Aménorrhée et oligoménorrhée (approche clinique)
Approche clinique | |
| |
Caractéristiques | |
---|---|
Examens paracliniques | TSH, Échographie pelvienne, Prolactine, Testostérone, Caryotype, B-HCG, Test au provera, LH/FSH, DHEAS, DHT |
Drapeaux rouges |
Galactorrhée (signe clinique), Prise de poids, Anosmie (symptôme), Perte de champ visuel, Hyposmie (symptôme), Hyperandrogénisme, Dysosmie (symptôme), Puberté tardive |
Informations | |
Spécialités | Gynécologie, endocrinologie |
|
Aménorrhée, oligoménorrhée (56-1)
L'aménorrhée correspond à l'absence ou la cessation des menstruations alors que l'oligoménorrhée correspond à des menstruations survenant à un intervalle anormalement long, soit des cycles ≥ 35 jours.
Étiologies
L'aménorrhée se sépare en deux catégories:
Aménorrhée primaire: pas de ménarche dans une des situations suivantes :
- 13 ans & pas de caractères sexuels secondaires
- 15 ans avec caractères sexuels secondaires normaux
- 4 ans post-thélarche (peu importe l'âge)
L'aménorhée primaire peut résulter d'un trouble génétique ou d'un trouble en lien avec une condition touchant l'hypothalamus ou l'hypophyse. Elle peut aussi etre secondaire à un retard de croissance constitutionel où certains jalons de puberté se produisent à un âge plus tardive.
Aménorrhée secondaire: arrêt des menstruations après la ménarche :
- pendant ≥ 3 cycles (patiente régulière)
- pendant ≥ 6 mois (patiente oligoménorrhique)
Quant à l'aménorrhée secondaire, elle peut etre secondaire à de nombreuses causes dont la grossesse, l'allaitement, la ménopause, des conditions l'hypothalamus/l'hypophyses, des atteintes gynécologiques, des atteintes endocrinologiques ou même des médicaments ( i.e. contraceptives oraux, antipsychotiques, etc).
Toutes les causes d’aménorrhée secondaire peuvent se présenter sous forme d’aménorrhée primaire[1].
Atteintes de l’axe hypothalamo-hypophyso-ovarien[1][2][3] |
|
---|---|
Anomalies anatomiques[1][2][3] |
|
|
Approche clinique
Questionnaire
Pour aider à déterminer et différencier l'aménorrhée primaire et secondaire[2][3][4]
- Questionner les menstruations
- S'il y a une histoire menstruelle, demandez
- L’âge de la ménarche
- Régularité
- Date des dernières menstruations
- La durée
- La quantité
- Présence de dysménorrhée
- L'histoire familiale
- S'il y a une histoire menstruelle, demandez
- Questionner les caractéristiques sexuelles secondaires dont
- adrénarche
- Thélarche et développement des seins
- Poussée de croissance
- Questionner sur des symptômes d'hyperandrogénisme
- Hirsutisme
- Augmentation de l'acné
- Changement de voix
- Questionner l'histoire familiale
- Ménarche( notamment pour un retard constitutionnel de puberté)
- Présence de maladie chronique
Trouvailles | Penser à ... |
---|---|
Antécédents personnels[5][2][6] | |
|
atteinte de l'axe hypothalamo-hypophysaire |
|
Insuffisance ovarienne provoquée |
Insuffisance ovarienne primaire | |
Le SOPK est défini par l'inclusion d'au moins deux des trois critères de Rotterdam:
|
|
Type de hypogonadisme hypogonadotropique | |
Tumeur hypophysaire | |
|
Antipsychotiques sont l'unes des causes les plus importantes d'hyperprolactinémie |
Chirurgicaux[2][5] | |
Aménorrhée secondaire | |
Familiales[2][7] | |
|
Syndrome X fragile[7] |
Trouvaille | Penser à ... |
---|---|
Neurologique | |
| |
Psychiatrique | |
|
|
Endocrinologique | |
|
|
Musculosquelettique | |
|
Examen clinique
Les éléments essentiels à rechercher sont : [1][2][4]
- IMC
- Incluant l’évaluation de la poussée de croissance (avec une courbe de croissance)
- S'il est élevé, SOPK à suspecter
- S'il est faible, aménorrhée hypothalamique fonctionnelle
- apparence générale
- Palpation de la glande thyroidienne
- Évaluation des caractéristiques secondaires (poils pubiens, développements des seins)
- Avec la classification de Tanner
- Si poils axillaires, adrénarche a eu lieu
- Emphase sur des indices de virilisation (i.e. hirsutisme, augmentation masse musculaire, calvitie temporale, etc)
- Indice du si caractéristiques dysmorphiques (i.e. petite taille, cou palmé, mamelons largement espacés)
- Changement de pigments de la peau (i.e. acanthosis nigrans, troubles thyroïdiens)
- Indice d’anorexie nerveuse/boulimie (i.e. diminution du gras sous-cutanée, hypothermie, érosions dentaires, etc)
- Indice du syndrome de Turner si caractéristiques dysmorphiques (i.e. petite taille, cou palmé, mamelons largement espacés)
- Indice de Galactorrhée
- examen gynécologique
- Pour détecter des anomalies génitales anatomiques
- Évaluation de l'utérus, les ovaires ovaires et col
- Si absence ou anomalies , penser à des causes congénitales
- Évaluation l’intégrité de l’hymen et du vagin
- À la recherche d'un septum vaginal transversal
- Hymen bombé s'il y a présence hématocolpos
- Si la muqueuse vaginale est mince et plus rougeâtre, il faut penser à une déficience en oestrogène
- Évaluation de l'utérus, les ovaires ovaires et col
- Pour détecter des anomalies génitales anatomiques
Investigation
Une investigation méthodique de l'aménorrhée permet de déterminer l'étiologie précise. [1][4]
On débute initialement avec les tests suivants :
- b-HCG
- TSH
- Prolactine
- Test au provera (si b-HCG négatif et surtout en aménorrhée secondaire), si négatif on procède à un test oestro-progestatif
Les autres tests possibles pour préciser le diagnostic, dont l'indication est variable, sont les suivants :
- LH/FSH
- Ils peuvent être haut avec une insuffisance ovarienne primaire ou syndrome de Turner
- Ils peuvent être bas avec un aménorrhée hypothalamique fonctionnelle
- Échographie pelvienne
- Caryotype
- Testostérone, DHEAS, DHT: peuvent être haut avec SOPK, hyperandrogénisme, une tumeur ovarienne/surrénale, hyperplasie surrénale congénitale, etc
- IRM de la tête à la recherche d'une tumeur
Test | Résultats évocateurs | Penser à ... | Précisions |
---|---|---|---|
Prolactine | Élevée | Prolactinome/médicaments | En présence d'une prolactinémie élevée on fait un 2e prélèvement. S'il demeure élevé on procède à un IRM cérébral de la selle turcique. |
Test au provera | + (saignement) | Étiologies anovulatoires (ex: SOPK) | Indique la présence d'oestrogène en circulation ayant épaissi l'endomètre. Mais pas de saignement vu absence de progestérone (pas d'ovulation) |
- (ø de saignement) | Étiologies centrales (hypothalamique fonctionnelle) | Absence d'oestrogène en circulation ou obstruction au flot | |
b-HCG | + | Grossesse | Cause #1 d'amenorrhée |
Caryotype | 46, XY
45, X |
Syndrome d’insensibilité aux androgènes | Si présence de chromosome Y , une résection gonadique pour éviter une néoplasie ( gonadoblastomes /dysgerminomes). |
Niveau de Testostérone, DHEAS, DHT | Élevée | Hyperandrogénisme |
Il existe aussi des algorithmes pour les investigations des aménorrhées primaires et secondaires
Prise en charge
Selon la cause sous-jacente, voici les interventions [2][6][9]:
Étiologies | Interventions |
---|---|
Anomalie anatomique/Adhésions intrautérine/Présence d'un chromosome Y ( associé à des néoplasies gonadiques) |
|
SOPK |
|
Carence en oestrogène |
|
Aménorrhée hypothalamique fonctionnelle |
|
Insuffisance ovarienne primaire |
|
Hyperprolactinémie |
|
Irrégularités menstruelles |
|
Complications
L'aménorrhée ou la perte du cycle menstruel peut être associée[6]:
- Des fractures osseuses (puisque l'ostéoporose est un facteur de risque majeur chez ces femmes)
- Ostéopénie
- Infertilité/baisse de la fertilité: peuvent engendrer de l'anxiété et de la dépression
Drapeaux rouges
Les drapeaux rouges sont : [2][3][10]
- Changement de vision, perte de champ visuel: atteinte de l'hypophyse ( tumeur )
- dysosmie, hyposmie, anosmie: syndrome de Kallman
- Galactorrhée: une tumeur hypophysaire
- prise de poids significative: dysthryoidie
- Signes d'hyperandrogénisme: SOPK, une tumeur ovarienne/surrénale, hyperplasie surrénale congénitale, etc
- Puberté tardive: syndrome de Kallman, conditions génétiques (i.e. syndrome Prader-Willi, des atteintes du SNC, etc)
Notes
Références
- ↑ 1,0 1,1 1,2 1,3 et 1,4 « UpToDate », sur www.uptodate.com (consulté le 25 décembre 2020)
- ↑ 2,0 2,1 2,2 2,3 2,4 2,5 2,6 2,7 2,8 et 2,9 (en) « Amenorrhea - Gynecology and Obstetrics », sur Merck Manuals Professional Edition (consulté le 26 décembre 2020)
- ↑ 3,0 3,1 3,2 3,3 et 3,4 (en) Neville F. Hacker, MD, Joseph C. Gambone, DO, MPH, et Calvin J. Hobel, MD, Hacker & Moore's Essentials of Obstetrics and Gynecology (ISBN 978-1-4557-7558-3), p. 380-394
- ↑ 4,0 4,1 et 4,2 (en) David A.Klein, Merrily A.Poth, « Amenorrhea: An Approach to Diagnosis and Management », Am Fam Physician, 2013 jun 1, p. 781-788 (lire en ligne)
- ↑ 5,0 5,1 et 5,2 « UpToDate », sur www.uptodate.com (consulté le 26 décembre 2020)
- ↑ 6,0 6,1 6,2 6,3 et 6,4 Gul Nawaz et Alan D. Rogol, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 29489290, lire en ligne)
- ↑ 7,0 et 7,1 « UpToDate », sur www.uptodate.com (consulté le 26 décembre 2020)
- ↑ (en) Jennifer P Daily , Jessica R Stumbo, « Female Athlete Triad », Primary Care: Clinics in Office Practice, , p. 615-624 (lire en ligne)
- ↑ « UpToDate », sur www.uptodate.com (consulté le 25 décembre 2020)
- ↑ Adi Gasner et Anis Rehman, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 32119356, lire en ligne)