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* le contrôle du diabète.
* le contrôle du diabète.
=== Examen clinique ===
=== Examen clinique ===
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| contenu = Les patients avec une infection sévère ou menaçant le membre peuvent être afébriles.
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À l'examen clinique, on recherche les éléments suivants <ref name=":0" /><ref name=":08">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Bickley, Lynn|nom1=S.|titre=Bates' pocket guide to physical examination and history taking|éditeur=Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins|date=2009|isbn=978-0-7817-8066-7|isbn2=0-7817-8066-7|oclc=752313492|lire en ligne=http://worldcat.org/oclc/752313492|consulté le=2022-03-19}}</ref><ref name=":18">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Constance F.|nom1=Swenty|prénom2=Mellisa|nom2=Hall|titre=Peripheral Vascular Disease|périodique=Home Healthcare Now|volume=38|numéro=6|date=2020-11|issn=2374-4529|doi=10.1097/NHH.0000000000000936|lire en ligne=https://journals.lww.com/10.1097/NHH.0000000000000936|consulté le=2022-03-19|pages=294–301}}</ref><ref name=":82">{{Citation d'un article|prénom1=Steven|nom1=Bowers|prénom2=Eginia|nom2=Franco|titre=Chronic Wounds: Evaluation and Management|périodique=American Family Physician|volume=101|numéro=3|date=2020-02-01|issn=0002-838X|issn2=1532-0650|lire en ligne=https://www.aafp.org/afp/2020/0201/p159.html|consulté le=2022-03-24|pages=159–166}}</ref><ref>{{Citation d'un article|langue=|auteur1=Marie-Françoise Mégie|titre=L'ABC des plaies chroniques|périodique=Le médecin du Québec|date=20 septembre 2014|issn=|lire en ligne=|pages=}}</ref> :  
À l'examen clinique, on recherche les éléments suivants <ref name=":0" /><ref name=":08">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Bickley, Lynn|nom1=S.|titre=Bates' pocket guide to physical examination and history taking|éditeur=Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins|date=2009|isbn=978-0-7817-8066-7|isbn2=0-7817-8066-7|oclc=752313492|lire en ligne=http://worldcat.org/oclc/752313492|consulté le=2022-03-19}}</ref><ref name=":18">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Constance F.|nom1=Swenty|prénom2=Mellisa|nom2=Hall|titre=Peripheral Vascular Disease|périodique=Home Healthcare Now|volume=38|numéro=6|date=2020-11|issn=2374-4529|doi=10.1097/NHH.0000000000000936|lire en ligne=https://journals.lww.com/10.1097/NHH.0000000000000936|consulté le=2022-03-19|pages=294–301}}</ref><ref name=":82">{{Citation d'un article|prénom1=Steven|nom1=Bowers|prénom2=Eginia|nom2=Franco|titre=Chronic Wounds: Evaluation and Management|périodique=American Family Physician|volume=101|numéro=3|date=2020-02-01|issn=0002-838X|issn2=1532-0650|lire en ligne=https://www.aafp.org/afp/2020/0201/p159.html|consulté le=2022-03-24|pages=159–166}}</ref><ref>{{Citation d'un article|langue=|auteur1=Marie-Françoise Mégie|titre=L'ABC des plaies chroniques|périodique=Le médecin du Québec|date=20 septembre 2014|issn=|lire en ligne=|pages=}}</ref> :  
* les {{Examen clinique|nom=signes vitaux}} sont {{Signe clinique|nom=signes vitaux normaux|affichage=normaux}}
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** la présence de callosités et de fissures
** la présence de callosités et de fissures
* des signes d'{{Signe clinique|nom=insuffisance artérielle|affichage=insuffisance artérielle}}<ref group="note">Perte de pilosité, atrophie musculaire, extrémités froides, pouls faibles, diminution ou disparition des pouls au doppler artériel</ref> et de {{Signe clinique|nom=neuropathie diabétique|affichage=neuropathie diabétique}}<ref group="note">↓ sensibilité superficielle (monofilament), ↓ proprioception, ↓ pallesthésie, perte des réflexes ostéotendineux</ref>
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* des signes d'insuffisance veineuse (qui peuvent compliquer la guérison de l'ulcère et modifier la prise en charge).  
* des signes d'insuffisance veineuse (qui peuvent compliquer la guérison de l'ulcère et modifier la prise en charge).
== Examens paracliniques ==
== Examens paracliniques ==


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Les examens de laboratoire recommandés sont<ref name=":0" /><ref name=":3" /> :  
Les examens de laboratoire recommandés sont<ref name=":0" /><ref name=":3" /> :  


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* une {{Examen paraclinique|nom=FSC}} (même en présence d'une infection, les leucocytes peuvent être normaux)
* la {{Examen paraclinique|nom=créatininémie}}
* la {{Examen paraclinique|nom=créatininémie}}
* la {{Examen paraclinique|nom=hémoglobine glyquée}}
* la {{Examen paraclinique|nom=hémoglobine glyquée}}
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== Traitement ==
== Traitement ==
Les piliers du traitement sont les suivants <ref name=":6">{{Citation d'un lien web|langue=en|titre=Foot Care|url=https://www.diabetes.ca/health-care-providers/clinical-practice-guidelines/chapter-32|site=DiabetesCanadaWebsite|consulté le=2022-11-07}}</ref>:  
Les piliers du traitement sont les suivants <ref name=":6">{{Citation d'un lien web|langue=en|titre=Foot Care|url=https://www.diabetes.ca/health-care-providers/clinical-practice-guidelines/chapter-32|site=DiabetesCanadaWebsite|consulté le=2022-11-07}}</ref><ref name=":144">{{Citation d'un article|prénom1=Maren|nom1=Volmer-Thole|prénom2=Ralf|nom2=Lobmann|titre=Neuropathy and Diabetic Foot Syndrome|périodique=International Journal of Molecular Sciences|volume=17|numéro=6|date=2016-06-10|issn=1422-0067|pmid=27294922|pmcid=4926450|doi=10.3390/ijms17060917|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27294922|consulté le=2022-05-25|pages=E917}}</ref>:  


* l'équipe interdisciplinaire (chirurgien vasculaire, interniste, médecin de famille, ergothérapeute, podiatre, stomothérapeute, infectiologue, infirmier spécialisé en soins de plaies)<ref name=":0" />
* l'équipe interdisciplinaire (chirurgien vasculaire, interniste, médecin de famille, ergothérapeute, podiatre, stomothérapeute, infectiologue, infirmier spécialisé en soins de plaies)<ref name=":0" />


* le contrôle optimal du diabète sucré sous-jacent<ref group="note">Un meilleur contrôle glycémique serait associé à une diminution de la fréquence des amputations. Un pauvre contrôle glycémique serait associé à une immunopathie et une réponse cellulaire déficiente aux infections.</ref><ref name=":6" />
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* le contrôle des comorbidités cardiovasculaires (dyslipidémie, arrêt tabagique, HTA)
* la décharge du pied
* la décharge du pied
* les soins de plaie
* les soins de plaie
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=== Antibiothérapie ===
=== Antibiothérapie ===
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La sévérité de l'infection dicte la dose, la durée et le type d'antibiotique.<ref name=":0" />
La sévérité de l'infection dicte la dose, la durée et le type d'antibiotique.<ref name=":0" />
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Les autres d'association comprennent l'ajout de métronidazole pour une couverture anaérobie avec des quinolones comme la ciprofloxacine ou la lévofloxacine, ou avec des céphalosporines comme la ceftriaxone, le céfépime ou la ceftazidime.


{| class="wikitable"
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* Cloxacillin
* Cloxacillin
* Amoxicillin-clavulanate
* Amoxicillin-clavulanate
* Cephalexin
* Céphalexine
 


Si le SARM est suspecté :  
Si le SARM est suspecté :  


* TMP-SMX
* TMP-SMX
* (Clindamycine OU céphalexin) + doxycycline
* Doxycycline
* Clindamycine


|-
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* Amoxicillin-clavulanate
* Amoxicillin-clavulanate
* Moxifloxacine
* Moxifloxacine
* Linézolide




IV
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* Cefoxitin
* Céphalosporine<ref group="note">Ceftriaxone, céfépime, ceftazidime, céfoxitin</ref> + (clindamycine OU métronidazole)
* 1st, 2nd or 3rd generation cephalosporin plus metronidazole
* Pipéracilline-tazobactam
* Piperacillin-tazobactam
* Clindamycin +  céphalosporine de 3e génération
* Ertapénème
* Ertapénème
* Méropénème
* Méropénème


 
À ajouter si suspicion de SARM  
Si suspicion de SARM  


* Vancomycine
* Vancomycine
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!Ostéomyélite suspectée
!Ostéomyélite suspectée
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* Treat with intravenous therapy or long-term oral antimicrobial therapy using agents that are well absorbed from the gastrointestinal tract and have good distribution to bone and tissue
* Traitement IV 4-6 semaines ou PO plusieurs mois
* Surgical debridement indicated to remove necrotic debris, abscess or sequestrum
* Le débridement est indiqué pour retirer les débris nécrotiques et les abcès.
* Therapy should be based on culture results whenever possible
* L'antibiothérapie devrait être basée sur le résultat de la culture osseuse lorsque possible.
* treatment of osteomyelitis may require 4 to 6 weeks of parenteral or several months of oral antimicrobial therapy
|PO
|PO


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* SMX-TMP plus metronidazole or clindamycin
* SMX-TMP plus metronidazole or clindamycin
* Levofloxacin or ciprofloxacin plus metronidazole or clindamycin
* Levofloxacin or ciprofloxacin plus metronidazole or clindamycin


IV
IV
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* Clindamycin po/iv plus 3rd generation cephalosporin
* Clindamycin po/iv plus 3rd generation cephalosporin
* Carbapenem
* Carbapenem


Si SARM + ou suspecté
Si SARM + ou suspecté
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=== Traitement chirurgical ===
=== Traitement chirurgical ===
[[Fichier:Diabetic Charcot Foot Deformity.jpg|vignette|Pied de Charcot]]La prochaine étape thérapeutique consiste à traiter toute maladie vasculaire périphérique sous-jacente. Un apport sanguin inadéquat limite l'approvisionnement en oxygène et l'apport des agents antibiotiques au site de l'ulcération; la revascularisation améliore donc ces deux composantes et les chances de guérison de l'ulcère deviennent considérablement meilleures. L'étape suivante consiste à effectuer un débridement chirurgical de la plaie, soit, de retirer les callosités et la fibrine présente afin de raccourcir le processus de guérison.<ref name=":0" />
[[Fichier:Diabetic Charcot Foot Deformity.jpg|vignette|Pied de Charcot]]La '''revascularisation du membre''' en chirurgie vasculaire devrait être envisagée chez tous les patients avec une MVAS avérée. L'angioplastie ou les pontages peuvent être choisis en fonction des caractéristiques propres à chaque patient. <ref name=":6" /> Un apport sanguin inadéquat limite l'approvisionnement en oxygène et l'apport des agents antibiotiques au site de l'ulcération ; la revascularisation améliore donc ces deux composantes et les chances de guérison de l'ulcère deviennent considérablement meilleures. <ref name=":0" />
 
Le '''débridement chirurgical de la plaie''' fait également partie intégrante de la prise en charge (retirer les calosités, la fibrine et les tissus dévitalisés). Ceci raccourcit le processus de guérison.


Si le patient a un pied de Charcot, le traitement initial consiste à faire une décharge totale du membre atteint avec un plâtre de contact total ou tout autre dispositif d'immobilisation comme une botte de décharge ou des chaussures post-opératoires spécialement conçues, mais la plupart nécessiteront une intervention chirurgicale comme une [[arthrodèse]] ou une [[ostéotomie]].<ref name=":0" />
Si le patient a un pied de Charcot, le traitement initial consiste à faire une décharge totale du membre atteint avec un plâtre de contact total ou tout autre dispositif d'immobilisation comme une botte de décharge ou des chaussures post-opératoires spécialement conçues, mais la plupart nécessiteront une intervention chirurgicale comme une [[arthrodèse]] ou une [[ostéotomie]].<ref name=":0" />


Une fermeture assistée par un dispositif à pression négative peut être entreprise chez les patients ayant une plaie propre et non cicatrisante. D'autres peuvent bénéficier de l'hydrothérapie pour se débarrasser des débris infectieux.<ref name=":0" />
Une fermeture assistée par un dispositif à pression négative peut être entreprise chez les patients ayant une plaie propre et non cicatrisante. <ref name=":0" />
 
<!-- À partir d'ici, provient d'ulcère aux membres inférieurs -->Le traitement des ulcères diabétiques est semblable à celui des ulcères artériels, incluant la revascularisation si nécessaire. Cependant, la pierre angulaire du traitement des ulcères diabétiques est de '''diminuer la pression sur les tissus atteints.''' L'optimisation du contrôle du diabète et des autres maladies métaboliques est également primordiale afin de ralentir l'évolution de la maladie et de diminuer le risque d'infection de la peau lésée.<ref name=":144">{{Citation d'un article|prénom1=Maren|nom1=Volmer-Thole|prénom2=Ralf|nom2=Lobmann|titre=Neuropathy and Diabetic Foot Syndrome|périodique=International Journal of Molecular Sciences|volume=17|numéro=6|date=2016-06-10|issn=1422-0067|pmid=27294922|pmcid=4926450|doi=10.3390/ijms17060917|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27294922|consulté le=2022-05-25|pages=E917}}</ref>
 
Dans certains cas, une ostéo-arthropathie peut s'avérer nécessaire afin de diminuer les points de pression causés par les déformations du pied. Avec l'amélioration de la prise en charge du diabète, il est moins fréquent qu'auparavant de devoir recourir aux amputations successives. Néanmoins, certains patients avec des ulcères artériels et diabétiques réfractaires, ou bien des moignons dont la guérison est insatisfaisante, doivent subir de telles interventions dont la morbidité est importante.
 
'''Diabetes Canada'''
 
 
 
Many people (50%) who have diabetes and a major limb infection may not have fever or leukocytosis at presentation (100). Deep infections require prompt surgical debridement and appropriate antibiotic therapy (36,101).
 
In medically suitable individuals who have peripheral arterial disease and a history of ulceration or amputation, distal limb revascularization may improve long-term limb salvage. Endovascular techniques with angioplasty and stenting for infrainguinal arteries may be effective to achieve limb salvage, but the long-term success is less in people with diabetes than people without diabetes (83,102). A specific evidence-based recommendation about the type of revascularization technique cannot be made, and the preferred method is based on the judgment of the vascular surgeon, in consideration of medical and surgical risks (29,30).
 
There is limited evidence to confirm an added benefit of hyperbaric oxygen therapy in reducing the indication for amputation or improving wound healing in individuals with diabetes. Therefore, hyperbaric oxygen therapy is not recommended for the routine treatment of infected or noninfected neuropathic or ischemic foot ulcers.


== Suivi ==
== Suivi ==

Version du 8 novembre 2022 à 16:38

Ulcère du pied diabétique
Maladie

Ulcère du pied diabétique
Caractéristiques
Signes Neuropathie diabétique, Signes vitaux normaux, Insuffisance artérielle, Cellulite bactérienne, Ulcération cutanée , Hyperkératinisation, Fissures cutanées, Callosité, Fissure
Symptômes
Asymptomatique
Diagnostic différentiel
Pyoderma gangrenosum, Gangrène, Cellulite bactérienne, Carcinome spinocellulaire, Ulcère veineux des membres inférieurs, Ulcère artériel des membres inférieurs, Fracture ouverte du pied, Arthropathie de Charcot, Néoplasie cutanée
Informations
Terme anglais Diabetic foot ulcer
Autres noms Ulcère diabétique
Spécialités Médecine interne, Podiatrie, Endocrinologie, Chirurgie vasculaire, Infectiologie
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[ Classe (v3) ]


L’ulcère est une perte de substance entraînant un bris de la continuité au niveau d’un épithélium, qu’il s’agisse de la peau ou d’une muqueuse. [1] L'ulcère diabétique est une complication du diabète sucré.

Épidémiologie

Le diabète mellitus est une maladie métabolique entraînant une augmentation du glucose dans le sang. Selon les estimations, il y a 451 millions de personnes atteintes de diabète dans le monde comptant pour environ 5 millions de décès dans le monde en 2017.[2][3]

L'incidence de l'ulcère du pied diabétique dans le monde se situe entre 9,1 et 26,1 millions d'ulcères annuellement. [4] Environ 15 à 25% des patients atteints de diabète développeront un ulcère du pied diabétique au cours de leur vie.[5] Comme le nombre de diabétiques nouvellement diagnostiqués augmente chaque année, l'incidence de l'ulcère du pied diabétique est également appelé à augmenter.[6]

Les infections du pied diabétique sont des infections courantes chez les patients diabétiques. L'incidence des ulcères infectés peuvent survenir à tout âge, mais ils sont plus fréquents chez les patients diabétiques de 45 ans et plus et chez les patients âgés présentant des comorbidités. Les hommes et les femmes sont touchés équitablement.[7][6] Cependant, les personnes d'origines latines, les Afro-Américains et les Amérindiens ont la plus forte incidence d'ulcères et d'infection du pied diabétique en Amérique du Nord.[6]

En outre, les ulcères du pied diabétique sont responsables de plus grand nombre d'hospitalisation parmi toute les complications diabétiques. À l'heure actuelle, le diabète est la principale cause d'amputation non traumatique aux États-Unis et au Canada : entre 5% et 25% de tous les patients atteints de diabète sucré développeront, au cours de leur vie, un ulcère du pied et 20% de ceux-ci se retrouveront, tôt ou tard, avec une amputation.[6][5] De ce fait, le taux de mortalité à 5 ans des patients ayant subit une amputation sous le genou s'élève entre 40 et 82%.[8][9] Ainsi, bon nombre de ces complications peuvent être évitées par un examen annuel approfondi des pieds, par l'enseignement des risques et conséquences d'un diabète mal controlé et par une observance accrue des patients en ce qui concerne leurs soins de pieds de routine que le patient pourra effectuer à domicile.[10][6]

Étiologies

L'ulcère du pied diabétique est multifactorielle [11][12]:

Physiopathologie

Gangrène gazeuse du pied diabétique

La physiopathologie de l'ulcère du pied diabétique est multifactorielle. Il s'agit le plus souvent d'un mélange de neuropathie diabétique, de maladie vasculaire périphérique, de traumatisme au pied et du diabète sucré.

Les patients atteints de diabète mellitus développent une maladie vasculaire périphérique dans les jambes et les pieds. Puisque le sang n'est pas en mesure d'atteindre le lit de la plaie, ceci retarde le processus de cicatrisation et de guérison de toute blessure au pied.[6] On assiste à une diminution de la perfusion sanguine au niveau des extrémités, à une dysfonction endothéliale et à des changements oxydatifs au niveau des tissus.

Quant à elle, la neuropathie diabétique découle des dommages à la microvasculature des nerfs et des anomalies métaboliques et hormonales au niveau local. La conduction axonale est ainsi perturbée et des changements à l'architecture et aux protéines composant les nerfs périphériques apparaissent. La myéline et l'axone lui-même deviennent endommagés. La neuropathie diabétique affecte le pied :

  • en diminuant la sensation du pied (ce qui favorise les blessures et peut modifier l'architecture du pied lui-même)[note 2]
  • en diminuant la perfusion causée entre autres par la neuropathie autonome (diminution du recrutement des lits capillaires et augmentation du shunt artério-veineux cutané)
  • en diminuant la production des glandes sudoripares et sébacées (conduisant donc vers une peau sèche et fissurée ayant une réponse neuro-inflammatoire diminuée face aux agents infectieux).[13]

Les extrémités ainsi touchées deviennent sujettes à des blessures et à des infections, particulièrement en regard des proéminences osseuses et des points de pression[14]. Un traumatisme fréquent du cal entraîne une hémorragie sous-cutanée et, éventuellement, il s'érode et devient un ulcère.[4][6]

Le diabète sucré mal contrôlé à long terme peut provoquer des changements sur les tendons. Le processus de glycosylation des tendons, résultant des dépôts glucidiques au sein des fibres de collagène, entraîne au fil du temps une raideur et un raccourcissement des tendons qui pourront provoquer des déformations du pied (orteils en griffe, orteils en marteau) et une raideur accrue du tendon d'Achille augmentant donc la pression à l'avant-pied.

Présentation clinique

Orteils marteaux

Facteurs de risque

Les facteurs de risque sont [6][15]:

Questionnaire

Les ulcères diabétiques sont généralement indolores et asymptomatiques. Néanmoins, le patient peut décrire une douleur d'allure neuropathique plutôt liée à la neuropathie diabétique sous-jacente.

Cependant, outre les facteurs de risque décrits ci-haut, certains éléments sont à rechercher :

  • l'évolution dans le temps de la plaie
  • les éléments déclencheurs, soit un traumatisme au membre, une immobilisation récente ou des nouveaux souliers
  • les symptômes de surinfection (frissons, fièvre, purulence de l'ulcère, douleur, chaleur, érythème et oedème de l'ulcère)
  • le contrôle du diabète.

Examen clinique

Les patients avec une infection sévère ou menaçant le membre peuvent être afébriles.

À l'examen clinique, on recherche les éléments suivants [6][18][19][20][21] :

  • les signes vitaux sont normaux
  • à l'examen du pied, on recherche :
    • la présence d'un ulcère :
      • plus fréquents dans les zones de mise en charge et sur les proéminences osseuses (têtes métatarsiennes, talon, bout des orteils marteaux)
      • l'ulcère est profond, pâle et de bordure arrondie
      • l'hyperkératinisation est importante au pourtour de l'ulcère (callosité)
      • des fissures cutanées au niveau de la callosité
      • le test sonde-à-os devrait être réalisé chez tous les patients avec un ulcère profond[note 3][22][6][23]
    • des signes de surinfection de l'ulcère diabétique (exsudats, rougeur, chaleur, oedème)
    • la recherche d'anomalies anatomiques (hallux valgus, orteils en griffe, orteils en marteau)
    • la présence de callosités et de fissures
  • des signes d'insuffisance artérielle[note 4] et de neuropathie diabétique[note 5]
  • des signes d'insuffisance veineuse (qui peuvent compliquer la guérison de l'ulcère et modifier la prise en charge).

Examens paracliniques

Examens de laboratoire

Les examens de laboratoire recommandés sont[6][5] :

Si une ostéomyélite est considérée, une culture osseuse devrait être envisagée.

Imagerie médicale

À noter que si l'ulcère n'est pas associée à une ostéomyélite, les examens radiologiques seront normaux.

Oxymétrie transcutanée

L'oxymétrie transcutanée peuvent être utiles pour orienter le clinicien vers les traitements les plus appropriés. Une tension transcutanée d'oxygène d'au moins 40 mmHg est nécessaire pour une cicatrisation normale. Cependant, la plupart des diabétiques n'atteignent pas un tel niveau et un traitement d'oxygénothérapie hyperbare ou encore une chirurgie vasculaire serait alors appropriée.[25][26]

Classification

Après le diagnostic de l'ulcère, il doit être gradé. L'une des classifications couramment utilisées est celle de Wagner. Elle classe les plaies en six grades en fonction de la profondeur. [27][6]

Classification de Wagner[6]
Grade Caractéristiques
0 Lésion pré ou post-ulcérative
1 Ulcère superficiel
2 Ulcère profond impliquant un tendon ou une articulation
3 Ulcère profond avec abcès ou ostéomyélite
4 Gangrène impliquant l'avant-pied
5 Gangrène impliquant l'ensemble du pied

Cette classification a cependant été critiquée puisqu'elle ne se basait que sur la profondeur de l'ulcération et puisqu'elle n'incorporait pas d'autres facteurs connus qui pouvait influencer le résultat.

De ce fait, l'une des classifications les plus couramment utilisées aujourd'hui est la classification de l'Université du Texas, qui comprend non seulement une évaluation de la profondeur, mais aussi la présence ou non d'infection, et celle d'une ischémie ayant tous un impact sur la prise en charge de la plaie.[28][6]

Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel de l'ulcère diabétique comprend[6] :

Traitement

Les piliers du traitement sont les suivants [24][29]:

  • l'équipe interdisciplinaire (chirurgien vasculaire, interniste, médecin de famille, ergothérapeute, podiatre, stomothérapeute, infectiologue, infirmier spécialisé en soins de plaies)[6]
  • le contrôle optimal du diabète sucré sous-jacent[note 7][24]
  • le contrôle des comorbidités cardiovasculaires (dyslipidémie, arrêt tabagique, HTA)
  • la décharge du pied
  • les soins de plaie
  • le traitement de la surinfection, le cas échéant
  • l'admission hospitalière au besoin [note 8][30]
  • l'oxygénothérapie hyperbare (controversée). [31][6]

Hormis cette décision, les patients devront être traités avec des antibiotiques dans les deux cas. Les ulcères superficiels pourront être traités avec des antibiotiques topiques, cependant, tout ulcère profond ou toute plaie présentant une cellulite nécessiteront des antibiotiques systémiques. [6]

Décharge

La décharge du pied est absolument essentielle et peut être effectuée via différents dispositifs [24]:

  • un plâtre à contact total
  • une botte de marche amovible.

En ce qui a trait aux bottes de marche amovibles, différents modèles existent : le choix du modèle dépend des caractéristiques individuelles de chaque patient, de la disponibilité et du lieu de l'ulcère. Certains dispositifs déchargent complètement l'avant du pied alors que d'autres déchargent complètement le talon. [24]

Les plâtres à contact total sont efficaces, mais ils demandent une expertise particulière : si le plâtre est mal réalisé, il peut au contraire causer de nouveaux ulcères. Les bottes de marche amovibles sont donc à favoriser dans la majorité des cas dans les milieux non spécialisés.[24]

Soins de plaie

Specific recommendations about wound dressing types cannot be made for typical diabetic foot ulcers because there is insufficient evidence to support any type of dressing over another (56–60). The essentials of good wound care include maintaining an optimal wound environment, off-loading pressure from the ulcer and regular debridement of nonviable tissue (58,61,62); wound dressings that maintain a physiologically moist wound environment should be selected. There are insufficient data to support the use of specific dressing types or antimicrobial dressings in the routine treatment of diabetic foot wounds (48,51–59). There is also insufficient evidence to make any recommendation about the role of suction wound dressings (referred to as “negative pressure wound therapy”) in the routine treatment of neuropathic wounds, but there is some evidence in favour of suction wound dressings for more advanced diabetic foot ulcers or after extensive debridement (58,61,63–66). Other adjunctive measures for wound healing, such as topical growth factors and dermal substitutes, have been evaluated for the treatment of diabetic foot ulcers, but the studies have been limited in sample size, duration and follow up, and the results are not sufficiently conclusive to support the use of these therapies (57,58,67–70).[24]

Antibiothérapie

Lorsque le résultat de la culture est connue, le traitement antibiotique devrait être adapté en fonction de la susceptibilité du pathogène impliqué.
Penser à ajuster les antibiotiques en fonction de la clairance : plusieurs diabétiques à ce stade de la maladie ont également une IRC.

Les micro-organismes communs se retrouvant dans un ulcère du pied diabétique sont [24]:

  • le Staphylococcus aureus[note 9][32]
  • les Streptococcus
  • le Pseudomonas aeruginosa
  • le E. coli (rare)
  • s'il y a une infection persistante avec du tissu dévitalisé, une flore polymicrobienne avec des gram négatifs et des anaérobes sont à suspecter.

La sévérité de l'infection dicte la dose, la durée et le type d'antibiotique.[6]

Antibiothérapie empirique suggérée pour l'ulcère du pied diabétique surinfecté[24][6][33]
Sévérité Description Antibiotique
Infection localisée
  • Légère cellulite autour de l'ulcère +/- débris purulent à la base de l'ulcère
  • Habituellement S. aureus ou Streptocoque β-hemolytique
  • Traitement en externe
  • Durée : environ 7 jours (à individualiser)
 Traitement habituel :
  • Cloxacillin
  • Amoxicillin-clavulanate
  • Céphalexine

Si le SARM est suspecté :

  • TMP-SMX
  • Doxycycline
  • Clindamycine
Infection extensive
  • Cellulite extensive, abcès plantaire et infection des tissus profonds
  • PO ou IV ?
    • Les patients non toxiques pourraient être traités PO avec un débridement.
    • Si le patient est toxique ou en sepsis, un traitement IV, une hospitalisation et un débridement chirurgical précoce sont nécessaires.
  • Habituellement Staphylococcus, Streptococcus, anaérobes ou Enterobacteriaceae
  • Parfois P. aeroginosa (trempage dans l'eau ou plaie très humide, infection sévère ou chronique)
  • La durée de l'antibiothérapie anticipée est de 21 jours.
 PO
  • TMP-SMX + (metronidazole OU clindamycine)
  • (Ciprofloxacine OU levofloxacine) + (clindamycine OU metronidazole)
  • Amoxicillin-clavulanate
  • Moxifloxacine


IV

  • Céphalosporine[note 10] + (clindamycine OU métronidazole)
  • Pipéracilline-tazobactam
  • Ertapénème
  • Méropénème

À ajouter si suspicion de SARM

  • Vancomycine
  • Linezolide
  • Daptomycine
Ostéomyélite suspectée
  • Traitement IV 4-6 semaines ou PO plusieurs mois
  • Le débridement est indiqué pour retirer les débris nécrotiques et les abcès.
  • L'antibiothérapie devrait être basée sur le résultat de la culture osseuse lorsque possible.
 PO
  • Cloxacillin
  • Cephalexin
  • TMP-SMX
  • Clindamycine
  • Amoxicillin-clavulanate
  • Doxycycline
  • SMX-TMP plus metronidazole or clindamycin
  • Levofloxacin or ciprofloxacin plus metronidazole or clindamycin

IV

  • Piperacillin-tazobactam
  • Clindamycin po/iv plus 3rd generation cephalosporin
  • Carbapenem

Si SARM + ou suspecté

  • Vancomycine
  • Linézolide
  • Daptomycine

Traitement chirurgical

Pied de Charcot

La revascularisation du membre en chirurgie vasculaire devrait être envisagée chez tous les patients avec une MVAS avérée. L'angioplastie ou les pontages peuvent être choisis en fonction des caractéristiques propres à chaque patient. [24] Un apport sanguin inadéquat limite l'approvisionnement en oxygène et l'apport des agents antibiotiques au site de l'ulcération ; la revascularisation améliore donc ces deux composantes et les chances de guérison de l'ulcère deviennent considérablement meilleures. [6]

Le débridement chirurgical de la plaie fait également partie intégrante de la prise en charge (retirer les calosités, la fibrine et les tissus dévitalisés). Ceci raccourcit le processus de guérison.

Si le patient a un pied de Charcot, le traitement initial consiste à faire une décharge totale du membre atteint avec un plâtre de contact total ou tout autre dispositif d'immobilisation comme une botte de décharge ou des chaussures post-opératoires spécialement conçues, mais la plupart nécessiteront une intervention chirurgicale comme une arthrodèse ou une ostéotomie.[6]

Une fermeture assistée par un dispositif à pression négative peut être entreprise chez les patients ayant une plaie propre et non cicatrisante. [6]

Suivi

Au moment du diagnostic de la plaie, le professionnel de la santé devra remettre au patient un dispositif afin de décharger en tout temps la région ulcérative. Il devra également prescrire des changements de pansements réguliers, soit aux 2 jours, fait de préférence par du personnel spécialisé en soins de plaies, afin de nettoyer la plaie et d'assurer une progression qui devra être poursuivie tant et aussi longtemps que l'ulcère sera présent.

Par le fait même, il est souhaitable de consulter un podiatre tous les 6-8 semaines pour un soin de pied total ainsi que le débridement chirurgical des callosités et de la nécrose jaune humide en cas de lésion ulcérative.

De surcroit, selon la classification du International Work Group on the Diabetic Foot (IWGDF) le dépistage du pied diabétique par un professionnel de la santé devra être fait tous les 3 à 6 mois afin de documenter l'hémoglobine glyquée, de noter tout changement trophique aux extrémités et d'évaluer la progression de la neuropathie associée et s'il y a présence d'ulcération. [34][35][6] Par ailleurs, plus rapidement se fera la référence en chirurgie vasculaire, moins le risque d'amputation sera grand.[6]

Quant-à-eux, les patients qui se retrouvent avec une amputation d'une extrémité d'un membre inférieur auront besoin d'une thérapie de soutient complète, comprenant la physiothérapie, l'ergothérapie et l'usage d'une prothèse.[6]

Ostéomyélite de la 1e AMTP

Complications

  • Amputation des membres inférieurs (la plus redoutée)[6]

Évolution

Le pronostic des ulcères du pied diabétique est bon si un traitement optimal est entammé précocément. Malheureusement, les retards dans la prestation des soins de plaies peuvent avoir des effets néfastes pouvant même conduire à une amputation du pied. De ce fait, les patients qui ont un ulcère chronique ont un risque élevé de réhospitalisation et d'hospitalisation prolongée.[6]

L'ulcère diabétique est un facteur de risque courant d'amputations des membres inférieurs. La perte d'un membre entraîne une morbidité extrême tant physique que psychologique et la plupart d'entre eux restent invalides à vie, menant à une très mauvaise qualité de vie.[6]

La mortalité associée aux ulcères est rare, sauf en cas de circonstances inhabituelles. Ainsi, le risque de mortalité est plus élevé chez les patients atteints d'ostéomyélite chronique, chez ceux souffrant d'infections aiguës nécrosantes des tissus mous et chez ceux souffrant de problèmes sous-jacents affectant le système immunitaire.[7]

Prévention

Les soins du pied diabétique et l'éducation auprès des patients est une responsabilité interprofessionnelle.[3]

La prévention primaire de l'ulcère du pied diabétique comprend[24] :

  • l'auto-examen du pied régulier
  • l'éducation du patient quant à son diabète
  • le débridement régulier des callosités (soins de pied)
  • le port de chaussures adéquates qui diminue la pression plantaire et accommode les déformations du pied)
  • le bon contrôle de la glycémie et des dyslipidémies (et donc d'avoir une alimentation équilibrée)
  • éviter le tabac
  • la nécessité d'examens et de suivis fréquents par leur professionnel de la santé.

Des efforts devraient être fournis afin de prévenir les récidives, l'apparition de nouveaux ulcères ou l'aggravation de l'ulcère déjà existant, en déchargeant la pression au site d'ulcération à l'aide d'une marchette ou de chaussures orthopédiques.[36]

Références

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