Douleur ano-rectale (approche clinique)
Approche clinique | |
Hémorroïdes externes thrombosées | |
Caractéristiques | |
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Examens paracliniques | Protéine C réactive, Formule sanguine complète, Bilan hépatique, Radiographie pulmonaire, Vitesse de sédimentation, Coloscopie, Anuscopie, Test de Graham ("scotch test"), Tomodensitométrie (thoraco)-abdomino-pelvienne |
Drapeaux rouges |
Rectorragies (signe clinique), Perte de poids (signe clinique) |
Informations | |
Terme anglais | ano-rectal pain |
Spécialités | Gastro-entérologie, Chirurgie générale |
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Douleur ano-rectale (3-4)
La douleur ano-rectale est un symptôme commun à plusieurs maladies, tant bénignes que malignes. Elle peut se manifester par une sensation d'inconfort ou de masse au niveau anal, par une douleur constante ou par du ténesme, des "crampes" du sphincter anal. La douleur peut être aigue ou chronique et sa prise en charge dépend essentiellement de sa cause. Les rectorragies sont toutefois un drapeau rouge qui mandate une investigation plus poussée étant donné qu'elles peuvent provenir d'un cancer ano-rectal.
Étiologies et physiopathologie
Pathologie | Facteurs discriminants |
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Système digestif | |
maladie inflammatoire de l'intestin | Diarrhées nocturnes |
fissures anales | |
hémorroïdes externes | Les hémorroïdes externes causent fréquemment de la douleur. |
hémorroïdes internes | Les hémorroïdes internes causent rarement de la douleur. Elles peuvent néanmoins causer un inconfort et une sensation de masse rectale. |
abcès anal | |
prolapsus rectal | Prolapsus complet: un 1er degré atteint la jonction mucocutanée, alors que le 2e degré ne l'atteint pas[1] |
tumeur maligne anale ou rectale (carcinome épidermoïde, mélanome) | |
lésion intra-épithéliale de bas ou haut grade | |
Système dermatologique | |
dermatite, psoriasis inversé | |
tumeur maligne cutanée | |
kyste pilonidal | |
Infections | |
infections transmises sexuellement | |
bactérienne | |
fongique | Candida, dermatophytoses |
parasitaire | Oxyurose |
Système musculosquelettique | |
douleur coccygienne | |
traumatismes | Histoire de manoeuvre rectale |
Étiologies fréquentes | Étiologies à ne pas manquer |
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Hémorroïdes (externe ou interne) | Cancer anal ou rectal |
Fissure anale | Maladie inflammatoire intestinale |
Histoire
Trouvaille | Penser à ... | Précision |
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Personnels | ||
Maladie transmise sexuellement (particulièrement VPH/condylomes) |
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Même si ce ne sont habituellement pas les mêmes souches qui donnent les condylomes et les changements dysplasiques, la co-infection est possible. |
Vaccination contre le VPH | Cancer anal moins probable | |
Herpès génital | Récidive d'herpès au niveau anal | |
Obésité[1] | Hémorroïdes | |
Grossesse(s)[1] | Hémorroïdes | |
Maladie hépatique causant une hypertension portale[1] | Hémorroïdes | |
Histoire d'hémorroïdes dans le passé | Récidive d'hémorroïdes | |
Histoire d'abcès rectal dans le passé | Récidive d'abcès rectal | Rechercher une maladie de Crohn sous-jacente[1] |
Radiothérapie pelvienne |
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Pilosité abondante, homme 15-35 ans[1] | Kyste pilonidal | |
Femme, multiples grossesses, antécédent de prolapsus utérin, cystocèle | Prolapsus rectal | |
Cancer de la vulve, du col ou du vagin; suivi en colposcopie[2] | Cancer anal | |
Colonoscopie | Il est pertinent de questionner à quand remonte la dernière colonoscopie et si des polypes avaient étés réséqués. Cette information peut aider à orienter le diagnostique vers une pathologie bénigne ou maligne. | |
Chirurgicaux | ||
Chirurgie gynécologique | Prolapsus rectal | |
Familiaux | ||
Cancer colo-rectal, syndrome de Lynch, polypes familiale | Cancer du rectum |
Trouvaille | Penser à ... |
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Relation sexuelle anale non-protégée | Maladie transmise sexuellement (herpès génital, chalmydia, gonorrhée...) |
Consommation d'alcool, de viandes rouges, diète pauvre en fibres[3] | Cancer colo-rectal |
Alcoolisme chronique | Hémorroïdes (via une hypertension portale sur cirrhose hépatique) |
Tabagisme[3][2] | Cancer colo-rectal, cancer anal |
Trouvaille | Penser à ... | Précision |
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Provoqué | ||
Défécation, valsalva |
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Les hémorroïdes externes saignent rarement, mais causent de la douleur. |
Position assise | Hémorroïdes internes | |
Pallié | ||
Bain de siège |
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Peu précis pour discriminer |
Qualité | ||
Crampe, ténesme |
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Brûlement |
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Sensation de masse anale |
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Élancement | Abcès rectal | |
Région, irradiation | ||
Temporalité | ||
Soudaine |
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Chronique |
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Une maladie inflammatoire intestinale en exacerbation peut avoir une présentation aigue. |
Symptômes | ||
Rectorragies |
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Une colonoscopie est nécessaire pour bien distinguer les diagnostiques. |
Diarrhée |
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Constipation chronique |
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Perte de poids |
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Ictère |
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Incontinence fécale | Prolapsus rectal | |
Écoulement rectal purulent |
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Mucus abondant |
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Prurit anal |
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Oxyurose: prurit nocturne |
Arthralgies |
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Évidemment, ces deux pathologies se distinguent facilement avec le questionnaire et l'examen physique. |
Trouvaille | Penser à ... | Précision |
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Urologique | ||
Dysurie, brûlent mictionnel | Maladie transmise sexuellement | |
Symptômes obstructifs de Novo | Cancer colorectal envahissant | Une pathologie bénigne urologique (exemple de l'hypertrophie bénigne de la prostate) peut toutefois arriver concomitamment à une pathologie bénigne ou maligne au niveau du rectum ou de l'anus (exemple d'hémorroïdes ou d'un cancer du rectum). |
Gynécologique | ||
Condylomes |
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... |
Cardio-pneumo | ||
Dyspnée de novo |
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La dyspnée peut être secondaire à une anémie (ferriprive sur saignement occulte ou inflammatoire) ou à une atteinte métastasique pulmonaire. |
Palpitations |
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Secondaire à une anémie |
Dermatologique | ||
Onychomycose | Infection dermatologique (tinea cruris) |
Examen physique
Test | Trouvaille | Penser à... | Précisions |
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Examen abdominal | |||
Examen de l'abdomen | Masse fosse iliaque gauche ou sus-pubienne |
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Rare |
Hépatomégalie |
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Par hypertension portale sur cirrhose hépatique | |
Rebords hépatiques nodulaires | Cancer colo-rectal métastatique | ||
Examen anal | Plis interfessier: Érythème avec papules satellite[5] | Intertrigo à candida | Cette pathologie est plutôt rencontrée chez les enfants aux couches. |
Plis interfessier: Plaque érythémateuse, ±squameuse, ±fissure cutanée[6] | Psoriasis inversé | Rechercher d'autres atteintes cutanées de psoriasis (aux extenseurs pour le psoriasis classique ou aux plis cutanés pour le psoriasis inversé) | |
Condylomes |
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Masse bleutée | Hémorroïdes externes thrombosées | ||
Masse, voussure anormale |
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En cas d'abcès, la masse peut être érythémateuse et chaude (cellulite associée) | |
Masse au niveau sacro-coccygien[1] | Kyste pilonidal | Cellulite associée possible | |
Coloration foncée (±masse) | Cancer anal - Mélanome | ||
Fissure médiane | Fissure anale simple | ||
Fissure horizontale ou oblique |
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Ulcération anale[7] |
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L'ulcère de la syphilis primaire n'est pas douloureux. | |
Palpation d'un cordon induré | Fistule anale | ||
Toucher rectal | Masse |
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Rectorragies (objectivé) |
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Une colonoscopie est nécessaire pour bien distinguer les diagnostiques. | |
Méléna |
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Rare pour les douleurs ano-rectales isolées, car le sang provient de plus haut dans le tractus digestif. | |
Ganglions inguinaux | Adénopathies inguinales indurées, >1cm | Cancer anal, cancer rectum bas[8] | |
Examen cardio-pneumo | |||
Auscultation cardiaque | Tachycardie |
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Par anémie |
Auscultation pulmonaire | Diminution localisée du murmure vésiculaire, crépitants localisés, ronchis localisés | Cancer colo-rectal ou anal métastatique | L'auscultation pulmonaire est plus souvent normale, à moins d'un foyer de consolidation (exemple: pneumonie) ou un épanchement pleural soit associé. |
Examen génital | |||
Peau | Érythème inguinal | Intertrigo à candida ou à dermatophyte | |
Condylome | Cancer canal anal | ||
Ulcères herpétiques | Atteinte herpétique anale | ||
Examen gynécologique | Lésions intra-épithéliales de bas grade (ou cancer) au niveau de la vulve/vagin/col | Cancer canal anal |
Classification des hémorroïdes internes
Degré | Caractéristiques | Schéma | Image |
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1er | Aucun prolapsus | ||
2e | Prolapsus hémorroïdaire, réduction spontanée | ||
3e | Prolapsus hémorroïdaire, réduction manuelle | ||
4e | Prolapsus hémorroïdaire, aucune réduction possible |
Investigation
Test | Quand l'utilisation de ce test est-elle justifiée | Résultats évocateurs | Penser à ... | Diminue les chances de ... |
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Formule sanguine complète |
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Anémie |
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Leucocytose |
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Colonoscopie | Rectorragies | Polype
Masse |
Cancer colo-rectal | Hémorroïdes |
Ulcérations, inflammation muqueuse |
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Anuscopie |
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Lésion (pré)-cancéreuse | ||
Hémorroïdes internes proéminentes | ||||
Protéine C réactive | Suspicion maladie inflammatoire intestinale | Augmentée |
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Vitesse de sédimentation | Suspicion maladie inflammatoire intestinale | Augmentée |
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Test de Graham ("scotch test") | Suspicion oxyurose | Visualisation d'oeufs | Oxyurose | |
Bilan hépatique | Suspicion cancer colo-rectal ou anal avancé | Perturbé (à interpréter selon le contexte) | Atteinte métastatique | |
Radiographie pulmonaire | Suspicion cancer colo-rectal ou anal avancé | Nodule (à interpréter selon le contexte) | Atteinte métastatique | |
Tomodensitométrie (thoraco)-abdomino-pelvienne |
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Adénopathies
Envahissement de structures |
Cancer colo-rectal | |
Épaississement des parois intestinales, signes d'inflammation intestinale | Maladie inflammatoire intestinale |
Prise en charge
La prise en charge dépend de la cause sous-jacente.
Cause | Prise en charge |
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Hémorroïdes internes[4] |
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Hémorroïdes externes[4] |
Thrombose aigue (<48 heures) |
Fissure anale[1][10] |
Si chronique, ajouter: |
Abcès rectal |
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Fistule anale[1] |
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Kyste pilonidal[1] |
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Prolapsus rectal[1] |
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Cancer anal | Selon le type de cancer:
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Cancer rectum | Selon le type et l'extension du cancer:
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Intertrigo à candida[5] | Traitement topique ou oral d'antimycosique (exemples: Fluconazole, nystatine) |
Tinea cruris |
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Psoriasis inversé[6] |
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Oxyurose |
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Suivi
Le suivi dépend de la cause. Une lésion au canal de bas grade demandera un suivi régulier, alors que des hémorroïdes internes traitées avec ligature par élastique ne demandera qu'un suivi selon la symptomatologie du patient. Bien entendu, les pathologies les plus graves (cancers, maladies inflammatoires) auront besoin d'un suivi rapproché de l'évolution de la maladie.
Complications
Les complications dépendent des causes sous-jacentes:.
Cancer colorectal:
- atteinte métastatique
- lésion obstructive (occlusion colique)
- anémie
Cancer anal:
Maladie inflammatoire intestinale:
Abcès anal:
- extension de la lésion au niveau du sphincter anal rendant une chirurgie de drainage difficile et à risque d'incontinence fécale
- bactériémie
Drapeaux rouges
Drapeaux rouges | Causes sérieuses possibles | Causes bénignes confondantes possibles |
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rectorragies |
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perte de poids |
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Particularités
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.
Description: | Cette section traite des particularités concernant la gestion de l'approche clinique pour certaines clientèles. |
Formats: | Texte |
Balises sémantiques: | |
Commentaires: | |
Exemple: | |
Gériatrie
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.
Description: | Cette section mentionne les particularités concernant la gestion de l'approche clinique chez une clientèle gériatrique. |
Formats: | Texte |
Balises sémantiques: | |
Commentaires: |
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Exemple: | |
Pédiatrie
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.
Description: | Cette section mentionne les particularités concernant la gestion de l'approche clinique chez une clientèle pédiatrique. |
Formats: | Texte |
Balises sémantiques: | |
Commentaires: |
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Exemple: | |
Références
- ↑ 1,00 1,01 1,02 1,03 1,04 1,05 1,06 1,07 1,08 1,09 1,10 1,11 et 1,12 (en) Tina Binesh Marvasti, Sydney McQueen, Toronto Notes, 34th edition, Toronto, Toronto Notes for Medical Students, Inc, (ISBN 978-1-927363-40-9), GS38-GS42
- ↑ 2,0 et 2,1 « Facteurs de risque du cancer de l’anus - Société canadienne du cancer », sur www.cancer.ca (consulté le 24 février 2019)
- ↑ 3,0 et 3,1 « Facteurs de risque du cancer colorectal - Société canadienne du cancer », sur www.cancer.ca (consulté le 24 février 2019)
- ↑ 4,0 4,1 et 4,2 « Hémorroïdes - Troubles gastro-intestinaux - Édition professionnelle du Manuel MSD », Édition professionnelle du Manuel MSD, (lire en ligne)
- ↑ 5,0 et 5,1 « Candidose (cutanéomuqueuse) - Troubles dermatologiques - Édition professionnelle du Manuel MSD », Édition professionnelle du Manuel MSD, (lire en ligne)
- ↑ 6,0 et 6,1 « Psoriasis Etiology, Symptoms and Signs & Treatment │ Merck Manuals - Troubles dermatologiques - Édition professionnelle du Manuel MSD », Édition professionnelle du Manuel MSD, (lire en ligne)
- ↑ « Fissure anale - Troubles gastro-intestinaux - Édition professionnelle du Manuel MSD », Édition professionnelle du Manuel MSD, (lire en ligne)
- ↑ « LES FONDAMENTAUX DE LA PATHOLOGIE DIGESTIVE », (consulté le 24 février 2019)
- ↑ (en) « Practice Parameters for the Management of Hemorrhoids (Revised 2010) », sur American Society of Colon and Rectal Surgeons, (consulté le 3 février 2019)
- ↑ (en) « Practice Parameters for the Management of Anal Fissures (3rd Revision) », sur American Society of Colon and Rectal Surgeons, (consulté le 4 février 2019)
- ↑ « Teigne inguinale - Troubles dermatologiques - Édition professionnelle du Manuel MSD », Édition professionnelle du Manuel MSD, (lire en ligne)