Délirium
** Page actuellement en construction. Des modifications seront apportées au cours des prochaines semaines. - Pierre-Eric Lavoie (14 oct 2018)
Maladie | |
Caractéristiques | |
---|---|
Signes | |
Symptômes |
|
Diagnostic différentiel |
Troubles neurocognitifs, Intoxication (approche clinique) |
Informations | |
Terme anglais | Delirium, Acute confusional state |
Autres noms | Syndrome confusionnel, État confusionnel aigu, Syndrome cérébral organique, Syndrome crépusculaire, Insuffisance cérébrale aigu |
Spécialités | Médecine interne, Gériatrie, Neuropsychologie, Gérontopsychiatrie |
|
Délirium (58-2)
Le délirium est un syndrome organique d’évolution aigue ou subaigüe, marqué par un dysfonctionnement mental se caractérisant par une atteinte prédominante de l’attention, de la concentration et de l’état de conscience. Il s'agit d'un état généralement transitoire et réversible. Presque toutes maladies, intoxications ou médications peuvent précipiter le délirium et souvent, l'étiologie est multifactorielle. Ce syndrome peut survenir à tout âge. Toufefois, la clientèle gériatrique en est particulièrement à risque. L’atteinte de l’attention/concentration est typique d’un désordre métabolique comme le délirium; il est rarement rencontré dans le cas d’une démence dégénérative. L’orientation spatio-temporelle sera aussi sévèrement atteinte. Finalement, l’activité psychomotrice sera fluctuante et le cycle-éveil-sommeil altéré. Le délirium se présente selon trois sous-type : hypoactif, hyperactif ou mixte.
Il est très rare qu’un délirium se présente dans un ciel bleu. En fait, il survient fréquemment chez les patients avec multi-morbidités et polypharmacie.
Définition
Épidémiologie
Les études épidémiologiques sur le délirium ont principalement été réalisée dans un contexte hospitalier. À cet égard, il est estimé qu'un délirium survient chez 10 à 31% des patients âgés (65+) en cours d’hospitalisation[1]. Chez les patients âgées ayant subit une chirurgie, le risque de développer une délirium post chirurgie varie entre 10 et 50%; le degré de fragilité du patient et la sévérité de la procédure étant associé à un risque accru[2]. La prévalence du délirium peut aller jusqu'à 80% dans le contexte des soins intensifs[3]. En soins palliatifs, l'occurence du délirium est estimée à 80-90%[4].
Facteurs de risque
Le risque de développer... facteurs prédisposants + facteurs précipitants + facteurs perpétuants (?)
- Âge
- Troubles neurocognitifs connus ou en progression subclinique
- Immobilité et inactivité
- Chute
- Prise de médication avec propriétés psychoactives (effets anticholinergiques principalement)
- Toxicomanie
- Maladies neurologiques
- Maladies chroniques
- Déficits sensoriels (vision, audition)
Sevrage Rx
Sevrage ROH
Étiologie
- Intra-cérébrale
- Traumatisme crânien
- Épilepsie (et période post-ictale)
- Infection du système nerveux central
- Néoplasie et métastase
- Vasculaire
- Auto-immune
- Extra-cérébrale
- Médicaments
- Porter une attention particulière à certaines classes médicamenteuses
- Anti-cholinergiques propres ou ayant un effet anti-cholinergique
- Sédatifs (i.e. benzodiazépines)
- Opiacés
- Porter une attention particulière à certaines classes médicamenteuses
- Intoxication
- Médicaments
Les facteurs précipitants sont multiples : infectieux, toxiques, métaboliques, endocrinologiques, médicamenteux, etc. À ce chapitre, il faut être particulièrement vigilant en regard des corticostéroïdes, qui sont un coupable typique de délirium chez le sujet âgé (en post-op. de neurochirurgie par exemple, où ils sont fréquemment prescrits)
Physiopathologie
Si la section est n'est pas jugée nécéssaire, elle peut être supprimée.
Histoire
Comme le patient en délirium est difficilement questionnable, son diagnostic reposera sur des signes plutôt que des symptômes lorsque le délirium est actif. Par contre, cet état étant par définition fluctuant, il est possible qu'un patient dans un moment de lucidité rapporte se sentir délirant par moments.
Une façon simple de suspecter le délirium est de questionner l'orientation du patient (date et lieu) et obtenir un résultat erroné chez un patient habituellement orienté.
Examen physique
- Déficit de l'attention
- Altération de l'état de conscience
- Atteinte de l'orientation spatio-temporelle
- Fluctuation de l'activité psychomotrice
- Altération du cycle éveil-sommeil
Démarche diagnostique
En face d’une détérioration rapide de l’état cognitif d’un patient âgé, on s'assure d'abord que les besoins de base sont bien comblés:
- Est-ce que le patient s'alimente?
- Est-ce qu'il dort bien?
- Est-ce qu'il urine? Est-il en rétention urinaire? (vérifier la présence d'un globe vésical ou procéder à un Bladderscan)
- Est-ce qu'il va à la selle? (vérifier la présence d'un fécalome)
- A-t-il une douleur non soulagée?
- Se sent-il en sécurité?
À l'examen physique :
- Examen physique de base complète
- Examen neurologique
On procède aussi à un «bilan délirium»:
- Toujours faire :
- FSC
- Ions + ions élargis (Sodium, Potassium, Chlore, Calcium)
- Gaz capillaire (?)
- Urée/créat
- Bilan hépatique
- Bilan rénal
- Glucose
- TSH
- SMU/DCA
- Rx poumons
- TACO cérébral
On veut ainsi vérifier s'il y a présence d'une infection, d'un désordre électrolytique, d'un trouble métabolique ou d'une lésion cérébrale aigue.
On se questionne aussi si un médicament a récemment été ajouté ou enlevé.
On peut envisager que c'est secondaire au sevrage d'une substance (particulièrement l'alcool) si le patient était connu pour consommer.
Investigation
Diagnostic
Selon le DSM-5 (traduit librement avec la plus grande fidélité possible depuis la version originale anglaise), le delirium doit répondre à tous ces critères :[5]
- Déficit de l'attention (diminution de l'habilité à diriger, à concentrer, à soutenir ou à transférer son attention) et de la conscience (diminution de la conscience à l'environnement). La perturbation se développe au cours d'une courte période (heures à quelques jours), représente un changement par rapport à l'état de base au niveau de l'attention et de la conscience et tend à fluctuer en sévérité au courant d'une même journée.
- Une autre perturbation au niveau des autres sphères de la cognition est objectivée (ex. mémoire, désorientation, langage, visuospatial, perception).
- Les perturbations du critères A et C ne peuvent être mieux expliqués par une condition neurocognitive préexistante, établi ou évoluante. Les perturbations ne surviennent pas dans le contexte d'une diminution de l'état de conscience (ex. coma).
- Il n'y a aucune évidence à l'histoire, l'examen physique ou aux tests de laboratoire qui suggèrent que l'état pourrait être expliqué par les effets physiologiques directs d'une autre condition médicale, de l'intoxication ou du retrait d'une substance (i.e. abus de drogue ou d'un médicament), l'exposition à une toxine ou à de multiples étiologies.
Spécifier si le délirium est induit par :
- l’intoxication à une substance ;
- le sevrage d’une substance ;
- la médication ;
- une condition médicale générale ;
- à de multiples étiologies.
Spécifier si le délirium est :
- aigu (durée de quelques heures à quelques jours) ;
- chronique (durée de plusieurs semaines ou mois).
Spécifier si le délirium est :
- hyperactif (activité psychomotrice augmentée, labilité émotionnelle, agitation, refus de collaborer avec l'équipe médicale) ;
- hypoactif (activité psychomotrice diminuée, apathie, léthargie) ;
- mixte (activité psychomotrice normale ou changement rapide d'hyperactif à hypoactif).
Diagnostic différentiel
Il est important d’être à l’aise en ce qui concerne la distinction entre le délirium et la démence, car la prise en charge variera énormément. Voici un tableau qui soulève des différences à plusieurs niveaux.
Delirium | Démence | |
---|---|---|
Début | Soudain (en quelques jours) | Insidieux (plusieurs mois) |
Antécédents | Surtout médicaux : plusieurs médicaments | Variables, diathèse vasculaire fréquente |
Fluctuation diurne | Variable, périodes de lucidité, aggravation nocturne, sommeil perturbé | Stable au cours de la journée, sommeil généralement normal; chez certains, augmentation vespérale des symptômes avec confusion (« syndrome crépusculaire ») |
Vigilance, état de conscience | Symptôme cardinal, toujours perturbé | Intact, sauf dans phases avancées |
Hallucinations | Fréquentes, surtout visuelles, changeantes, expériences oniriques complexes | Plus rares |
Orientation temporo-spatiale | Toujours atteinte (par définition) | Atteinte probable |
Activité psychomotrice | Souvent augmentée (agressivité désordonnée) ou au contraire diminuée (apathie, somnolence) | Souvent normale |
Discours | Souvent désorganisé, incohérent | Normal au début, paraphasies, dysnomies |
Humeur | Souvent apeurée ou hostile | Souvent normale |
Délires | Mal systématisés, passagers | Parfois présents, thème stable |
Signes d’atteinte neuro diffuse | Souvent présents | Souvent absents sauf dans phases avancées |
Traitement
Toute contribution serait appréciée.
Suivi
Complications
Si la section est n'est pas jugée nécéssaire, elle peut être supprimée.
Pronostic et évolution
Toute contribution serait appréciée.
Prévention et dépistage
Si la section est n'est pas jugée nécéssaire, elle peut être supprimée.
Information à l'intention du patient
Guide de pratique et ressources
Références
- ↑ Najma Siddiqi, Allan O. House et John D. Holmes, « Occurrence and outcome of delirium in medical in-patients: a systematic literature review », Age and Ageing, vol. 35, no 4, , p. 350–364 (ISSN 0002-0729, PMID 16648149, DOI 10.1093/ageing/afl005, lire en ligne)
- ↑ C. B. Dyer, C. M. Ashton et T. A. Teasdale, « Postoperative delirium. A review of 80 primary data-collection studies », Archives of Internal Medicine, vol. 155, no 5, , p. 461–465 (ISSN 0003-9926, PMID 7864702, lire en ligne)
- ↑ Julie Kalabalik, Luigi Brunetti et Radwa El-Srougy, « Intensive care unit delirium: a review of the literature », Journal of Pharmacy Practice, vol. 27, no 2, , p. 195–207 (ISSN 1531-1937, PMID 24326408, DOI 10.1177/0897190013513804, lire en ligne)
- ↑ Colin J. Harrington et Kalya Vardi, « Delirium: presentation, epidemiology, and diagnostic evaluation (part 1) », Rhode Island Medical Journal (2013), vol. 97, no 6, , p. 18–23 (ISSN 2327-2228, PMID 24905369, lire en ligne)
- ↑ DSM-5, American Psychiatric Association, 2013, p. 596.
- BLUMENFELD, H., Neuroanatomy through Clinical Cases, Sinauer, 2e édition, 2010
- ARCAND M. et HÉBERT R., « Précis Pratique de gériatrie, 3e édition », Edisem inc. 2007, 1267p.