Cervicalgie (approche clinique)

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Cervicalgie
Approche clinique
Cervical Spine MRI (T2W).jpg
Fracture et dislocation de C4 causant une compression médullaire
Caractéristiques
Examens paracliniques TDM du cou, Radiographie du cou, Bilan septique, Radiographie du cou en flexion et en extension, Radiographie du processus odontoïde, IRM du cou
Drapeaux rouges
fièvre, perte de sensibilité, atteinte de la proprioception, faiblesse motrice, diminution des réflexes, paresthésies, signe de Lhermitte, symptômes B, dysphagie, goître, douleur intense, UDIV, douleurs à la palpation d'une vertèbre, absence d'amélioration avec un traitement conservateur
Informations
Terme anglais Neck pain
Autres noms Cervicalgie, douleur au cou
Spécialités Orthopédie, neurochirurgie, physiatrie, médecine du sport, chiropratique

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Objectif du CMC
Douleur cervicale (50-5)

La douleur cervicale est une raison de consultation fréquente en raison de sa prévalence dans la population. Ses étiologies se divisent en problèmes mécaniques, arthritiques, vasculaires, infectieux, néoplasique ou traumatiques.

1 Épidémiologie[modifier | w]

Peu de données existent sur la prévalence de la douleur cervicale.[1] Cependant, une étude finlandaise et une étude norvégienne estiment sa prévalence à 34%. La prévalence de la forme chronique, soit celle excédant 6 mois ou plus est elle, de 18%.[2][3] La douleur cervicale est donc l'une des raisons les plus communes de consultation.[4]

2 Étiologies[modifier | w]

Les étiologies de la douleur cervicale sont principalement orthopédique ou neurochirurgicales:[5]

  1. Problèmes mécaniques
    1. tension dans le cou
    2. spondylose[note 1] (dégénérescence ostéoarthritique)
    3. radiculopathie cervicale (hernie cervicale)
    4. sténose cervicale et/ou compression de la moelle spinale
  2. Arthrite inflammatoire: spondylite ankylosante, polyarthrite rhumatoïde (PAR), chondrocalcinose
  3. dissection d'une artère vertébrale
  4. Infection: abcès cervical, abcès médullaire, ostéite, spondylodiscite, fasciite nécrosante, méningite
  5. fracture cervicale
  6. néoplasie
  7. Douleur provenant de tissus mous (p. ex. thyroïde, pharynx)

3 Physiopathologie[modifier | w]

Anatomie d'une vertèbre cervicale (C3 - C7)

Plusieurs structures pouvant générer de la douleur se trouvent dans la région de la colonne cervicale: disques, racines nerveuses, facettes, os, muscles, ligaments et tendons.[1] Une atteinte d'une racine nerveuse par compression donnera une douleur neuropathique tandis qu'une atteinte des autres structures donnera une douleur articulaire ou osseuse.

Il est important de noter que les vertèbres C1 et C2 n'ont pas la même anatomie que C3 à C7.

4 Approche clinique[modifier | w]

4.1 Questionnaire[modifier | w]

L'étiologie précise de la cervicalgie est souvent difficile à trouver. Cependant, le clinicien devra en premier lieu déterminer si la douleur est extra cervicale ou si elle est causée par une étiologie sérieuse.[4] À cet effet, il faudra rapidement demander au patient si la douleur a été causée par un trauma important, s'il y a présence de signes neurologiques, de fièvre, ou de symptômes B.

L'histoire s'orientera ensuite sur les antécédents, qui peuvent dans le cas de la cervicalgie, donner des indices sur l'étiologie.

Antécédents
Trouvaille Penser à ... Précision
Médicaux / Familiaux
Maladie rhumatismale La présence de raideurs matinales > de 60 min accompagne souvent les maladies rhumatismales.
  • Immunosuppression
  • UDIV
Ostéoporose
Trauma
Trauma ancien La hernie s'accompagnera de douleurs neuropathiques

Ensuite, il sera question d'explorer la plainte.

PQRST
Trouvaille Penser à ... Précision
Provoqué Mouvements répétés
  • la spondylose
  • une tension musculaire.
Par surutilisation
Mouvements précis
  • la sténose spinale
  • une radiculopathie
  • l'hernie discale.
Pallié Repos
  • la spondylose
  • une tension musculaire.
Position
  • la sténose spinale
  • une radiculopathie
  • l'hernie discale.
Mouvement
  • la PAR
  • la spondylite ankylosante.
Qualité Douleur de type neuropathique
  • la sténose spinale
  • une radiculopathie
  • l'hernie discale.
Quantité Douleur intense
  • la dissection d'artère vertébrale
  • une fracture
  • une spondylodiscite.
Imager

Rechercher le syndrome de Claude-Bernard-Horner

Région Latéralisée
  • la spondylose
  • une tension musculaire
  • la sténose spinale
  • une radiculopathie
  • l'hernie discale.
Centrale
  • la PAR
  • la spondylite andkylosante
  • une méningite
  • l'hernie discale
  • une spondylodiscite
  • la sténose cervicale médullaire.
Irradiation Membre supérieur / région scapulaire
  • la sténose spinale
  • l'hernie discale
  • la radiculopathie.
Symptômes Symptômes de conflit radiculaire:
  • une brachialgie
  • des paresthésies
  • des parésies.
  • l'hernie discale
  • la sténose spinale
  • la radiculopathie.
Rechercher une atteinte d'un myotome, un dermatome et d'un réflexe.
Symptômes B
  • une néoplasie
  • une maladie systémique.
Symptômes infectieux
  • un abcès
  • une ostéite
  • une méningite.
Symptômes de myélopathie:
  • un abcès médullaire
  • une néoplasie
  • une fracture avec luxation
  • une sténose cervicale.
Temps Traumatique
  • une fracture
  • la dissection d'une artère vertébrale.
Ne pas oublier d'imager s'il y a suspicion de fracture ou symptômes neurologiques
Progressif
  • une spondylose
  • une sténose spinale
  • une hernie discale.
Pire le matin
  • la PAR
  • la spondylite ankylosante
  • un tension musculaire.
Pire le soir
  • une spondylose
  • une sténose spinale
  • une hernie discale.
Pire la nuit
  • une néoplasie

Si l'étiologie reste imprécise ou si l'on penche vers une cause rhumatologique ou néoplasique, il sera pertinent de faire une revue des systèmes.

4.2 Examen clinique[modifier | w]

En cas de présence d'un drapeau rouge ou s'il y a eu trauma (voir les critères d'Ottawa pour la colonne cervicale), il sera crucial de procéder à de l'imagerie avant de manipuler le cou d'un patient lors de l'examen physique.

Examen de la colonne cervicale[6]
Inspection
Mouvements (actif/résisté/passif)
  • la flexion/extension
  • la rotation G/D
  • la flexion latérale G/D.

Faire également bouger l'épaule

Manoeuvres spéciales
  1. Spurling : Extension et rotation passive compression des facettes et trous de conjugaison pour mettre en évidence une radiculopathie)
  2. Manoeuvre de Roos : Ouverture/fermeture des mains x 3 min, bras en flexion 90o coude et ABD 90o épaules (pour le syndrome du défilé thoracique)
  3. Flèche occipitale : Pour suivi de spondylarthrite
  4. Test de la traction axiale: élimination des symptômes par la traction (radiculopathie)
  5. Signe de Lhermitte: décharges électriques lors de la flexion (atteinte des cordons postérieurs)
  6. Signe de Brudzinsky / rigidité nuchale
  7. Examen neurologique du membre supérieur
Palpation

L'examen physique pourra s'interpréter comme suit. Cependant, le cou est un organe complexe et il est normal qu'il soit difficile de cerner avec précision une étiologie de la douleur.


Interprétation de l'examen de la colonne cervicale
Test Trouvaille Penser à... Précisions
Inspection
Posture Lordose, cyphose, protraction (de la tête ou des épaules)
Latéroflexion antalgique En cas de suspicion de fracture, immobiliser le cou et procéder à l'imagerie sans manipulation.
Mouvements
Actifs / Passifs Douleur lors de la flexion latérale
  • une sténose
  • une hernie discale
  • une radiculopathie.
Souvent accompagnée de douleurs irradiant au membre supérieur.
Douleur pire lors de la flexion
  • une hernie discale[4].
Le valsalva sera souvent positif, avec possible atteinte des myotomes, réflexes et dermatomes.
Douleur pire lors de l'extension
  • une sténose[4]
  • une spondylose[4].
Épaule Épaule douloureuse
Manoeuvres spéciales
Spurling Douleur à la rotation et à l'extension passive
  • une hernie discale
  • une sténose.
Roos Le patient est incapable de tenir la position durant les 3 minutes ou il ressent des douleurs, lourdeurs ou paresthésies au membre supérieur.
Flèche occipitale Mesure augmentée
  • une spondylite ankylosante.
Traction axiale Douleur diminuée
  • une hernie discale
  • une sténose.
Lhermitte Décharges électriques lors de la flexion Par atteinte des cordons postérieurs
Examen neurologique Perturbation ipsilatérale à la douleur dans un membre supérieur
  • une hernie
  • une sténose
  • une néoplasie.
Imager et référer sans attendre
Perturbation aux membres supérieurs et inférieurs
  • un abcès médullaire
  • une néoplasie
  • une compression de moelle.
Perturbation centrale
  • Dissection d'une artère vertébrale ou cervicale.
Signe de Brudzinsky / Rigidité nuchale
  • un résultat positif
  • des douleurs à la mobilisation du cou.
Palpation
Épineuse Douloureuse
Facettaire Douleureuse
  • une spondylose
  • une fracture
  • une ostéite / abcès.
Musculaire Douleureuse
Emphysème sous-cutané Référer de manière urgente

5 Drapeaux rouges[modifier | w]

6 Examens paracliniques[modifier | w]

Généralement, aucun test ne sera requis si la durée de la douleur est courte (moins d'un mois) sauf s'il y a présence de drapeaux rouges ou de trauma aigu et important. Il faudra également investiguer toute cause qui ne semble pas provenir de la colonne cervicale mais des tissus mous du cou.[4]

Lignes vertébrales dans la radiographie latérale du cou. Un défaut d'alignement peut indiquer une fracture ou un spondylolisthésis.

La modalité par excellente est la radiographie du cou. Cependant, elle ne pourra pas identifier les atteintes des tissus mou, mais elle pourra justifier l'obtention d'imagerie supplémentaire.[4]

Test Quand l'utilisation de ce test est-elle justifiée Résultats évocateurs Penser à ... Exemple
Radiographie du cou
  • un trauma
  • une spondylose
  • une néoplasie
  • de la fièvre
  • des déficits neurologiques.
Fracture
Fracture en teardrop avec fixation
Compression
  • de l'ostéoporose
  • un trauma.
Déficits osseux
  • une ostéite
  • une néoplasie.
Radiographie du cou en flexion et en extension
  • une spondylose
  • une instabilité.
Changements dégénératifs
  • une spondylose
  • une sténose.
Changements dégénératifs à C5-C6 causant une sténose foraminale
Radiographie du processus odontoïde un trauma Fracture
Vue du processus odontoïde chez un sujet normal
TDM du cou
  • de la fièvre
  • un trauma
  • une néoplasie.
Fracture en dislocation de C6-C7
IRM du cou
  • une compression de la moelle
  • une compression d'une racine nerveuse
  • un trauma
  • une néoplasie
  • une spondylodiscite
  • l'absence de réponse au traitement conservateur.
IRM montrant une hernie cervicale et des changements dégénératifs
Bilan septique
  • de la fièvre
  • une Leucocytose
  • une vitesse de sédimentation élevée.
  • un abcès
  • une méningite.

7 Traitement[modifier | w]

La prise en charge est causale, spécialement pour les étiologies graves, qui demandent des traitements bien spécifiques et des références urgentes en spécialité. Lors d'un trauma important, il faudra avant toute chose immobiliser la colonne dans un collet cervical et s'abstenir de toutes manipulations avant d'avoir fait l'imagerie.

Concernant les pathologies dégénératives (spondylose, hernie, sténose) ou trauma mineurs, la prise en charge se fera à base d'analgésie, de physiothérapie, de repos et de chaleur/froid.[4] L'infiltration n'est pas recommandée, car peu d'évidence supporte son usage. Elle est efficace à court terme, mais peu à long terme.[1]

Les relaxants musculaires peuvent être indiqués dans la phase aiguë d'un trauma ou de tension musculaire, spécialement lorsqu'un spasme est objectivé. Cependant, leur usage devrait se limiter à 72h et ils devraient être évités dans la population gériatrique.[4]

Dans de rares cas, la fusion cervicale pourra être tentée lorsque toutes les options de traitement conservateur auront été épuisées. Dans le cas de la spondylose, elle ne donne pas d'aussi bon résultats que pour les hernies/sténoses.[1]

7.1 Analgésie[modifier | w]

L'acétaminophène ou les AINS sont les molécules à privilégier dans le soulagement de la douleur. À moins de douleur très importante, les opioïdes sont à proscrire ou à n'utiliser que pour un laps de temps très court.[4]

Pour les douleurs neuropathiques, les anti-convulsivants comme le gapapentin peuvent être prescrits. Les antidépresseurs tricycliques ont aussi des indications.[1]

7.2 Chaud et froid[modifier | w]

Les spasmes musculaires associés à la phase aigue d'un trauma peuvent être soulagés par l'application de chaud ou de froid. Le froid devrait être privilégié dans les 48 premières heures pour une période de 20 minutes avec une pause de 20 minutes sur une période de 60 à 90 minutes. Ce processus peut être répété plusieurs fois dans la journée. La chaleur peut être appliquée après la phase aiguë.[4]

8 Suivi[modifier | w]

Une douleur jugée dégénérative qui ne s'améliore pas dans les 3 mois avec un traitement conservateur demandera une investigation supplémentaire.

9 Notes[modifier | w]

  1. Nommé en anglais cervical facet syndrome.

10 Références[modifier | w]

  1. 1,0 1,1 1,2 1,3 et 1,4 (en) Robert E Windsor, MD, « Cervical Facet Syndrome: Background, Epidemiology, Functional Anatomy », sur emedicine.medscape.com (consulté le 28 août 2019)
  2. (en) Matti Mäkela, Markku Heliövaara, Kai Sievers et Olli Impivaara, « Prevalence, Determinants, and Consequences of Chronic Neck Pain in Finland », American Journal of Epidemiology, vol. 134, no 11,‎ , p. 1356–1367 (ISSN 1476-6256 et 0002-9262, DOI 10.1093/oxfordjournals.aje.a116038, lire en ligne)
  3. (en) Gunnar Bovim, Harald Schrader et Trond Sand, « Neck Pain in the General Population », Spine, vol. 19, no 12,‎ , p. 1307–1309 (ISSN 0362-2436, DOI 10.1097/00007632-199406000-00001, lire en ligne)
  4. 4,00 4,01 4,02 4,03 4,04 4,05 4,06 4,07 4,08 4,09 et 4,10 (en) Peter J. Moley, MD, « Evaluation of Neck and Back Pain », sur Meck Manual, (consulté le 31 août 2019)
  5. « 50-5 Douleur cervicale | Le Conseil médical du Canada », sur mcc.ca (consulté le 28 août 2019)
  6. http://aqmse.org/wp-content/uploads/2014/09/fiche-colonne-cervicale-final.pdf

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