Délirium

** Page actuellement en construction. Des modifications seront apportées au cours des prochaines semaines. - Pierre-Eric Lavoie (14 oct 2018)

Délirium

Maladie
Caractéristiques
Signes
Symptômes
Diagnostic différentiel	Troubles neurocognitifs, Intoxication (approche clinique)
Informations
Terme anglais	Delirium, Acute confusional state
Autres noms	Syndrome confusionnel, État confusionnel aigu, Syndrome cérébral organique, Syndrome crépusculaire, Insuffisance cérébrale aigu
Spécialités	Médecine interne, Gériatrie, Neuropsychologie, Gérontopsychiatrie
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Objectif du CMC
Délirium (58-2)

Le délirium est un syndrome organique d’évolution aigue ou subaigüe, marqué par un dysfonctionnement mental se caractérisant par une atteinte prédominante de l’attention, de la concentration et de l’état de conscience. Il s'agit d'un état généralement transitoire et réversible. Presque toutes maladies, traumas, intoxications ou médications peuvent précipiter le délirium et souvent, l'étiologie est multifactorielle. Ce syndrome peut survenir à tout âge. Toufefois, la clientèle gériatrique en est particulièrement à risque, conséquence d'une fragilité cognitive en lien avec un cerveau vieillissant. L’atteinte de l’attention/concentration est typique d’un désordre métabolique comme le délirium; il est rarement rencontré dans le cas d’une démence dégénérative. L’orientation spatio-temporelle sera aussi sévèrement atteinte. Finalement, l’activité psychomotrice sera fluctuante et le cycle-éveil-sommeil altéré. Le délirium se présente selon trois sous-type : hypoactif, hyperactif ou mixte.

Définition

Le délirium se définit comme dysfonctionnement cérébral transitoire et habituellement réversible et se manifeste par un vaste évantail de manifestations neuropsychiatriques anormales.

Selon le DSM-V, le délirium est caractérisé par 5 éléments clés :

1. Une diminution de l'attention et de l'état de vigilance
2. Les changements cognitifs se développent sur une courte période (de quelques heures à quelques jours), représentent un changement par rapport à l'état cognitive de base de la personne et tends à fluctuer selon le moment de la journée.
3. Au moins un autre déficit cognitif s'ajoute à la diminution de l'attention (perte de mémoire, désorientation, atteinte du langage, perturbation des habiletés visuospatiales, perceptions erronées)
4. Ces perturbations cognitives ne sont mieux expliqués par un trouble neurocognitif préexistant ou évolutif et ne survient pas de le contexte d'une diminution de l'état de conscience sévère, tel le coma.
5. Des indicices à l'histoire, l'examen physique ou aux analyses de laboratoire démontre que la perturbation de l'état cognitif est précipité par une condition médicale, une intoxication à une substance ou à son sevrage ou est le fruit d'une réaction adverse à une médication.

Le DSM-V précise qu'à ces 5 éléments clés peut également s'ajouter :

• Une désorganisation des comportements psychomoteurs tel une hypoactivité, une hyperactivité marquée par une activité accrue du système nerveux sympathique ou un bouleversement de la durée et la structure du sommeil.
• Des perturbations émotionnelles variables, dont la peur, la dépression, l'euphorie ou la perplexité.

Le délirium n'est pas une démence, même si les symptômes peuvent être similaire à ce type d'atteinte. Il ne s'agit pas non plus d'une maladie. Le délirium se classifie comme un syndrome.

Épidémiologie

La prévalence du délirium augmente dans la population âgée ayant une fragilité importante. Les études épidémiologiques sur le délirium ont principalement été réalisée dans un contexte hospitalier. À cet égard, il est estimé qu'un délirium survient chez 10 à 31% des patients âgés (65+) en cours d’hospitalisation. Chez les patients âgées ayant subit une chirurgie, le risque de développer une délirium post chirurgie varie entre 10 et 50%; le degré de fragilité du patient et la sévérité de la procédure étant associé à un risque accru. La prévalence du délirium peut aller jusqu'à 80% dans le contexte des soins intensifs. En soins de fin de vie, l'occurence du délirium est estimée à 80-90%.

Facteurs de risque

Le délirium possède plusieurs facteurs de risques. Ces facteurs de risques agissent généralement en concert avec des facteurs précipitants. Les facteurs de risques prédisposent la personne à faire un délirium, alors que les facteurs précipitants seront plutôt des éléments ponctuels qui plongeront la personne dans le délirium. De règle générale, les facteurs de risques s'inscrivent dans le registre de la personne âgée fragile. Ainsi, une personne âgée, atteinte de troubles cognitifs, en perte d'autonomie et ne pouvant plus s'alimenter, possède un risque de développer un jour un délirium beaucoup plus élevé que la personne âgée en bonne santé. Corrolairement, plus la personne cumul les facteurs de risques, moins les facteurs précipitants devront être d'une grande intensité pour entrainer un délirium; si bien que chez la personne très hypothéquée au niveau cognitif, un simple rhume ou changement de milieu pourra s'enchaîner d'un délirium. D'une façon plus imagée, il est possible de s'imaginer que chaque individu possède une réserve cognitive qui le protège du délirium. Plus l'individu possède des facteurs de risque, moins cette réserve cognitive exerce un facteur protecteur contre les facteurs précipitants; il en sera ainsi plus facile de faire basculer cette personne vers un délirium.

Voici quelques-uns des principaux facteurs de risque :

• Âge avancé
• Alcoolisme et Toxicomanie
• Troubles neurocognitifs connus ou en progression subclinique tel la démence ou la maladie de Parkinson
• Dépression
• Déshydratation et Dénutrition
• Immobilité et Inactivité
• Perte d'autonomie fonctionnelle
• Insuffisance rénale
• Déficits sensoriels (vision, audition) 
• Faible niveau d'éducation
• Cumul de maladies concommitantes (diabète, hypertension, maladie athérosclérotique, insuffisance cardiaque, maladies chroniques de toute sorte, etc.)
• Prise de médication avec propriétés psychoactives (effets anticholinergiques principalement)
• Prise de plusieurs médicaments concommitents (Polypharmacie)

Les facteurs précipitants sont discutés dans la section Étiologie

Étiologie

Il est très rare qu’un délirium se présente dans un ciel bleu. Tel que mentionné dans la section sur les facteurs de risques, le délirium survient généralement à la suite d'un ou plusieurs facteurs précipitants chez une personne préalablement fragilisée. De la sorte, plus la personne cumul des facteurs de risques, moins le facteur précipitant devra être sévère pour faire basculer la personne vers un état de délirium. Le facteurs précipitants sont très nombreux et variés. Voici quelques-uns des plus fréquents :

• Médication
  • Modification de la médicamentation (Les risques sont accrus si les modifications sont effectuées dans le cadre d'une polypharmacie de 3 médicaments ou plus). L'ajout de corticostéroïde, par exemple en post-opératoire d'une intervention neuro-chirurgicale, est un facteur précipitant du délirium fréquent en milieu hospitalier.
  • La liste des médicaments pouvant entraîner un délirium est longue. Le tableau suivant présente quelques-uns des plus fréquemment responsable d'un délirium.

Médicaments avec effet anti-cholinergiques	Autres médicaments	Médicaments sans ordonnance
Cimétidine	Benzodiazépines	Diphenhydramines
Prednisolone	Opiacés	Prométhazine
Théophiline	Antiparkinsoniens	Scopolamine
Antidépresseurs tricycliques	Anti-inflammatoires non stéroïdiens
Digoxine	Laxatifs
Nifédipine	Antibiotiques
Neuroleptiques
Furosémide
Ranitidine
Dérivés nitrés
Warfarine
Dipyridamole
Codéine
Captopril

• Intoxications/Sevrages de substances
  • Alcool,
  • Benzodiazépine
  • Narcotiques
  • Drogues illégales dont les benzylpipérazine ("Bath Salts"), les cannabinoïdes et les hallucinogènes
• Causes métaboliques
  • Hypoglycémie
  • Débalancements ioniques
  • Désordres acido-basiques
  • Hypoxie
  • Hypercapnie
  • Anémie
  • Insuffisance hépato-cellulaire
  • Hypoalbuminémie
  • Urémie
• Problèmes d'élimination rénale ou intestinale
  • Fécalome
  • Rétention urinaire

• Atteintes cérébro-vasculaire
  • Accident vasculaire cérébral
  • Hémorragie intracrânienne
  • Lésion occupant l'espace
  • Abcès cérébral
  • Ischémie cérébrale transitoire
  • Néoplasie et métastases cérébrales
  • Épilepsie (et période post-ictale)

• Stresseurs physiques et psychologiques
  • Douleur
  • Hyperthermie
  • Changement de milieu, dont l'hospitalisation (particulièrement les soins intensifs)
  • Interventions chirurgicales
  • Contention

• Infections
  • Infection urinaire
  • Pneumonie
  • Cellulite
  • Bactériémie
  • Sepsis
  • Infections intracraniennes
• Endocrinopathie
  • Insuffisance surrénalienne ou excès surrénalien
  • Hypothyroïdie/Hyperthyroïdie
  • Hypoparathyroïdie/Hyperparathyroïdie
  • Panhypopituitarisme
• Cardiaque
  • Infarctus du myocarde
  • Défaillance cardiaque
• Autres
  • État de choc
  • Hypoperfusion/Hypovolémie
  • Chute (surtout si accompagnée d'un trauma crânien ou d'une fracture)
  • Malnutrition/Déshydratation
  • Déficience en vitamine, particulièrement la thiamine et la cyanobalamine
  • Sonde urinaire

Physiopathologie

Jusqu'à présent, la physiopathologie du délirium demeure nébuleuse. Puisque les étiologies sont nombreuses, il est peu probable qu'un seul mécanisme soit en cause. Ainsi, les théories exposées dans la littérature sont généralement perçues comme sur-simplifiée.

Les recherches sur le délirium sont difficiles à réaliser. Les tests d'électrophysiologie, les imageries cérébrales et les dosages de neurotransmitteurs sont difficile à réalisé auprès des patients en délirium. De plus, les patients en délirium traînent souvent avec eux plusieurs comorbidités et une polypharmacie. Il devient ainsi difficile de départager les phénomènes attribuables au délirium de ceux attribuables aux atteintes sous-jacentes et à la médication.

Histoire

Le diagnostic du délirium repose sur l'histoire clinique. Ainsi, il est important de compléter une histoire en profondeur de l'évènement. Puisque le patient est dans un état de confusion, l'histoire auprès de tierce personnes, tels la famille ou l'équipe traitante, sera essentielle. Le carnet de note des infirmières est souvent un allié important dans la détection du délirium en milieu hospitalier.

Le délirium est toujours à soupçonner lors d'une détérioration aiguë ou subaiguë du comportement, de la cognition ou du fonctionnement. Les manifestations cliniques du délirium sont variées, par contre, certains éléments sont essentiellements présents :

• Une perturbation de l'état de conscience. Avec l'atteinte de l'attention, il s'agit d'une des manifestations les plus précoces du délirium. La perturbation de l'état de conscience peut aller dans l'une ou l'autre des directions suivantes :
  • L'hypoactivité. Le patient sera léthargique, stuporeux ou même semi-comateux dans les cas plus avancé de délirium. Cette forme d'altération de l'état de conscience est celle la plus fréquemment observée chez la personne âgée.
  • L'hyperactivité. Le patient sera hypersensible aux stimulis environnementaux. Cette présentation du délirium est plus fréquente dans les cas de sevrage d'alcool ou de sédatifs.

Les sous type de délirium

Hyperactif	Hypoactif	Mixte
≥ 3 éléments parmi les suivants :	≥ 4 éléments parmis les suivants
Hypervigilance Agitation psychomotrice Discours logorrhéique ou cris Colère ou irritabilité Combativité Impatience Absence de collaboration Chants Rires ou euphorie Errance Distractivité (sensibilité aux stimulis environnementaux) Cauchemars Pensées persistantes

• Une atteinte de la concentration. L'atteinte de la concentration se reconnaît par les éléments suivants :
  • Une incapacité de la personne à focaliser son attention sur les éléments importants
  • Des difficultés à maintenir son attention sur un élément particulier. Ex: Incapable de lire, d'écouter la télévision.
  • La personne sera facilement distraite lors de votre conversation avec elle.
• Une perturbation du fonctionnement cognitif. L'histoire collatérale d'un membre de la famille ou de l'équipe soignante est cruciale afin de déterminer si la perturbation du fonctionnement cognitif s'inscrit dans le contexte d'un délirium ou d'une démence. De règle générale, les personnes cotoyant la personne en délirium pourront identifier un point de cassure entre le niveau de base de la personne et son déclin cognitif. Les perturbations du fonctionnement cognitif chez la personne en délirium peuvent se manifeste de plusieurs façons :
  • Désorientation. Il est fréquent de voir chez la personne en délirium une désorientation spatiale, temporelle ou à la personne. De règle générale, la désorientation temporelle est la plus fréquemment atteinte, suivi ensuite de la désorientation spatiale et finalement de la désorientation à la personne.
    • Orientation temporelle : Demandez à la personne la date d'aujourd'hui. Toujours demander également l'année actuelle si la personne ne le mentionne pas d'emblée. Il est également possible de questionner la saison actuelle et à quel moment de la journée on se situe (matin, midi, soir, ...)
    • Orientation spatiale : Questionner l'addresse où l'on se trouve si la personne est à son domicile. Si la personne est dans un établissement autre que chez elle, questionner plutôt le nom de l'endroit et l'étage où nous sommes actuellement. Si la personne ne connaît pas le nom de l'établissement, vous pouvez questionner la vocation de l'établissement (Ex : Hopital, CLSC). Vous pouvez également demander dans quelle province ou pays nous sommes présentement. En milieu hospitalier, la personne désorientée dans l'espace aura tendance à ne plus retrouver sa chambre si sort marcher au corridor.
    • Orientation vis-à-vis de la personne : La personne réagit-elle si l'on nomme son nom? La personne est-elle en mesure de reconnaître les personnes qui la cotoie régulièrement? Reconnaît-elle ses proches? En milieu de soin, reconnaît-elle les infirmières les plus souvent présentes à son chevet. Se souvient-elle de vous?
  • Déficit de la mémoire à court terme ou à long terme.
  • Déclin des habiletés visuo-spatiales.
  • Anomalies dans le processus de la pensée. Discours incohérent ou illogique

Comme le patient en délirium est difficilement questionnable, son diagnostic reposera sur des signes plutôt que des symptômes lorsque le délirium est actif. Par contre, cet état étant par définition fluctuant, il est possible qu'un patient dans un moment de lucidité rapporte se sentir délirant par moments.

Une façon simple de suspecter le délirium est de questionner l'orientation du patient (date et lieu) et obtenir un résultat erroné chez un patient habituellement orienté.

Examen physique

• Déficit de l'attention
• Altération de l'état de conscience
• Atteinte de l'orientation spatio-temporelle
• Fluctuation de l'activité psychomotrice
• Altération du cycle éveil-sommeil

Démarche diagnostique

En face d’une détérioration rapide de l’état cognitif d’un patient âgé, on s'assure d'abord que les besoins de base sont bien comblés:

• Est-ce que le patient s'alimente?
• Est-ce qu'il dort bien?
• Est-ce qu'il urine? Est-il en rétention urinaire? (vérifier la présence d'un globe vésical ou procéder à un Bladderscan)
• Est-ce qu'il va à la selle? (vérifier la présence d'un fécalome)
• A-t-il une douleur non soulagée?
• Se sent-il en sécurité?

À l'examen physique :

• Examen physique de base complète
• Examen neurologique

On procède aussi à un «bilan délirium»:

• Toujours faire :
  • FSC
  • Ions + ions élargis (Sodium, Potassium, Chlore, Calcium)
  • Gaz capillaire (?)
  • Urée/créat
  • Bilan hépatique
  • Bilan rénal
  • Glucose
  • TSH
  • SMU/DCA
  • Rx poumons
  • TACO cérébral

On veut ainsi vérifier s'il y a présence d'une infection, d'un désordre électrolytique, d'un trouble métabolique ou d'une lésion cérébrale aigue.

On se questionne aussi si un médicament a récemment été ajouté ou enlevé.

On peut envisager que c'est secondaire au sevrage d'une substance (particulièrement l'alcool) si le patient était connu pour consommer.

Diagnostic

Selon le DSM-5 (traduit librement avec la plus grande fidélité possible depuis la version originale anglaise), le delirium doit répondre à tous ces critères :

1. Déficit de l'attention (diminution de l'habilité à diriger, à concentrer, à soutenir ou à transférer son attention) et de la conscience (diminution de la conscience à l'environnement). La perturbation se développe au cours d'une courte période (heures à quelques jours), représente un changement par rapport à l'état de base au niveau de l'attention et de la conscience et tend à fluctuer en sévérité au courant d'une même journée.
2. Une autre perturbation au niveau des autres sphères de la cognition est objectivée (ex. mémoire, désorientation, langage, visuospatial, perception).
3. Les perturbations du critères A et C ne peuvent être mieux expliqués par une condition neurocognitive préexistante, établi ou évoluante. Les perturbations ne surviennent pas dans le contexte d'une diminution de l'état de conscience (ex. coma).
4. Il n'y a aucune évidence à l'histoire, l'examen physique ou aux tests de laboratoire qui suggèrent que l'état pourrait être expliqué par les effets physiologiques directs d'une autre condition médicale, de l'intoxication ou du retrait d'une substance (i.e. abus de drogue ou d'un médicament), l'exposition à une toxine ou à de multiples étiologies.

Spécifier si le délirium est induit par :

• l’intoxication à une substance ;
• le sevrage d’une substance ;
• la médication ;
• une condition médicale générale ;
• à de multiples étiologies.

Spécifier si le délirium est :

• aigu (durée de quelques heures à quelques jours) ;
• chronique (durée de plusieurs semaines ou mois).

Spécifier si le délirium est :

• hyperactif (activité psychomotrice augmentée, labilité émotionnelle, agitation, refus de collaborer avec l'équipe médicale) ;
• hypoactif (activité psychomotrice diminuée, apathie, léthargie) ;
• mixte (activité psychomotrice normale ou changement rapide d'hyperactif à hypoactif).

Diagnostic différentiel

• Démence
• Intoxication

Il est important d’être à l’aise en ce qui concerne la distinction entre le délirium et la démence, car la prise en charge variera énormément.  Voici un tableau qui soulève des différences à plusieurs niveaux.

Différencier le délirium et la démence sur la base de l’examen clinique

	Delirium	Démence
Début	Soudain (en quelques jours)	Insidieux (plusieurs mois)
Antécédents	Surtout médicaux : plusieurs médicaments	Variables, diathèse vasculaire fréquente
Fluctuation diurne	Variable, périodes de lucidité, aggravation nocturne, sommeil perturbé	Stable au cours de la journée, sommeil généralement normal; chez certains, augmentation vespérale des symptômes avec confusion (« syndrome crépusculaire »)
Vigilance, état de conscience	Symptôme cardinal, toujours perturbé	Intact, sauf dans phases avancées
Hallucinations	Fréquentes, surtout visuelles, changeantes, expériences oniriques complexes	Plus rares
Orientation temporo-spatiale	Toujours atteinte (par définition)	Atteinte probable
Activité psychomotrice	Souvent augmentée (agressivité désordonnée) ou au contraire diminuée (apathie, somnolence)	Souvent normale
Discours	Souvent désorganisé, incohérent	Normal au début, paraphasies, dysnomies
Humeur	Souvent apeurée ou hostile	Souvent normale
Délires	Mal systématisés, passagers	Parfois présents, thème stable
Signes d’atteinte neuro diffuse	Souvent présents	Souvent absents sauf dans phases avancées

Traitement

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Complications

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Pronostic et évolution

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Prévention et dépistage

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Guide de pratique et ressources

• Michel Dugas. Le patient âgé en délirium : regard pratique. Le Médecin du Québec, volume 44, numéro 1, janvier 2009. https://lemedecinduquebec.org/Media/103825/059-064DrDugas0109.pdf?fbclid=IwAR3wNgou8h_gL9pWfsjamIveswaWJoPrZ_l5PSpDuMV4HLNtYEyhKDyPVh

Références

• BLUMENFELD, H., Neuroanatomy through Clinical Cases, Sinauer, 2e édition, 2010
• ARCAND M. et HÉBERT R., « Précis Pratique de gériatrie, 3^e édition », Edisem inc. 2007, 1267p.

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Fait partie de la présentation clinique de ...

• Acidose respiratoire
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