Utilisateur:Alexandre St-Martin/Brouillons/Tuméfaction thyroïdienne (approche clinique)
Nom de l'objectif du CMC (Numéro)
Un nodule thyroïdien est une masse de petite taille, résultant d'une hypertrophie localisée de la glande thyroïde[1]. Les nodules peuvent être solitaires, multiples, kystiques ou solides.[2]La majorité des nodules thyroïdiens sont bénins[3], cependant il est nécessaire d'exclure un cancer de la thyroïde qui survient dans environs 7 à 15% des cas selon l'âge, du sexe et les antécédents du patient[4] [5].
Épidémiologie
Les nodules thyroïdiens sont environ 4 fois plus fréquents chez les femmes que chez les hommes[6][3]. En effet,la prévalence des nodules thyroïdien palpables est estimée à 5% chez les femmes et 1% chez les hommes vivant dans des régions du monde suffisamment iodées[4], tandis que dans les zones carencées en iode elle est de 6% des femmes et 2% des hommes[7]. Toutefois, l'échographie a permit d’établir que dans une population choisie au hasard environ 19% à 68% des personnes présentent un nodule thyroïdien cliniquement inapparent[4].
La prévalence des nodules thyroïdiens augmentent avec l'âge. Elle est de 2,7 et 2,0% respectivement chez femmes et hommes âgés de 26 à 30 ans, entre 36 et 40 ans elle passe à 8,7 et 6,7%, pour atteinte environ 18 et 14,5% chez les femmes et les hommes âgés de plus de 55 ans[8]
Le cancer de la thyroïde survient dans 5 à 15% des nodules dont 90% sont des cancers différenciés de la thyroïde[9][10].
Étiologies
Les causes exactes de nodules thyroïdien restent à ce jour mal élucidé. Ce sont pathologies bénignes à malignes, pouvant avoir des évolutions cliniques silencieuse ou agressives.[11]
Plusieurs facteurs de risques sont associés à la survenue des nodules thyroïdien:
- Les rayonnements ionisants[12]
- Le tabagisme,[8]
- L'obésité,[8]
- Le syndrome métabolique,[3]
- La consommation d'alcool,[8]
- L'augmentation des taux de facteur de croissance analogue à l'insuline-1[6]
- Les fibromes utérins.
Par ailleurs les facteurs associés à une possible diminution du risque de nodule thyroïdien sont: l'utilisation de contraceptifs oraux et de statines. [13][3]
De façon globale les principales causes de nodules thyroïdien sont repris dans le tableau:
Causes bénignes | Causes Malignes | ||
---|---|---|---|
adénome | kystes | Autres | Carinomes |
Ce sont des tumeurs bénignes Causé par une mutation de gain de fonction du gène du récepteur TSH dans une seule cellule précurseur, qui se traduit par une production autonome d'hormones thyroïdiennes. les principaux type sont:[9][12] | 50% sont dus à une dégénérescence kystique du tissu thyroïdien, 40% sont dus à l'involution d'un adénome folliculaire et 10% sont dus à un cancer de la thyroïde[8][12]
|
|
Ils sont regroupés en deux grandes catégories:
cancers thyroïdiens non médullaires (proviennent de cellules épithéliales et constituent près de 95% de toutes les tumeurs malignes de la thyroïde) et cancer médullaire (issue des cellules parafolliculaires de la thyroïde productrices de calcitonine, prédominance des formes familiales). les principales formes histopathologique sont:
Autres causes malignes:
|
Physiopathologie
La thyroïde soumise à l’influence de facteurs multiples de nature physique ou chimique et d’origine endogène ou exogène subit des perturbations importantes qui peuvent être accompagnées d’une agression du tissu thyroïdien.L’environnement impose une adaptation de la fonction de la thyroïde qui peut entraîner des effets délétères tels que dysfonctionnement, manifestations auto-immunes, destruction de la glande, cancers[16][17]. Par exemple des translocations de proto-oncogène RET ont été trouvées dans des tumeurs malignes de la thyroïde associées à une irradiation ionisante. La présence de translocations RET / PCT a été décrite dans les adénomes folliculaires survenant après irradiation.[16][3]
De ce fait, la physiopathologie d'un nodule thyroïdien variera en fonction de la lésion:
Nodules macrofolliculaire | Adenomes microfolliculaire | Goitre multinodulaire |
---|---|---|
Ils representent soit des adénomes monoclonaux, soit des nodules colloïdes dans un goitre multinodulaire. La plupart de ces derniers nodules sont monoclonaux ; ils représentent l'expansion de cellules relativement clonogéniques, qui se répliquent de façon nodulaire. l'aspiration à l'aiguille fine va révéler des nodules bénins
|
Ils pose un problème de diagnostic car ils ne diffèrent des carcinomes folliculaires que par leur absence d'invasion capsulaire ou vasculaire.
Jusqu'à récemment, la plupart des lésions microfolliculaires étaient excisées pour exclure le cancer sauf celles qui avaient une fonction autonome démontrée par scintigraphie. La biopsie FNA a permis de mettre en evidence le fait que la plupart des nodules microfolliculaire sont pratiquement toujours bénins |
Le processus de goitrogenèse est distinct de la vraie néoplasie. Ainsi certains auteurs suppose que les goitres multinodulaires sont peu susceptibles de contenir un cancer. |
Approche clinique
Les nodules sont souvent découverts par le patient comme une masse visible, ou ils sont découverts accidentellement lors d'un examen physique. La plupart des nodules thyroïdiens sont asymptomatiques et la plupart des personnes atteintes de nodules thyroïdiens sont euthyroïdiennes, moins de 1% des nodules causant une maladie thyroïdienne[12][19]. La prévalence du cancer est plus élevée dans plusieurs groupes:[20]
- Enfants
- Adultes de moins de 30 ans
- Patients ayant des antécédents d'irradiation de la tête et du cou
- Patients ayant des antécédents familiaux de cancer de la thyroïde
Dans tous les cas, une anamnèse bien conduite, les résultats de l'examen physique combiné si nécessaire à un bilan paraclinique sont les élément clés de la démarche diagnostique [12][3]
Questionnaire
La découverte d'un nodule thyroïdien nécessite une anamnèse complète. Il faut s’enquérir de:
- age[21][9]
- sexe[13]
- Mode d'apparition: brutal ou insidieux[9]
- Symptomes associés: Douleur, fièvre[18]
- Signes de compression: dysphonie, dysphagie, dyspnée persistante[9]
- signes d'hyperthyroidie: , perte de poids, diarrhée, transpiration, tremblements, palpitation..[19][9]
- Signes d'hypothyroidie: prise de poids, cheveux cassants, peau sèche, constipation...
- les antécédents d'irradiation de la tête et du cou, l'irradiation totale du corps,
- les antécédents familiaux de carcinome thyroïdien chez un parent au premier degré,[10][18]
- l'exposition aux retombées de Tchernobyl[6][9]
Examen clinique
Le clinicien examinera soigneusement la région cervicale antérieure, ainsi que les aires ganglionnaires en suivant les différentes étapes de l'examen:
Inspection: Elle se fait le patient confortablement assis, la tête légèrement fléchie en avant, l'examinateur recherche:
La palpation est le temps clé de l'examen.La thyroïde est palpée, l'examinateur étant placé à l'arrière du patient et se servant de ses deux mains. Elle permet de:
- Préciser les modifications du volume du cou à l'aide d'un mettre ruban[13]
- Noter la localisation d'une hypertrophie: diffuse ou limitée à un lobe
- Préciser la consistance, le caractère sensible ou non ainsi que l'adhérence aux plans profond et superficiel[9]
Les nodules thyroïdiens peuvent être lisses ou nodulaires, diffus ou localisés, mous ou durs, mobiles ou fixes, et douloureux ou non sensibles. Il faut garder à l'esprit que les nodules de moins de 1 cm de diamètre ne sont généralement pas palpables et près de la moitié de tous les nodules détectés par échographie échappent à la détection à l'examen clinique .[22]
L'auscultation quand à elle va rechercher la présence d'un souffle traduisant un goitre hypervasculaire
L'examen loco-régional recherche systématiquement:
- La présence des adénopathies[3]
- Les signes de compression respiratoire (dyspnée), digestives (dysphagie) et nerveuses (dysphonie) qui généralement signent un mauvais pronostic[23]
Drapeaux rouges
- les nodules de moins de 1 cm de diamètre ne sont généralement pas palpables et près de la moitié de tous les nodules détectés par échographie échappent à la détection à l'examen clinique
Les drapeaux rouges à différentes étapes de l'évaluation sont:
Tendance à la malignité | |
---|---|
Examen clinique[24] |
|
Echographie[25][26] |
|
Cytologie |
Investigation
Les examens paracliniques utiles lors de la démarche diagnostic d'un nodule thyroidien sont:
- Mesure TSH : C'est la première étape d'investigation de tout nodule: si basse ou supprimée il faut faire une scintigraphie/captation iode pour éliminer un nodule fonctionnel ( Les nodules thyroïdiens fonctionnant de manière autonome sont le plus souvent bénins et nécessitent rarement un examen diagnostique plus poussé)[3]. Par contre une TSH normale ou élevée soulève souvent des inquiétudes car le risque de malignité augmente parallèlement au niveau de TSH sérique[27].
- L’échographie thyroidienne: [3]Elle a une sensibilité élevée pour la détection des nodules thyroïdiens trop petits pour être palpés. Elle informe sur le nombre de nodules, la taille, leur disposition et leur aspect général.[11] Il est couramment utilisé pour différencier les lésions bénignes et malignes afin d'éviter l'utilisation inutile de procédures invasives.[19]
degré de suspicion | Caractéristiques échographiques | Risque malignité | Taille PAF |
---|---|---|---|
Forte suspicion | Nodule hypoéchogène solide ou composant hypoéchogène solide
d'un nodule partiellement kystique présentant une ou plusieurs des caractéristiques suivantes:
|
> 70-90% | >=1cm |
Suspicion intermédiare | Nodule solide hypoéchogène avec des marges lisses sans:
|
10-20% | >=1cm |
Faible suspicion | Nodule solide isoéchogène ou hyperéchogène,
ou nodule partiellement kystique avec des zones solides excentriques, sans :
|
5-10% | >= 1,5cm |
Très faible suspicion | Nodules spongiformes ou partiellement kystiques sans aucune
des caractéristiques échographiques décrites dans les schémas de suspicion faible, intermédiaire ou élevé |
< 3% | >= 2cm |
Bénin | Nodules purement kystiques (sans composant solide) | < 1% | pas de PAF |
- La scintigraphie: étudie la fixation de l’iode par le nodule et permet de faire la distinction entre nodule chaud et froid. Cela permet d’évaluer la fonction thyroïdienne : activité réduite (nodule froid), activité intense (nodule chaud). Un nodule hypofixant oriente vers une cytoponction puisqu’il existe une risque de malignité[13]
- Biopsie par aspiration à l’aiguille fine (idéalement échoguidée): Elle constitue la pierre angulaire de l'évaluation des nodules thyroïdiens car elles déterminent la suite de la prise en charge: Les biopsies non diagnostiques doivent être répétées sous guidance échographique si pas déjà fait , les nodules kystiques qui produisent à plusieurs reprises des aspirations non diagnostiques nécessitent une observation étroite+/- tests moléculaire ou une excision chirurgicale, en cas de suspicison d'une tumeur maligne ou un carcinome papillaire ou un néoplasme à cellules de Hürthle, la chirurgie est recommandée. Si la lecture cytologique est indéterminée, une scintigraphie thyroïdienne à l'iode radioactif doit être envisagée, suivie d'une lobectomie ou d'une thyroïdectomie totale en l'absence d'un nodule concordant fonctionnant de manière autonome. Les goitres multinodulaires doivent être évalués par échographie pour déterminer quels nodules doivent être aspirés[11][3]
Catégorie | Caractéristiques échographiques | Risques de malignité | Cytoponction |
---|---|---|---|
EU-TIRADS 1: Normal | Pas de nodule | aucun | Pas de cytoponction |
EU-TIRADS 2: Bénin |
|
0% | |
EU-TIRADS 3: faible risque |
|
2-4% | cytoponction si > 20mm |
EU-TIRADS: risque intermédiaire |
|
6-17% | Cytoponction si >15mm |
EU-TIRADS: haut risque | Au moins 1 des critères de forte suspicion suivants:
|
26-87% | Cytoponction si >10mm |
- Autres investigations: le dosage de thyroglobuline n’est pas recommandé dans la mise au point des nodules thyroïdiens mais est uniquement utile dans le suivi des patients opérés de cancer thyroïdien. La calcitonine est indispensable à mesurer chez les patients qui ont une histoire familiale de carcinome médullaire ou de polyendocrinopathie familiale. Si la calcitonine est supérieure à la normale, un test de stimulation par le calcium permettra d’affiner le diagnostic.[27][13]
Prise en charge
Le traitement optimal pour les patients atteints de nodules thyroïdiens varie en fonction de la lésion détectée et de son fonctionnement ou non[13]:
Traitement | Lésions |
---|---|
ablation à l'iode radioactif[3] | nodules thyroïdiens hyper-fonctionnel[31] |
anti-thyroidien de synthèse | nodules thyroidiens hyper-fonctionnel en cas de contre-indication à l'ablation à l'iode radio-actif[31] |
surveillancepériodique | .Les nodules bénins [31] |
Chirurgie: | Toutes lésions suspectes: clinique, echographique ou cytologique. |
traitement hormonal | On y recours pour prévenir l’augmentation de taille du nodule et de la dystrophie périnodulaire. Il est à éviter chez les sujets de plus de 50 ans. Il fautmaintenir un taux de la TSH proche de la limite inférieure des normes pour éviter tout surdosage thérapeutique. Globalement son efficacité est très limitée. [32][31][3] |
alcoolisation et ultrasons | Les nodules thyroïdiens bénins, autonomes et kystiques peuvent être traités par injection guidée par ultrasons d'éthanol ou d'agents sclérosants et par énergie physique dirigée par ultrasons. le recours à ces technique est contreversé à causes des complications potentielles [33] |
En cas de carcinome Le but de la prise en charge est d’enlever la tumeur primaire et les ganglions envahis pour diminuer le risque de récidive, en minimisant les complications postopératoires.
Le stadification préopératoire permet de décider de l’extension de la chirurgie initiale et donc également de réduire les complications opératoires en évitant des curages ganglionnaires non nécessaires.
Le bilan préopératoire notamment la laryngoscopie est obligatoire en cas d’antécédents de chirurgie cervicale (pas uniquement thyroïdienne) ou de dysphonie,, car dans ces cas il y a risque de lésion du nerf laryngé récurrent provoquant une paralysie de la corde vocale. Il faut donc s’assurer qu’il n’y ait pas de lésions préexistantes car les paralysies unilatérales peuvent passer inaperçues.
la prise en charge chirurgicale se fait selon les recommandations de l’Association américaine pour la thyroïde repris dans le tableau ci-dessous.
Le curage ganglionnaire est requis en cas de ganglions métastatiques pré ou peropératoire
Catégorie | Description et traitement | Risque de malignité |
---|---|---|
Bethesda I
<10% des cas |
|
- |
Bethesda II
65% |
|
0-3% |
Bethesda III
10% |
|
5-15% |
Bethesda IV |
|
15-30% |
Bethesda V |
|
60-75% |
Bethesda VI |
|
97-99% |
Complications
Les complications les plus courantes sont:[21][24]
- trouble de déglutition ou de respiration: conséquence d'une compression exercée par la glandes thyroïde hypertrophiée sur les organes adjacents
- hyperthyroïdie: lorsque le nodule produit les hormones thyroïdienne en excès . L'hyperthyroïdie peut entraîner une perte de poids, une faiblesse musculaire, une intolérance à la chaleur et de l'anxiété ou de l'irritabilité
- Les hémorragie ou infartus intra-nodulaires se traduisant par des douleur cervicales
- complications liés à la chirurgie des nodules thyroïdiens tel que hémorragie, lésion du nerf récurrent...
Particularités
- Femmes enceintes: Les femmes enceintes présentant des nodules thyroïdiens hyper-fonctionnels peuvent être traitées avec des médicaments antithyroïdiens, mais les scintigraphies de captation thyroïdienne des radionucléides doivent être reportées après la grossesse et l'allaitement. Un nodule avec cytologie maligne découvert au début de la grossesse doit être surveillé par échographie[10]. S'il se développe considérablement à 24 semaines de gestation, la chirurgie doit être effectuée pour minimiser le risque de fausse couches lié aux chirurgies plus précoces. Cependant, si elle reste stable à mi-gestation ou si elle est diagnostiquée dans la seconde moitié de la grossesse, une intervention chirurgicale peut être pratiquée après l'accouchement.[24][10]
- Les patients avec plusieurs nodules: Chaque nodule thyroïdien comporte un risque indépendant de malignité. De ce fait, les patients avec plusieurs nodules peuvent avoir besoin de FNA pour plus d'un nodule. Les nodules avec des caractéristiques ultra-sonores très suspectes doivent être de préférence biopsiés.[3][10]
- Les enfants: Les nodules thyroïdiens chez les enfants sont rares, mais ils comportent un plus grand risque de malignité que ceux des adultes (22% à 26%) . L'évaluation et le traitement sont similaires à ceux des adultes; Cependant, il faut prendre en compte le fait que le volume de la glande thyroïde augmente physiologiquement avec l'âge.[10]
Références
- Cette page a été modifiée ou créée le 2020/11/17 à partir de Thyroid Nodule (StatPearls / Thyroid Nodule (2020/08/10)), écrite par les contributeurs de StatPearls et partagée sous la licence CC-BY 4.0 international (jusqu'au 2022-12-08). Le contenu original est disponible à https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30571043 (livre).
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