Hémorragie digestive haute (approche clinique)

Hémorragie digestive haute (HDH)

Approche clinique
Caractéristiques
Examens paracliniques	Formule sanguine complète, Frottis sanguin, Bilan hépatique, Albumine, Bilan ferrique, INR, TCA, Créatininémie, Angiographie, Grouper, ... Croiser, Réticulocytes, Aspiration par tube nasogastrique, Urée plasmatique, Gastroscopie, Coloscopie [+]
Drapeaux rouges	Pâleur, Dyspnée (symptôme), Tachycardie (signe clinique), Altération de l'état de conscience (signe clinique), Syncope (symptôme), Douleur thoracique (symptôme), Hypotension artérielle (signe clinique), Diaphorèse (signe clinique), Antécédents personnels de varices oesophagiennes, Antécédents personnels de cirrhose hépatique, ... Antécédents récents de chirurgie aortique [+]
Informations
Terme anglais	Upper gastro-intestinal bleeding
Autres noms	Saignement digestif haut
Spécialités	Gastro-entérologie, Chirurgie générale
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Objectif du CMC
Hémorragie digestive haute (6-1)

L'hémorragie digestive haute (HDH) se situe proximalement à l'angle de Treitz. Par mis ses étiologies principales, l'on compte les affections ulcéreuses érosives, l'hypertension portale, les traumas et les néoplasies. À l'histoire, il y aura hématémèse en aigu et des signes d'anémie dans le cas d'un processus chronique sous-jacent. L'examen clinique pourra démontrer des signes de choc dans les cas graves et des stigmates de la maladie causative (comme ceux de la cirrhose). L'investigation inclura bilans de base, hépatiques, de coagulation et la gastroduodénoscopie. La prise en charge consistera en la gestion de l'instabilité hémodynamique, l'hémostase par endoscopie, des interventions médicales et finalement la chirurgie en cas d'échec. Sa complication la plus redoutable est le choc hémorragique.

Définition

L'on considère une HDH si elle se situe proximalement à l'angle de Treitz. Sinon, on parle d'hémorragie digestive basse.

Épidémiologie

On note un taux d'incidence de 100 / 100 000 annuellement. En 2007 en Angleterre, il a été établit que la mortalité avoisinait les 10%.

Étiologies

• Affections ulcéreuses ou érosives
  • ulcère gastro-duodénal
  • oesophagite
  • gastrite
• hypertension portale (saignement de varices oesophagiennes)
• trauma de l'oesophage (ex: syndrome de Mallory-Weiss)
• Néoplasies digestive
• Fistule aorto-entérique
• Malformations artérioveineuses
• Lésion de Dieulafoy

Histoire

À l'histoire, il sera important de définir la provenance du sang. En cas d'hématémèse, il sera évident que le saignement proviendra du haut (quoique du sang ingéré lors d'un épistaxis massif puisse cause de l'hématémèse). Un méléna orientera aussi vers une cause haute, il généralement un saignement important, car il faut au moins 150ml de sang pour colorer les selles en noir. Cependant, une rectorragie ne signifie pas toujours une cause basse, car une quantité de sang conséquente pourra se manifester en rectorragie.

Autrement, il faudra quantifier la quantité de sang, la chronologie et les symptômes accompagnant l'hémorragie. Si le processus est chronique, ils'accompagnera souvent d'une anémie.

Antécédents

Trouvaille	Penser à ...	Précision
Médicamenteux
Prise chronique d'AINS	Gastrite Ulcère gastro-duodénal
Pneumologie
Hémoptysies	Néoplasie pulmonaire	Les patients confondront parfois l'hématémèse avec l'hémoptysie.
Gastro-entérologiques
Cirrhose hépatique	Hypertension portale
Psychiatriques
Anorexie / boulimie	Syndrome de Mallory-Weiss	À ce moment l'hématémèse sera précédée de vômissements normaux.

PQRST

Trouvaille	Penser à ...	Précision
Douleur épigastrique	Ulcère peptique Néoplasie de l'estomac	Surtout si soulagés par la prise de nourriture ou les anti-acides.
Inconfort épigastrique
Satiété précoce	Néoplasie de l'estomac
Symptômes B
Diathèse hémorragique
Fatigue, faiblesse, HTO		Symptômes d'anémie par spoliation, indiquant un processus chronique décompensé
Efforts de vômissements	Syndrome de Mallory-Weiss
Dysphagie	Oesophagite

Habitus

Trouvaille	Penser à ...	Précision
Alcoolisme	Hypertension portale

Examen physique

L'examen physique se concentrera sur les signes vitaux et l'objectivation d'un état de choc dans le cas d'un saignement aigu ou d'anémie pour les saignements plus chroniques mais décompensés.

Signes	Cause plus probable	Précision
Choc hypovolémique (tachycardie, hypotension, tachypnée, froideur et pâleur des extrémités, confusion, oligurie)	Hypertension portale Néoplasie digestive Érosion d'un vaisseau gastrique par un ulcère
Hématémèse
Pâleur, diaphorèse	Oesophagite Gastrite Ulcère gastrique Néoplasie digestive	Signes d'anémie
Stigmates de la cirrhose hépatique et de l'hypertension portale angiome stellaire, caput medusae, ascite, érythème palmaire, ictère, splénomégalie)	Saignement de varices oesophagiennes

Investigation

Test	Quand l'utilisation de ce test est-elle justifiée	Résultats évocateurs	Penser à ...
Bilan de base	Dans tous les cas	Anémie ferriprive	Ulcère peptique Néoplasie de l'estomac
Bilan hépatique	Si une cirrhose est suspectée	AST / ALT augmentés Albumine basse	hypertension portale
Bilan de la coagulation	Cirrhose Hématomes, pétéchies, diathèse hémorragique	INR ↑ Plaquettes ↓	Cirrhose Anomalie de la coagulation
Gastroduodénoscopie	Hémorragie active

Prise en charge

Hémorragie aiguë

• Sécurisation des voies respiratoires
• Réanimation volémique / Transfusion sanguine (viser un Hb à 70-90 chez les patients sans antécédents cardiaques)
• IPP IV
• Si un saignement variciel est suspecté, ocréotide IV 50 ug/h + un bolus de 50 ug.

La prise en charge qui suit se fera par endoscopie:

• ulcère petique: coagulation, sclérothérapie, clips, laser;
• saignement variciel: sclérothérapie, TIPS.

En cas d'échec, le traitement deviendra chirurgical avec les indications suivantes:

• instabilité hémodynamique persistante;
• récidive de l'hémorragie après deux tentatives endoscopiques de l'endiguer;
• saignement prolongé avec transfusion de > 3 unités;
• taux de saignement > 1 unité / 8h.

Saignement chronique

La prise en charge d'un saignement chronique se fera en traitant la cause et en administrant du sulfate ferreux pour prévenir l'anémie ferriprive.

Suivi

Le saignement cessera spontanément chez 80% des patients.

Complications

La complication la plus sérieuse est celle du choc hémorragique et ses conséquences sur l'hémodynamie. Autrement, à plus long terme, l'hémorragie peut se compliquer d'une anémie.

Drapeaux rouges

Drapeaux rouges	Causes sérieuses possibles
rectorragie	Saignement suffisamment important pour ne pas causer de méléna
instabilité hémodynamique	Saignement de varices oesophagiennes Atteinte d'une artère importante par érosion / envahissement
pneumomédiastin	Syndrome de Booherhave
Sepsis	Fisture aorto-entérique

Particularités

Gériatrie

Chez les personnes âgées, l'ulcère peptique et l'angiodysplasie sont les causes les plus fréquentes de saignements. Le saignement variciel est moins fréquent que chez les plus jeunes.

Références

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