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== Épidémiologie ==
== Épidémiologie ==
C'est la troisième raison majeure, impliquant les seins, pour laquelle les femmes consultent un médecin, après des bosses et des douleurs mammaires. Le risque d'écoulement des mamelons augmente avec l'âge et le nombre de [[grossesse |grossesses]], mais est également connu chez les adolescents, garçons et filles, qui traversent la puberté.  
C'est la troisième raison majeure, impliquant les seins, pour laquelle les femmes consultent un médecin, après des bosses et des douleurs mammaires. Le risque d'écoulement des mamelons augmente avec l'âge et le nombre de [[grossesse |grossesses]], mais est également connu chez les adolescents, garçons et filles, qui traversent la [[puberté]].  
* Le plus souvent bénin: incidence globale du cancer ~ 3-5%
* Le plus souvent bénin: incidence globale du cancer ~ 3-5%
* Risque de malignité très augmenté en cas de masse concomitante (~ 60%)
* Risque de malignité très augmenté en cas de masse concomitante (~ 60%)
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* Signalé chez 2,5 à 3% des femmes atteintes d'un cancer du sein
* Signalé chez 2,5 à 3% des femmes atteintes d'un cancer du sein


== Étiologies ==
== Étiologies<ref>{{Citation d'un ouvrage|langue=Anglais|auteur1=By Neville F. Hacker, MD, Joseph C. Gambone, DO, MPH, Executive Editor and Calvin J. Hobel, MD. Hacker & Moore's Essentials of Obstetrics and Gynecology, 6th Edition|titre=Hacker & Moore's Essentials of Obstetrics and Gynecology, 6th Edition|passage=|lieu=|éditeur=|date=|pages totales=|isbn=|lire en ligne=}}</ref> ==
* Physiologique
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!Physiologique / endocrinologique
!Pathologique
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* {{Étiologie|nom=Lactation}}
* Galactorrhée
** Physiologique (ad 6sem pp)
** {{Étiologie|nom=Stimulation des seins}}
** {{Étiologie|nom=Prolactinome}} (cause no1 hors lactation)
** {{Étiologie|nom=Atteinte hypothalamique}}
** Médicamenteuses (surtout les {{Étiologie|nom=Antipsychotiques}})
** {{Étiologie|nom=Insuffisance rénale chronique}}
** {{Étiologie|nom=Hypohyroïdie}}
** {{Étiologie|nom=Blessure de la paroi thoracique}}
** Idiopathique
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* {{Étiologie|nom=Papillome intra-canalaire}} (associé à une légère augmentation du risque de cancer du sein)
* {{Étiologie|nom=Ectasie canalaire}} (très fréquent)
* {{Étiologie|nom=Maladie fibrokystique du sein}}
* {{Étiologie|nom=Hyperplasie intraductale}} (associé à une légère augmentation du risque de cancer du sein)
* {{Étiologie|nom=Cancer du sein}}
* Abcés/[[mastite]]
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: * Décharge uniquement avec compression
== Physiopathologie ==
: * Implication de canaux multiples
'''[[Lactation]]:''' le lait est produit en présence d'hormones exocrines du postpartum, de l'hormone parathyroidienne, de la thyroxine, du cortisol, d'hormone de croissance et d'hormone lactogène placentaire. Le lait est sécrété par la stimulation de l'épithélium lobulaire et canalaire par la prolactine. Ensuite le lait est éjecté par la stimulation des parois musculaires des canaux lactifères par l'ocytocine. L'ocytocine et la prolactine sont sécrétées par l'hypophyse en réponse à la stimulation du mamelon.
: * Bilatéral
: * Le liquide peut être transparent, jaune, blanc ou vert foncé
 
* Pathologique
 
: * Décharge spontanée
: * Sanglant
: * Unilatéral
: * Associé à une masse
 
* Décharge physiologique / endocrinologique
 
: * Lactation
 
:: * Lait produit en présence d'exocrine postpartum, de parathyrine, de thyroxine, de cortisol, d'hormone de croissance et de lactogène placentaire
:: * Lait sécrété par stimulation de l'épithélium lobulaire et canalaire par PRL
:: * Lait éjecté par stimulation des parois musculaires des canaux lactifères par l'ocytocine
:: * Oxytocine et PRL sécrétées par l'hypophyse en réponse à la stimulation du mamelon
 
: * Galactorrhée:
 
:: * Sécrétion de lait non liée à la grossesse / allaitement
:: * Habituellement dû à l'état d'hyperprolactine, mais peut être idiopathique avec la prolactine normale (PRL)
:: * Peut se produire via:
 
::: * Stimulation chronique du sein (manipulation des mamelons, frottement sur le soutien-gorge)
::: * Pilules contraceptives orales (OCP) - E peut stimuler la sécrétion de PRL
::: * Médicaments qui inhibent la dopamine (perte de l'inhibition tonique des PRL)
::: * Maladie hypothalamique / hypophyse gênant la libération de DA
::: * Prolactinome
::: * Hypothyroïdie
:::* L'insuffisance rénale chronique
::: * Blessure de la paroi thoracique - la cicatrisation stimule la libération de PRL
 
* Décharge pathologique
 
: * Papillome intra-canalaire: prolifération monotone de cellules papillaires se développant dans la lumière
 
:: * Fluide typiquement paille, transparent, collant
 
: * Ectasie des canaux: distension des canaux sous-aréolaires
: * Maladie fibrokystique: irritation associée dans le canal
: * Papillomatose: formation de papillomes multiples
 
:: * Associé à une légère augmentation du risque de cancer du sein
 
: * Hyperplasie intraductale: augmentation du nombre de cellules épithéliales tapissant les canaux


:: * Les cellules semblent bénignes mais associées à une légère augmentation du risque de cancer du sein
[[Galactorrhée|'''Galactorrhée''']]: habituellement dû à un état d'hyperprolactinémie, mais peut être idiopathique avec la prolactine normale. Elle peut se produire via la stimulation chronique du sein (manipulation des mamelons, frottement sur le soutien-gorge), la [[pilule contraceptive]], les médicaments qui inhibent la dopamine (exerce un rétro contrôle sur la prolactine : anti-psychotique, anti-hypertenseur ou la morphine), une maladie hypothalamique / hypophyse gênant la libération de dopamine, un prolactinome, l'hypothyroïdie, l'insuffisance rénale chronique et finalement une blessure de la paroi thoracique - la cicatrisation stimule la libération de prolactine.
 
: * Cancer du sein: risque beaucoup plus élevé si la masse est associée à un écoulement anormal
 
== Physiopathologie ==
La décharge est souvent le résultat d'une stimulation des seins ou d'une irritation des vêtements.


== Histoire ==
== Histoire ==


* Description de l'écoulement
* Description de l'écoulement
** Unilatéral vs bilatéral (bilatéral presque toujours dû à une cause endocrinologique)
** Unilatéral vs bilatéral (bilatéral presque toujours dû à une cause endocrinologique ou médicamenteuse)
** Spontané vs provoqué
** Spontané vs provoqué
** Sanglant ou non sanglant
** Sanglant ou non sanglant
** Liquide ou visqueux/collant


* Symptômes endocriniens
* Symptômes endocriniens
** [[Oligoménorrhée]]
** [[Oligoménorrhée]], [[aménorrhée]]
** symptômes thyroïdiens
** Symptômes thyroïdiens
** revue des systèmes (et champs visuels) en cas de suspicion de prolactinome
** Revue des systèmes (et champs visuels) en cas de suspicion de [[prolactinome]]
*Symptômes et lésions associées
**Céphalée, troubles visuels, symptômes systémiques, adénopathies
**Érythème, masse et déformation du sein


* Les conditions médicales
* Les conditions médicales
** Insuffisance rénale
** [[Insuffisance rénale chronique|Insuffisance rénale]]
** Maladie thyroïdienne
** [[Maladie thyroïdienne]]


* Médicaments: spécialement les antipsychotiques
* Médicaments:  
** Spécialement les antipsychotiques (Haloperidone, Palipéridone, Fluphénazine, Risperidone)
** Clomipramin, Métoclopramide, Dompéridone


== Examen clinique ==
== Examen clinique ==
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* [[Examen clinique des seins]] pour mettre en évidence une masse palpable
* [[Examen clinique des seins]] pour mettre en évidence une masse palpable
* Examen de la peau pour les lésions superficielles qui pourraient produire un écoulement imitant l'écoulement du mamelon (Eczéma, maladie de Paget, infections locales ou irritation)
* Examen de la peau pour les lésions superficielles qui pourraient produire un écoulement imitant l'écoulement du mamelon (Eczéma, maladie de Paget, infections locales ou irritation)
* [[Examen des aires ganglionnaires]] afin d'éliminer toute métastase
* Examen des [[Champs visuel|champs visuel]] si un prolactine est suspecté


=== Types d'écoulements ===
=== Types d'écoulements ===
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* couleur blanc nuageux - la plus courante, peut être de la [[galactorrhée]]
* couleur blanc nuageux - la plus courante, peut être de la [[galactorrhée]]
* blanc clair ou clair - [[grossesse]]
* blanc clair ou clair - [[grossesse]]
* rouge - contient du sang - le plus souvent en raison d'une infection mammaire ou [[papillome intraductal]], mais peut être un [[cancer du sein]]
* rouge - contient du sang - le plus souvent en raison d'une infection mammaire ou [[papillome intraductal]], mais peut être un [[cancer du sein]] (bénin ou malin), un abcès ou encore une maladie fibrokystique du sein.
* jaune blanchâtre ou jaune ou même vert - [[pus]] en raison d'une infection
* jaune blanchâtre ou jaune ou même vert - [[pus]] en raison d'une infection
* papillome intra-canalaire: fluide typiquement paille, transparent, collant


== Drapeaux rouges ==
== Drapeaux rouges ==
{| class="wikitable"
!Suspect/Pathologique
!Pysiologique
|-
|
:* Décharge spontanée
:* Sanglant
:* Unilatéral et unicanalaire
:* Associé à une masse
:* >40ans
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:* Décharge uniquement avec compression
:* Implication de canaux multiples
:* Bilatéral et multicanalaire
:* Le liquide peut être transparent, jaune, blanc ou vert foncé
: Attention! un écoulement physiologique peut être associé à une cause pathologique
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* {{Drapeau rouge | nom = Perte de poids}}
* {{Drapeau rouge | nom = Perte de poids}}
* {{Drapeau rouge | nom = Signes inflammatoires}} sur le sein
* {{Drapeau rouge | nom = Signes inflammatoires}} sur le sein
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== Investigation ==
== Investigation ==


=== Écoulement physiologique ===
* {{Investigation | nom = B-hCG | indication = Écoulement physiologique}}
* {{Investigation | nom = Prolactinémie | indication = Écoulement physiologique}} (PRL peut↑ jusqu’à 50 000 ng/mL dans le cas d'un prolactinome)
* {{Investigation | nom = Dosage de la TSH | indication = Écoulement physiologique}}
* {{Investigation | nom = Bilan rénal | indication = Écoulement physiologique}}
=== Écoulement pathologique ===
* {{Investigation | nom = Mammographie | indication = Écoulement pathologique}} chez tous les patients avec écoulement pathologique
* {{Investigation | nom = Mammographie | indication = Écoulement pathologique}} chez tous les patients avec écoulement pathologique
* Mammographie chez les patients > 35 ans avec écoulement physiologique ou endocrinologique
** Mammographie chez les patients > 30 ans avec écoulement physiologique ou endocrinologique
** Echographie mammaire si présence d'une masse et biopsie si besoin
* {{Investigation | nom = Test de Gaïac | indication = Sur tout type d'écoulement pathologique}} sur tout type d'écoulement pathologique
* {{Investigation | nom = Test de Gaïac | indication = Sur tout type d'écoulement pathologique}} sur tout type d'écoulement pathologique
* {{Investigation | nom = Cytologie d'écoulement mamaire | indication = Sur tout type d'écoulement pathologique ou si Gaïac positif}}
* {{Investigation | nom = Cytologie d'écoulement mamaire | indication = Sur tout type d'écoulement pathologique ou si Gaïac positif}}
* [[IRM]] selon indication (pas de routine. Ex. Selle turcique pour recherche d’adénome hypophysaire / prolactinome)


== Prise en charge ==
== Prise en charge ==
* Écoulement unilatéral, sanglant ou spontané: tous doivent être référés à un chirurgien du sein
* Écoulement unilatéral, sanglant ou spontané: tous doivent être référés à un chirurgien du sein
** Excision du conduit terminal; peut également être thérapeutique en cas de lésion bénigne
* Excision du conduit terminal; peut également être thérapeutique en cas de lésion bénigne (ectasie canalaire)


* Écoulement bilatéral non sanglant avec bilan endocrinien négatif: orientation vers un chirurgien du sein en cas de non-résolution
* Écoulement bilatéral non sanglant avec bilan endocrinien négatif: orientation vers un chirurgien du sein en cas de non-résolution
* Éviter la stimulation du mamelon conduira souvent à la résolution de la décharge
* Éviter la stimulation du mamelon conduira souvent à la résolution de la décharge. S'il s'agit d'un changement fibrocytaire (ectasie des canaux galactophores) : Réassurance, autorésolutif
* [[Galactorrée]] : traiter selon étiologie
** Hyperprolactinémie physiologique ou idiopathique→ expectative, suivi PRL q 1an, si très Sx utiliser cabergoline
 
** [[Prolactinome]]
*** Cabergoline 0,25 mg PO 2x/sem ou PO 0,5 mg q 7 jours ou bromocriptine 1,25 mg DIE (si souhait de grossesse)
*** Titrer selon la réponse de la prolactinémie et les symptômes
*** Résection transphénoïdale à considérer si échec au traitement symptomatique médical
 
** [[Hypothyroïdie]]
*** Lévothyroxine → la correction de l’hypoT<sub>4</sub> normalise la PRL
 
**Galactorrhée médicamenteuse
***Explication au patient de l’effet secondaire
***Changement ou réduction de la dose du médicament causal


**[[Mastite]] / Abcès
***Aspiration à l’aiguille du contenu de l’abcès
***Antibiothérapie selon le germe en cause
***Référence en chirurgie pour drainage
{{Sections sémantiques/Situation clinique}}
{{Sections sémantiques/Situation clinique}}


Version du 22 mars 2021 à 18:29

Écoulement mammaire
Approche clinique

Écoulement mammaire physiologique lors de la lactation
Caractéristiques
Symptômes discriminants Prise de poids, Céphalée (symptôme), Aménorrhée (symptôme), Oligoménorrhée (symptôme), Fatigue (symptôme), Spontané vs provoqué, Écoulement bilatéral, Écoulement unilatéral, Troubles de la vision, Sensibilité au froid, ... [+]
Signes cliniques discriminants
Adénopathies, Masse mammaire, Écoulement mammaire (signe clinique), Lésion cutanée, Hémianopsie bitemporale
Examens paracliniques
TSH, Échographie mammaire, Biopsie excisionnelle, Mammographie, PRL, Cytologie, Ductographie, Galactographie, Ductoscopie, BHCG sérique, ... [+]
Drapeaux rouges
Âge, Fatigue (symptôme), Écoulement mammaire (signe clinique), Perte de poids (signe clinique), Érythème cutané (signe clinique), Température corporelle élevée (signe clinique), Masse mammaire (signe clinique), Mastalgie (signe clinique)
Informations
Wikidata ID Q3543799
Spécialités Gynécologie, chirurgie générale, oncologie
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[ Classe (v3) ]
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Objectif du CMC
Écoulement mammaire (10-2)

Un écoulement mammaire est la production de liquide au niveau du mamelon. Lorsque non associé à la lactation, on le considère comme anormal. L'écoulement peut avoir n'importe quel consistance et être uni ou bilatéral.[1]

Épidémiologie

C'est la troisième raison majeure, impliquant les seins, pour laquelle les femmes consultent un médecin, après des bosses et des douleurs mammaires. Le risque d'écoulement des mamelons augmente avec l'âge et le nombre de grossesses, mais est également connu chez les adolescents, garçons et filles, qui traversent la puberté.

  • Le plus souvent bénin: incidence globale du cancer ~ 3-5%
  • Risque de malignité très augmenté en cas de masse concomitante (~ 60%)
  • Signalé chez 10 à 15% des femmes atteintes d'une maladie bénigne du sein
  • Signalé chez 2,5 à 3% des femmes atteintes d'un cancer du sein

Étiologies[2]

Physiologique / endocrinologique Pathologique

Physiopathologie

Lactation: le lait est produit en présence d'hormones exocrines du postpartum, de l'hormone parathyroidienne, de la thyroxine, du cortisol, d'hormone de croissance et d'hormone lactogène placentaire. Le lait est sécrété par la stimulation de l'épithélium lobulaire et canalaire par la prolactine. Ensuite le lait est éjecté par la stimulation des parois musculaires des canaux lactifères par l'ocytocine. L'ocytocine et la prolactine sont sécrétées par l'hypophyse en réponse à la stimulation du mamelon.

Galactorrhée: habituellement dû à un état d'hyperprolactinémie, mais peut être idiopathique avec la prolactine normale. Elle peut se produire via la stimulation chronique du sein (manipulation des mamelons, frottement sur le soutien-gorge), la pilule contraceptive, les médicaments qui inhibent la dopamine (exerce un rétro contrôle sur la prolactine : anti-psychotique, anti-hypertenseur ou la morphine), une maladie hypothalamique / hypophyse gênant la libération de dopamine, un prolactinome, l'hypothyroïdie, l'insuffisance rénale chronique et finalement une blessure de la paroi thoracique - la cicatrisation stimule la libération de prolactine.

Histoire

  • Description de l'écoulement
    • Unilatéral vs bilatéral (bilatéral presque toujours dû à une cause endocrinologique ou médicamenteuse)
    • Spontané vs provoqué
    • Sanglant ou non sanglant
    • Liquide ou visqueux/collant
  • Symptômes endocriniens
  • Symptômes et lésions associées
    • Céphalée, troubles visuels, symptômes systémiques, adénopathies
    • Érythème, masse et déformation du sein
  • Médicaments:
    • Spécialement les antipsychotiques (Haloperidone, Palipéridone, Fluphénazine, Risperidone)
    • Clomipramin, Métoclopramide, Dompéridone

Examen clinique

  • Examen clinique des seins pour mettre en évidence une masse palpable
  • Examen de la peau pour les lésions superficielles qui pourraient produire un écoulement imitant l'écoulement du mamelon (Eczéma, maladie de Paget, infections locales ou irritation)
  • Examen des aires ganglionnaires afin d'éliminer toute métastase
  • Examen des champs visuel si un prolactine est suspecté

Types d'écoulements

Il existe différents types d'écoulements. Certaines associations incluent:

  • couleur blanc nuageux - la plus courante, peut être de la galactorrhée
  • blanc clair ou clair - grossesse
  • rouge - contient du sang - le plus souvent en raison d'une infection mammaire ou papillome intraductal, mais peut être un cancer du sein (bénin ou malin), un abcès ou encore une maladie fibrokystique du sein.
  • jaune blanchâtre ou jaune ou même vert - pus en raison d'une infection
  • papillome intra-canalaire: fluide typiquement paille, transparent, collant

Drapeaux rouges

Suspect/Pathologique Pysiologique
  • Décharge spontanée
  • Sanglant
  • Unilatéral et unicanalaire
  • Associé à une masse
  • >40ans
  • Décharge uniquement avec compression
  • Implication de canaux multiples
  • Bilatéral et multicanalaire
  • Le liquide peut être transparent, jaune, blanc ou vert foncé
Attention! un écoulement physiologique peut être associé à une cause pathologique

Investigation

Écoulement physiologique

Écoulement pathologique

  • Mammographie chez tous les patients avec écoulement pathologique
    • Mammographie chez les patients > 30 ans avec écoulement physiologique ou endocrinologique
    • Echographie mammaire si présence d'une masse et biopsie si besoin
  • Test de Gaïac sur tout type d'écoulement pathologique
  • Cytologie d'écoulement mamaire
  • IRM selon indication (pas de routine. Ex. Selle turcique pour recherche d’adénome hypophysaire / prolactinome)

Prise en charge

  • Écoulement unilatéral, sanglant ou spontané: tous doivent être référés à un chirurgien du sein
  • Excision du conduit terminal; peut également être thérapeutique en cas de lésion bénigne (ectasie canalaire)
  • Écoulement bilatéral non sanglant avec bilan endocrinien négatif: orientation vers un chirurgien du sein en cas de non-résolution
  • Éviter la stimulation du mamelon conduira souvent à la résolution de la décharge. S'il s'agit d'un changement fibrocytaire (ectasie des canaux galactophores) : Réassurance, autorésolutif
  • Galactorrée : traiter selon étiologie
    • Hyperprolactinémie physiologique ou idiopathique→ expectative, suivi PRL q 1an, si très Sx utiliser cabergoline
    • Prolactinome
      • Cabergoline 0,25 mg PO 2x/sem ou PO 0,5 mg q 7 jours ou bromocriptine 1,25 mg DIE (si souhait de grossesse)
      • Titrer selon la réponse de la prolactinémie et les symptômes
      • Résection transphénoïdale à considérer si échec au traitement symptomatique médical
    • Hypothyroïdie
      • Lévothyroxine → la correction de l’hypoT4 normalise la PRL
    • Galactorrhée médicamenteuse
      • Explication au patient de l’effet secondaire
      • Changement ou réduction de la dose du médicament causal
    • Mastite / Abcès
      • Aspiration à l’aiguille du contenu de l’abcès
      • Antibiothérapie selon le germe en cause
      • Référence en chirurgie pour drainage


Références

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Balises sémantiques:
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Exemple:
 
  1. ↑ (en) « Abnormal discharge from the nipple: MedlinePlus Medical Encyclopedia Image », sur medlineplus.gov (consulté le 20 décembre 2019)
  2. ↑ (en) By Neville F. Hacker, MD, Joseph C. Gambone, DO, MPH, Executive Editor and Calvin J. Hobel, MD. Hacker & Moore's Essentials of Obstetrics and Gynecology, 6th Edition, Hacker & Moore's Essentials of Obstetrics and Gynecology, 6th Edition
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