Utilisateur:Simon Faubert/Brouillons/Mélanome

Mélanome

Maladie
Mélanome cutané
Caractéristiques
Signes	Lésion mélanocytaire
Symptômes	Symptômes B, Prurit cutané , Ulcération cutanée , Saignement de la lésion, Développement de satellites
Diagnostic différentiel	Carcinome basocellulaire, Lentigo malin, Kératose séborrhéique, Carcinome spinocellulaire, Naevus bleu, Tumeur épithélioïde, Naevus halo, Carcinome sébacé
Informations
Terme anglais	Melanoma
Wikidata ID	Q180614
Spécialités	Dermatologie, Oncologie, Chirurgie générale
Page non révisée

__NOVEDELETE__

Le mélanome est une tumeur issue de la transformation maligne de mélanocytes.

Épidémiologie

L'incidence du mélanome malin augmente rapidement dans le monde. Cette augmentation se produit à un rythme plus rapide que celui de tout autre cancer à l'exception du cancer du poumon chez la femme. Par ailleurs, on rapporte au Canada en 2018 une prévalence sur 25 ans de 93 890 cas de mélanome, soit 5,5% de tous les cancers, faisant de cette néoplasie la quatrième plus prévalente pour les deux sexes. La même année, ce cancer était responsable de 3,5% des nouveaux diagnostics de cancer.

Le mélanome est la cinquième tumeur maligne la plus courante chez l'homme et la septième chez la femme avec respectivement 5 % et 4 % de tous les nouveaux cas de cancer. Parmi toutes les tumeurs, il représente la troisième cause de décès .Au Québec, on estime que 670 hommes et 530 femmes ont eu un diagnostic de mélanome en 2022. Parmi ceux-ci, 130 hommes et 100 femmes en mourront en 2022.

Les personnes caucasiennes développent plus fréquemment un mélanome que les personnes noires ou asiatiques. En moyenne, l'âge au moment du diagnostic est de 57 ans et jusqu'à 75 % des patients ont moins de 70 ans. Contrairement aux autres tumeurs solides, le mélanome malin affecte par ailleurs souvent les patients de moins de 55 ans.

Physiopathologie

Les cellules de la crête neurale sont à l'origine des mélanocytes, qui sont principalement présents dans la peau. Toutefois, ils peuvent être trouvés ailleurs dépendamment de la migration des cellules de la crête neurale lors du développement, tel que le tractus gastro-intestinal et le cerveau. Les mélanomes peuvent se développer à partir de lésions précurseures pré-existantes ou apparaître de novo sur une peau saine (ex. exposition excessive au soleil). Les mélanomes peuvent également se développer dans des zones non exposées de la peau tel que les paumes, la plante des pieds et le périnée. En ce qui a trait aux lésions précurseurs du mélanome, elles comprennent les naevus suivants  :

• un naevus acquis commun
• un naevus dysplasique
• un naevus congénital
• un naevus bleu cellulaire.

Schéma anatomique de la peau montrant un mélanocyte

Les mélanomes passent par deux phases de croissance distinctes, une radiale et une verticale.

• Au début, pendant la phase de croissance radiale, les cellules cancéreuses se développent distalement à partir d'un point central dans l'épiderme.
• Au fil du temps, la majorité des mélanomes progressent vers la phase de croissance verticale, au cours de laquelle les cellules malignes s'enfoncent dans le derme de la peau et peuvent entrainer des métastases lorsqu'ils atteignent le réseaux veineux ou lymphatique.

Cliniquement, on classe les mélanomes selon leur profondeur, ce qu'on appelle l'échelle de Breslow  :

• un mélanome mince s'il mesure 1 mm ou moins
• un mélanome modéré s'il mesure de 1 mm à 4 mm
• un mélanome épais s'il mesure plus de 4 mm.

Selon le mode de croissance, on classe quatre types principaux de mélanomes.

• Le mélanome superficiel extensif est le plus courant et représente environ 70 % des cas. Il commence généralement comme une lésion plate, mais peut devenir irrégulier et surélevé au fil de son développement. Ces lésions ont un diamètre de 2 cm en moyenne, avec des couleurs variées, ainsi que des encoches périphériques, des indentations ou les deux.
• Le mélanome nodulaire, quant à lui, représente entre 15 % et 30 % des cas de mélanome. Il est souvent de couleur bleu-noir, mais il peut manquer de pigmentations dans certains contextes, il a une plus grande croissance verticale que radiale ce qui lui confère un aspect nodulaire.
• Le mélanome de type lentigo malin est moins courant (4 à 10 %). Il est plat, plus grand que 3 cm de diamètre, de couleur ocre et avec des bords très marqués. Sa croissance est lentigineuse, c'est-à-dire qu'elle s'étend dans la couche basale de l'épiderme et peut s'étendre largement. Au début, ce type de lésions peut être confondu avec des taches de rousseurs (lentigo régulier).
• Le mélanome acral lentigineux est moins fréquent chez les personnes à la peau claire (2 à 8%), mais il est plus courant chez les personnes à la peau foncée (35 à 60%). Il peut apparaître sur les paumes et la plantes des pieds. Il peut se présenter sous forme de taches plates, beiges ou brunes et avec des bords irréguliers. Par ailleurs, les lésions sous-unguéales peuvent être brunes ou noires, avec des ulcérations dans les stades avancés.
• Il existe d'autres mélanomes plus rares (non abordés dans le présent article).
  • Le mélanome muqueux est rare (1% des mélanomes), mais il est souvent très agressif et avancé lors de sa découverte. Il peut atteindre différents organes muqueux (canal anal, rectum, œsophage, bouche, nez, langue, conjonctive palpébrale, vulve et vagin).
  • Le mélanome uvéal est le cancer de l'œil le plus fréquent : le mélanome uvéal origine de l'iris, la choroïde ou du muscle ciliaire.

Présentation clinique

Facteurs de risque

Les facteurs de risque sont  :

• des antécédents familiaux de mélanome (positifs chez 5% à 10% des patients et un risque 2,2 fois plus élevé avec au moins un parent atteint)
• des yeux pâles (ex. bleu)
• le sexe masculin
• des cheveux clairs ou roux
• un teint pâle et photosensibilité (phototypes 1 ou 2)
• des taches de rousseur
• le vieillissement
• un naevus mélanocytaire bénin et/ou dysplasique (le nombre montre une corrélation plus forte que la taille, comme le syndrome du grain de beauté atypique)
• une immunosuppression (patients transplantés, hémopathies malignes)
• une exposition élevée aux rayons UVB et aux UVA au cours de la vie
• vivre à une latitude basse
• le nombre de coups de soleil au cours de la vie
• une utilisation de lits de bronzage
• un statut socio-économique faible.

Questionnaire

Les mélanomes malin présentent peu de symptôme en tant que tel, mais en voici quelques uns  :

• des démangeaisons
• un saignement de la lésion
• une ulcération du site affecté
• le développement de satellites
• des symptômes B en cas de maladie métastatique
• les symptômes en lien avec les métastases à distance (questionnaire neurologique, pulmonaire et douleur).

Examen clinique

L'examen cutané complet incarne la majeure partie de l'examen physique. Le clinicien peut utiliser un dermoscope afin d'optimiser l'observation de la tumeur potentielle. Le mélanome malin possède quelques caractéristiques utilisées pour le reconnaitre selon l'acronyme ABCDE et comprennent les éléments suivants  :

• A - asymétrie
• B - bordure irrégulière
• C - coloration hétérogène, en particulier les tons rouge, blanc et bleu dans un lésion brune ou noire
• D - diamètre supérieur à 6 mm
• E - évolution de la lésion dans le temps

L'examen des aires ganglionnaires est très important pour évaluer la possibilité et l'étendue de la néoplasie.

• 

  Croissance d'un mélanome nodulaire en 14 mois

• 

  Mélanome malin sur la cuisse droite

• 

  Lentigo malin sur la joue d'une personne âgée

• 

  Mélanome malin sur le thorax

• 

  Mélanomes des ongles

• 

  Mélanome de l'iris

• 

  Mélanome lentigineux acral

Examens paracliniques

Biopsie cutanée

Les biopsies par rasage et l'électrodessiccation sont inadéquates.

Un mélanome localisé sur la joue d'une femme de 94 ans. Image du haut : il existe des mélanocytes atypiques imbriqués et solitaires avec de petits et grands noyaux hyperchromatiques ronds (certains avec un cytoplasme pâle abondant) dispersés dans la couche de Malpighi. Image du bas : des mélanocytes atypiques confluents solitaires, imbriqués dans l'épiderme avec une surface ulcérée, croûtée, des lymphocytes inégaux et de nombreux mélanophages.

La biopsie cutanée est absolument essentielle au diagnostic et doit être effectuée systématiquement chez tous les patients.

• La biopsie cutanée permet la confirmation du diagnostic par le pathologiste. L'interprétation par le pathologiste permet une classification histologique qui est essentielle pour la prise en charge subséquente. L'épaisseur de la lésion est l'indicateur pronostique le plus important pour les tumeurs de stades I et II. On utilise habituellement un punch biopsie de 4 mm dans la portion la plus significative de la lésion. Le spécimen de biopsie doit contenir l'épaisseur complète de la peau.
• Plusieurs facteurs sont considérés lors de l'analyse :
  • l'épaisseur (échelle de Breslow)
  • la présence d'ulcération
  • le rythme de mitose cutanée
  • l'évaluation des marges profondes et périphériques (si la lésion a été retirée complet par biopsie excisionnelle)
  • la présence de microsatellites
  • l'envahissement lymphovasculaire ou angiolymphatique.
  • les résultats de la biopsie déterminent en fin de compte les marges de résection et quels patients sont candidats à une biopsie du ganglion lymphatique sentinelle et à d'autres traitements adjuvants.

• des tests pour des biomarqueurs dans le spécimen de pathologie :
  • l'immunohistochimie
  • la présence de mutations BRAF, KIT, NRAS ou de la protéine PD-L1.

Bilans sanguins

Les bilans paracliniques ne sont utilisés que pour la maladie métastatique ou dans le cadre d'une évaluation pré-opératoire. Les analyses sanguines indiquées pour le mélanome malin sont les suivantes : la formule sanguine complète et le bilan hépatique.

Imagerie

Les modalités d'imagerie suivantes peuvent être envisagées pour le bilan d'extension de la maladie métastatique si les ganglions sont positifs ou la revue des systèmes est positive pour un symptôme potentiel de maladie métastatique:

• une résonance magnétique cérébrale (IRM)
• une échographie de surface (peut être la meilleure étude d'imagerie pour diagnostiquer l'atteinte des ganglions lymphatiques)
• une tomodensitométrie thoraco-abdomino-pelvienne
• une tomographie par émission de positron (TEP, PET-CT peut être la meilleure étude d'imagerie pour identifier d'autres sites de métastases).

Classification TNM

Caractéristiques de la lésion

Classification TNM du mélanome

Tumeur primaire (T)			Statut ganglionnaire (N)			Métastases (M)
TX		Impossible d'évaluer la tumeur	NX		Impossible d'évaluer les ganglions	M0	Absence de métastase
T0		Aucune évidence de tumeur primaire	N0		Absence de métastase régionale	M1a	Métastases à distance de la peau, des tissus mous incluant les muscles et/ou des ganglions lymphatiques non régionaux [M1a(0) = LDH non élevée ; M1a(1) = LDH élevée]
Tis		Mélanome in situ	N1a		Un ganglion cliniquement occulte	M1b	Métastases pulmonaires à distance avec ou sans sites M1a de la maladie [M1b(0) = LDH non élevée ; M1b(1) = LDH élevée]
T1	T1a	< 0,8 mm sans ulcération	N1b		Un ganglion cliniquement détectable
	T1b	< 0,8 mm avec ulcération ou 0,8 à 1,0 mm avec ou sans ulcération	N1c		Aucune atteinte des ganglions lymphatiques régionaux, mais présence de métastases en transit, satellites et / ou microsatellites	M1b	Métastases pulmonaires à distance avec ou sans sites M1a de la maladie [M1b(0) = LDH non élevée ; M1b(1) = LDH élevée]
T2	T2a	> 1,0 à 2,0 mm sans ulcération	N2a		Deux ou trois ganglions cliniquement occulte
	T2b	> 1,0 à 2,0 mm avec ulcération	N2b		Deux ou trois ganglions dont au moins un est cliniquement détectable / en transit
T3	T3a	> 2,0 à 4,0 mm sans ulcération	N2c		Un ganglion cliniquement occulte ou détectable avec présence de métastases en transit, satellites et / ou microsatellites	M1c	Métastases à distance vers des sites viscéraux n'appartenant pas au système nerveux central avec ou sans sites M1a ou M1b de la maladie [M1c(0) = LDH non élevée ; M1c(1) = LDH élevée].
	T3b	> 2,0 à 4,0 mm avec ulcération	N3a		Quatre ganglions ou plus cliniquement occulte
T4	T4a	> 4,0 mm sans ulcération	N3b		Quatre ganglions ou plus dont au moins un est cliniquement détectable ou la présence d'un ganglion matted ou plus	M1d	Métastases à distance au système nerveux central avec ou sans sites M1a, M1b ou M1c de la maladie [M1d(0) = LDH non élevée ; M1d(1) = LDH élevée]
	T4b	> 4,0 mm avec ulcération	N3c		Deux ganglions ou plus cliniquement occultes ou détectable et/ou présence de ganglions matted, présence de métastases en transit, satellites et / ou microsatellites.

Stade

Stades
Stade 0		Tis + N0 + M0
Stade IA		T1a + N0 + M0
Stade IB		T1b + N0 + M0
		T2a + N0 + M0
Stade IIA		T2b + N0 + M0
		T3a + N0 + M0
Stade IIB		T3b + N0 + M0
		T4a + N0 + M0
Stade IIC		T4b + N0 + M0
Stade IIIA		T1a/b ou T2a + N1a ou N2a + M0
Stade IIIB		T0 + N1b/c + M0
		T1a/b ou T2a + N1b/c ou N2b + M0
		T2b ou T3a + N1a ou N2b + M0
Stade IIIC		T0 + N2b/c ou N3b/c + M0
		T1a à T3a + N2c ou N3a/b/c + M0
		T3b ou T4a + ≥ N1 + M0
		T4b + N1a à N2c + M0
Stade IIID		T4b + N3a/b/c + M0
Stade IV		N'importe quel T + N'importe quel N + n'importe quel M1

Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel de la maladie est  :

• les tumeurs malignes :
  • un carcinome basocellulaire
  • un carcinome spinocellulaire
  • un lentigo malin
  • une tumeur épithélioïde
  • un carcinome sébacé
  • une tumeur de Merkel
• un fibroxanthome atypique
• un naevus bleu
• un naevus halo
• un hémangiome histiocytoïde
• une mycose fungique
• une tumeur pigmentée à cellules fusiformes
• une kératose séborrhéique.

Traitement

Mélanome malin au bras gauche post-excision

La chirurgie est le traitement définitif recommandé pour les cas de mélanome à un stade précoce. Cette chirurgie peut impliquer une excision locale large en plan total (jusqu'au fascia sous-jacent) avec une excision du/des ganglion(s) lymphatique(s) sentinelle(s), une dissection ganglionnaire élective ou une combinaison des deux.

Après l'analyse du rapport pathologique de la tumeur et l'examen physique, on détermine la prise en charge chirurgicale. Si le patient ne présente aucun ganglion palpable et que la revue des systèmes est négative, la prochaine étape devient la chirurgie. Sinon, il s'agit probablement d'une tumeur de stade III ou plus, ce qui nécessite un bilan d'extension.

Évaluation ganglionnaire :

Ensuite, afin de planifier les gestes opératoire, on procède à une lymphoscintigraphie avant l'intervention. En effet, le drainage lymphatique du site lésionnel est parfois bidirectionnel ou il peut y avoir des stations en transit. Il faut les identifier avant le geste chirurgical. On injecte donc un isotope couplé à une protéine (habituellement du technétium) en intra-dermique (pas en sous-cutané) aux 4 coins de la cicatrice ou de la lésion résiduelle. Une lymphoscintigraphie est ensuite effectuée dans les minutes qui suivent pour évaluer la migration de l'isotope et déterminer les bassins de drainage lymphathique. Elle permet aussi de mettre en évidence les dépôts en transit qui devront être retirés au bloc opératoire.

Le jour de l'intervention chirurgicale, on répète cette injection au département de médecine nuclélaire et on injecte du bleu patente en intra-dermique après l'anesthésie générale. Grâce à l'injection intraopératoire de colorant bleu et de l'isotope autour de la néoplasie ou de la cicatrice de biopsie, on peut localiser les ganglions sentinelles par sonde gamma et à vue (ganglion bleuté) et n'enlever que les ganglions sentinelles. Idéalement, cette procédure est faite lors de la même opération et avant l'excision large du cancer.

Pour les tumeurs supérieures à 0,8 mm, la réalisation d'une biopsie du ganglion sentinelle (SLNB) est recommandée, ce qui exclut donc les patients en T1a (épaisseur de tumeur inférieure à 0,8 mm sans ulcération). Cependant, en présence de facteurs de risque élevés d'atteinte ganglionnaire tels que le jeune âge, un rythme mitotique élevé, une invasion lymphovasculaire et des marges positives à la biopsie, la SLNB doit être envisagée. Elle est aussi à considérer si la tumeur mesure moins de 0,8 mm avec une ulcération. Ainsi, dans l'éventualité où la biopsie du ganglion sentinelle est indiquée, les recommandations incitent à l'effectuer préalablement à l'excision large de la tumeur.

Marges chirurgicales

En ce qui concerne l'excision large, il est important de s'assurer que les marges chirurgicales sont adéquates. Des marges larges diminuent les récidives de la tumeur primaire et assurent d'avoir tous les satellites tumoraux (satellitose). Voici les marges chirurgicales recommandées :

Recommandations pour les marges chirurgicales lors de l'excision d'un mélanome

Épaisseur de la tumeur	Marges cliniques indiquées
In situ	0,5 à 1,0 cm
≤ 1,0 mm	1,0 cm
> 1,0 à 2 mm	1 à 2 cm
> 2,0 à 4 mm	2,0 cm
> 4 mm	2,0 cm

La chirurgie micrographique de Mohs et l'exérèse échelonnée avec des sections permanentes enchâssée avec de la paraffine sont seulement indiquée pour le mélanome in situ, lentigo malin, sur le visage, les oreilles ou le cuir chevelu. Ainsi, on peut préserver les tissus et effectuer une évaluation histologique complète des marges périphériques.Or, pour les mélanomes invasifs primaires sur des sites anatomiquement contraignants tels que la tête, le cou ou les sites acraux, il n'est pas recommandé d'utiliser des marges inférieures à 1 cm par la chirurgie micrographique de Mohs ou l'exérèse échelonnée tant qu'il n'y aura pas d'études supplémentaires disponibles. Si la fermeture primaire de la plaie n'est pas possible, il peut être nécessaire d'avoir recours à une greffe de peau ou à un lambeau. Le chirurgien-oncologue pourra demander en support le service de chirurgie plastique pour les déficits complexes.

Après la chirurgie, on procède à l'analyse des spécimens récoltés afin de déterminer le stade du cancer, la présence de satellitose et si les marges chirurgicales utilisées sont saines. En outre, en cas de ganglions sentinelles positifs, la surveillance échographique régionale est à prioriser plutôt que de réaliser une dissection complète des ganglions lymphatiques. Les essais MSLT-II et DeCOG-SLT démontrent qu'aucune amélioration de la survie globale n'a été observée avec la dissection complète des ganglions lymphatiques par rapport à une surveillance échographique périodique tous les 3 mois. Cependant, une dissection complète des ganglions est à considérer pour les patients qui présentent une rechute ganglionnaire lors de la surveillance échographique ou si des cellules malignes sont détectées dans les ganglions lymphatiques. Le tout devra être discuté avec les spécialistes concernés afin d'évaluer la meilleure prise en charge et les bilans d'extension requis.

Traitement adjuvant

Les options de traitement pharmacologique sont réservées aux patients atteints de tumeur avancée et peuvent être utilisées comme traitement adjuvant (ne seront pas détaillés dans le présent article).

Les agents pouvant être utilisés dans le traitement adjuvant sont les suivants :

• l'interféron alfa

• l'interféron pégylé

• les facteur stimulant les colonies de granulocytes-macrophages (GM-CSF)
• l'ipilimumab.

Les agents qui méritent d'être pris en considération pour le traitement du mélanome à un stade avancé (stade IV) sont les suivants :

• le dacarbazine
• le témozolomide
• l'interleukine-2
• la cisplatine, vinblastine, et dacarbazine (CVD)
• la cisplatine, dacarbazine, carmustine et tamoxifène
• la carboplatine et paclitaxel
• l'ipilimumab
• le pembrolizumab
• le trametinib
• le vemurafenib (BRAF positif)
• le dabrafenib (BRAF positif)
• le peginterféron alfa-2b
• le nivolumab.

Traitements adjuvants selon le stade du mélanome

Stade TNM	Traitements
Stade III résécable	Traitement ajduvant (selon le statut BRAF): une immunothérapie (Nivolumab, Pembrolizumab ou Ipilimumab) une combinaison d'inhibiteur du signal de transduction (dabrafenib avec trametinib)
Stade III et IV non-résécable, mélanome récurrent	Thérapie intra-lésionnel avec talimogene laherparepvec (T-VEC) : T-VEC utilise un virus de l'herpès simplex de type 1 (HSV1) génétiquement modifié. Elle est approuvée pour une injection dans les lésions cutanées, sous-cutanées et nodales non-résécables chez les patients atteints d'un mélanome récurrent. T-VEC est conçue pour détruire les cellules néoplasiques en s'y reproduisant et produire du facteur de stimulation des colonies de granulocytes-macrophages (GM-CSF) dérivé du virus. La libération d'antigènes associée au GM-CSF peut stimuler une réponse immunitaire contre la tumeur. Cependant, le mécanisme d'action de cette thérapie n'est pas encore bien compris. Étant donné la nature du traitement, plusieurs précautions doivent être mis en place et il est contre-indiqué chez les patients immunosupprimés et/ou enceintes.	Immunothérapie parmi : des anti-PD-1 et PD/L1(Pembrolizumab et le Nivolumab) des anti-cytotoxiques antigène-4 des lymphocytes T (CTLA-4) (Ipilimumab) des IL-2 à hautes doses une combinaison entre un inhibiteur CTLA-4 et PD-1 (Ipilimumab et Nivolumab).	Inhibiteurs du signal de la transduction : les agents de cette catégorie ne permettent pas la guérison du mélanome, mais ils ont un impacts sur son évolution les inhibiteurs BRAF (Vemurafenib et Dabrafenib) les inhibiteurs MEK (Trametinib et Cobimetinib) les inhibiteurs c-KIT une combinaison d'un inhibiteur BRAF et MEK (Dabrafenib et Trametinib ou Vemurafenib et Cobinetimib ou Encorafenib et Binimetinib)	Chimiothérapie : Dacarbazine et Temozomide	Thérapie palliative locale : une résection des métastases selon leur emplacement un lymphadénectomie régionale des ganglions atteints de la radiothérapie

Réponse massive au dabrafenib chez un patient atteint d'un mélanome malin métastatique à double mutation BRAF : a) grand mélanome cutané exophytique sur l'épaule gauche b) masses métastatiques axillaires et brachiales gauches c) réduction des lésions métastatiques de l'épaule de 60 % après 1 semaine de traitement par Dabrafenib d) les lésions métastatiques du mélanome ont complètement disparues après moins d'un mois de traitement

Suivi

Afin de reconnaitre les mélanomes et leurs récidives de manière précoce, l'auto-examen est un élément essentiel pour les patients. Quelques applications pour téléphones intelligent utilisant l'intelligence artificielle sont en cours de développement, mais le meilleur moyen reste les instructions fournies aux patient pour bien examiner leur peau.

L'examen physique est primoridal au suivi et il doit inclure l'examen de la peau et des ganglions. La photographie du corps entier, l'imagerie de dermatoscopie numérique séquentielle et la microscopie confocale de réflexion sont indiqués chez les patients présentant un nombre élevé de grains de beauté ou la présence de naevi cliniquement atypiques. Pour les mélanomes de stade I-IIA, la fréquence des examens physiques devrait être au 6 à 12 mois pendant 1 à 2 ans, puis annuellement à vie, mais cela dépend des facteurs de risque de chaque patient. Pour les patients atteints de mélanomes de stade IIB-IV, les examens physiques sont recommandés tous les 3 à 6 mois pendant les 2 premières années, puis tous les 6 à 12 mois pendant les 3 années suivantes et annuellement après 5 ans.

Étant donné que peu de récidives sont détectées par une augmentation des taux de LDH et de S-100, les analyses sanguines sont facultatives. En ce qui a trait à la détection des métastases ganglionnaires locorégionales, l'échographie des ganglions lymphatiques s'est avérée être la procédure la plus sensible et la plus spécifique. Chez les patients atteints de mélanomes de stade IIC-III, une échographie des ganglions lymphatiques des zones régionales est à effectuer régulièrement, c'est-à-dire tous les 4 mois pendant les 2 premières années et tous les 6 mois pendant les 3 années suivantes, en particulier chez les patients présentant des ganglions sentinelles positifs sans dissection ganglionnaire (protocole de l'étude MSLT-2).

Pour la surveillance par imagerie, les patients au stades 0 à IIA ne sont pas à considérer, sauf pour ceux présentant des signes et symptômes indiquant une possible récidive métastatique. En ce qui concerne les patients de stade IIB et plus, l'utilisation de l'imagerie (notamment cérébral) est suggérée tous les 3 à 12 mois au cours des 2 premières années, puis tous les 6 à 12 mois de la 3e à la 5e année. De plus, la NCCN recommande une fréquence plus élevée d'IRM cérébrale pour les patients ayant des antécédents de métastases cérébrales et ceux présentant un risque élevé de développer des métastases cérébrales, tels que les patients de stade IIIC et plus. Il est également recommandé de réaliser une imagerie radiographique de façon périodique tous les 3 à 12 mois au cours des 3 premières années suivant la fin du traitement définitif. Dans certaines études portant sur des patients aux stade IIC-III, un suivi complet comprenant une tomodensitométrie thoraco-abdomino-pelvienne et une imagerie par résonance magnétique du cerveau a détecté près de 50 % et 8 % des récidives, respectivement.

Il est recommandé de diriger les patients vers un dépistage génétique afin d'évaluer les mutations dans les gènes CKDNK2, CDK4, TERT, BAP-1 et autres gènes potentiels dans les situations suivantes  :

• des antécédents familiaux de mélanome cutané ou de cancer du pancréas chez au moins trois membres de la même famille
• des antécédents personnels de multiples mélanomes cutanés invasifs primaires, dont un survenu à un jeune âge (<45 ans)
• la présence d'une ou de plusieurs tumeurs intradermiques atypiques mélanocytaires mutées BAP-1, accompagnée d'antécédents familiaux de mésothéliome, de méningiome ou de mélanome uvéal
• la présence de deux tumeurs intradermiques atypiques mélanocytaires mutées BAP-1 ou plus.

À noter que chez la femme enceinte, le mélanome peut traverser barrière placentaire. Ainsi, si le diagnostic de mélanome est établi pendant une grossesse, le placenta doit être envoyé en pathologie. Quant à l'enfant, il devra être suivi pendant quelques années pour s'assurer qu'il ne développe pas de maladie métastatique.

Complications

Généralement, un diagnostic et un traitement tardif sont à l'origine des complications graves. Les complications du mélanome malin sont les suivantes  :

• une infection secondaire résultant d'une perturbation de la barrière cutanée normale
• des cicatrices
• un lymphœdème (il survient le plus souvent suite à la résection des ganglions lymphatiques, mais il peut résulter d'un cancer seul)
• une récidive locale
• des métastases
• de la dépression et de l'anxiété à cause de problèmes esthétiques .

Évolution

Environ 20 à 30 % des patients atteints de mélanome à un stade précoce verront leur cancer réapparaître dans les 5 ans. D'un côté, les récidives de mélanomes de stade I-II se produisent dans 50 % des cas au niveau des ganglions lymphatiques régionaux, 30 % sous forme de métastases à distance et 20 % sous forme de rechutes locales ou de métastases en-transit. D'un autre côté, jusqu'à 95 % des récidives de stade III surviennent au cours des trois premières années de suivi, se présentant sous forme de récidives à distance dans jusqu'à 50 % des cas, de récidives régionales dans 25 % des cas et de rechutes locales dans 25 % des cas. Environ 2 à 10 % des patients auront un deuxième mélanome primaire, la plupart apparaitront un an après le premier diagnostic.

Pour les patients atteints de mélanome de stade 0, le taux de survie à 5 ans est de 97 %, mais ce dernier chute à environ 10 % pour ceux atteints d'une tumeur de stade IV.

Parmi les facteurs de mauvais pronostic, on retrouve  :

• l'épaisseur de la tumeur (plus défavorable dans les lésions plus épaisses)
• l'atteinte des ganglions lymphatiques régionaux (stade III)
• un nombre plus élevé de ganglions lymphatiques touchés par la maladie
• la présence de métastases à distance (stade IV)
• l'emplacement de la tumeur (le tronc et le visage ont un moins bon pronostic que les extrémités)
• la présence d'ulcération
• la présence de régression à l'examen histologique (controversé)
• le sexe masculin.

Les taux de survie à 5 ans pour le mélanome malin selon le stade sont les suivants :

• il est supérieur à 90 % pour le stade I
• il se situe entre 45 % à 77 % pour le stade II
• il se situe entre 27% à 70% pour le stade III
• il est inférieur à 20% pour les patients atteint de métastases.

Prévention

En ce qui a trait à la prévention, les conseils suivants peuvent être donnés à tout le monde et surtout les patients ayant été traités pour un mélanome malin  :

• éviter le soleil de midi
• utiliser un écran solaire à tout moment de l'année
• enfiler des vêtements de protection pour couvrir la peau
• éviter les lits de bronzage
• se familiariser et surveiller leur peau afin qu'ils puissent détecter rapidement les changements, incluant les zones peu exposée au soleil.

Références

• Cette page a été modifiée ou créée le 2023/02/03 à partir de Malignant Melanoma (StatPearls / Malignant Melanoma (2022/07/04)), écrite par les contributeurs de StatPearls et partagée sous la licence CC-BY 4.0 international (jusqu'au 2022-12-08). Le contenu original est disponible à https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29262210 (livre).

__NOVEDELETE__