Cancer de la vésicule biliaire

Cancer de la vésicule biliaire

Maladie
Caractéristiques
Signes	Ascite, Hépatomégalie, Masse abdominale, Obstruction de l'intestin grêle, Lymphadénopathie (approche clinique), Nodule ombilicale, Nodule de soeur-marie-joseph, Carcinomatose
Symptômes	Anorexie , Nausées, Contact infectieux, Sueurs nocturnes, Fatigue , Douleur abdominale, Asymptomatique , Prurit cutané , Vomissement , Perte de poids , ... Malaise général, Selles anormales, Urine [+]
Diagnostic différentiel	Colique biliaire, Hémangiome, Fibrome, Lipome, Cholécystite aiguë, Hépatome, Sténose des voies biliaires, Cholédocholithiase, Cholangite aiguë, Cholécystite alithiasique, ... Carcinome de l'ampoule de Vater, Tumeur des voies biliaires, Polypes de cholestérol, Vésicule de Courvoisier, Vésicule porcelaine, Polype inflammatoire de la vésicule biliaire, Adénomyomatose de la vésicule biliaire [+]
Informations
Terme anglais	Gallbladder Cancer
Autres noms	Cancer vésiculaire
Wikidata ID	Q977787
Spécialités	chirurgie générale, gastro-entérologie, oncologie
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Cancer de la vésicule biliaire (flèche noire)

Le cancer de la vésicule biliaire est une néoplasie rare mais souvent fatale. Il s'agit d'une tumeur agressive avec une présentation souvent tardive. Le cancer de la vésicule biliaire ne représente que 3 à 4% des cancers digestifs. Il reste de mauvais pronostic et peu étudié du fait de sa rareté

Épidémiologie

L'incidence du cancer de la vésicule biliaire dépend essentiellement de la localisation géographique. Il est plus élevé dans les populations asiatiques et d'Amérique latine (ex. le Chili, l'Inde, le Pakistan, la Corée, le Japon et Israel) en raison de la forte prévalence de calculs biliaires et d'infections chroniques de la vésicule biliaire dans ces régions. L'American Cancer Society estime 11 740 nouveaux cas de cancer de la vésicule biliaire et 3 830 décès aux États-Unis avec une prépondérance féminine en 2017. L'incidence globale du cancer de la vésicule biliaire a diminué chez les patients de plus de 50 ans mais a augmenté dans la population plus jeune. Le cancer de la vésicule biliaire est plus fréquent chez les Caucasiens, les Autochtones du Sud-Ouest et les Américains hispaniques et moins fréquent chez les Afro-Américains. L'incidence des femmes qui développent cette néoplasie est 3 à 6 fois plus grande que celle des hommes.

Étiologies

Les étiologies de cette maladie ne sont pas bien définies encore, rares sont les articles qui proposent des causes soutenues par des preuves solides. Parmi celles proposées, certains suggèrent l'implication des facteurs menstruels et reproductifs ou des hormones féminines étant donné la forte incidence chez les femmes, mais d'autres études sont nécessaires. L'adénocarcinome est le type histologique le plus fréquemment trouvé, mais il ne provient pas d'un adénome comme on le voit habituellement dans les organes creux digestifs.

Physiopathologie

L'hypothèse actuelle concernant la physiopathologie du cancer est celle de l'inflammation qui engendre des mutations qui s'accumulent et conduisent à la transformation maligne. L'inflammation peut être causée par la présence de cholélithiase(s) et/ou d'agents pathogènes infectieux. La carcinogenèse des lithiases vésiculaires pourrait résulter de traumatismes itératifs et de l'irritation chronique. Cependant, des dérivés carcinogènes des acides biliaires peuvent également jouer un rôle. Les mutations les plus fréquemment décrites sont les oncogènes K-ras et les suppresseurs de tumeurs bêta-caténine (CTNNB1). La recherche n'a révélé aucun risque familial héréditaire.

Présentation clinique

Facteurs de risque

Les facteurs de risque de cette maladie sont  :

• le facteur de risque 1 - Ceci est une balise sémantique de type facteur de risque que vous devez modifier.
• le facteur de risque 2 - Ceci est une balise sémantique de type facteur de risque que vous devez aussi modifier.
• le facteur de risque 3 - Copiez ce modèle pour définir d'autres facteurs de risques.
• les facteurs non-modifiables :
  • l'âge
  • le sexe féminin
  • les mutations génétiques (ex. K-ras, CTNNB1)
  • l'ethnicité.
• une maladie auto-immune :
  • la maladie de Crohn (OR: 1.83, 95%CI: 1.23–2.71)
  • l'anémie pernicieuse (OR: 1.28, 95% CI: 1.09–1.52)
  • la cholangite sclérosante primitive chronique (OR: 2.06, 95% CI: 1.27–3.33).
• les habitudes de vie :
  • le tabagisme
  • l'apport élevé en glucides
  • l'obésité.
• l'inflammation chronique est le facteur de risque le plus critique causé par :
  • les cholélithiases (80-100% des patients porteurs d'une néoplasie en ont)
  • les polypes de la vésicule biliaire
  • les kystes biliaires congénitaux
  • les malformations congénitales du canal pancréaticobiliaire
  • la cholangite bactérienne chronique souvent causée par Salmonella (ex. typhi et parathyphi) et Helicobacter bilis.
• les cancérogènes (ex. la méthyldopa, l'isoniazide)
• l'exposition au travail (ex. la méthylcellulose, le radon, les métaux lourds)
• le diabète mellitus.
• la vésicule biliaire en porcelaine

Questionnaire

Les patients atteints d'un cancer de la vésicule biliaire sont souvent asymptomatiques ou décrivent des symptômes vagues. Les symptômes de cette maladie sont :

• le symptôme 1 - Ceci est une balise sémantique de ty pe symptôme que vous devez modifier.^{[Se: 15 %][Sp: 100 %][VPP: 100 %][VPN: 88 %]}
• le symptôme 2 - Ceci est une balise sémantique de type symptôme que vous devez aussi modifier.
• le symptôme 3 - Copiez ce modèle pour définir d'autres symptômes.^{[Se: 25 %][Sp: 40 %][VPP: 70 %][VPN: 88 %]}
• l 'élément d'histoire 1 zones endémique ou contact infectieux avec Salmonella (ex. typhi et parathyphi) ou Helicobacter bilis
• des douleurs abdominales (souvent au quadrant supérieur droit)
• des nausées ou vomissements
• une indigestion
• de la faiblesse
• de l'anorexie
• une perte d'appétit
• s'il y a obstruction secondaire des voies biliaires :
  • des selles de couleur argileuse
  • une urine de couleur cola
  • un prurit cutané
• un malaise général
• des symptômes B (ex. perte de poids).

Examen clinique

L'examen clinique permet d'objectiver les signes suivants  :

• à l'examen clinique 1 examen physique abdominal :
  • le signe clinique 1^{[Se: 15 %][Sp: 100 %][VPP: 100 %][VPN: 88 %]}
  • le signe clinique 2
  • ictère
  • l'hépatomégalie
  • la masse abdominale palpable
  • l'ascite
  • l'occlusion intestinale (indique un stade métastatique avancé).
• l'examen clinique 2 la palpation des ganglions:
  • le signe clinique 3
  • des adénopathies sus-claviculaires gauches
  • un nodule ombilicale (carcinomatose).

Examens paracliniques

Laboratoires

Les analyses sanguines suivantes sont utiles pour le diagnostic de cette maladie  :

• marqueurs tumoraux : CEA et CA 19-9
  • Les marqueurs tumoraux, tels que l'antigène carcinoembryonnaire et l'antigène glucidique19-9, sont fréquemment élevés mais considérés comme non diagnostiques en raison du manque de spécificité (CA 19-9 92,7 % contre 79,2 % CEA) et de sensibilité (CA 19-9 50 % contre 79,4 % ACE). Les tests de référence CEA et CA 19-9 sont utiles pour surveiller la réponse au traitement.
• une FSC
• un bilan chimique de base
• un bilan hépatique :
  • un test de la fonction hépatique
  • une évaluation d'inflammation hépatobiliaire ou d'une lésion sous-jacente (ex. virus de l'hépatite B ou C, maladies auto-immunes, etc.)

• l'examen paraclinique 1^{[Se: 15 %][Sp: 100 %][VPP: 100 %][VPN: 88 %]} :
  • le signe paraclinique 1
  • le signe paraclinique 2
  • Exemple de recommandation. [A, 2]
• l'examen paraclinique 2 :
  • le signe paraclinique 3^{[Se: 15 %][Sp: 100 %][VPP: 100 %][VPN: 88 %]}
  • le signe paraclinique 4^{[Se: 15 %][Sp: 100 %][VPP: 100 %][VPN: 88 %]}, ...

Possible cancer de la vésicule biliaire (biopsie échoguidée)

Imagerie

Les imageries suivantes peuvent être demandées lorsqu'on suspecte un cancer de la vésicule biliaire  :

• l'échographie endoscopique transabdominale
  • elle permet une description précise du stade du cancer, de la profondeur de l'invasion et de la lymphadénopathie locale
  • permet de voir s'il y a de l'ascite
• la tomodensitométrie thoraco-abdomino-pelvienne
  • elle est utile pour détecter les extensions de la pathologie au foie, aux ganglions lymphatiques ou la présence de métastases. Avec une précision jusqu'à 93%, on peut déterminer si la vésicule biliaire est résécable avant toute opération
• la résonance magnétique dynamique et la cholangiopancréatographie par RM (MRCP)
  • elles permettent d'évaluer l'étendue de la maladie et d'identifier les candidats non résécables présentant une invasion du ligament hépatoduodénal, un enrobage vasculaire et/ou une atteinte des ganglions lymphatiques (sensibilité et spécificité proche de 100%)
• tomographie par émission de positons/tomodensitométrie (PET/CT)
  • elle peut distinguer le caractère malin ou bénin de la tumeur et identifier une maladie occulte à un stade avancé afin d'éviter une intervention chirurgicale inutile.

Histopathologie

L'adénocarcinome consiste la grande majorité des modifications histopathologiques du cancer de la vésicule biliaire (90 %). Cette affection évolue de la dysplasie pré-néoplasique au carcinome in situ et, finalement, au cancer invasif, après environ 15 ans d'inflammation. Le carcinome épidermoïde est rare dans la vésicule biliaire. Le développement d'une masse est un autre type de lésion qui peut expliquer l'histopathologie de ce cancer, mais il n'est qu'occasionnel et peu fréquent.

à compléter

Classification TNM du cancer de la vésicule biliaire

Tumeur primaire (T)
TX		Impossible d'évaluer la tumeur
T0		Aucune évidence de tumeur primaire
Tis		Carcinome in situ
T1	T1a	Envahissement de la lamina propria
	T1b	Envahissement de la couche musculaire
T2	T2a	Envahissement du tissu conjonctif périmusculaire du côté péritonéal sans extension à la séreuse
	T2b	Envahissement du tissu conjonctif périmusculaire du côté hépatique sans extension au foie
T3		Perforation de la séreuse (péritoine viscéral) et/ou envahissement direct du foie et/ou d'un autre organe ou d'une structure adjacent (ex. l'estomac, le duodénum, le côlon, le pancréas, l'épiploon, les voies biliaires extrahépatiques)
T4		Envahissement de la veine porte principale, ou de l'artère hépatique, ou de deux organes, ou ≥ 2 structures extrahépatiques
Ganglions régionaux
NX		Impossible d'évaluer les ganglions
N0		Aucune métastase lymphatique
N1		1-3 ganglions atteints par métastases
N2		≥ 4 ganglions atteints par métastases
Métastases à distance
M0	Aucune métastase à distance
M1	Présence de métastases à distance
Stades
Stade 0		Tis + N0 + M0
Stade IA		T1a + N0 + M0
Stade IB		T1b + N0 + M0
Stade IIA		T2a + N0 + M0
Stade IIB		T2b + N0 + M0
Stade IIIA		T3 + N0 + M0
Stade IIIB		T1/T2/T3 + N1 + M0
Stade IVA		T4 + N0/N1 + M0
Stade IVB		N'importe quel T + N2 + M0
		N'importe quel T + N'importe quel N + M1

Le système de stadification préféré est le TNM de l'American Joint Committee on Cancer 2010 divisé GC du stade 0 au stade IV fortement corrélé avec une survie globale à 5 ans de 81 %, 50 %, 29 %, 7-8 % et 2-3 %, respectivement.

Diagnostic

A) Tumeur de la vésicule biliaire B) Coupe histologique de la tumeur montrant du tissu nécrotique

Diagnostic différentiel

Le différentiel diagnostic de la maladie est  :

• le diagnostic différentiel 1
• le diagnostic différentiel 2
• le diagnostic différentiel 3
• une cholécystite alithiasique
• un carcinome de l'ampoule de Vater
• une sténoses des voies biliaires
• une tumeur des voies biliaires
• une colique biliaire
• une obstruction des voies biliaires
• une cholangite
• une cholécystite
• des polypes de cholestérol
• adénomyomatose de la vésicule
• vésicule de Courvoisier
• vésicule porcelaine
• hépatome

Traitement

Guidelines pour le traitement du cancer de la vésicule biliaire

Types de cancer	Types de traitement	Recommandations
Tumeur locale et/ou locorégionale	Chirurgie	Les modalités chirurgicales doivent être déterminées au préalable par une équipe de spécialiste, mais la chirurgie radicale avec lymphadénectomie représente la seule option curative. Pour un patient en bonne condition, chez qui l'on découvre un cancer ≥ T1b sans métastase lors d'une cholécystectomie, il est indiqué de réopérer en réséquant radicalement. De plus, (à vérifier) = resection of some or all of segment IVb/V of the liver is carried out together with a lymphadenectomy of the hepatoduode- nal ligament [II, A].
	Traitements adjuvants	Il consiste en : une chimiothérapie avec de la capecitabine pour 8 cycles de 3 fois par semaine ((HR) 0.75, 95% CI 0.58-0.97, P 1⁄4 0.028) une radiothérapie est possible pour certains patients après la chimiothérapie (R1 resection of gallbladder tumor)
Tumeur avancée et métastasique	Traitements de première intention	Cisplatinegemcitabine is recommended as SoC in the first-line setting for patients with a PS of 0-1 [I, A]. The combination of cisplatinegemcitabine with durvalu- mab should be considered in first-line BTC [I, A; ESMO- Magnitude of Clinical Benefit (MCBS) v1.1 score: 4. Oxaliplatin may be substituted for cisplatin when renal function is of concern [II, B]. Gemcitabine monotherapy may be used in patients with a PS of 2 [IV, B].
	Traitements de deuxième intention	FOLFOX is the SoC in the second-line setting after cisplatinegemcitabine [I, A; ESMO-MCBS v1.1 score: 1; no specific licensed indication in BTC]. Ivosidenib is recommended for the treatment of patients with CCA and IDH1 mutations who have progressed after !1 prior line of systemic therapy [I, A; ESMO-MCBS v1.1 score: 2; ESCAT score: I-A; FDA approved, not EMA approved]. FGFR inhibitors are recommended for the treatment of patients with FGFR2 fusions who have progressed after !1 prior line of systemic therapy [III, A; ESMO-MCBS v1.1 score: 3; ESCAT score: I-B]. Pembrolizumab is recommended in patients with MSI-H/ dMMR who have progressed on or are intolerant to prior treatment [III, A; ESMO-MCBS v1.1 score: 3; ESCAT score: I-C]. Dabrafenibetrametinib is recommended for the treat- ment of patients with BRAFV600E mutations who have progressed after !1 prior line of systemic therapy [III, A; ESMO-MCBS v1.1 score: 3; ESCAT score: I-B; FDA approved, not EMA approved]. Patients with BRCA1/2 or PALB2 mutations responding to platinum-based therapy can be considered for treat- ment with PARP inhibitors [V, B; ESCAT score: III-A]. NTRK inhibitors are recommended in patients with NTRK fusions who have progressed on or are intolerant to prior treatment [III, A; ESCAT score: I-C]. HER2-directed therapies can be considered in patients with the respective genetic alterations who have pro- gressed on or are intolerant to prior treatment [III, A; ESCAT score: I-C]. During systemic and locoregional therapy for advanced disease, follow-up should be conducted at a frequency of 8-12 weeks. In addition to imaging with CT or MRI, CA 19-9 or CEA levels may be used to monitor the course of the disease if one or both are known to be secreted [IV, A].

Le traitement de la maladie localement avancée et métastatique repose sur la chimiothérapie palliative. À l'inverse, le stade précoce est potentiellement curatif avec une résection chirurgicale suivie d'un traitement adjuvant.

Les traitements proposés sont les suivants :

• le programme d'exercice 1
  • Exemple de recommandation. [B, 2]
• le traitement non-pharmacologique 2
• Médicament 80 mg PO TID x 7j

Le traitement néoadjuvant n'est souvent pas une option en raison du stade avancé de la maladie au moment du diagnostic et n'est pas considéré comme une norme de soins dans les cas résécables. L'orientation vers des essais cliniques précoces mérite d'être envisagée.

La chirurgie est le seul traitement curatif pour les patients de stade II ou moins et sans contre-indications (voir évaluation). La résection chirurgicale du cancer de la vésicule biliaire comprendra une cholécystectomie avec une hépatectomie marginale avec une lymphadénectomie régionale ou une résection du canal cholédoque (les organes étendus peuvent nécessiter une ablation). Pour le cancer de la vésicule biliaire découvert accidentellement sur un échantillon pathologique de cholécystectomie de stade T2 ou supérieur, il est recommandé de revenir pour une exploration plus approfondie et une nouvelle résection.

Un chimiothérapie post-opératoire devrait être offerte dans les 8 à 12 semaines e il faudra des laboratoires et une imagerie de re-staging avec le début du traitement. Un traitement adjuvant doit être proposé aux patients présentant un rapport d'échantillon pathologique réséqué de T2 ou supérieur, avec atteinte ganglionnaire et marge positive, de préférence pendant six mois de chimiothérapie adjuvante (ACT) ou alternative de quatre mois avec chimioradiothérapie adjuvante concomitante (ACRT ).

Les directives consensuelles du National Comprehensive Cancer Network (NCCN) suggèrent les recommandations suivantes :

1. Chemotherapy alone for six months with gemcitabine [1000 mg/weekly for three of every four weeks] or 5-FU (fluoropyrimidine) [leucovorin 20 mg/m suivi de FU 425 mg/m en bolus intraveineux [IV] jours 1 à 5 tous les 28 jours] publié dans l'essai ESPAC-3 avec une survie globale médiane pour CT de 43,1 mois contre 35,2 mois dans le groupe d'observation sans signification statistique (données extrapolées à partir des tumeurs malignes pancréaticobiliaires).
2. En plus à ce qui précède, un autre régime comprend quatre cycles de capécitabine (Cap) [1 500 mg/m² par jour les jours 1 à 14] plus la gemcitabine (Gem) [1 000 mg/intraveineuse les jours 1 et 8] tous les 21 jours, suivis d'un CRT [Cap 1330 mg/jour répartis en deux prises quotidiennes et RT 45 Gy aux lymphatiques régionaux ; 54 à 59,4 Gy au lit tumoral] publié dans un essai SWOG-S0809 à un seul bras avec des résultats médicaux attendus (mOS) de 35 mois sans groupe de comparaison.
3. Lastly, 5-FU [225 mg/m daily]-based ACRT from other gastrointestinal malignancy extrapolation data. Lors de l'ASCO 2017, l'étude BILCAP a été présentée comme le premier traitement adjuvant randomisé de phase 3 pour les patients sans complications post-chirurgicales et le groupe oncologique coopératif oriental de deux ou moins (ECOG < 2), 447 patients ont été randomisés 1:1 Cap N 223[ 1250mg/m D1-14 tous les 21 jours, pendant huit cycles] ou observation (Obs) N224 de 44 sites britanniques entre 2006 et 2014, il comprenait 18 % de GC, et les résultats ont montré une mOS pour Cap 53mo par rapport à l'observation pendant 36 mois (HR 0,75 p0,028). Par conséquent, Cap sera bientôt adopté comme nouvelle norme de soins.

Les cancers de la vésicule biliaire localement avancés et métastatiques non résécables sont candidats à des fins palliatives/chimiothérapie. Un stade localement avancé peut être géré par radiothérapie externe et implique généralement un radiosensibilisateur, tel que le 5-FU, mais cette modalité permet rarement de contrôler la tumeur. Les patients aptes (ECOG 0-1) à la chimiothérapie pourraient envisager l'option de première ligne de Gem [1 000 mg/m] plus cisplatine (cis) [25 mg/m] les jours 1 et 8 toutes les trois semaines avec une toxicité acceptable comme publié dans l'essai randomisé ABC-02 qui comprenait 148 patients atteints d'un cancer de la vésicule biliaire et avait une MOS de 11,7 mois dans le bras combiné par rapport à 8,3 mois de Gem seul (HR, 0,70 ; p0,002). Autre gem- les combinaisons basées sur le 5-FU ne sont pas une comparaison randomisée, et les études à un seul bras ont rapporté une MOS pour GemCap 12,7 mois, Gem avec Oxaliplatine 14,3 mois à la fois sur une population sélectionnée ou une combinaison alternative à base de 5-FU plus Cis 11,5 mois ou Cap 11,3 mois. Médiocre les patients performants peuvent recevoir un agent oral unique Cap plus tolérable et moins toxique avec une MOS rapportée de 9,9 mois, par rapport aux meilleurs soins de soutien de 4,5 mois. Tous les patients atteints d'une maladie avancée non résécable devraient recevoir des offres de participation à des essais cliniques.

Suivi

Suite aux traitements, le suivi comprend un questionnaire, un examen physique assidu, des examens de laboratoire, la mesure de marqueurs tumoraux et une TDM thoraco-abdomino-pelvienne à chaque 3-6 mois pour une période de 2 ans. Les visites régulières peuvent être continuées pendant 3 années supplémentaires, et être changées pour des visites annuelles après 5 ans de suivi. Les oncologues peuvent surveiller étroitement les patients avec des tests de la fonction hépatique et des marqueurs tumoraux (CEA et CA19-9) tous les trois à quatre mois pendant deux ans, puis tous les six mois jusqu'à cinq ans. Toutes les autres investigations peuvent avoir lieu lorsqu'elles sont cliniquement indiquées.

Complications

La principale complication de cette maladie est la récidive tumorale. Si le patient présente des douleurs abdominales, un ictère obstructif et une perte de poids significative, une récidive régionale avec atteinte intra-abdominale doit être suspectée .

Évolution

La survie globale pour le cancer de la vésicule biliaire est généralement faible à cause du caractère agressif des tumeurs, de la présentation tardive, de la complexité de la position anatomique et du stade avancé au moment du diagnostic. La survie à 5 ans en général est de 19% au Canada. Le taux de survie à un an de 17,6 % (2007 à 2013). La survie à 5 ans par stade est :

• au stade 0 : 80%
• au stade I : 50%
• au stade II : 28%
• au stade IIIa : 8%
• au stade IIIb : 7%
• au stade IVa : 4%
• au stade IVb : 2%

Les facteurs pronostiques pour cette maladie sont  :

• le stade TNM à l'investigation de départ
• la localisation spécifique de la tumeur
• l'opérabilité de la tumeur
• la réponse à la chimiothérapie
• la présence de jaunisse
• la propagation néoplasique.

De plus, le syndrome de Mirizzi (obstruction du canal hépatique commun par une pierre impactée dans le col de la vésicule biliaire due à une compression extrinsèque) a montré une association avec le cancer de la vésicule biliaire. Elle est de mauvais pronostic car non résécable à la présentation.

Références

• Cette page a été modifiée ou créée le 2023/01/26 à partir de Gallbladder Cancer (StatPearls / Gallbladder Cancer (2022/07/10)), écrite par les contributeurs de StatPearls et partagée sous la licence CC-BY 4.0 international (jusqu'au 2022-12-08). Le contenu original est disponible à https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28723031 (livre).

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• Cet article a été créé en partie ou en totalité le 2023-02-12 à partir de Chirurgie (application), créée par Dre Hélène Milot, Dr Olivier Mailloux et collaborateurs et partagé sous la licence CC-BY-SA 4.0 international

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• Cholélithiase