Hémorragie post-partum

De Wikimedica
Aller à la navigation Aller à la recherche
Hémorragie post-partum (HPP)
Approche clinique
Caractéristiques
Symptômes discriminants Crampes abdominales, Nausées, Dyspnée (symptôme), Vertige (symptôme), Asthénie (symptôme), Douleur abdominale, Vomissement (signe clinique), Diaphorèse (signe clinique)
Signes cliniques discriminants
Choc, Anémie, Rétention placentaire, Pâleur, Oligurie, Anurie, Hypotension (signe clinique), Tachycardie (signe clinique), Tachypnée (signe clinique), Lacération, Asthénie (symptôme), Antoine Mercier-Linteau/Brouillons/Choc hypovolémique non-hémorragique, Rétention des membranes foetales, Atonie utérine, Pâleur des muqueuses, Peau froide, Temps de remplissage capillaire prolongé
Examens paracliniques
Calcémie, Formule sanguine complète, Électrolytes, PTT, D-dimères sériques, INR, Gaz veineux, Créatininémie, Lactates, Groupé-croisé, Fibrinogène
Drapeaux rouges
Altération de l'état de conscience (signe clinique), anurie, Désaturation (signe paraclinique), Hypotension artérielle
Informations
Terme anglais Post-partum hemorrhage
Spécialités Médecine d'urgence, Obstétrique, Gynécologie, Soins intensifs, Médecine familiale

OOjs UI icon check-constructive.svg


L'hémorragie du post-partum (HPP) consiste en une perte de plus de 500 mL de sang par le tractus génital après un accouchement vaginal. En contexte de césarienne, le critère de 1000 mL est couramment employé. Elle peut être caractérisée en hémorragie primaire, qui se produit moins de 24 heures après l'accouchement, ou en hémorragie secondaire, qui se produit plus de 24 heures après l'accouchement.[1][2]

Certaines sociétés définissent également l'HPP comme étant un saignement qui cause une instabilité hémodynamique.[3]

La sévérité de l'HPP peut être évaluée avec les classes du choc hémorragique ATLS.[4]

1 Épidémiologie[modifier | w]

L'HPP est la première cause de mortalité maternelle au monde. Il est estimé que 5% des accouchements se compliqueront d'une hémorragie.[3] De plus, 25% des décès maternels sont secondaires à une HPP et ils surviennent principalement dans les 4 heures suivant la naissance.[1]

Au Canada, entre 2003 et 2010, l'HPP était en hausse de 22 %, soit de 5.1 à 6.2% des naissances (p < 0,001). Cette hausse est particulièrement attribuable à l'augmentation de l'incidence de l'atonie utérine. Cette tendance est également observée dans d'autres régions industrialisées. Bien que certaines hypothèses aient été énoncées en lien avec les modes d'accouchement occidentaux, aucun lien de causalité n'a pu être clairement démontré à ce jour.[5]

2 Étiologies[modifier | w]

Étiologies de l'HPP (les « 4 T ») [1][3][6][7]
Catégorie Étiologies
Tonus

(70%)

Parmi les principales causes d'atonie utérine, on retrouve :
Tissus

(10%)

Qui peuvent consister en :
Traumas

(20%)

Dont la prévalence est augmentée lors d'un premier accouchement vaginal et lors d'un accouchement précipité ou instrumenté :
Thrombine

(1%)

Bien que rares, ces causes doivent être envisagées rapidement :

3 Physiopathologie[modifier | w]

Physiologiquement, le corps de la femme enceinte met en place des mécanismes pour diminuer les pertes sanguines lors de l'accouchement. La contraction du myomètre entraine une compression mécanique des vaisseaux sanguins placentaires, diminuant ainsi les saignements, tout en facilitant la séparation du placenta de la paroi utérine et son expulsion. Dans le cas d'une atonie utérine, les vaisseaux ne sont pas adéquatement comprimés, ce qui augmente le délais d'expulsion placentaire. Il peut donc y avoir dystocie de la 3e phase du travail, augmentant ainsi le risque d'HPP.[8][3]

Un second mécanisme physiologique impliqué dans l'hémostase est la relâche locale de facteurs hémostatiques. Le facteur tissulaire, l'inhibiteur du plasminogène et les facteurs de coagulation circulant comme les plaquettes, sont impliqués.[8]

De plus, le débit sanguin utérin en grossesse est grandement augmenté. Il est de 15% du débit cardiaque total (600 mL par minute, contrairement à 60 mL par minutes en moyenne chez la femme non enceinte). Il est donc primordial que les mécanismes compensateurs énumérés ci-haut soient fonctionnels. Cette augmentation de débit sanguin augmente les risque d'HPP.[8]

Il est intéressant de noter que le mécanisme d'apparition des signes et des symptômes de l'hémorragie post-partum n'est pas bien différent que celui du choc hypovolémique. Une diminution du volume intravasculaire entraîne une diminution de la livraison d'oxygène aux tissus du corps. Cette hypovolémie entraine les réponse adrénergiques usuelles, notamment la tachycardie, la vasoconstriction périphérique et l'augmentation de le contractilité du myocarde. Lorsque ces mécanismes compensatoires sont surpassés, une instabilité hémodynamique s'installe et des signes francs d'un choc hypovolémique apparaissent. La reconnaissance des signes précoces de pré-choc, la prévention et la prise en charge active du 3e stade du travail sont donc primordiaux.[3]

4 Évaluation clinique[modifier | w]

4.1 Facteurs de risque[modifier | w]

Les facteurs de risque peuvent également être divisés en fonction des « 4T ». On retrouve finalement les antécédents personnels d'hémorragie du post-partum et l'âge maternel avancé :[1][2][3][6][9][10]

4.2 Questionnaire[modifier | w]

Les patientes atteintes d'une HPP peuvent présenter différents symptômes. Ces derniers sont souvent le résultat de la perte sanguine. Il est important de se rappeler que l'hémorragie post-partum est définie comme une perte sanguine de plus de 500mL ou d'une instabilité hémodynamique. Il faut donc questionner les symptômes suivant pour reconnaitre rapidement le collapsus vasculaire. Les symptômes susceptibles d'être présents sont :[9][8]

4.3 Examen clinique[modifier | w]

L'examen physique d'une patiente souffrant d'une HPP peut fournir plusieurs éléments pertinents. Les signes d'hypovolémie, de choc et d'anémie sont à rechercher spécifiquement. Il est également essentiel d'estimer visuellement ou quantitativement les saignements.

À l'examen physique, on pourrait retrouver les éléments suivants :[9][7][8]

5 Examens paracliniques[modifier | w]

Les examens paracliniques ne devraient jamais être attendus pour poser le diagnostic ou d'initier la prise en charge de l'HPP. Néanmoins, il peut être envisagé d'effectuer les examens suivants à la recherche de la cause ou des connséquences de l'HPP :[4][9]

6 Drapeaux rouges[modifier | w]

La principale conséquence de l'hémorragie post-partum est le choc hémorragique. Il faut donc être à l'affut des signes cliniques qui aiguillent vers cette pathologie :[3]

7 Traitement[modifier | w]

Les traitements de l'HPP sont spécifiques selon chaque étiologie. Avant de commencer un traitement, il est donc important de tenter de trouver la cause de l'hémorragie. La cause la plus commune d'HPP est l'atonie utérine. La prise en charge des cas d'HPP causés par une coagulopathie ne sera pas abordée dans cet article.

7.1 Prévention de l'HPP[modifier | w]

Lors de tout accouchement, le soignant devrait maintenir un haut niveau de vigilance en lien avec le risque d'HPP. De nombreux établissement sont par ailleurs dotés de protocoles dont le but est de diminuer l'incidence de cette complication obstétricale grave.

La prévention de l'HPP repose sur les étapes suivantes.

  1. Dépistage proactif des facteurs de risque maternels de mauvaise issue obstétricale.
  2. Prise en charge active de la troisième phase du travail
    1. Administration systématique d'ocytocine selon les protocoles locaux dès la sortie des épaules du bébé :
      • 20 à 40 UI dans 1000 mL de NaCL 0,9% à 250 mL/heure ou aussi rapidement que possible
      • 10 UI IM, qui est d'ailleurs recommandée par la SOGC.[3]
    2. Clampage rapide du cordon permettant de diminuer le risque d'HPP.
      • À l'opposé, certaines sociétés recommandent un clampage retardé à 60 secondes dans les grossesses monofoetales à terme[note 1]. Cette pratique permet d'améliorer les paramètres hématologiques du nourrisson, soit une diminution des cas d'anémie après quelques mois de vie.[11]
      • Les risques et bénéfices doivent être évalués et discutés avec la mère.[3][7]
    3. Traction contrôlée sur le cordon ombilical avec pression au niveau de l'isthme utérin (manoeuvre de Brandt).[7]
    4. Massage utérin afin de limiter l'atonie utérine.
    5. Envisager une extraction manuelle du placenta et une révision utérine si rétention de celui-ci > 30 minutes.
    6. S'assurer d'un utérus de volume et de position normale, ainsi que du bon tonus de celui-ci. Continuer le massage externe au besoin.
  3. Identification et réparation des lacérations cervicales, vaginales et périnéales.

7.2 Atonie utérine[modifier | w]

L'HPP causée par l'atonie utérine est une condition relativement prévalente. Les éléments ci-dessous sont les principales interventions pour la traiter. [3][7][9][12]

  • Au besoin demander de l'aide et impliquer plus tôt que tard le gynécologue.
  • Évaluer l'ABC.
  • Surveiller les signes vitaux toutes les 5 minutes.
  • Administrer de l'O2 via une canule nasale ou un masque si indiqué par l'état clinique de la patiente.
  • S'assurer d'avoir deux voies intraveineuses de bon calibre au pli du coude (16 ou 18) pour administrer des cristalloïdes ainsi que des produits sanguins si nécessaire.
  • Installer une sonde urinaire pour vider la vessie et monitorer la production urinaire.
  • Masser l'utérus. Le massage peut être externe ou interne. Les 2 types de massage simultanés sont souhaitables.
  • Commencer l'administration de médicaments utérotoniques et des autres agents favorisant l'hémostase.
  1. Oxytocine 20 à 40 unités dans 1L administré à grand débit OU 10 unités IM OU 5-10 unités IV (lentement administré, car risque d'hypotension).[13]
    • Avant d'administrer d'autres agents utérotoniques, éliminer la rétention placentaire en vérifiant si le placenta est complet. La révision utérine peut être de mise pour retirer tout morceau de placenta restant ou des caillots.
    • Effets secondaires : Hypotension immédiate transitoire avec tachycardie réflexe (si IV).
    • Contre-indications : Aucune lors du post-partum.
  2. Misoprostol 400-800 mcg SL, bucco-gingival, IR ou intravaginal. [note 2][14]
    • Effets secondaires : Douleur abdominale, diarrhée, pyrexie
    • Contre-indication : Maladie cardiovasculaire, convulsions.
  3. Carboprost 250 mcg IM aux 15 minutes jusqu'à un maximum de 2 mg (2 heures).[7][15]
    • Effets secondaires : Diarrhée, nausées, bouffées de chaleur, céphalée.
    • Contre-indications : Asthme actif; maladie cardiaque, pulmonaire, rénale ou hépatique active, péritonite active.
  4. Acide tranexamique 1g IV en 10 minutes. Il est possible de répéter la dose à 30 minutes OU dans les 24 heures si le saignement recommence.
  5. Ergonovine 0,25 mg IM ou IV. La voie IM est préférée. Répéter la dose 1 fois après 15 minutes, puis répéter aux 4 heures. Il y a un maximum de 5 doses. [3][7][16]
    • Effets secondaires : Nausées, vomissements, crise hypertensive (<1%)
    • Contre-indications : HTA, hypersensibilité, prise de protéases pour le traitement du VIH.
  6. Carbetocine 100 mcg IV ou IM, dose unique, administrée sur 1 minute. Ce médicament est utilisé seulement dans un contexte post-césarienne. Son efficacité n'est pas prouvée pour les accouchements vaginaux à bas risque. [17]
    • Effets secondaires : Douleur abdominale, céphalée, hypotension, prurit, vomissements, tremblements.
    • Contre-indications: Maladies cardiovasculaire connues avant l'accouchement.
  • Si le saignement continue, il est indiqué de commencer les méthodes de compression mécanique de l'utérus.
    1. Compression manuelle de l'utérus : Une main au dessus de l'utérus et une autre dans le vagin permettent de faire une compression sur la partie inférieure, ce qui diminue les flux sanguin utérin.
    2. Paquetage utérin avec des compresses chirurgicales.
    3. Insertion d'un Ballon de Bakri. Ce ballon est inséré dans le canal cervical, gonflé avec du salin stérile et laissé en place. La compression aide à diminuer le saignement.
    4. Si le saignement est toujours actif, des mesures plus radicales peuvent être employées : l'embolisation des artères utérines, la ligature de l'iliaque interne, les sutures de B-Lynch et de Cho. En ultime recours, l'hystérectomie peut s'avérer nécessaire. Ces mesures ne devraient être employé que si le traitement pharmacologique a échoué.

7.3 Rétention placentaire[modifier | w]

  • Les premières étapes sont celles mentionnées ci-dessus. La rétention utérine placentaire partielle sera identifiée lors de la révision utérine.
  • Une traction contrôlée du cordon peut causer l'expulsion spontanée du placenta. La manœuvre de Brandt (contre-pression sus-pubienne pour éviter l'inversion utérine) doit être appliquée.
  • Injecter 10-30 unités d'oxytocine dans 20 mL de salin 0,9% dans la veine ombilicale OU misoprostol 800 mcg broyé dans 30 mL de salin 0,9%.[note 3]
  • Retirer manuellement le placenta si l'extraction spontanée ne s'est pas produite.[3][7]

7.4 Traumatisme[modifier | w]

La prise en charge variera selon l'organe ayant été traumatisé.[3][7]

  • S'il s'agit d'une rupture utérine, le traitement est une laparotomie.
  • S'il s'agit d'une inversion utérine, il faut replacer l'utérus de manière non chirurgicale.
    • Attention au choc vaso-vagal. Administrer de l'atropine au besoin.
    • Continuer l'administration d'oxytocine post-réduction.
  • S'il s'agit de lacération, il faut les réparer par des sutures si possible.

8 Suivi[modifier | w]

Après la résolution aiguë de l'HPP, l'oxytocine devra être continuée pour quelques heures.

Le suivi de la formule sanguine complète et de la fonction rénale doit être organisé, en portant une attention particulière au seuil transfusionnel.

Des suppléments de fer doivent être prescrits. Selon le niveau d'hémoglobine, la dose de fer peut être augmentée, ou même être administrée de façon parentérale. De façon la plus courante, le sulfate ferreux (FeSO4) est utilisé lorsque la voie PO est jugée suffisante.[7][9]

9 Complications[modifier | w]

Les complications occasionnée par l'HPP, en plus du risque de devoir recourir à l'hystérectomie, sont :[3][8][18]

10 Notes[modifier | w]

  1. i.e. Société canadienne de pédiatrie
  2. Plusieurs formes posologiques existent :
    • 400 mg (soit 2 comprimés de 200 mg) bucco-gingival ou SL
    • 800 mg (soit 4 comprimés de 200 mg) IR.
    • Posologie et voies d'administration mixtes, telles que 400 mg bucco-gingival, en plus de 600 mg IR.
  3. À noter que cette pratique est extrêmement rare en pratique.

11 Références[modifier | w]

  1. 1,0 1,1 1,2 et 1,3 (en) Gowri Ramanathan et Sabaratnam Arulkumaran, « Postpartum Hemorrhage », Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada, série FIGO Kuala Lumpur 2006, vol. 28, no 11,‎ , p. 967–973 (ISSN 1701-2163, DOI 10.1016/S1701-2163(16)32308-8, lire en ligne)
  2. 2,0 et 2,1 (en) Jessica L. Bienstock, Ahizechukwu C. Eke et Nancy A. Hueppchen, « Postpartum Hemorrhage », New England Journal of Medicine,‎ (DOI 10.1056/NEJMra1513247, lire en ligne)
  3. 3,00 3,01 3,02 3,03 3,04 3,05 3,06 3,07 3,08 3,09 3,10 3,11 3,12 et 3,13 Dean Leduc, Vyta Senikas et André B. Lalonde, « No. 235-Active Management of the Third Stage of Labour: Prevention and Treatment of Postpartum Hemorrhage », Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada, vol. 40, no 12,‎ , e841–e855 (ISSN 1701-2163, DOI 10.1016/j.jogc.2018.09.024, lire en ligne)
  4. 4,0 et 4,1 (en) Sawyer Gordon Smith, Martin Allan Schreiber, Sabiston Textbook of Surgery, Elsevier, 2176 p. (ISBN 0323640621), p. 44-94
  5. Azar Mehrabadi, Shiliang Liu, Sharon Bartholomew et Jennifer A. Hutcheon, « Temporal Trends in Postpartum Hemorrhage and Severe Postpartum Hemorrhage in Canada From 2003 to 2010 », Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada, vol. 36, no 1,‎ , p. 21–33 (ISSN 1701-2163, DOI 10.1016/s1701-2163(15)30680-0, lire en ligne)
  6. 6,0 et 6,1 « Prévention et prise en charge de l’hémorragie postpartum », Journal SOGC, vol. 22, no 4,‎ , p. 282–294 (ISSN 0849-5831, DOI 10.1016/S0849-5831(16)31531-2, lire en ligne)
  7. 7,0 7,1 7,2 7,3 7,4 7,5 7,6 7,7 7,8 et 7,9 Céline Leclerc, Christian Rheault, Mémo-Périnatalité, LIB. MEDICALE ET SCIENTIFIQUE, , 391 p. (ISBN 9782981035028), Hémorragie du post-partum
  8. 8,0 8,1 8,2 8,3 8,4 et 8,5 « UpToDate », sur www.uptodate.com (consulté le 12 juin 2022)
  9. 9,0 9,1 9,2 9,3 9,4 et 9,5 (en) « Post-partum Hemorrage », sur clinicalkey.com, (consulté le 10 juin 2022)
  10. Fran Berard, P. James Ruiter et al., Manuel du cours - Gestion du travail et de l'accouchement (GESTA), SOGC, , 614 p.
  11. Société canadienne de pédiatrie, « Prise en charge du cordon ombilical chez le nourrisson prématuré ou à terme | Société canadienne de pédiatrie », sur cps.ca (consulté le 12 juin 2022)
  12. (en) Len Kelly et Hassanali Kapasi, « Hemabate® for the Management of Post-partum Haemorrhage in a Rural Hospital », Journal SOGC, vol. 21, no 3,‎ , p. 259–264 (ISSN 0849-5831, DOI 10.1016/S0849-5831(16)31546-4, lire en ligne)
  13. « Médicament SYNTOCINON 5UI/1ML AMP IM-IV 10 - Infos médicaments », sur www.bcbdexther.fr (consulté le 13 juin 2022)
  14. (en) « Misoprostol monograph », sur Rx vigilance (consulté le 12 juin 2022)
  15. (en) « carboprost monograph », sur Rx vigilance (consulté le 12 juin 2022)
  16. (en) « Ergometrine monograph », sur Rx vigilance (consulté le 12 juin 2022)
  17. (en) « Carbetocin monograph », sur Rx vigilance (consulté le 12 juin 2022)
  18. Chad L. Ulrich, Richard B. Utarnachitt, Kyle Danielson et Alexa Pieri, « Postpartum Hemorrhage With Cardiorespiratory Collapse Transported From a Rural Hospital », Air Medical Journal, vol. 38, no 6,‎ , p. 440–441 (ISSN 1067-991X, DOI 10.1016/j.amj.2019.07.017, lire en ligne)

Les sections suivantes sont remplies automatiquement et se peupleront d'éléments à mesure que des pages sont crées sur la plateforme. Pour participer à l'effort, allez sur la page Gestion:Contribuer. Pour comprendre comment fonctionne cette section, voir Aide:Fonctions sémantiques.