Hémoptysies (approche clinique)

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Hémoptysies
Approche clinique

Caractéristiques
Examens paracliniques Bilan de base, Radiographie du thorax, TDM du thorax, FSC
Drapeaux rouges
Tabagisme, Douleur dorsale, Néoplasie pulmonaire, Symptômes B, Dyspnée (symptôme), Diminution du murmure vésiculaire, Trachéostomie, Hémoptysie massive, Cathéter d'artère pulmonaire
Informations
Autres noms Hémorragie pulmonaire, sang dans les expectorations
Wikidata ID Q647099
Spécialité Pneumologie
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Objectif du CMC
Sang dans les expectorations (hémoptysie) (7)

Les hémoptysies sont les expectorations de sang lors d'un effort de toux.[1] Ce sang provient des voies aériennes sous glottiques, il est rouge et aéré (à différentier de l'hématémèse, dont le sang est rejeté par la bouche au cours d'un effort de vomissement. Il s'agit dans ce cas de sang digéré et donc plus foncé voir noirâtre, et indique une hémorragie digestive haute).[2]

Épidémiologie

Pour les hémoptysies massives:[1]

  • Dans une étude monocentrique en France: l'âge moyen était de 54 ans; dont 71% des patients étaient des hommes. Parmi eux, de 71% des patients étaient des fumeurs.[3]
  • Une autre étude conduite en Italie (Mondoni et al.): retrouve que l'âge moyen était de 67 ans; avec 66,7% des patients étant des hommes. Des antécédents de tabagisme étaient également présents chez 54% des patients.[4]

Étiologies

Les hémoptysies sont communes dans plusieurs pathologies respiratoires bénignes.[5]

La source habituelle d'hémorragie pulmonaire massive est le système vasculaire bronchique. Ce système à haute pression est responsable de jusqu'à 90% des hémoptysies massives.[6] Les autres sources comprennent:

  • les fistules aortobronchiques
  • les anévrismes rompus
  • d'autres sources non bronchiques (5%)
  • les vaisseaux pulmonaires (5%).

Les causes les plus fréquentes d'hémorragie pulmonaire massive sont[3][4][2]:

Physiopathologie

95% de la circulation du sang au niveau du poumon se fait à travers les artères pulmonaires à basse pression vers les capillaires pulmonaires où ont lieux les échanges gazeux, tandis que les 5% restants circule dans les artères bronchiques à haute pression, originaires de l'aorte, vers les voies respiratoires principales. Les hémoptysies proviennent de la circulation bronchique.[5]

Réseau capillaire au niveau de l'alvéole, où ont lieux les échanges gazeux.

Tuberculose: pendant une tuberculose active, les saignements sont généralement le résultat d'ulcérations avec nécrose subséquente des vaisseaux adjacents.[7]

  • Il s'agit souvent d'une conséquence de l'érosion d'un ganglion lymphatique calcifié dans un vaisseau et de la trachée, d'une bronchectasie secondaire à l'infection antérieure ou d'une infection fongique dans une cavité laissée par une infection antérieure.[8]
  • Bien que le vaisseau incriminé soit généralement l'une des artères bronchiques, il peut parfois y avoir rupture d'un anévrisme de Rasmussen qui se détache de la circulation artérielle pulmonaire.[9]

Bronchectasie: rupture des vaisseaux tortueux et hypertrophie due à une inflammation chronique du système artériel bronchique ainsi que des vaisseaux sanguins du plexus péribronchique et sous-muqueux.[1]

Mycétomes: l'organisme le plus commun est Aspergillus (50 à 90%), qui est connu pour provoquer des changements vasculaires et parenchymateux dans l'infection.[7]

Les saignements cryptogéniques ont tendance à se produire chez les fumeurs.[10][11]

Carcinome: Le carcinome épidermoïde et d'autres tumeurs malignes sont soit des sources vasculaires elles-mêmes, soit s'érodent dans les vaisseaux voisins.[6]

Approche clinique

Histoire

  • Il est important de faire la distinction entre l'hémoptysie, l'hématémèse et l'épistaxis, demander au patient si le saignement provient de vomissements ou de toux peut parfois aider à différencier.[1]
  • Les antécédents pertinents comprendront:
    • la quantité de pertes sanguines,
    • l'apparition,
    • la fièvre,
    • les antécédents d'infection tuberculeuse ou les voyages dans des zones d'endémie,
    • les antécédents de tabagisme,
    • les antécédents de cancer,
    • les symptômes B,
    • les antécédents d'utilisation d'anticoagulation.

Examen clinique

  • L'évaluation initiale du patient comprend une évaluation de l'ABC, surtout dans le cas d'une hémoptysie massive.[6]
  • Demander au patient de produire une hémoptysie.
  • Signes vitaux
  • Observation:
    • Recherche de détresse respiratoire et signes constitutionnels (cachexie) de néoplasie[5]
    • Ecchymoses, pétéchies, télangiectasies, gingivite ou saignements de la muqueuse buccale
  • Examen pulmonaire: [5]
    • Évaluez la perméabilité des voies respiratoires et vérifiez l'oropharynx pour une source de saignement proximal.
    • L'examen pulmonaire peut aider à déterminer s'il existe une source unilatérale de saignement ou une consolidation.
  • Examen des aires ganglionnaires: spécialement supraclaviculaires à la recherche de TB ou de néoplasie[5]
  • Examen cardiaque:[5] mise en évidence d'une surpression pulmonaire
    • Signes de défaillance cardiaque (augmentation de la TVC, oedème à godet)
    • Souffles cardiaques
  • Examen abdominal: recherche de signes d'hypertension portale, qui pourrait orienter vers une cause digestive[5]

Drapeaux rouges

Les drapeaux rouges concernent surtout la présence d'un saignement important ou de signes de néoplasie:[5]

Investigation

Prise en charge

Le traitement d'une hémoptysie mineure est en lien avec sa cause.[5]

Hémorragie pulmonaire massive

Page principale: Hémorragie pulmonaire#Traitment
  • Si la radiographie montre une source unilatérale de saignement , placez le côté affecté vers le bas pour isoler le saignement et épargner le poumon restant.[12][14]
  • D'autres manœuvres simples consistent à placer le patient en Trendelenburg ou Trendelenburg inversé pour isoler davantage la source de saignement. [12]
  • Si la décision est prise d'intuber, il est conseillé d'utiliser au moins une sonde endotrachéale (ETT) de 8,0 mm pour permettre l'utilisation ultérieure de la bronchoscopie et des bloqueurs bronchiques.
  • La laryngoscopie directe est généralement préférée à la laryngoscopie vidéo en cas de saignement important.
  • La fixation d'un aspirateur méconium à l'ETT peut aider à la visualisation.
  • Renversements: si le patient est sous anticoagulation
  • Bronchoscopie à fibre optique (FOB): permet de visualiser la source des saignements, de dégager les voies respiratoires des saignements et des caillots (en particulier dans le poumon qui ne saigne pas). La visualisation de la source de saignement est essentielle pour permettre des techniques hémostatiques telles qu'un placement de bloqueur bronchique plus tard.[1]
  • Bloqueur bronchique: cet appareil permet la ventilation simultanée de poumons clairs ainsi que le tamponnement du côté saignant du poumon. Le dispositif est généralement inséré avec l'aide d'un FOB à travers un ETT et permet l'insertion d'un cathéter à ballonnet qui peut tamponner le poumon saignant; il est généralement inséré dans la bronche principale ou la bronche intermédiaire.[15] Cette méthode permet une hémostase temporaire jusqu'à la fin du traitement définitif.
  • Traitements intrabronchiaux: ceux-ci comprennent le lavage au sérum physiologique à froid, les injections d'épinéphrine, les robinets, le maillage de cellulose, les dérivés de l'ADH introduits par FOB ou bronchoscope rigide. Si une source définitive de saignement est présente et accessible, l'électrocoagulation, la cryothérapie, le laser, la coagulation au plasma d'argon est également une option.[16]
  • Embolisation de l'artère bronchique (BAE): traitement définitif si le saignement provient du système artériel bronchique (environ 90% du temps), il est souvent considéré comme la prise en charge de première intention dans les hémorragies pulmonaires massives.
  • Chirurgie: La résection est considérée comme le dernier recours pour la prise en charge de l'hémorragie pulmonaire, principalement en raison des taux de mortalité élevés.
    • Des taux de mortalité de 35% ont été observés dans les résections émergentes et une baisse significative des taux de mortalité de 4% dans les résections programmées après l'hémostase et de 0% dans les résections programmées après la sortie.[17]
    • Il peut être prudent de fournir une hémostase temporaire, si possible, pour éviter une résection d'urgence; cela permet une optimisation médicale du patient et plus de temps alloué à une évaluation adéquate de l'étendue de la résection nécessaire.[16]

Complications


Références

  1. ↑ 1,0 1,1 1,2 1,3 et 1,4 Brian Shee et Bradley I. Rockoff, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 30855862, lire en ligne)
  2. ↑ 2,0 et 2,1 « 7 Sang dans les expectorations (hémoptysie) | Le Conseil médical du Canada », sur mcc.ca (consulté le 20 avril 2020)
  3. ↑ 3,0 et 3,1 Muriel Fartoukh, Babak Khoshnood, Antoine Parrot et Antoine Khalil, « Early prediction of in-hospital mortality of patients with hemoptysis: an approach to defining severe hemoptysis », Respiration; International Review of Thoracic Diseases, vol. 83, no 2,‎ , p. 106–114 (ISSN 1423-0356, PMID 22025193, DOI 10.1159/000331501, lire en ligne)
  4. ↑ 4,0 et 4,1 Michele Mondoni, Paolo Carlucci, Sara Job et Elena Maria Parazzini, « Observational, multicentre study on the epidemiology of haemoptysis », The European Respiratory Journal, vol. 51, no 1,‎ (ISSN 1399-3003, PMID 29301924, DOI 10.1183/13993003.01813-2017, lire en ligne)
  5. ↑ 5,0 5,1 5,2 5,3 5,4 5,5 5,6 5,7 et 5,8 (en-US) « Hemoptysis - Pulmonary Disorders », sur Merck Manuals Professional Edition (consulté le 20 avril 2020)
  6. ↑ 6,0 6,1 et 6,2 Christopher Radchenko, Abdul Hamid Alraiyes et Samira Shojaee, « A systematic approach to the management of massive hemoptysis », Journal of Thoracic Disease, vol. 9, no Suppl 10,‎ , S1069–S1086 (ISSN 2072-1439, PMID 29214066, Central PMCID 5696556, DOI 10.21037/jtd.2017.06.41, lire en ligne)
  7. ↑ 7,0 et 7,1 B. C. Cahill et D. H. Ingbar, « Massive hemoptysis. Assessment and management », Clinics in Chest Medicine, vol. 15, no 1,‎ , p. 147–167 (ISSN 0272-5231, PMID 8200191, lire en ligne)
  8. ↑ Jigna Zatakia et Samira Shojaee, « Calcified Lymph Node. An Unusual Cause of Hemoptysis », Annals of the American Thoracic Society, vol. 12, no 8,‎ , p. 1240–1242 (ISSN 2325-6621, PMID 26317274, DOI 10.1513/AnnalsATS.201504-193OT, lire en ligne)
  9. ↑ Vald Rasmussen et William Daniel Moore, « On Hæmoptysis, Especially When Fatal, in Its Anatomical and Clinical Aspects », Edinburgh Medical Journal, vol. 14, no 6,‎ , p. 486–503 (ISSN 0367-1038, PMID 29639578, Central PMCID 5326871, lire en ligne)
  10. ↑ F. Boulay, F. Berthier, O. Sisteron et Y. Gendreike, « Seasonal variation in cryptogenic and noncryptogenic hemoptysis hospitalizations in France », Chest, vol. 118, no 2,‎ , p. 440–444 (ISSN 0012-3692, PMID 10936138, DOI 10.1378/chest.118.2.440, lire en ligne)
  11. ↑ F. Herth, A. Ernst et H. D. Becker, « Long-term outcome and lung cancer incidence in patients with hemoptysis of unknown origin », Chest, vol. 120, no 5,‎ , p. 1592–1594 (ISSN 0012-3692, PMID 11713139, DOI 10.1378/chest.120.5.1592, lire en ligne)
  12. ↑ 12,0 12,1 et 12,2 Sébastien Gagnon, Nicholas Quigley, Hervé Dutau et Antoine Delage, « Approach to Hemoptysis in the Modern Era », Canadian Respiratory Journal, vol. 2017,‎ , p. 1565030 (ISSN 1916-7245, PMID 29430203, Central PMCID 5752991, DOI 10.1155/2017/1565030, lire en ligne)
  13. ↑ R. A. Dweik et J. K. Stoller, « Role of bronchoscopy in massive hemoptysis », Clinics in Chest Medicine, vol. 20, no 1,‎ , p. 89–105 (ISSN 0272-5231, PMID 10205720, DOI 10.1016/s0272-5231(05)70129-5, lire en ligne)
  14. ↑ Anna Solomonov, Oren Fruchter, Tzila Zuckerman et Benjamin Brenner, « Pulmonary hemorrhage: A novel mode of therapy », Respiratory Medicine, vol. 103, no 8,‎ , p. 1196–1200 (ISSN 1532-3064, PMID 19251406, DOI 10.1016/j.rmed.2009.02.004, lire en ligne)
  15. ↑ A. A. Garzon et A. Gourin, « Surgical management of massive hemoptysis. A ten-year experience », Annals of Surgery, vol. 187, no 3,‎ , p. 267–271 (ISSN 0003-4932, PMID 637582, Central PMCID 1396417, DOI 10.1097/00000658-197803000-00010, lire en ligne)
  16. ↑ 16,0 et 16,1 Sai Yendamuri, « Massive Airway Hemorrhage », Thoracic Surgery Clinics, vol. 25, no 3,‎ , p. 255–260 (ISSN 1558-5069, PMID 26210922, DOI 10.1016/j.thorsurg.2015.04.009, lire en ligne)
  17. ↑ Claire Andréjak, Antoine Parrot, Bernard Bazelly et Pierre Yves Ancel, « Surgical lung resection for severe hemoptysis », The Annals of Thoracic Surgery, vol. 88, no 5,‎ , p. 1556–1565 (ISSN 1552-6259, PMID 19853112, DOI 10.1016/j.athoracsur.2009.06.011, lire en ligne)
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