
• Commencer l'administration de médicaments utérotoniques et des autres agents favorisant l'hémostase.

1. oxytocine 20 à 40 unités dans 1L administré à grand débit OU 10 unités IM OU 5-10 unités IV (lentement administré, car risque d'hypotension).
   • Avant d'administrer d'autres agents utérotoniques, éliminer la rétention placentaire en vérifiant si le placenta est complet. La révision utérine peut être de mise pour retirer tout morceau de placenta restant ou des caillots.
   • Effets secondaires : Hypotension immédiate transitoire avec tachycardie réflexe (si IV).
   • Contre-indications : Aucune lors du post-partum.
2. misoprostol 400-800 mcg SL, bucco-gingival, IR ou intravaginal.
   • Effets secondaires : Douleur abdominale, diarrhée, pyrexie
   • Contre-indication : Maladie cardiovasculaire, convulsions.
3. carboprost 250 mcg IM aux 15 minutes jusqu'à un maximum de 2 mg (2 heures).
   • Effets secondaires : Diarrhée, nausées, bouffées de chaleur, céphalée.
   • Contre-indications : Asthme actif; maladie cardiaque, pulmonaire, rénale ou hépatique active, péritonite active.
4. acide tranexamique 1g IV en 10 minutes. Il est possible de répéter la dose à 30 minutes OU dans les 24 heures si le saignement recommence.
5. ergonovine 0,25 mg IM ou IV. La voie IM est préférée. Répéter la dose 1 fois après 15 minutes, puis répéter aux 4 heures. Il y a un maximum de 5 doses.
   • Effets secondaires : Nausées, vomissements, crise hypertensive (<1%)
   • Contre-indications : HTA, hypersensibilité, prise de protéases pour le traitement du VIH.
6. carbetocine 100 mcg IV ou IM, dose unique, administrée sur 1 minute. Ce médicament est utilisé seulement dans un contexte post-césarienne. Son efficacité n'est pas prouvée pour les accouchements vaginaux à bas risque.
   • Effets secondaires : Douleur abdominale, céphalée, hypotension, prurit, vomissements, tremblements.
   • Contre-indications: Maladies cardiovasculaire connues avant l'accouchement.

• Si le saignement continue, il est indiqué de commencer les méthodes de compression mécanique de l'utérus.
  1. compression manuelle de l'utérus : Une main au dessus de l'utérus et une autre dans le vagin permettent de faire une compression sur la partie inférieure, ce qui diminue les flux sanguin utérin.
  2. paquetage utérin avec des compresses chirurgicales.
  3. Insertion d'un ballon de Bakri. Ce ballon est inséré dans le canal cervical, gonflé avec du salin stérile et laissé en place. La compression aide à diminuer le saignement.
  4. Si le saignement est toujours actif, des mesures plus radicales peuvent être employées : l'embolisation des artères utérines, la ligature de l'iliaque interne, les sutures de B-Lynch et de Cho. En ultime recours, l'hystérectomie peut s'avérer nécessaire. Ces mesures ne devraient être employé que si le traitement pharmacologique a échoué.

Rétention placentaire

• Les premières étapes sont celles mentionnées ci-dessus. La rétention utérine placentaire partielle sera identifiée lors de la révision utérine.
• Une traction contrôlée du cordon peut causer l'expulsion spontanée du placenta. La manœuvre de Brandt (contre-pression sus-pubienne pour éviter l'inversion utérine) doit être appliquée.
• Injecter 10-30 unités d'oxytocine dans 20 mL de salin 0,9% dans la veine ombilicale OU misoprostol 800 mcg broyé dans 30 mL de salin 0,9%.
• Retirer manuellement le placenta si l'extraction spontanée ne s'est pas produite.

Traumatisme

La prise en charge variera selon l'organe ayant été traumatisé.

• S'il s'agit d'une rupture utérine, le traitement est une laparotomie.

• S'il s'agit d'une inversion utérine, il faut replacer l'utérus de manière non chirurgicale.
  • Attention au choc vaso-vagal. Administrer de l'atropine au besoin.
  • Continuer l'administration d'oxytocine post-réduction.
• S'il s'agit de lacération, il faut les réparer par des sutures si possible.

Suivi

Après la résolution aiguë de l'HPP, l'oxytocine devra être continuée pour quelques heures.

Le suivi de la formule sanguine complète et de la fonction rénale doit être organisé, en portant une attention particulière au seuil transfusionnel.

Des suppléments de fer doivent être prescrits. Selon le niveau d'hémoglobine, la dose de fer peut être augmentée, ou même être administrée de façon parentérale. De façon la plus courante, le sulfate ferreux (FeSO4) est utilisé lorsque la voie PO est jugée suffisante.

Complications

Les complications occasionnée par l'HPP, en plus du risque de devoir recourir à l'hystérectomie, sont :

• l'anémie ferriprive
• l'insuffisance rénale aiguë
• le choc hémorragique
• les réactions transfusionnelles (en cas de recours aux transfusions de culots globulaires)
• la coagulation intravasculaire disséminée (CIVD)
• le syndrome d'Asherman (en cas d'instrumentation)
• la transfusion ainsi que les réactions transfusionnelles
• le syndrome de Sheehan.

Références

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