Délirium

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Délirium
Maladie
Caractéristiques
Signes
Symptômes
Diagnostic différentiel
Troubles neurocognitifs, Intoxication (approche clinique)
Informations
Terme anglais Delirium, Acute confusional state
Autres noms Syndrome confusionnel, État confusionnel aigu, Syndrome cérébral organique, Syndrome crépusculaire, Insuffisance cérébrale aigu
Spécialités Médecine interne, Gériatrie, Neuropsychologie, Gérontopsychiatrie
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Objectif du CMC
Délirium (58-2)

Le délirium est un syndrome organique d’évolution aigue ou subaigüe, marqué par un dysfonctionnement mental se caractérisant par une atteinte prédominante de l’attention, de la concentration et de l’état de conscience. Il s'agit d'un état généralement transitoire et réversible. Presque toutes maladies, traumas, intoxications ou médications peuvent précipiter le délirium et souvent, l'étiologie est multifactorielle. Ce syndrome peut survenir à tout âge. Toufefois, la clientèle gériatrique en est particulièrement à risque, conséquence d'une fragilité cognitive en lien avec un cerveau vieillissant. L’atteinte de l’attention/concentration est typique d’un désordre métabolique comme le délirium; il est rarement rencontré dans le cas d’une démence dégénérative. L’orientation spatio-temporelle sera aussi sévèrement atteinte. Finalement, l’activité psychomotrice sera fluctuante et le cycle-éveil-sommeil altéré. Le délirium se présente selon trois sous-type : hypoactif, hyperactif ou mixte.

Définition

Le délirium se définit comme dysfonctionnement cérébral transitoire et habituellement réversible et se manifeste par un vaste évantail de manifestations neuropsychiatriques anormales[1].

Selon le DSM-V[2], le délirium est caractérisé par 5 éléments clés :

  1. Une diminution de l'attention et de l'état de vigilance
  2. Les changements cognitifs se développent sur une courte période (de quelques heures à quelques jours), représentent un changement par rapport à l'état cognitive de base de la personne et tends à fluctuer selon le moment de la journée.
  3. Au moins un autre déficit cognitif s'ajoute à la diminution de l'attention (perte de mémoire, désorientation, atteinte du langage, perturbation des habiletés visuospatiales, perceptions erronées)
  4. Ces perturbations cognitives ne sont mieux expliqués par un trouble neurocognitif préexistant ou évolutif et ne survient pas de le contexte d'une diminution de l'état de conscience sévère, tel le coma.
  5. Des indicices à l'histoire, l'examen physique ou aux analyses de laboratoire démontre que la perturbation de l'état cognitif est précipité par une condition médicale, une intoxication à une substance ou à son sevrage ou est le fruit d'une réaction adverse à une médication.

Le DSM-V précise qu'à ces 5 éléments clés peut également s'ajouter :

  • Une désorganisation des comportements psychomoteurs tel une hypoactivité, une hyperactivité marquée par une activité accrue du système nerveux sympathique ou un bouleversement de la durée et la structure du sommeil.

Le délirium n'est pas une démence, même si les symptômes peuvent être similaire à ce type d'atteinte. Il ne s'agit pas non plus d'une maladie. Le délirium se classifie comme un syndrome. Il se présente par un dysfonctionnement cérébral et est l'expression d'un cerveau en souffrance.

Épidémiologie

Les études épidémiologiques sur le délirium ont principalement été réalisée dans un contexte hospitalier. À cet égard, il est estimé qu'un délirium survient chez 10 à 31% des patients âgés (65+) en cours d’hospitalisation[3]. Chez les patients âgées ayant subit une chirurgie, le risque de développer une délirium post chirurgie varie entre 10 et 50%; le degré de fragilité du patient et la sévérité de la procédure étant associé à un risque accru[4]. La prévalence du délirium peut aller jusqu'à 80% dans le contexte des soins intensifs[5]. En soins palliatifs, l'occurence du délirium est estimée à 80-90%[6].

Facteurs de risque

Le risque de développer... facteurs prédisposants + facteurs précipitants + facteurs perpétuants (?)

Sevrage Rx

Sevrage ROH

Étiologie

Il est très rare qu’un délirium se présente dans un ciel bleu. En fait, il survient fréquemment chez les patients avec multi-morbidités et polypharmacie.

  • Intra-cérébrale
    • Traumatisme crânien
    • Épilepsie (et période post-ictale)
    • Infection du système nerveux central
    • Néoplasie et métastase
    • Vasculaire
    • Auto-immune
  • Extra-cérébrale
    • Médicaments
      • Porter une attention particulière à certaines classes médicamenteuses
        • Anti-cholinergiques propres ou ayant un effet anti-cholinergique
        • Sédatifs (i.e. benzodiazépines)
        • Opiacés
    • Intoxication

Les facteurs précipitants sont multiples : infectieux, toxiques, métaboliques, endocrinologiques, médicamenteux, etc. À ce chapitre, il faut être particulièrement vigilant en regard des corticostéroïdes, qui sont un coupable typique de délirium chez le sujet âgé (en post-op. de neurochirurgie par exemple, où ils sont fréquemment prescrits)

Physiopathologie

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Histoire

Comme le patient en délirium est difficilement questionnable, son diagnostic reposera sur des signes plutôt que des symptômes lorsque le délirium est actif. Par contre, cet état étant par définition fluctuant, il est possible qu'un patient dans un moment de lucidité rapporte se sentir délirant par moments.

Une façon simple de suspecter le délirium est de questionner l'orientation du patient (date et lieu) et obtenir un résultat erroné chez un patient habituellement orienté.

Examen physique

Démarche diagnostique

En face d’une détérioration rapide de l’état cognitif d’un patient âgé, on s'assure d'abord que les besoins de base sont bien comblés:

  • Est-ce que le patient s'alimente?
  • Est-ce qu'il dort bien?
  • Est-ce qu'il urine? Est-il en rétention urinaire? (vérifier la présence d'un globe vésical ou procéder à un Bladderscan)
  • Est-ce qu'il va à la selle? (vérifier la présence d'un fécalome)
  • A-t-il une douleur non soulagée?
  • Se sent-il en sécurité?

À l'examen physique :

  • Examen physique de base complète
  • Examen neurologique

On procède aussi à un «bilan délirium»:

  • Toujours faire :
    • FSC
    • Ions + ions élargis (Sodium, Potassium, Chlore, Calcium)
    • Gaz capillaire (?)
    • Urée/créat
    • Bilan hépatique
    • Bilan rénal
    • Glucose
    • TSH
    • SMU/DCA
    • Rx poumons
    • TACO cérébral

On veut ainsi vérifier s'il y a présence d'une infection, d'un désordre électrolytique, d'un trouble métabolique ou d'une lésion cérébrale aigue.

On se questionne aussi si un médicament a récemment été ajouté ou enlevé.

On peut envisager que c'est secondaire au sevrage d'une substance (particulièrement l'alcool) si le patient était connu pour consommer.

Investigation

Diagnostic

Selon le DSM-5 (traduit librement avec la plus grande fidélité possible depuis la version originale anglaise), le delirium doit répondre à tous ces critères :[7]

  1. Déficit de l'attention (diminution de l'habilité à diriger, à concentrer, à soutenir ou à transférer son attention) et de la conscience (diminution de la conscience à l'environnement). La perturbation se développe au cours d'une courte période (heures à quelques jours), représente un changement par rapport à l'état de base au niveau de l'attention et de la conscience et tend à fluctuer en sévérité au courant d'une même journée.
  2. Une autre perturbation au niveau des autres sphères de la cognition est objectivée (ex. mémoire, désorientation, langage, visuospatial, perception).
  3. Les perturbations du critères A et C ne peuvent être mieux expliqués par une condition neurocognitive préexistante, établi ou évoluante. Les perturbations ne surviennent pas dans le contexte d'une diminution de l'état de conscience (ex. coma).
  4. Il n'y a aucune évidence à l'histoire, l'examen physique ou aux tests de laboratoire qui suggèrent que l'état pourrait être expliqué par les effets physiologiques directs d'une autre condition médicale, de l'intoxication ou du retrait d'une substance (i.e. abus de drogue ou d'un médicament), l'exposition à une toxine ou à de multiples étiologies.

Spécifier si le délirium est induit par :

  • l’intoxication à une substance ;
  • le sevrage d’une substance ;
  • la médication ;
  • une condition médicale générale ;
  • à de multiples étiologies.

Spécifier si le délirium est :

  • aigu (durée de quelques heures à quelques jours) ;
  • chronique (durée de plusieurs semaines ou mois).

Spécifier si le délirium est :

  • hyperactif (activité psychomotrice augmentée, labilité émotionnelle, agitation, refus de collaborer avec l'équipe médicale) ;
  • hypoactif (activité psychomotrice diminuée, apathie, léthargie) ;
  • mixte (activité psychomotrice normale ou changement rapide d'hyperactif à hypoactif).

Diagnostic différentiel

Il est important d’être à l’aise en ce qui concerne la distinction entre le délirium et la démence, car la prise en charge variera énormément.  Voici un tableau qui soulève des différences à plusieurs niveaux.

Différencier le délirium et la démence sur la base de l’examen clinique
Delirium Démence
Début Soudain (en quelques jours) Insidieux (plusieurs mois)
Antécédents Surtout médicaux : plusieurs médicaments Variables, diathèse vasculaire fréquente
Fluctuation diurne Variable, périodes de lucidité, aggravation nocturne, sommeil perturbé Stable au cours de la journée, sommeil généralement normal; chez certains, augmentation vespérale des symptômes avec confusion (« syndrome crépusculaire »)
Vigilance, état de conscience Symptôme cardinal, toujours perturbé Intact, sauf dans phases avancées
Hallucinations Fréquentes, surtout visuelles, changeantes, expériences oniriques complexes Plus rares
Orientation temporo-spatiale Toujours atteinte (par définition) Atteinte probable
Activité psychomotrice Souvent augmentée (agressivité désordonnée) ou au contraire diminuée (apathie, somnolence) Souvent normale
Discours Souvent désorganisé, incohérent Normal au début, paraphasies, dysnomies
Humeur Souvent apeurée ou hostile Souvent normale
Délires Mal systématisés, passagers Parfois présents, thème stable
Signes d’atteinte neuro diffuse Souvent présents Souvent absents sauf dans phases avancées

Traitement

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Suivi

Complications

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Pronostic et évolution

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Prévention et dépistage

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Information à l'intention du patient

Guide de pratique et ressources

Références

  1. ↑ « Delirium: Practice Essentials, Background, Pathophysiology », {{Article}} : paramètre « périodique » manquant,‎ (lire en ligne)
  2. ↑ Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, American Psychiatric Association, (ISBN 0890425558 et 0890425574, lire en ligne)
  3. ↑ Najma Siddiqi, Allan O. House et John D. Holmes, « Occurrence and outcome of delirium in medical in-patients: a systematic literature review », Age and Ageing, vol. 35, no 4,‎ , p. 350–364 (ISSN 0002-0729, PMID 16648149, DOI 10.1093/ageing/afl005, lire en ligne)
  4. ↑ C. B. Dyer, C. M. Ashton et T. A. Teasdale, « Postoperative delirium. A review of 80 primary data-collection studies », Archives of Internal Medicine, vol. 155, no 5,‎ , p. 461–465 (ISSN 0003-9926, PMID 7864702, lire en ligne)
  5. ↑ Julie Kalabalik, Luigi Brunetti et Radwa El-Srougy, « Intensive care unit delirium: a review of the literature », Journal of Pharmacy Practice, vol. 27, no 2,‎ , p. 195–207 (ISSN 1531-1937, PMID 24326408, DOI 10.1177/0897190013513804, lire en ligne)
  6. ↑ Colin J. Harrington et Kalya Vardi, « Delirium: presentation, epidemiology, and diagnostic evaluation (part 1) », Rhode Island Medical Journal (2013), vol. 97, no 6,‎ , p. 18–23 (ISSN 2327-2228, PMID 24905369, lire en ligne)
  7. ↑ DSM-5, American Psychiatric Association, 2013, p. 596.
  • BLUMENFELD, H., Neuroanatomy through Clinical Cases, Sinauer, 2e édition, 2010
  • ARCAND M. et HÉBERT R., « Précis Pratique de gériatrie, 3e édition », Edisem inc. 2007, 1267p.
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