« Douleur ano-rectale (approche clinique) » : différence entre les versions

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{{Information situation clinique
{{Information situation clinique
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{{Page objectif du CMC|identificateur=3-4|nom=Douleur ano-rectale}}
{{Page objectif du CMC|identificateur=3-4|nom=Douleur ano-rectale}}
La douleur ano-rectale est un symptôme commun à plusieurs maladies, tant bénignes que malignes. Elle peut se manifester par une sensation d'inconfort ou de masse au niveau anal, par une douleur constante ou par du ténesme, des "crampes" du sphincter anal. La douleur peut être aigue ou chronique et sa prise en charge dépend essentiellement de sa cause. Les rectorragies sont toutefois un drapeau rouge qui mandate une investigation plus poussée étant donné qu'elles peuvent provenir d'un cancer ano-rectal.
La douleur ano-rectale est un symptôme commun à plusieurs maladies, tant bénignes que malignes. Elle peut se manifester par une sensation d'inconfort ou de masse au niveau anal, par une douleur constante ou par du [[ténesme]], des "crampes" du sphincter anal. La douleur peut être aigue ou chronique et sa prise en charge dépend essentiellement de sa cause. Les [[rectorragies]] sont toutefois un drapeau rouge qui mandate une investigation plus poussée étant donné qu'elles peuvent provenir d'un cancer ano-rectal.
 
== Épidémiologie ==
{{Section ontologique|classe=Situation clinique|nom=Épidémiologie}}


== Étiologies et physiopathologie ==
== Étiologies et physiopathologie ==
[[Fichier:Internal and external hemorrhoids.png|vignette|Hémorroïdes internes et externes]]
{| class="wikitable"
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|+Étiologies
|+Étiologies
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|-
|-
|{{Étiologie|nom=Maladie inflammatoire de l'intestin}}
|{{Étiologie|nom=Maladie inflammatoire de l'intestin}}
|
|Diarrhées nocturnes
|-
|-
|{{Étiologie|nom=Fissures anales}}
|{{Étiologie|nom=Fissures anales}}
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|-
|-
|{{Étiologie|nom=Prolapsus rectal}}
|{{Étiologie|nom=Prolapsus rectal}}
|Prolapsus complet: un 1er degré atteint la jonction mucocutanée, alors que le 2e degré ne l'atteint pas<ref name=":0" />
|-
|{{Étiologie|nom=Tumeur maligne anale ou rectale (carcinome épidermoïde, mélanome)}}
|
|
|-
|-
|{{Étiologie|nom=Tumeur maligne anale ou rectale}}
|{{Étiologie|nom=Lésion intra-épithéliale de bas ou haut grade}}
|
|
|-
|-
| colspan="2" |'''Système dermatologique'''
| colspan="2" |'''Système dermatologique'''
|-
|-
|{{Étiologie|nom=Dermatite}}
|{{Étiologie|nom=Dermatite}}, {{Étiologie|nom=Psoriasis inversé}}
|
|
|-
|-
|{{Étiologie|nom=Tumeur maligne cutanée}}
|{{Étiologie|nom=Tumeur maligne cutanée}}
|
|-
|{{Étiologie|nom=Kyste pilonidal}}
|
|
|-
|-
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|-
|-
|{{Étiologie|nom=Fongique}}
|{{Étiologie|nom=Fongique}}
|
|[[Dermatologie/Mycoses|Candida, dermatophytoses]]
|-
|-
|{{Étiologie|nom=Parasitaire}}
|{{Étiologie|nom=Parasitaire}}
|
|Oxyurose
|-
|-
|'''Système musculosquelettique'''
|'''Système musculosquelettique'''
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!Étiologies fréquentes
!Étiologies fréquentes
!Étiologies à ne pas manquer
!Étiologies à ne pas manquer
!Étiologies souvent manquées
|-
|-
|...
|Hémorroïdes (externe ou interne)
|...
|Cancer anal ou rectal
|...
|-
|-
|...
|Fissure anale
|...
|Maladie inflammatoire intestinale
|...
|}
|}


Ligne 105 : Ligne 108 :
|-
|-
|Maladie transmise sexuellement (particulièrement VPH/condylomes)
|Maladie transmise sexuellement (particulièrement VPH/condylomes)
|Cancer anal
|
* Cancer anal
* Lésions intra-épithéliales de bas ou haut grade
|Même si ce ne sont habituellement pas les mêmes souches qui donnent les condylomes et les changements dysplasiques, la co-infection est possible.
|Même si ce ne sont habituellement pas les mêmes souches qui donnent les condylomes et les changements dysplasiques, la co-infection est possible.
|-
|-
|Vaccination contre le VPH
|Vaccination contre le VPH
|Cancer anal moins probable
|Cancer anal moins probable
|
|-
|Cancer de la vulve, du col ou du vagin; suivi en colposcopie<ref name=":2">{{Citation d'un lien web|langue=fr-CA|titre=Facteurs de risque du cancer de l’anus - Société canadienne du cancer|url=http://www.cancer.ca/fr-ca/cancer-information/cancer-type/anal/risks/?region=on|site=www.cancer.ca|consulté le=2019-02-24}}</ref>
|Cancer anal
|
|
|-
|-
Ligne 116 : Ligne 125 :
|
|
|-
|-
|Obésité<ref name=":0">{{Citation d'un ouvrage|langue=Anglais|auteur1=Tina Binesh Marvasti, Sydney McQueen|titre=Toronto Notes, 34th edition|passage=GS38-GS42|lieu=Toronto|éditeur=Toronto Notes for Medical Students, Inc|date=2018|pages totales=|isbn=ISBN 978-1-927363-40-9|lire en ligne=}}</ref>
|Obésité<ref name=":0">{{Citation d'un ouvrage|langue=Anglais|auteur1=Tina Binesh Marvasti, Sydney McQueen|titre=Toronto Notes, 34th edition|passage=GS38-GS42|lieu=Toronto|éditeur=Toronto Notes for Medical Students, Inc|date=2018|pages totales=|isbn=978-1-927363-40-9|lire en ligne=}}</ref>, Grossesse(s)<ref name=":0" />, Maladie hépatique causant une hypertension portale<ref name=":0" />
|Hémorroïdes
|Hémorroïdes
|
|
|-
|-
|Grossesse(s)<ref name=":0" />
|Histoire d'abcès rectal dans le passé
|Hémorroïdes
|Récidive d'abcès rectal
|Rechercher une maladie de Crohn sous-jacente<ref name=":0" />
|-
|Radiothérapie pelvienne
|
* Fistule anale
* Rectite radique
|
|-
|Pilosité abondante, homme 15-35 ans<ref name=":0" />
|Kyste pilonidal
|
|
|-
|-
|Maladie hépatique causant une hypertension portale<ref name=":0" />
|Femme, multiples grossesses,  antécédent de prolapsus utérin, cystocèle
|Hémorroïdes
|Prolapsus rectal
|
|
|-
|-
|Histoire d'hémorroïdes dans le passé
|Colonoscopie
|Hémorroïdes
|
|
|Il est pertinent de questionner à quand remonte la dernière colonoscopie et si des polypes avaient étés réséqués. Cette information peut aider à orienter le diagnostique vers une pathologie bénigne ou maligne.
|-
|-
| colspan="3" |'''Chirurgicaux'''
| colspan="3" |'''Chirurgicaux'''
|-
|-
|Chirurgie gynécologique
|Prolapsus rectal
|
|
|
|
|-
|...
|...
|...
|-
|...
|...
|...
|-
|-
|'''Familiaux'''
|'''Familiaux'''
Ligne 150 : Ligne 161 :
|
|
|-
|-
|Cancer colo-rectal
|Cancer colo-rectal, syndrome de Lynch, polypes familiale
|Cancer du rectum
|Cancer du rectum
|
|
Ligne 158 : Ligne 169 :
!Trouvaille
!Trouvaille
!Penser à ...
!Penser à ...
!Précision
|-
|-
|Relation sexuelle anale non-protégée
|Relation sexuelle anale non-protégée
|Maladie transmise sexuellement (herpès génital, chalmydia, gonorrhée...)
|Maladie transmise sexuellement (herpès génital, chalmydia, gonorrhée...)
|...
|-
|-
|...
|Consommation d'alcool, de viandes rouges, diète pauvre en fibres<ref name=":3">{{Citation d'un lien web|langue=fr-CA|titre=Facteurs de risque du cancer colorectal - Société canadienne du cancer|url=http://www.cancer.ca/fr-ca/cancer-information/cancer-type/colorectal/risks/?region=on|site=www.cancer.ca|consulté le=2019-02-24}}</ref>
|...
|Cancer colo-rectal
|...
|-
|Alcoolisme chronique
|Hémorroïdes (via une hypertension portale sur cirrhose hépatique)
|-
|-
|...
|Tabagisme<ref name=":3" /><ref name=":2" />
|...
|Cancer colo-rectal, cancer anal
|...
|}
|}
{| class="wikitable"
{| class="wikitable"
Ligne 178 : Ligne 188 :
!Précision
!Précision
|-
|-
|'''Provoqué'''
| colspan="3" |'''Provoqué'''
|...
|...
|-
|-
|Défécation, valsalva
|Défécation, valsalva
|Hémorroïdes externes
|
Fissure anale
* Hémorroïdes externes
* Fissure anale
* Abcès rectal
|Les hémorroïdes externes saignent rarement, mais causent de la douleur.
|Les hémorroïdes externes saignent rarement, mais causent de la douleur.
|-
|-
|Position assise
|Position assise
|
|Hémorroïdes internes
|
|
|-
|-
|'''Pallié'''
| colspan="3" |'''Pallié'''
|...
|...
|-
|-
|Bain de siège
|Bain de siège
|
|
|
* Hémorroïdes externes
* Fissure anale
* Abcès rectal
|Peu précis pour discriminer
|-
|-
|'''Qualité'''
| colspan="3" |'''Qualité'''
|
|
|-
|-
|Crampe, ténesme
|Crampe, ténesme
|
|
* Cancer ano-rectal
* Prolapsus rectal
|
|
|-
|-
|Brûlement
|Brûlement
|
|
* Fissure anale
* Ulcération (péri)-anale (sur maladie inflammatoire, herpès, etc.)
|
|
|-
|-
|Sensation de masse anale
|Sensation de masse anale
|Prolapsus rectal
|
Hémorroïdes internes ou externes
* Prolapsus rectal
 
* Hémorroïdes internes ou externes
Cancer
* Cancer
|
|
|-
|-
|'''Région, irradiation'''
|Élancement
|
|Abcès rectal
|
|
|-
| colspan="3" |'''Région, irradiation'''
|-
|-
|
|
Ligne 226 : Ligne 241 :
|
|
|-
|-
|'''Temporalité'''
| colspan="3" |'''Temporalité'''
|
|
|-
|-
|Soudaine
|Soudaine
|Hémorroïdes externes thrombosées
|
Fissure anale
* Hémorroïdes externes thrombosées
* Fissure anale
|
|
|-
|-
|Chronique
|Chronique
|
|
|
* Cancer rectum
* Maladie inflammatoire intestinale
* Hémorroïdes internes
|Une maladie inflammatoire intestinale en exacerbation peut avoir une présentation aigue.
|-
|-
|'''Symptômes'''
| colspan="3" |'''Symptômes'''
|
|
|-
|-
|Rectorragies
|Rectorragies
|Cancer rectum
|
Maladie inflammatoire intestinale
* Cancer rectum
 
* Maladie inflammatoire intestinale
Hémorroïdes internes
* Hémorroïdes internes
 
* Fissure anale
Fissure anale
* Prolapsus rectal ulcéré
|Une colonoscopie est nécessaire pour bien distinguer les diagnostiques.
|Une colonoscopie est nécessaire pour bien distinguer les diagnostics.
|-
|-
|Diarrhée
|Diarrhée
|Maladie inflammatoires intestinales
|
Cancer rectum
* Maladie inflammatoires intestinales
* Cancer rectum
|
|
|-
|-
|Constipation chronique
|Constipation chronique
|Hémorroïdes
|
Fissure anale  
* Hémorroïdes
* Fissure anale  
|
|
|-
|-
|Perte de poids
|Perte de poids
|Cancer colo-rectal, cancer anal
|
Maladie inflammatoire intestinale
* Cancer colo-rectal, cancer anal
* Maladie inflammatoire intestinale
|
|
|-
|-
|Incontinence fécale
|Ictère
|
|
* Cancer colo-rectal, cancer anal
* Hémorroïdes
|
|
* Par atteinte métastatique hépatique
* Par hypertension portale sur cirrhose hépatique
|-
|-
|Écoulement rectal
|Incontinence fécale
|Maladie transmise sexuellement
|Prolapsus rectal
Abcès anal fistulisé
|
|
|-
|-
|Mucus abondant
|Écoulement rectal purulent
|Cancer rectum
|
Hémorroïdes internes<ref name=":0" />
* Maladie transmise sexuellement
* Abcès anal fistulisé
* Kyste pilonidal infecté
|
|
|-
|-
|Mucus abondant
|
|
* Cancer rectum
* Hémorroïdes internes<ref name=":0" />
|
|
|-
|Prurit anal
|
|
* Prolapsus rectal
* Maladie dermatologique (psoriasis inversé)
* Infection  (intertrigo - tinea cruris, candidose; parasitaire - oxyurose)
* Prolapsus d'hémorroïdes internes<ref name=":1">{{Citation d'un article|langue=fr-CA|auteur1=|titre=Hémorroïdes - Troubles gastro-intestinaux - Édition professionnelle du Manuel MSD|périodique=Édition professionnelle du Manuel MSD|date=2019|issn=|lire en ligne=https://www.merckmanuals.com/fr-ca/professional/troubles-gastro-intestinaux/troubles-anorectaux/h%C3%A9morro%C3%AFdes|consulté le=2019-02-04|pages=}}</ref>
* Cancer anal
|Oxyurose: prurit nocturne
|-
|-
|Prurit anal
|Arthralgies, uvéite, épisclérite, pyoderma gangrenosum, érythème noueux...
|Prolapsus rectal
|Maladies inflammatoires intestinales
Maladie dermatologique
 
Infection
 
Prolapsus d'hémorroïdes internes<ref name=":1">{{Citation d'un article|langue=fr-CA|auteur1=|titre=Hémorroïdes - Troubles gastro-intestinaux - Édition professionnelle du Manuel MSD|périodique=Édition professionnelle du Manuel MSD|date=2019|issn=|lire en ligne=https://www.merckmanuals.com/fr-ca/professional/troubles-gastro-intestinaux/troubles-anorectaux/h%C3%A9morro%C3%AFdes|consulté le=2019-02-04|pages=}}</ref>
|
|
|}
|}
Ligne 302 : Ligne 331 :
| colspan="3" |'''Urologique'''
| colspan="3" |'''Urologique'''
|-
|-
|Brûlement mictionnel
|Dysurie, brûlent mictionnel
|Maladie transmise sexuellement
|Maladie transmise sexuellement
|
|-
|Symptômes obstructifs de Novo
|Cancer colorectal avancé
|
|
|-
|-
| colspan="3" |'''Gynécologique'''
| colspan="3" |'''Gynécologique'''
|-
|-
|Condylomes
|
* Cancer anal
* Lésions intra-épithéliales de bas ou haut grade
|...
|...
|...
|...
|}
{| class="wikitable"
|+Classification des hémorroïdes internes<ref>{{Citation d'un lien web|langue=Anglais|titre=Practice Parameters for the Management of Hemorrhoids (Revised 2010)|url=https://www.fascrs.org/sites/default/files/downloads/publication/practice_parameters_for_the_management_of_hemorrhoids.pdf|site=American Society of Colon and Rectal Surgeons|date=2011|consulté le=3 février 2019}}</ref>
!Degré
!Caractéristiques
|-
|-
|1er
| colspan="3" |'''Cardio-pneumo'''
|Aucun prolapsus
|-
|-
|2e
|Dyspnée de novo, palpitations...
|Prolapsus hémorroïdaire, réduction spontanée
|
|-
* Cancer colo-rectal
|3e
* Maladie inflammatoire intestinale
|Prolapsus hémorroïdaire, réduction manuelle
|Peuvent être secondaire à une anémie (ferriprive sur saignement occulte ou inflammatoire) ou à une atteinte métastasique pulmonaire.
|-
|4e
|Prolapsus hémorroïdaire, aucune réduction possible
|}
|}


== Examen physique ==
== Examen physique ==
{{Section ontologique|classe=Situation clinique|nom=Examen physique}}
{| class="wikitable"
{| class="wikitable"
!Test
!Test
Ligne 340 : Ligne 365 :
| colspan="4" |'''Examen abdominal'''
| colspan="4" |'''Examen abdominal'''
|-
|-
|[[Signe de Kernig]]
| rowspan="3" |[[Examen de l'abdomen]]  
|Masse fosse iliaque gauche ou sus-pubienne
|
* Cancer colo-rectal important
* Abcès important (pouvant être associé à une maladie inflammatoire intestinale)
|Rare
|-
|Hépatomégalie
|Hémorroïdes
|Par hypertension portale sur cirrhose hépatique
|-
|Rebords hépatiques nodulaires
|Cancer colo-rectal métastatique
|
|-
| rowspan="8" |[[Examen anal]]
|Masse bleutée 
|Hémorroïdes externes thrombosées
|
|-
|Masse, voussure anormale
|
* Cancer ano-rectal
* Abcès rectal
|En cas d'abcès, la masse peut être érythémateuse et chaude (cellulite associée)
|-
|Masse au niveau sacro-coccygien<ref name=":0" />
|Kyste pilonidal
|Cellulite associée possible
|-
|Tache de coloration foncée (±masse)
|Cancer anal - Mélanome
|
|-
|Fissure médiane
|Fissure anale simple
|
|-
|Fissure horizontale ou oblique
|
|
* Maladie inflammatoire intestinale
* Cancer anal
|
|
|-
|Ulcération anale<ref>{{Citation d'un article|langue=fr-CA|auteur1=|titre=Fissure anale - Troubles gastro-intestinaux - Édition professionnelle du Manuel MSD|périodique=Édition professionnelle du Manuel MSD|date=2019|issn=|lire en ligne=https://www.merckmanuals.com/fr-ca/professional/troubles-gastro-intestinaux/troubles-anorectaux/fissure-anale|consulté le=2019-02-04|pages=}}</ref>
|
|
* Cancer anal
* Fissure chronique
* Maladie inflammatoire intestinale
* Maladie transmise sexuellement (herpès génital, syphilis)
|L'ulcère de la syphilis primaire n'est pas douloureux.
|-
|-
|Examen anal
|Palpation d'un cordon induré
|Condylomes
|Fistule anale
|Maladies transmises sexuellement
Lésion (pré)-cancéreuse de l'anus
|
|
|-
|-
| rowspan="3" |[[Toucher rectal]]
|Masse
|
|
|Masse bleutée à
* Cancer rectum, cancer anal
|Hémorroïdes externes thrombosées
* Hémorroïdes
|
|
|-
|-
|Rectorragies (objectivées)
|
|
|Fissure médiane
* Cancer rectum
|Fissure anale simple
* Maladie inflammatoire intestinale
* Hémorroïdes internes
* Fissure anale
* Prolapsus rectal ulcéré
|Une colonoscopie est nécessaire pour bien distinguer les diagnostics.
|-
|Méléna
|
|
* Maladie inflammatoire intestinale
* Cancer côlon (proximal...)
|Rare pour les douleurs ano-rectales isolées, car le sang provient de plus haut dans le tractus digestif.
|-
|-
|Ganglions inguinaux
|Adénopathies inguinales indurées, >1cm
|Cancer anal, cancer rectum bas<ref>{{Citation d'un lien web|langue=Français|titre=LES FONDAMENTAUX DE LA PATHOLOGIE DIGESTIVE|url=https://www.snfge.org/sites/default/files/SNFGE/Formation/chap-5_fondamentaux-pathologie-digestive_octobre-2014.pdf|site=|date=Octobre 2014|consulté le=24 février 2019}}</ref>
|
|
|Fissure horizontale ou oblique
|-
|Maladie inflammatoire intestinale
| colspan="4" |'''Examen cardio-pneumo'''
Cancer anal
|-
|[[Auscultation cardiaque]]
|Tachycardie
|
* Cancer colo-rectal
* Maladie inflammatoire intestinale
|Par anémie
|-
|[[Auscultation pulmonaire]]
|Diminution localisée du murmure vésiculaire, crépitants localisés, ronchis localisés
|Cancer colo-rectal ou anal métastatique
|L'auscultation pulmonaire est plus souvent normale, à moins d'un foyer de consolidation (exemple: pneumonie) ou un épanchement pleural soit associé.
|-
| colspan="4" |'''Examen génital'''
|-
| rowspan="3" |Peau
|Érythème inguinal
|Intertrigo à [[Dermatologie/Mycoses|candida]] ou à [[Dermatologie/Mycoses|dermatophyte]]
|
|
|-
|-
|Toucher rectal
|Condylome
|Cancer canal anal
|
|
|-
|Ulcères herpétiques
|Atteinte herpétique anale
|
|
|-
|[[Examen gynécologique]]
|Lésions intra-épithéliales de bas grade (ou cancer) au niveau de la vulve/vagin/col
|Cancer canal anal
|
|
|}
|}
=== Classification des hémorroïdes internes ===
{{Page principale|Classification des hémorroïdes internes}}
{{Inclure une section d'une page|page=Hémorroides internes (classification)|section=Classification}}


== Investigation ==
== Investigation ==
{{Section ontologique|classe=Situation clinique|nom=Investigation}}
{| class="wikitable"
{| class="wikitable"
!Test
!Test
Ligne 383 : Ligne 496 :
|-
|-
| rowspan="2" |{{Investigation|nom=Formule sanguine complète|indication=Rectorragies, signes d'infection}}
| rowspan="2" |{{Investigation|nom=Formule sanguine complète|indication=Rectorragies, signes d'infection}}
| rowspan="2" |Suspicion d'un saignement occulte
| rowspan="2" |
Suspicion d'un processus infectieux ou inflammatoire
* Suspicion d'un saignement occulte
* Suspicion d'un processus infectieux ou inflammatoire
|Anémie
|Anémie
|Cancer colo-rectal
|
Maladie inflammatoire intestinale
* Cancer colo-rectal
* Maladie inflammatoire intestinale
|
|
|-
|-
|Leucocytose
|Leucocytose
|Infection
|
Maladie inflammatoire intestinale
* Infection
* Maladie inflammatoire intestinale
|
|
|-
|-
Ligne 403 : Ligne 519 :
|Hémorroïdes
|Hémorroïdes
|-
|-
|Ulcérations, muqueuse enflammée
|Ulcérations, inflammation muqueuse
|Maladie inflammatoire intestinale
|
Rectite
* Maladie inflammatoire intestinale
* Rectite
|
|
|-
|-
| rowspan="2" |Anuscopie
| rowspan="2" |{{Investigation|nom=Anuscopie|indication=Suspicion d'hémorroïdes,Suspicion cancer anus,Examen rectal non concluant}}
| rowspan="2" |Suspicion d'hémorroïdes
| rowspan="2" |
Suspicion cancer anus
* Suspicion d'hémorroïdes
 
* Suspicion cancer anus
Examen rectal non concluant
* Examen rectal non concluant
|Lésion (pré)-cancéreuse
|Lésion (pré)-cancéreuse
|
|
Ligne 421 : Ligne 538 :
|
|
|-
|-
|{{Investigation|nom=Protéine C réactive|indication=Suspicion maladie inflammatoire intestinale}}
|{{Investigation|nom=Protéine C réactive|indication=Suspicion maladie inflammatoire intestinale}}, {{Investigation|nom=Vitesse de sédimentation|indication=Suspicion maladie inflammatoire intestinale}}
|Suspicion maladie inflammatoire intestinale
|Suspicion maladie inflammatoire intestinale
|Augmentée
|Augmentée
|Maladie inflammatoire intestinale
|
Infection
* Maladie inflammatoire intestinale
* Infection
|
|-
|{{Investigation|nom=Test de Graham ("scotch test")|indication=Suspicion oxyurose}}
|Suspicion oxyurose
|Visualisation d'oeufs
|Oxyurose
|
|-
|{{Investigation|nom=Bilan hépatique|indication=Suspicion cancer colo-rectal ou anal avancé}}
|Suspicion cancer colo-rectal ou anal avancé
|Perturbé ''(à interpréter selon le contexte)''
|Atteinte métastatique
|
|-
|{{Investigation|nom=Radiographie pulmonaire|indication=Suspicion cancer colo-rectal ou anal avancé}}
|Suspicion cancer colo-rectal ou anal avancé
|Nodule ''(à interpréter selon le contexte)''
|Atteinte métastatique
|
|-
| rowspan="2" |{{Investigation|nom=Tomodensitométrie (thoraco)-abdomino-pelvienne|indication=Suspicion cancer colo-rectal, Suspicion maladie inflammatoire intestinale}}
| rowspan="2" |
* Suspicion cancer colo-rectal
* Suspicion maladie inflammatoire intestinale
|Adénopathies
Envahissement de structures
 
|Cancer colo-rectal
|
|
|-
|-
|{{Investigation|nom=Vitesse de sédimentation|indication=Suspicion maladie inflammatoire intestinale}}
|Épaississement des parois intestinales, signes d'inflammation intestinale
|Suspicion maladie inflammatoire intestinale
|Augmentée
|Maladie inflammatoire intestinale
|Maladie inflammatoire intestinale
Infection
|
|
|}
|}
Ligne 446 : Ligne 589 :
|Hémorroïdes internes<ref name=":1" />
|Hémorroïdes internes<ref name=":1" />
|
|
* Bains de sièges
* [[Bains de sièges]]
* Amollir les selles (fibres, polyéthylène glycol, docusate sodique...)
* Amollir les selles (fibres, [[polyéthylène glycol]], [[docusate sodique]]...)
* Crème de parmoxine
* [[Parmoxime|Crème de parmoxine]]
* Sclérothérapie, ligature par élastique
* Sclérothérapie, [[ligature par élastique]]
* Hémorroïdectomie  
* [[Hémorroïdectomie]]
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|Hémorroïdes externes<ref name=":1" />
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* Hémorroïdectomie  
* Hémorroïdectomie  
Thrombose aigue (<48 heures)
Thrombose aigue (<48 heures)
* Excision thombus hémorroïdaire
* [[Excision d'un thrombus hémorroïdaire]]
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|Fissure anale<ref name=":0" />
|Fissure anale<ref name=":0" /><ref>{{Citation d'un lien web|langue=Anglais|titre=Practice Parameters for the Management of Anal Fissures (3rd Revision)|url=https://www.fascrs.org/sites/default/files/downloads/publication/practice_parameters_for_the_management_of_anal.31.pdf|site=American Society of Colon and Rectal Surgeons|date=2010|consulté le=4 février 2019}}</ref>
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* Bains de sièges
* Bains de sièges
* Amollir les selles (fibres, polyéthylène glycol, docusate sodique...)
* Amollir les selles (fibres, polyéthylène glycol, docusate sodique...)
Si chronique, ajouter:
Si chronique, ajouter:
* Nifédipine topique, nitroglycérine topique
* [[Nifédipine|Nifédipine topique]], [[nitroglycérine topique]]
* Injection de botox
* [[Injection de botox]]
* Rare: sphinctérectomie
* Rare: [[sphinctérectomie]]
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|Abcès rectal
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* Drainage
* Bains de siège
* Antibiotiques si patient à risque de septicémie ou de complication (diabète, souffle cardiaque, cellulite<ref name=":0" />)
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|Fistule anale<ref name=":0" />
|
* Fistulotomie ± [[Suture de Seton|Pose d'un Seton]]
* Exérèse du kyste
* [[Chirurgie par lambeaux rectaux]]
* Bains de siège
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|Kyste pilonidal<ref name=":0" />
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* Drainage
* Exérèse du kyste
* Bains de siège
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|Prolapsus rectal<ref name=":0" />
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* Réduction manuelle
* [[Rectopexie]]
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|Cancer anal
|Selon le type de cancer:
* Radiothérapie
* Chimiothérapie
* ± Chirurgie ([[Transanal Endoscopic Microsurgery]] - TEM)
|-
|Cancer rectum
|Selon le type et l'extension du cancer:
* Chirurgie (exemple : [[résection rectale abdomino-périnéale]])
* Radiothérapie
* Chimiothérapie
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== Suivi ==
== Suivi ==
{{Section ontologique|classe=Situation clinique|nom=Suivi}}
Le suivi dépend de la cause. Une lésion au canal de bas grade demandera un suivi régulier, alors que des hémorroïdes internes traitées avec ligature par élastique ne demandera qu'un suivi selon la symptomatologie du patient. Bien entendu, les pathologies les plus graves (cancers, maladies inflammatoires) auront besoin d'un suivi rapproché de l'évolution de la maladie
 
== Complications ==
{{Section ontologique|classe=Situation clinique|nom=Complications}}
* {{Complication|nom=Complication 1}}
* {{Complication|nom=Complication 2}}
* ...


== Drapeaux rouges ==
== Drapeaux rouges ==
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* Cancer (colorectal, anal)
* Cancer (colorectal, anal)
* Maladie inflammatoire intestinale
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== Particularités ==
{{Section ontologique|classe=Situation clinique|nom=Particularités}}
=== Gériatrie ===
{{Section ontologique|classe=Situation clinique|nom=Gériatrie}}
=== Pédiatrie===
{{Section ontologique|classe=Situation clinique|nom=Pédiatrie}}
== Notes ==
{{Section ontologique|classe=Situation clinique|nom=Notes}}
<references group="note" />


== Références ==
== Références ==
<references />
<references />

Dernière version du 17 avril 2024 à 21:19

Douleur ano-rectale
Approche clinique

Hémorroïdes externes [[thrombose | thrombosées]]
Caractéristiques
Examens paracliniques Protéine C réactive, Formule sanguine complète, Bilan hépatique, Radiographie pulmonaire, Vitesse de sédimentation, Coloscopie, Anuscopie, Test de Graham ("scotch test"), Tomodensitométrie (thoraco)-abdomino-pelvienne
Drapeaux rouges
Rectorragies (signe clinique), Perte de poids (signe clinique)
Informations
Terme anglais ano-rectal pain
SNOMED CT ID 197232005
Spécialités Gastro-entérologie, Chirurgie générale
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Objectif du CMC
Douleur ano-rectale (3-4)

La douleur ano-rectale est un symptôme commun à plusieurs maladies, tant bénignes que malignes. Elle peut se manifester par une sensation d'inconfort ou de masse au niveau anal, par une douleur constante ou par du ténesme, des "crampes" du sphincter anal. La douleur peut être aigue ou chronique et sa prise en charge dépend essentiellement de sa cause. Les rectorragies sont toutefois un drapeau rouge qui mandate une investigation plus poussée étant donné qu'elles peuvent provenir d'un cancer ano-rectal.

Étiologies et physiopathologie

Hémorroïdes internes et externes
Étiologies
Pathologie Facteurs discriminants
Système digestif
maladie inflammatoire de l'intestin Diarrhées nocturnes
fissures anales
hémorroïdes externes Les hémorroïdes externes causent fréquemment de la douleur.
hémorroïdes internes Les hémorroïdes internes causent rarement de la douleur. Elles peuvent néanmoins causer un inconfort et une sensation de masse rectale.
abcès anal
prolapsus rectal Prolapsus complet: un 1er degré atteint la jonction mucocutanée, alors que le 2e degré ne l'atteint pas[1]
tumeur maligne anale ou rectale (carcinome épidermoïde, mélanome)
lésion intra-épithéliale de bas ou haut grade
Système dermatologique
dermatite, psoriasis inversé
tumeur maligne cutanée
kyste pilonidal
Infections
infections transmises sexuellement
bactérienne
fongique Candida, dermatophytoses
parasitaire Oxyurose
Système musculosquelettique
douleur coccygienne
traumatismes Histoire de manoeuvre rectale
Étiologies fréquentes Étiologies à ne pas manquer
Hémorroïdes (externe ou interne) Cancer anal ou rectal
Fissure anale Maladie inflammatoire intestinale

Histoire

Antécédents
Trouvaille Penser à ... Précision
Personnels
Maladie transmise sexuellement (particulièrement VPH/condylomes)
  • Cancer anal
  • Lésions intra-épithéliales de bas ou haut grade
 Même si ce ne sont habituellement pas les mêmes souches qui donnent les condylomes et les changements dysplasiques, la co-infection est possible.
Vaccination contre le VPH Cancer anal moins probable
Cancer de la vulve, du col ou du vagin; suivi en colposcopie[2] Cancer anal
Herpès génital Récidive d'herpès au niveau anal
Obésité[1], Grossesse(s)[1], Maladie hépatique causant une hypertension portale[1] Hémorroïdes
Histoire d'abcès rectal dans le passé Récidive d'abcès rectal Rechercher une maladie de Crohn sous-jacente[1]
Radiothérapie pelvienne
  • Fistule anale
  • Rectite radique
Pilosité abondante, homme 15-35 ans[1] Kyste pilonidal
Femme, multiples grossesses, antécédent de prolapsus utérin, cystocèle Prolapsus rectal
Colonoscopie Il est pertinent de questionner à quand remonte la dernière colonoscopie et si des polypes avaient étés réséqués. Cette information peut aider à orienter le diagnostique vers une pathologie bénigne ou maligne.
Chirurgicaux
Chirurgie gynécologique Prolapsus rectal
Familiaux
Cancer colo-rectal, syndrome de Lynch, polypes familiale Cancer du rectum
Habitus
Trouvaille Penser à ...
Relation sexuelle anale non-protégée Maladie transmise sexuellement (herpès génital, chalmydia, gonorrhée...)
Consommation d'alcool, de viandes rouges, diète pauvre en fibres[3] Cancer colo-rectal
Alcoolisme chronique Hémorroïdes (via une hypertension portale sur cirrhose hépatique)
Tabagisme[3][2] Cancer colo-rectal, cancer anal
PQRST
Trouvaille Penser à ... Précision
Provoqué
Défécation, valsalva
  • Hémorroïdes externes
  • Fissure anale
  • Abcès rectal
 Les hémorroïdes externes saignent rarement, mais causent de la douleur.
Position assise Hémorroïdes internes
Pallié
Bain de siège
  • Hémorroïdes externes
  • Fissure anale
  • Abcès rectal
 Peu précis pour discriminer
Qualité
Crampe, ténesme
  • Cancer ano-rectal
  • Prolapsus rectal
Brûlement
  • Fissure anale
  • Ulcération (péri)-anale (sur maladie inflammatoire, herpès, etc.)
Sensation de masse anale
  • Prolapsus rectal
  • Hémorroïdes internes ou externes
  • Cancer
Élancement Abcès rectal
Région, irradiation
Temporalité
Soudaine
  • Hémorroïdes externes thrombosées
  • Fissure anale
Chronique
  • Cancer rectum
  • Maladie inflammatoire intestinale
  • Hémorroïdes internes
 Une maladie inflammatoire intestinale en exacerbation peut avoir une présentation aigue.
Symptômes
Rectorragies
  • Cancer rectum
  • Maladie inflammatoire intestinale
  • Hémorroïdes internes
  • Fissure anale
  • Prolapsus rectal ulcéré
 Une colonoscopie est nécessaire pour bien distinguer les diagnostics.
Diarrhée
  • Maladie inflammatoires intestinales
  • Cancer rectum
Constipation chronique
  • Hémorroïdes
  • Fissure anale
Perte de poids
  • Cancer colo-rectal, cancer anal
  • Maladie inflammatoire intestinale
Ictère
  • Cancer colo-rectal, cancer anal
  • Hémorroïdes
  • Par atteinte métastatique hépatique
  • Par hypertension portale sur cirrhose hépatique
Incontinence fécale Prolapsus rectal
Écoulement rectal purulent
  • Maladie transmise sexuellement
  • Abcès anal fistulisé
  • Kyste pilonidal infecté
Mucus abondant
  • Cancer rectum
  • Hémorroïdes internes[1]
Prurit anal
  • Prolapsus rectal
  • Maladie dermatologique (psoriasis inversé)
  • Infection (intertrigo - tinea cruris, candidose; parasitaire - oxyurose)
  • Prolapsus d'hémorroïdes internes[4]
  • Cancer anal
 Oxyurose: prurit nocturne
Arthralgies, uvéite, épisclérite, pyoderma gangrenosum, érythème noueux... Maladies inflammatoires intestinales
Revue des systèmes
Trouvaille Penser à ... Précision
Urologique
Dysurie, brûlent mictionnel Maladie transmise sexuellement
Symptômes obstructifs de Novo Cancer colorectal avancé
Gynécologique
Condylomes
  • Cancer anal
  • Lésions intra-épithéliales de bas ou haut grade
 ...
Cardio-pneumo
Dyspnée de novo, palpitations...
  • Cancer colo-rectal
  • Maladie inflammatoire intestinale
 Peuvent être secondaire à une anémie (ferriprive sur saignement occulte ou inflammatoire) ou à une atteinte métastasique pulmonaire.

Examen physique

Test Trouvaille Penser à... Précisions
Examen abdominal
Examen de l'abdomen Masse fosse iliaque gauche ou sus-pubienne
  • Cancer colo-rectal important
  • Abcès important (pouvant être associé à une maladie inflammatoire intestinale)
 Rare
Hépatomégalie Hémorroïdes Par hypertension portale sur cirrhose hépatique
Rebords hépatiques nodulaires Cancer colo-rectal métastatique
Examen anal Masse bleutée Hémorroïdes externes thrombosées
Masse, voussure anormale
  • Cancer ano-rectal
  • Abcès rectal
 En cas d'abcès, la masse peut être érythémateuse et chaude (cellulite associée)
Masse au niveau sacro-coccygien[1] Kyste pilonidal Cellulite associée possible
Tache de coloration foncée (±masse) Cancer anal - Mélanome
Fissure médiane Fissure anale simple
Fissure horizontale ou oblique
  • Maladie inflammatoire intestinale
  • Cancer anal
Ulcération anale[5]
  • Cancer anal
  • Fissure chronique
  • Maladie inflammatoire intestinale
  • Maladie transmise sexuellement (herpès génital, syphilis)
 L'ulcère de la syphilis primaire n'est pas douloureux.
Palpation d'un cordon induré Fistule anale
Toucher rectal Masse
  • Cancer rectum, cancer anal
  • Hémorroïdes
Rectorragies (objectivées)
  • Cancer rectum
  • Maladie inflammatoire intestinale
  • Hémorroïdes internes
  • Fissure anale
  • Prolapsus rectal ulcéré
 Une colonoscopie est nécessaire pour bien distinguer les diagnostics.
Méléna
  • Maladie inflammatoire intestinale
  • Cancer côlon (proximal...)
 Rare pour les douleurs ano-rectales isolées, car le sang provient de plus haut dans le tractus digestif.
Ganglions inguinaux Adénopathies inguinales indurées, >1cm Cancer anal, cancer rectum bas[6]
Examen cardio-pneumo
Auscultation cardiaque Tachycardie
  • Cancer colo-rectal
  • Maladie inflammatoire intestinale
 Par anémie
Auscultation pulmonaire Diminution localisée du murmure vésiculaire, crépitants localisés, ronchis localisés Cancer colo-rectal ou anal métastatique L'auscultation pulmonaire est plus souvent normale, à moins d'un foyer de consolidation (exemple: pneumonie) ou un épanchement pleural soit associé.
Examen génital
Peau Érythème inguinal Intertrigo à candida ou à dermatophyte
Condylome Cancer canal anal
Ulcères herpétiques Atteinte herpétique anale
Examen gynécologique Lésions intra-épithéliales de bas grade (ou cancer) au niveau de la vulve/vagin/col Cancer canal anal

Classification des hémorroïdes internes

Page principale: Classification des hémorroïdes internes
Classification des hémorroïdes internes[7]
Degré Caractéristiques Schéma Image
1er Aucun prolapsus
2e Prolapsus hémorroïdaire, réduction spontanée
3e Prolapsus hémorroïdaire, réduction manuelle
4e Prolapsus hémorroïdaire, aucune réduction possible

Investigation

Test Quand l'utilisation de ce test est-elle justifiée Résultats évocateurs Penser à ... Diminue les chances de ...
Formule sanguine complète
  • Suspicion d'un saignement occulte
  • Suspicion d'un processus infectieux ou inflammatoire
 Anémie
  • Cancer colo-rectal
  • Maladie inflammatoire intestinale
Leucocytose
  • Infection
  • Maladie inflammatoire intestinale
Colonoscopie Rectorragies Polype

Masse

Cancer colo-rectal Hémorroïdes
Ulcérations, inflammation muqueuse
  • Maladie inflammatoire intestinale
  • Rectite
Anuscopie
  • Suspicion d'hémorroïdes
  • Suspicion cancer anus
  • Examen rectal non concluant
 Lésion (pré)-cancéreuse
Hémorroïdes internes proéminentes
Protéine C réactive, Vitesse de sédimentation Suspicion maladie inflammatoire intestinale Augmentée
  • Maladie inflammatoire intestinale
  • Infection
Test de Graham ("scotch test") Suspicion oxyurose Visualisation d'oeufs Oxyurose
Bilan hépatique Suspicion cancer colo-rectal ou anal avancé Perturbé (à interpréter selon le contexte) Atteinte métastatique
Radiographie pulmonaire Suspicion cancer colo-rectal ou anal avancé Nodule (à interpréter selon le contexte) Atteinte métastatique
Tomodensitométrie (thoraco)-abdomino-pelvienne
  • Suspicion cancer colo-rectal
  • Suspicion maladie inflammatoire intestinale
 Adénopathies

Envahissement de structures

Cancer colo-rectal
Épaississement des parois intestinales, signes d'inflammation intestinale Maladie inflammatoire intestinale

Prise en charge

La prise en charge dépend de la cause sous-jacente.

Cause Prise en charge
Hémorroïdes internes[4]
Hémorroïdes externes[4]
  • Bains de sièges
  • Amollir les selles (fibres, polyéthylène glycol, docusate sodique...)
  • Crème de parmoxine
  • Hémorroïdectomie

Thrombose aigue (<48 heures)

Fissure anale[1][8]
  • Bains de sièges
  • Amollir les selles (fibres, polyéthylène glycol, docusate sodique...)

Si chronique, ajouter:

Abcès rectal
  • Drainage
  • Bains de siège
  • Antibiotiques si patient à risque de septicémie ou de complication (diabète, souffle cardiaque, cellulite[1])
Fistule anale[1]
Kyste pilonidal[1]
  • Drainage
  • Exérèse du kyste
  • Bains de siège
Prolapsus rectal[1]
Cancer anal Selon le type de cancer:
Cancer rectum Selon le type et l'extension du cancer:

Suivi

Le suivi dépend de la cause. Une lésion au canal de bas grade demandera un suivi régulier, alors que des hémorroïdes internes traitées avec ligature par élastique ne demandera qu'un suivi selon la symptomatologie du patient. Bien entendu, les pathologies les plus graves (cancers, maladies inflammatoires) auront besoin d'un suivi rapproché de l'évolution de la maladie

Drapeaux rouges

Drapeaux rouges Causes sérieuses possibles Causes bénignes confondantes possibles
rectorragies
  • Cancer (colorectal, anal)
  • Rectite (Maladie inflammatoire de l'intestin, rectite ischémique)
  • Hémorroïdes internes
perte de poids
  • Cancer (colorectal, anal)
  • Maladie inflammatoire intestinale

Références

  1. ↑ 1,00 1,01 1,02 1,03 1,04 1,05 1,06 1,07 1,08 1,09 1,10 1,11 et 1,12 (en) Tina Binesh Marvasti, Sydney McQueen, Toronto Notes, 34th edition, Toronto, Toronto Notes for Medical Students, Inc, (ISBN 978-1-927363-40-9), GS38-GS42
  2. ↑ 2,0 et 2,1 « Facteurs de risque du cancer de l’anus - Société canadienne du cancer », sur www.cancer.ca (consulté le 24 février 2019)
  3. ↑ 3,0 et 3,1 « Facteurs de risque du cancer colorectal - Société canadienne du cancer », sur www.cancer.ca (consulté le 24 février 2019)
  4. ↑ 4,0 4,1 et 4,2 « Hémorroïdes - Troubles gastro-intestinaux - Édition professionnelle du Manuel MSD », Édition professionnelle du Manuel MSD,‎ (lire en ligne)
  5. ↑ « Fissure anale - Troubles gastro-intestinaux - Édition professionnelle du Manuel MSD », Édition professionnelle du Manuel MSD,‎ (lire en ligne)
  6. ↑ « LES FONDAMENTAUX DE LA PATHOLOGIE DIGESTIVE », (consulté le 24 février 2019)
  7. ↑ (en) « Practice Parameters for the Management of Hemorrhoids (Revised 2010) », sur American Society of Colon and Rectal Surgeons, (consulté le 3 février 2019)
  8. ↑ (en) « Practice Parameters for the Management of Anal Fissures (3rd Revision) », sur American Society of Colon and Rectal Surgeons, (consulté le 4 février 2019)
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