Utilisateur:Cyrille De Halleux/Brouillons/Toxicité aux salicylates (aspirine)

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Toxicité aux salicylates (aspirine)
Maladie
Caractéristiques
Signes Tachypnée , Altération de l'état de conscience , Respiration Kussmaul , Température corporelle élevée
Symptômes
Confusion, Dyspnée , Acouphène , Nausées et vomissements (approche clinique), Température corporelle élevée
Diagnostic différentiel
Délirium, Sepsis, Sevrage à une substance
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Une erreur fréquente est de mettre des signes, des symptômes et le traitement dans l'introduction. Dans un soucis de concision, et considérant que votre page sera consultée autant sur ordinateur que sur les téléphones intelligents, la définition sert à définir à la manière d'un dictionnaire.
Exemple:
 
L'appendicite est l'inflammation et l'infection de l'appendice.

La toxicité des salicylates est une urgence médicale qui peut être causée par une ingestion intentionnelle ou accidentelle de salicylates, le plus souvent de l'aspirine. Elle se manifeste par des désordres métaboliques, acido-basiques, une toxicité neurologique et pulmonaire principalement.

Épidémiologie

En 2011, il y avait 30 000 cas de toxicité salicylate aux États-Unis avec 39 décès. Dans l'ensemble, la mortalité était inférieure à 0,01 % ; cependant, ce chiffre est passé à 15 % pour les patients présentant une toxicité sévère. Les complications augmentaient lorsque le diagnostic n'était pas posé lors de l'évaluation initiale.[1][2][3]

Étiologies

Les étiologies sont :

  • aspirine et comprimés mixtes (ex : Fiorinal🅪)
  • Huile de thé des bois (Oil of wintergreen) : contient du salicylate de méthyle
  • Produits pour la peau (ex : crème solaire), shampoings antipelliculaire : peuvent contenir salicylate souvent sous forme de salicylate d'octyle.
  • Crèmes pour douleurs musculaires (ex : RUB a535🅪) : contient du salicylate de méthyle
  • Médicaments pour dyspepsie en vente libre (ex : Pepto Bismol🅪) : contient du subsalicylate de bismuth

Les salicylates sont largement disponibles en vente libre. Ils sont couramment utilisés pour leurs propriétés analgésiques, antipyrétiques et antithrombotiques. Ils sont aussi présents sous différentes formes (salicylate de méthyle, salicylate d'octyle, etc.) dans de nombreux produits non pharmaceutiques, comme des cosmétiques, produits hygiène, crèmes pour la peau, etc. Pour atteindre des niveaux toxiques avec des produits topiques, il faudra généralement les prendre par voie orale ou exposer une grande surface cutanée pour une durée prolongée. Ceci représente surtout un risque chez les enfants. Les salicylates peuvent être combinés dans des formulations avec d'autres classes de médicaments, notamment des narcotiques, des antihistaminiques et des médicaments anticholinergiques. Cela peut compliquer la gestion et l'identification des patients à risques. La combinaison de plusieurs sources de salicylates (ex : aspirine, comprimés mixtes, produits cosmétiques et naturels) peut provoque une intoxication involontaire [4][5][3].

Physiopathologie

Résumé

Les salicylates sont rapidement métabolisés en acide salicylique par hydroxylation. Il y aura un équilibre entre la forme non-ionisé et la forme ionisée. Le pH physiologique favorisera la forme ionisée, alors qu'un pH acide (comme lors d'une intoxication), favorise la forme non-ionisée. La forme non-ionisée traverse facilement la barrière hémato-encéphalique et la quantité d'acide salicylique cérébrale est responsable de la toxicité neurologique. De plus, la forme ionisée (favorisée en milieu alcalin) reste ''capturée'' dans l'urine et ne rediffuse pas passivement en dehors du tubule rénale contrairement à la forme non-ionisée. En résumé l'alcalose sérique favorise la concentration d'acide salicylique dans le sérum et les urines plutôt que dans les système nerveux central, alors que l'acidose a un effet inverse. Voilà pourquoi l'alcalinisation des urines ET du sérum sont utilisées dans l'intoxication aux salicylates.


L'empoisonnement au salicylate provoque une variété de troubles métaboliques et atteinte d'organes. La stimulation directe de la moelle cérébrale provoque une hyperventilation et une alcalose respiratoire. Une acidose métabolique à anion gap élevé se surajoute ensuite. Finalement, la toxicité neurologique et la fatigue musculaire entraîneront une diminution de la compensation respiratoire et entraîneront une acidose respiratoire surajoutée à l'acidose métabolique provoquant une acidémie sévère et entraînant une instabilité hémodynamique pouvant provoquer un arrêt cardiaque.[6][3]

Des niveaux de salicylates élevés sont aussi dommageables pour le cerveau et les poumons. Cela peut provoquer un œdème cérébral et pulmonaire dans les formes les plus sévères d'intoxication. En plus de cette toxicité directe, une altération de l'état de conscience peut être secondaire à une hypoglycorrhachie, état dans lequel il y a une hypoglycémie du système nerveux central, malgré un niveau normal de glucose sérique. Ceci est causé par une augmentation de la consommation du glucose par le système nerveux central (SNC) combinée à un diminution du transport du glucose dans le SNC.

Désordres acido-basiques

Alcalose respiratoire : Stimulation directe des salicylates sur les chémorécepteurs périphériques et le centre de la respiration de le SNC, provoquant une augmentation de la ventilation et donc une alcalose respiratoire. Survient précocement dans l'intoxication aux salicylates.

Acidose respiratoire : Tardivement dans l'intoxication, la fatigue musculaire et la toxicité neurologique provoque une diminution de la ventilation et donc une acidose respiratoire. Si elle survient précocement il faut suspecter une co-ingestion de substances dépressives du SNC.

Hyperthermie et acidose lactique : Découplage de la phosphorylation oxydative : effet ionophore

Hypoglycémie et acidose lactique : Inhibition du cycles de Krebs (cycle de l'acide citrique) par inhibition de l'alpha-cétoglutamate déshydrogénase et la succinate déshydrogénase. ce qui provoque diminution de l'oxaloacétate disponible (précurseur de la néoglucogenèse) et diminue l'efficacité du cycle de krebs (augmentation du métabolisme anaérobique et donc de l'acidose lactique).

Hypoglycémie : Diminution de la néoglucogenèse.

Augmentation de l'acidocétose : Augmentation de la lipolyse secondaire à l’augmentation du pH par l'hyperventilation (phase initiale de l'intoxication) et augmentation de l'entrée des acides gras libres dans la mitochondrie, le tout résultant en une augmentation des corps cétoniques, dont le beta-hydroxybutyrate et l'acide acétoacétique.

Acidose métabolique : Principalement expliquée par les lactates, puis acidocétose. L'effet direct de l'acide salicylique et ses métabolites contribuent minoritairement à l'acidose métabolique (moins de 5 mmol/L).

Présentation clinique

L'identification d'une source de salicylates, de la quantité, la durée et le temps écoulé depuis l'exposition permettra de mieux évaluer la probabilité et la gravité de l'intoxication. Parfois le questionnaire n'est pas possible ou non fiable, et la suspicion sur la base des signes et symptômes sera nécessaire.

Résumé

Intoxication

  • Légère : Symptômes auditifs (tinnitus, acouphène), tachypnée, nausées
  • Modérée : dyspnée, tachypnée, alcalose respiratoire avec acidose métabolique, confusion, hyperthermie, vomissements
  • Sévère : altération état conscience ad coma (œdème cérébral), acidose mixte sévère, œdème pulmonaire

Intoxication aiguë

La corrélation entre les niveaux de salicylates et les symptômes est mauvaise, car on mesure les niveaux sanguins et il y a redistribution dans les tissus, ce qui provoquera une baisse des niveaux sériques tout en augmentant la sévérité des symptômes. C'est aussi pour cette raison qu'un même niveau de salicylates sera généralement associé à des symptômes plus sévères en intoxication chronique.

En cas de surdosage aigu de salicylate, l'apparition des symptômes se produira dans les 3 à 8 heures. La gravité des symptômes dépend de la quantité ingérée. Pour les ingestions légères, des nausées, des vomissements et des douleurs abdominales généralisées sont courants. La tachypnée est généralement présente. Des maux de tête et des étourdissements peuvent également survenir. L'acouphène sera classiquement présente. Cependant, cela peut se produire à des niveaux inférieurs et non toxiques (1.5 mmol/L à 3 mmol/L).[3] Aussi, jusqu'à 55% des individus avec des niveaux supra-thérapeutiques de salicylates n'auront pas de symptômes auditifs, l'absence de tels symptômes ne peut donc pas éliminer le diagnostique.

Les patients présentant une toxicité modérée du salicylate présenteront des symptômes neurologiques plus graves. Ceux-ci peuvent inclure de la confusion, des troubles de l'élocution et des hallucinations. La tachypnée est plus prononcée et s'accompagne de tachycardie et d'hypotension orthostatique. L'acidose sera plus marquée et peut être difficile à compenser. Attendez-vous à ces symptômes 6 à 18 heures après l'ingestion.[3]

En intoxication sévère aux salicylates il peut y avoir un dommage cellulaire avec œdème cérébral et pulmonaire. Les patients peuvent devenir obnubilés et développer des convulsions. L'hypoventilation peut remplacer l'hyperventilation, qui est préoccupante en cas d'insuffisance respiratoire imminente. L'intubation endotrachéale, bien qu'elle ne soit pas idéale pour les troubles métaboliques, peut être nécessaire pour la protection des voies respiratoires. Une hypotension due à une acidose et à une hypovolémie est possible. Des troubles du rythme cardiaque peuvent survenir. La tachycardie sinusale est la plus fréquente. Un arrêt cardiaque peut également survenir, l'asystolie étant le rythme le plus courant.[3]

Les patients souffrant de toxicité chronique au salicylate présenteront des symptômes similaires à ceux de la toxicité aiguë, mais à des niveaux inférieurs. Les patients pédiatriques passeront de symptômes légers à des symptômes graves plus rapidement que les adultes.[3]

ATTENTION : les niveaux de salicylates peuvent être rapportés en mmol/L (UI), mg/dL et mg/L : 1 mmol/L = 14 mg/dL = 140 mg/L et peuvent porter à confusion dans l'interprétation des résultats d'un laboratoire à l'autre.

Voir Examens Paracliniques pour explications sur le moment du dosage et son interprétation.

Intoxication chronique

L'intoxication chronique aux salicylates est souvent non diagnostiquée et confondue par une autre maladie avec plusieurs similitudes, comme un sepsis, sevrage alcoolique, insuffisance cardiaque, etc. La présence de confusion, d'alcalose respiratoire avec ou sans acidose métabolique er d'hyperthermie chez un patient exposé au salicylates doit faire suspecter ce diagnostique. Typiquement cela survient chez des patients âgés sans intention suicidaire qui ont été exposé à une source de salicylates à leur insu en plus de leur dose usuelle. Par exemple, une combinaison de facteurs comme la prise d'aspirine orale, de remèdes naturopathiques (thé des bois, Oil of Wintergreen), de crème pour les douleurs musculaires sur une peau avec un épithélium altéré peuvent conduire à un intoxication chronique aux salicylates. Plusieurs aliments contiennent aussi des traces de salicylates. De plus, le tinnitus et autres symptômes auditifs peuvent être masqués chez certaines personnes particulièrement si la personne à déjà des problèmes d'audition.

Dans un tel scénario un dosage de salicylates est pertinent, mais le niveau sera beaucoup plus bas pour une même sévérité de symptômes qu'en intoxication aiguë, car les salicylates sont complètement redistribués et la toxicité dépend de la concentration tissulaire (non mesurée) et non de la concentration sérique.

L'insuffisance rénale, fréquente chez la personne âgée contribue à diminuer l'excrétion de salicylates alors que l'hypoalbuminémie (lorsque présente) augmente la quantité non liée aux protéines ce qui prédispose à la toxicité aux salicylates.

Questionnaire

Les symptômes de cette maladie sont :

Examen clinique

L'examen clinique permet d'objectiver les signes suivants :

Examens paracliniques

Les examens paracliniques pertinents sont :


Interprétation des niveaux de salicylates

1,0 mmol/L = 14 mg/dL

La corrélation entre les signes/symptômes et niveaux de salicylates est mauvaise, car on mesure les niveaux sérique alors que c'est la concentration dans les tissus (surtout le cerveau) qui est corrélée aux symptômes. Un niveau élevé sérique précoce, avant qu'il y ait redistribution dans les tissus, peut donc causer moins de symptômes qu'un niveau plus bas mesuré plus tardivement après équilibre avec les tissus.

En pratique faire dosage à l'arrivée et si discordance entre résultat et état clinique, refaire dosage sérié jusqu'à l'obtention d'un résultat à la baisse.

Pic sérique atteint après 1h en usage thérapeutique de comprimés standards, en intoxication le pic est souvent retardé en 4h et 24h en raison du pylorospasme provoqué par salicylates, formation de bézoards et l'ingestion de comprimés à libération prolongée.

1 - 2 mmol/L = thérapeutique

2 - 7,5 mmol/L = Toxicité variable, de très sévère à asymptomatique

­ 7,5 mmol/L = Toxicité sévère, si le patient n'est pas déjà fortement symptomatique, il faut anticiper une détérioration importante.

Suivi des laboratoires

Diagnostic

Histoire d'exposition aux salicylates combinée à symptômes d'intoxication aux salicylates. Le tout confirmé par un niveau supra thérapeutique de salicylates (­­> 2mmol/L). Voir interprétation des niveaux de salicylates plus haut.

Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel de la maladie est :

Traitement

La prise en charge initiale commence par la réanimation usuelle si patient instable (ABC...), en ayant un seuil plus élevé pour l'intubation que chez la majorité des patients. En d'autres mots, on essaie d'éviter d'intuber ces patients, cependant dans les intoxications les plus sévères l'intubation est parfois nécessaire et ne devrait pas être retardée.

  • Traitement de support : réanimation avec cristalloïdes (compenser pertes GI et traiter IRC concomitante), oxygène, etc.
  • glucose : 1 ampoule glucose si symptômes neurologiques, même si glucose sérique normal (hypoglycorrachie). Si amélioration clinique considérer soluté avec dextrose en perfusion.
  • alcalinisation sérique et des urines : Indiqué symptômes autres que tinnitus isolé. Valeur de salicylates ­­> 3,0 mmol/L supporte l'indication de l'alcalinisation des urines, mais la clinique a préséance sur les niveaux sériques.
    • Bicarbonates IV 1-2 mmol/kg IV direct (1-2 ampoules), suivi de perfusion
    • Perfusion 150 mmol Bicarbonates (3 ampoules) dans 1000 mL de dextrose 5%, débuté 2-3 ml/kg/h, puis titrer pour pH urinaire > 7,5
      • Viser potassium > 4,0 mmol/L, car hypokaliémie empêche l'alcalinisation des urines par absorption du K et sécrétion H+ acide dans urines.
    • Fin du traitement : salicylates < 2 mmol/L ET résolution symptômes / acidose ET 2 niveaux consécutifs de salicylates à la baisse.
    • Mesurer ions (pour potassium), pH urinaire et niveaux salicylates q2-4h pour ajustement le traitement et atteindre la cible de pH, K, salicylates
  • hemodialyse : à discuter avec néphrologues et toxicologues en intoxication sévères, les indications d'EXTRIP sont les suivantes :
    • Recommandée
      • salicylate > 7.2 mmol/L (100 mg/dL) (1D)
      • salicylate > 6.5 mmol/L (90 mg/dL) et insuffisance rénale (1D)
      • altération état conscience (1D)
      • hypoxemia avec besoin oxygène (1D)
      • Échec du traitement usuel (support, bicarbonate, etc.) (1D)
    • Suggérée
      • salicylate > 6.5 mmol/L (90 mg/dL) (2D)
      • salicylate > 5.8 mmol/L (80 mg/dL) et insuffisance rénale (2D)
      • Acidose avec pH ≤ 7.20  (2D)
    • Fin du traitement si :
      • Amélioration clinique (1D) ET
      • salicylate < 1.4 mmol/L (19 mg/dL) (1D)
    • Modalité d'élimination extracorporelle : Hémodialyse conventionnelle, si non disponible les autres modalités sont acceptables (CVVH, CVVHD, etc.)

Les patients présentant une toxicité au salicylate présentent une hypovolémie due à l'hyperventilation, à la fièvre et à une activité métabolique accrue. La réanimation liquidienne doit utiliser D5 avec 3 ampères de bicarbonate de sodium. Le dextrose traitera l'hypoglycémie du système nerveux central (SNC). Le bicarbonate de sodium va permettre de corriger l'acidose métabolique. Le potassium peut être complété en cas d'hypokaliémie. Le débit urinaire cible est de 2 à 3 mL/kg par heure.[7][8][3]

Les patients présentant une toxicité sévère finiront par se fatiguer et seront incapables de maintenir la compensation respiratoire de l'acidose métabolique. Une ventilation mécanique, bien qu'elle ne soit pas idéale, peut être nécessaire. Envisager un bolus de 1 à 2 mEq/kg de bicarbonate de sodium au moment de l'intubation pour temporiser le pH du patient jusqu'à ce que l'hyperventilation puisse reprendre sous le ventilateur. La ventilation mécanique ne pourra pas non plus compenser l'acidose métabolique. Des arrangements pour l'hémodialyse en urgence doivent être organisés après l'intubation. Les patients peuvent également éprouver une détresse respiratoire secondaire à un œdème pulmonaire suite à une réanimation liquidienne.[3]

Après la stabilisation initiale, des tentatives doivent être faites pour diminuer les taux sériques de salicylate. Il a été démontré que le charbon actif diminue les niveaux de salicylate. Cependant, aucun bénéfice en termes de morbidité ou de mortalité n'a été démontré. Un lavage gastrique peut être envisagé si le patient se présente après une ingestion aiguë d'aspirine entérosoluble. S'il y a le moindre souci d'aspiration, ces options doivent être évitées. L'irrigation de l'intestin entier n'a montré aucun avantage et peut augmenter l'absorption.[3]

La réanimation liquidienne et l'alcalinisation du sérum augmenteront l'élimination des salicylates. L'hémodialyse peut également accomplir cela. Les indications de l'hémodialyse comprennent une acidose ou une hypotension sévère malgré la réanimation liquidienne ; les niveaux de salicylate sont supérieurs à 100 mg/dL, ventilation mécanique ou lésions des organes cibles. Les signes courants de lésions des organes cibles dans la toxicité des salicylates comprennent les convulsions, la rhabdomyolyse, l'œdème pulmonaire, l'œdème cérébral et l'insuffisance rénale. L'hémodialyse élimine les salicylates et le lactate, ce qui devrait améliorer l'acidose métabolique du patient.[3]

Les convulsions doivent être traitées avec des benzodiazépines. Du glucose doit également être administré car une hypoglycémie du SNC peut être présente. Attendez-vous à ce que l'acidose métabolique du patient s'aggrave après une crise et envisagez d'administrer un bolus de bicarbonate.[3]

Les patients présentant des ingestions mineures et des symptômes minimes peuvent être renvoyés chez eux si leurs taux de salicylate sont à la baisse et qu'aucun trouble métabolique n'est présent. Les patients dont les taux de salicylate augmentent et dont le pH sérique se détériore doivent être admis à l'unité de soins intensifs pour une surveillance plus approfondie.[9][3]

Complications

Les complications de cette maladie sont :

Toxicocinétique

La constante d'ionisation de l'aspirine est de 3, ce qui la rend plus facilement absorbée dans les environnements acides tels que l'estomac. Divers facteurs peuvent influer sur l'absorption. La formulation du salicylate (libération prolongée vs immédiate) en étant une. La nourriture dans l'estomac au moment de l'ingestion peut retarder l'absorption. L'aspirine a la propension à former des bézoards qui retarderont l'absorption. L'aspirine peut provoquer des spasmes du sphincter pylorique, ce qui augmente le temps passé dans l'estomac, ce qui retarde le pic d'absorption. L'absorption se poursuit dans l'intestin grêle.[3]

À des niveaux thérapeutique, l'acide salicylique est métabolisée principalement par le foie avec une cinétique d'ordre un, puis ses métabolites sont excrétés par les urines. Avec des niveaux accrus de salicylates (en intoxication), le métabolisme hépatique devient devient saturé, ce qui entraîne une cinétique d'ordre zéro et une proportion accrue de l'acide salicylique devient éliminée par les reins directement. C'est la raison pour laquelle l'élimination rénale avec alcalinisation des urines est importante en intoxication [3]. Cela augmentera aussi la demi-vie apparente des salicylates.

À des niveaux élevés il y a aussi saturation de la liaison protéique, avec diminution de la proportion de salicylates liés aux protéines qui passe de 90% à niveaux thérapeutiques à moins de 75% en intoxication. Cela augmente la redistribution dans les tissus et augmente l'excrétion rénale.

Conseils

Les patients présentant une toxicité salicylate doivent être discutés avec des toxicologues médicaux. La néphrologie doit être consultée pour les patients nécessitant une hémodialyse. Les patients dont les taux de salicylate augmentent et dont les troubles métaboliques s'aggravent doivent être admis dans une unité de soins intensifs pour une surveillance étroite.[3]

Références

__NOVEDELETE__
  1. ↑ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27834107
  2. ↑ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24472429
  3. ↑ 3,00 3,01 3,02 3,03 3,04 3,05 3,06 3,07 3,08 3,09 3,10 3,11 3,12 3,13 3,14 et 3,15 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29763054
  4. ↑ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28363584
  5. ↑ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27842792
  6. ↑ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24002424
  7. ↑ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28064509
  8. ↑ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25986310
  9. ↑ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17364628
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