Douleur ano-rectale (approche clinique)
De Wikimedica
Aller à la navigation
Aller à la recherche
Douleur ano-rectale
Approche clinique
Examens paracliniques
Protéine C réactive , Formule sanguine complète , Bilan hépatique , Radiographie pulmonaire , Vitesse de sédimentation , Coloscopie , Anuscopie , Test de Graham ("scotch test") , Tomodensitométrie (thoraco)-abdomino-pelvienne Drapeaux rouges
Terme anglais
ano-rectal pain Spécialités
Gastro-entérologie , Chirurgie générale
Objectif du CMC Douleur ano-rectale (
3-4 )
La douleur ano-rectale est un symptôme commun à plusieurs maladies, tant bénignes que malignes. Elle peut se manifester par une sensation d'inconfort ou de masse au niveau anal, par une douleur constante ou par du ténesme , des "crampes" du sphincter anal. La douleur peut être aigue ou chronique et sa prise en charge dépend essentiellement de sa cause. Les rectorragies sont toutefois un drapeau rouge qui mandate une investigation plus poussée étant donné qu'elles peuvent provenir d'un cancer ano-rectal.
1 Étiologies et physiopathologie[ modifier | w ] Hémorroïdes internes et externes
Étiologies fréquentes
Étiologies à ne pas manquer
Hémorroïdes (externe ou interne)
Cancer anal ou rectal
Fissure anale
Maladie inflammatoire intestinale
Antécédents
Trouvaille
Penser à ...
Précision
Personnels
Maladie transmise sexuellement (particulièrement VPH/condylomes)
Cancer anal
Lésions intra-épithéliales de bas ou haut grade
Même si ce ne sont habituellement pas les mêmes souches qui donnent les condylomes et les changements dysplasiques, la co-infection est possible.
Vaccination contre le VPH
Cancer anal moins probable
Cancer de la vulve, du col ou du vagin; suivi en colposcopie[2]
Cancer anal
Herpès génital
Récidive d'herpès au niveau anal
Obésité[1] [1] [1]
Hémorroïdes
Histoire d'abcès rectal dans le passé
Récidive d'abcès rectal
Rechercher une maladie de Crohn sous-jacente[1]
Radiothérapie pelvienne
Fistule anale
Rectite radique
Pilosité abondante, homme 15-35 ans[1]
Kyste pilonidal
Femme, multiples grossesses, antécédent de prolapsus utérin, cystocèle
Prolapsus rectal
Colonoscopie
Il est pertinent de questionner à quand remonte la dernière colonoscopie et si des polypes avaient étés réséqués. Cette information peut aider à orienter le diagnostique vers une pathologie bénigne ou maligne.
Chirurgicaux
Chirurgie gynécologique
Prolapsus rectal
Familiaux
Cancer colo-rectal, syndrome de Lynch, polypes familiale
Cancer du rectum
Habitus
Trouvaille
Penser à ...
Relation sexuelle anale non-protégée
Maladie transmise sexuellement (herpès génital, chalmydia, gonorrhée...)
Consommation d'alcool, de viandes rouges, diète pauvre en fibres[3]
Cancer colo-rectal
Alcoolisme chronique
Hémorroïdes (via une hypertension portale sur cirrhose hépatique)
Tabagisme[3] [2]
Cancer colo-rectal, cancer anal
PQRST
Trouvaille
Penser à ...
Précision
Provoqué
Défécation, valsalva
Hémorroïdes externes
Fissure anale
Abcès rectal
Les hémorroïdes externes saignent rarement, mais causent de la douleur.
Position assise
Hémorroïdes internes
Pallié
Bain de siège
Hémorroïdes externes
Fissure anale
Abcès rectal
Peu précis pour discriminer
Qualité
Crampe, ténesme
Cancer ano-rectal
Prolapsus rectal
Brûlement
Fissure anale
Ulcération (péri)-anale (sur maladie inflammatoire, herpès, etc.)
Sensation de masse anale
Prolapsus rectal
Hémorroïdes internes ou externes
Cancer
Élancement
Abcès rectal
Région, irradiation
Temporalité
Soudaine
Hémorroïdes externes thrombosées
Fissure anale
Chronique
Cancer rectum
Maladie inflammatoire intestinale
Hémorroïdes internes
Une maladie inflammatoire intestinale en exacerbation peut avoir une présentation aigue.
Symptômes
Rectorragies
Cancer rectum
Maladie inflammatoire intestinale
Hémorroïdes internes
Fissure anale
Prolapsus rectal ulcéré
Une colonoscopie est nécessaire pour bien distinguer les diagnostics.
Diarrhée
Maladie inflammatoires intestinales
Cancer rectum
Constipation chronique
Hémorroïdes
Fissure anale
Perte de poids
Cancer colo-rectal, cancer anal
Maladie inflammatoire intestinale
Ictère
Cancer colo-rectal, cancer anal
Hémorroïdes
Par atteinte métastatique hépatique
Par hypertension portale sur cirrhose hépatique
Incontinence fécale
Prolapsus rectal
Écoulement rectal purulent
Maladie transmise sexuellement
Abcès anal fistulisé
Kyste pilonidal infecté
Mucus abondant
Cancer rectum
Hémorroïdes internes[1]
Prurit anal
Prolapsus rectal
Maladie dermatologique (psoriasis inversé)
Infection (intertrigo - tinea cruris, candidose; parasitaire - oxyurose)
Prolapsus d'hémorroïdes internes[4]
Cancer anal
Oxyurose: prurit nocturne
Arthralgies, uvéite, épisclérite, pyoderma gangrenosum, érythème noueux...
Maladies inflammatoires intestinales
Revue des systèmes
Trouvaille
Penser à ...
Précision
Urologique
Dysurie, brûlent mictionnel
Maladie transmise sexuellement
Symptômes obstructifs de Novo
Cancer colorectal avancé
Gynécologique
Condylomes
Cancer anal
Lésions intra-épithéliales de bas ou haut grade
...
Cardio-pneumo
Dyspnée de novo, palpitations...
Cancer colo-rectal
Maladie inflammatoire intestinale
Peuvent être secondaire à une anémie (ferriprive sur saignement occulte ou inflammatoire) ou à une atteinte métastasique pulmonaire.
3 Examen physique[ modifier | w ]
Test
Trouvaille
Penser à...
Précisions
Examen abdominal
Examen de l'abdomen
Masse fosse iliaque gauche ou sus-pubienne
Cancer colo-rectal important
Abcès important (pouvant être associé à une maladie inflammatoire intestinale)
Rare
Hépatomégalie
Hémorroïdes
Par hypertension portale sur cirrhose hépatique
Rebords hépatiques nodulaires
Cancer colo-rectal métastatique
Examen anal
Masse bleutée
Hémorroïdes externes thrombosées
Masse, voussure anormale
Cancer ano-rectal
Abcès rectal
En cas d'abcès, la masse peut être érythémateuse et chaude (cellulite associée)
Masse au niveau sacro-coccygien[1]
Kyste pilonidal
Cellulite associée possible
Tache de coloration foncée (±masse)
Cancer anal - Mélanome
Fissure médiane
Fissure anale simple
Fissure horizontale ou oblique
Maladie inflammatoire intestinale
Cancer anal
Ulcération anale[5]
Cancer anal
Fissure chronique
Maladie inflammatoire intestinale
Maladie transmise sexuellement (herpès génital, syphilis)
L'ulcère de la syphilis primaire n'est pas douloureux.
Palpation d'un cordon induré
Fistule anale
Toucher rectal
Masse
Cancer rectum, cancer anal
Hémorroïdes
Rectorragies (objectivées)
Cancer rectum
Maladie inflammatoire intestinale
Hémorroïdes internes
Fissure anale
Prolapsus rectal ulcéré
Une colonoscopie est nécessaire pour bien distinguer les diagnostics.
Méléna
Maladie inflammatoire intestinale
Cancer côlon (proximal...)
Rare pour les douleurs ano-rectales isolées, car le sang provient de plus haut dans le tractus digestif.
Ganglions inguinaux
Adénopathies inguinales indurées, >1cm
Cancer anal, cancer rectum bas[6]
Examen cardio-pneumo
Auscultation cardiaque
Tachycardie
Cancer colo-rectal
Maladie inflammatoire intestinale
Par anémie
Auscultation pulmonaire
Diminution localisée du murmure vésiculaire, crépitants localisés, ronchis localisés
Cancer colo-rectal ou anal métastatique
L'auscultation pulmonaire est plus souvent normale, à moins d'un foyer de consolidation (exemple: pneumonie) ou un épanchement pleural soit associé.
Examen génital
Peau
Érythème inguinal
Intertrigo à candida ou à dermatophyte
Condylome
Cancer canal anal
Ulcères herpétiques
Atteinte herpétique anale
Examen gynécologique
Lésions intra-épithéliales de bas grade (ou cancer) au niveau de la vulve/vagin/col
Cancer canal anal
3.1 Classification des hémorroïdes internes[ modifier | w ]
Classification des hémorroïdes internes[7]
Degré
Caractéristiques
Schéma
Image
1er
Aucun prolapsus
2e
Prolapsus hémorroïdaire, réduction spontanée
3e
Prolapsus hémorroïdaire, réduction manuelle
4e
Prolapsus hémorroïdaire, aucune réduction possible
4 Investigation[ modifier | w ]
Test
Quand l'utilisation de ce test est-elle justifiée
Résultats évocateurs
Penser à ...
Diminue les chances de ...
Formule sanguine complète
Suspicion d'un saignement occulte
Suspicion d'un processus infectieux ou inflammatoire
Anémie
Cancer colo-rectal
Maladie inflammatoire intestinale
Leucocytose
Infection
Maladie inflammatoire intestinale
Colonoscopie Rectorragies
Polype
Masse
Cancer colo-rectal
Hémorroïdes
Ulcérations, inflammation muqueuse
Maladie inflammatoire intestinale
Rectite
Anuscopie
Suspicion d'hémorroïdes
Suspicion cancer anus
Examen rectal non concluant
Lésion (pré)-cancéreuse
Hémorroïdes internes proéminentes
Protéine C réactive Vitesse de sédimentation Suspicion maladie inflammatoire intestinale
Augmentée
Maladie inflammatoire intestinale
Infection
Test de Graham ("scotch test") Suspicion oxyurose
Visualisation d'oeufs
Oxyurose
Bilan hépatique Suspicion cancer colo-rectal ou anal avancé
Perturbé (à interpréter selon le contexte)
Atteinte métastatique
Radiographie pulmonaire Suspicion cancer colo-rectal ou anal avancé
Nodule (à interpréter selon le contexte)
Atteinte métastatique
Tomodensitométrie (thoraco)-abdomino-pelvienne
Suspicion cancer colo-rectal
Suspicion maladie inflammatoire intestinale
Adénopathies
Envahissement de structures
Cancer colo-rectal
Épaississement des parois intestinales, signes d'inflammation intestinale
Maladie inflammatoire intestinale
5 Prise en charge[ modifier | w ] La prise en charge dépend de la cause sous-jacente.
Cause
Prise en charge
Hémorroïdes internes[4]
Hémorroïdes externes[4]
Bains de sièges
Amollir les selles (fibres, polyéthylène glycol, docusate sodique...)
Crème de parmoxine
Hémorroïdectomie Thrombose aigue (<48 heures)
Fissure anale[1] [8]
Bains de sièges
Amollir les selles (fibres, polyéthylène glycol, docusate sodique...) Si chronique, ajouter:
Abcès rectal
Drainage
Bains de siège
Antibiotiques si patient à risque de septicémie ou de complication (diabète, souffle cardiaque, cellulite[1]
Fistule anale[1]
Kyste pilonidal[1]
Drainage
Exérèse du kyste
Bains de siège
Prolapsus rectal[1]
Cancer anal
Selon le type de cancer:
Cancer rectum
Selon le type et l'extension du cancer:
Le suivi dépend de la cause. Une lésion au canal de bas grade demandera un suivi régulier, alors que des hémorroïdes internes traitées avec ligature par élastique ne demandera qu'un suivi selon la symptomatologie du patient. Bien entendu, les pathologies les plus graves (cancers, maladies inflammatoires) auront besoin d'un suivi rapproché de l'évolution de la maladie
7 Drapeaux rouges[ modifier | w ]
Drapeaux rouges
Causes sérieuses possibles
Causes bénignes confondantes possibles
rectorragies
Cancer (colorectal, anal)
Rectite (Maladie inflammatoire de l'intestin, rectite ischémique)
perte de poids
Cancer (colorectal, anal)
Maladie inflammatoire intestinale
↑ 1,00 1,01 1,02 1,03 1,04 1,05 1,06 1,07 1,08 1,09 1,10 1,11 1,12 (en) Tina Binesh Marvasti, Sydney McQueen, Toronto Notes, 34th edition , Toronto, Toronto Notes for Medical Students, Inc, 2018 (ISBN 978-1-927363-40-9 , GS38-GS42↑ 2,0 2,1 « Facteurs de risque du cancer de l’anus - Société canadienne du cancer » , sur www.cancer.ca (consulté le 24 février 2019 ) ↑ 3,0 3,1 « Facteurs de risque du cancer colorectal - Société canadienne du cancer » , sur www.cancer.ca (consulté le 24 février 2019 ) ↑ 4,0 4,1 4,2 « Hémorroïdes - Troubles gastro-intestinaux - Édition professionnelle du Manuel MSD », Édition professionnelle du Manuel MSD , 2019 (lire en ligne ) ↑ « Fissure anale - Troubles gastro-intestinaux - Édition professionnelle du Manuel MSD », Édition professionnelle du Manuel MSD , 2019 (lire en ligne ) ↑ « LES FONDAMENTAUX DE LA PATHOLOGIE DIGESTIVE » , octobre 2014 (consulté le 24 février 2019 ) ↑ (en) « Practice Parameters for the Management of Hemorrhoids (Revised 2010) » , sur American Society of Colon and Rectal Surgeons , 2011 (consulté le 3 février 2019 ) ↑ (en) « Practice Parameters for the Management of Anal Fissures (3rd Revision) » , sur American Society of Colon and Rectal Surgeons , 2010 (consulté le 4 février 2019 )
Page non révisée
