« Ulcère du pied diabétique » : différence entre les versions
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== Traitement == | == Traitement == | ||
Les piliers du traitement sont les suivants : | Les piliers du traitement sont les suivants <ref name=":6">{{Citation d'un lien web|langue=en|titre=Foot Care|url=https://www.diabetes.ca/health-care-providers/clinical-practice-guidelines/chapter-32|site=DiabetesCanadaWebsite|consulté le=2022-11-07}}</ref>: | ||
* l'équipe interdisciplinaire (chirurgien vasculaire, interniste, médecin de famille, ergothérapeute, podiatre, infectiologue, infirmier spécialisé en soins de plaies)<ref name=":0" /> | * l'équipe interdisciplinaire (chirurgien vasculaire, interniste, médecin de famille, ergothérapeute, podiatre, stomothérapeute, infectiologue, infirmier spécialisé en soins de plaies)<ref name=":0" /> | ||
* le contrôle optimal du diabète sucré sous-jacent | * le contrôle optimal du diabète sucré sous-jacent<ref group="note">Un meilleur contrôle glycémique serait associé à une diminution de la fréquence des amputations. Un pauvre contrôle glycémique serait associé à une immunopathie et une réponse cellulaire déficiente aux infections.</ref><ref name=":6" /> | ||
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* la | * les soins de plaie | ||
* le traitement de la surinfection, le cas échéant | |||
* l'admission hospitalière au besoin <ref group="note">Le besoin de recourir aux antibiotiques intraveineux, la possibilité de non-observance au traitement, la capacité de soigner la plaie et la possibilité de décharger la plaie sont quelques points à considérer en lien avec la décision d'hospitalisation.</ref><ref name=":7">{{Citation d'un article|prénom1=B. A.|nom1=Lipsky|prénom2=R. E.|nom2=Pecoraro|prénom3=S. A.|nom3=Larson|prénom4=M. E.|nom4=Hanley|titre=Outpatient management of uncomplicated lower-extremity infections in diabetic patients|périodique=Archives of Internal Medicine|volume=150|numéro=4|date=1990-04|issn=0003-9926|pmid=2183732|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2183732/|consulté le=2020-08-20|pages=790–797}}</ref> | * l'admission hospitalière au besoin <ref group="note">Le besoin de recourir aux antibiotiques intraveineux, la possibilité de non-observance au traitement, la capacité de soigner la plaie et la possibilité de décharger la plaie sont quelques points à considérer en lien avec la décision d'hospitalisation.</ref><ref name=":7">{{Citation d'un article|prénom1=B. A.|nom1=Lipsky|prénom2=R. E.|nom2=Pecoraro|prénom3=S. A.|nom3=Larson|prénom4=M. E.|nom4=Hanley|titre=Outpatient management of uncomplicated lower-extremity infections in diabetic patients|périodique=Archives of Internal Medicine|volume=150|numéro=4|date=1990-04|issn=0003-9926|pmid=2183732|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2183732/|consulté le=2020-08-20|pages=790–797}}</ref> | ||
* l'oxygénothérapie hyperbare (si la plaie ne guérit pas après 30 jours) <ref name=":11">{{Citation d'un lien web|langue=en|nom1=Me|prénom1=Hanley|nom2=B|prénom2=Manna|titre=Hyperbaric, Diabetic Foot Ulcer|url=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28613534/|site=PubMed|date=2020 Jan|pmid=28613534|consulté le=2020-08-20}}</ref><ref name=":0" /> | * l'oxygénothérapie hyperbare (si la plaie ne guérit pas après 30 jours) <ref name=":11">{{Citation d'un lien web|langue=en|nom1=Me|prénom1=Hanley|nom2=B|prénom2=Manna|titre=Hyperbaric, Diabetic Foot Ulcer|url=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28613534/|site=PubMed|date=2020 Jan|pmid=28613534|consulté le=2020-08-20}}</ref><ref name=":0" /> | ||
Hormis cette décision, les patients devront être traités avec des antibiotiques dans les deux cas. Les ulcères superficiels pourront être traités avec des antibiotiques topiques, cependant, tout ulcère profond ou toute plaie présentant une cellulite nécessiteront des antibiotiques systémiques. <ref name=":0" /> | Hormis cette décision, les patients devront être traités avec des antibiotiques dans les deux cas. Les ulcères superficiels pourront être traités avec des antibiotiques topiques, cependant, tout ulcère profond ou toute plaie présentant une cellulite nécessiteront des antibiotiques systémiques. <ref name=":0" /> | ||
=== Décharge === | === Décharge === | ||
La décharge du pied est absolument essentielle et peut être effectuée via différents dispositifs <ref name=":6" />: | |||
* un plâtre à contact total | |||
* une botte de marche amovible. | |||
En ce qui a trait aux bottes de marche amovibles, différents modèles existent : le choix du modèle dépend des caractéristiques individuelles de chaque patient, de la disponibilité et du lieu de l'ulcère. Certains dispositifs déchargent complètement l'avant du pied alors que d'autres déchargent complètement le talon. <ref name=":6" /> | |||
Les plâtres à contact total sont efficaces, mais ils demandent une expertise particulière : si le plâtre est mal réalisé, il peut au contraire causer de nouveaux ulcères. Les bottes de marche amovibles sont donc à favoriser dans la majorité des cas dans les milieux non spécialisés.<ref name=":6" /> | |||
=== Soins de plaie === | === Soins de plaie === | ||
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Many people (50%) who have diabetes and a major limb infection may not have fever or leukocytosis at presentation (100). Deep infections require prompt surgical debridement and appropriate antibiotic therapy (36,101). | |||
In medically suitable individuals who have peripheral arterial disease and a history of ulceration or amputation, distal limb revascularization may improve long-term limb salvage. Endovascular techniques with angioplasty and stenting for infrainguinal arteries may be effective to achieve limb salvage, but the long-term success is less in people with diabetes than people without diabetes (83,102). A specific evidence-based recommendation about the type of revascularization technique cannot be made, and the preferred method is based on the judgment of the vascular surgeon, in consideration of medical and surgical risks (29,30). | In medically suitable individuals who have peripheral arterial disease and a history of ulceration or amputation, distal limb revascularization may improve long-term limb salvage. Endovascular techniques with angioplasty and stenting for infrainguinal arteries may be effective to achieve limb salvage, but the long-term success is less in people with diabetes than people without diabetes (83,102). A specific evidence-based recommendation about the type of revascularization technique cannot be made, and the preferred method is based on the judgment of the vascular surgeon, in consideration of medical and surgical risks (29,30). | ||
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== Prévention == | == Prévention == | ||
Les soins du pied diabétique et l'éducation auprès des patients est une responsabilité interprofessionnelle.<ref name=":02" /> | |||
La prévention primaire de l'ulcère du pied diabétique comprend<ref name=":6" /> : | |||
* l'auto-examen du pied régulier | |||
* | * l'éducation du patient quant à son diabète | ||
* | * le débridement régulier des callosités (soins de pied) | ||
* le port de chaussures adéquates qui diminue la pression plantaire et accommode les déformations du pied) | |||
* le bon contrôle de la glycémie et des dyslipidémies (et donc d'avoir une alimentation équilibrée) | |||
* | * éviter le tabac | ||
* la nécessité d'examens et de suivis fréquents par leur professionnel de la santé. | |||
Des efforts devraient être fournis afin de prévenir les récidives, l'apparition de nouveaux ulcères ou l'aggravation de l'ulcère déjà existant, en déchargeant la pression au site d'ulcération à l'aide d'une marchette ou de chaussures orthopédiques.<ref name=":10">{{Citation d'un article|prénom1=William J.|nom1=Jeffcoate|prénom2=Keith G.|nom2=Harding|titre=Diabetic foot ulcers|périodique=Lancet (London, England)|volume=361|numéro=9368|date=2003-05-03|issn=0140-6736|pmid=12737879|doi=10.1016/S0140-6736(03)13169-8|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12737879/|consulté le=2020-08-20|pages=1545–1551}}</ref> | |||
== Références == | == Références == | ||
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Version du 8 novembre 2022 à 15:26
| Maladie | |
 Ulcère du pied diabétique | |
| Caractéristiques | |
|---|---|
| Signes | Neuropathie diabétique, Signes vitaux normaux, Insuffisance artérielle, Cellulite bactérienne, Ulcération cutanée , Hyperkératinisation, Fissures cutanées, Callosité, Fissure |
| Symptômes |
Asymptomatique |
| Diagnostic différentiel |
Pyoderma gangrenosum, Gangrène, Cellulite bactérienne, Carcinome spinocellulaire, Ulcère veineux des membres inférieurs, Ulcère artériel des membres inférieurs, Fracture ouverte du pied, Arthropathie de Charcot, Néoplasie cutanée |
| Informations | |
| Terme anglais | Diabetic foot ulcer |
| Autres noms | Ulcère diabétique |
| Spécialités | Médecine interne, Podiatrie, Endocrinologie, Chirurgie vasculaire, Infectiologie |
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L’ulcère est une perte de substance entraînant un bris de la continuité au niveau d’un épithélium, qu’il s’agisse de la peau ou d’une muqueuse. [1] L'ulcère diabétique est une complication du diabète sucré.
Épidémiologie
Le diabète mellitus est une maladie métabolique entraînant une augmentation du glucose dans le sang. Selon les estimations, il y a 451 millions de personnes atteintes de diabète dans le monde comptant pour environ 5 millions de décès dans le monde en 2017.[2][3]
L'incidence de l'ulcère du pied diabétique dans le monde se situe entre 9,1 et 26,1 millions d'ulcères annuellement. [4] Environ 15 à 25% des patients atteints de diabète développeront un ulcère du pied diabétique au cours de leur vie.[5] Comme le nombre de diabétiques nouvellement diagnostiqués augmente chaque année, l'incidence de l'ulcère du pied diabétique est également appelé à augmenter.[6]
Les infections du pied diabétique sont des infections courantes chez les patients diabétiques. L'incidence des ulcères infectés peuvent survenir à tout âge, mais ils sont plus fréquents chez les patients diabétiques de 45 ans et plus et chez les patients âgés présentant des comorbidités. Les hommes et les femmes sont touchés équitablement.[7][6] Cependant, les personnes d'origines latines, les Afro-Américains et les Amérindiens ont la plus forte incidence d'ulcères et d'infection du pied diabétique en Amérique du Nord.[6]
En outre, les ulcères du pied diabétique sont responsables de plus grand nombre d'hospitalisation parmi toute les complications diabétiques. À l'heure actuelle, le diabète est la principale cause d'amputation non traumatique aux États-Unis et au Canada : entre 5% et 25% de tous les patients atteints de diabète sucré développeront, au cours de leur vie, un ulcère du pied et 20% de ceux-ci se retrouveront, tôt ou tard, avec une amputation.[6][5] De ce fait, le taux de mortalité à 5 ans des patients ayant subit une amputation sous le genou s'élève entre 40 et 82%.[8][9] Ainsi, bon nombre de ces complications peuvent être évitées par un examen annuel approfondi des pieds, par l'enseignement des risques et conséquences d'un diabète mal controlé et par une observance accrue des patients en ce qui concerne leurs soins de pieds de routine que le patient pourra effectuer à domicile.[10][6]
Étiologies
L'ulcère du pied diabétique est multifactorielle [11][12]:
- le diabète sucré (100 %) est une condition sine qua non.
- la maladie vasculaire périphérique[note 1]
- la neuropathie diabétique
- le traumatisme du pied
- une pression excessive au pied causée par des chaussures inadaptées.
Physiopathologie
La physiopathologie de l'ulcère du pied diabétique est multifactorielle. Il s'agit le plus souvent d'un mélange de neuropathie diabétique, de maladie vasculaire périphérique, de traumatisme au pied et du diabète sucré.
Les patients atteints de diabète mellitus développent une maladie vasculaire périphérique dans les jambes et les pieds. Puisque le sang n'est pas en mesure d'atteindre le lit de la plaie, ceci retarde le processus de cicatrisation et de guérison de toute blessure au pied.[6] On assiste à une diminution de la perfusion sanguine au niveau des extrémités, à une dysfonction endothéliale et à des changements oxydatifs au niveau des tissus.
Quant à elle, la neuropathie diabétique découle des dommages à la microvasculature des nerfs et des anomalies métaboliques et hormonales au niveau local. La conduction axonale est ainsi perturbée et des changements à l'architecture et aux protéines composant les nerfs périphériques apparaissent. La myéline et l'axone lui-même deviennent endommagés. La neuropathie diabétique affecte le pied :
- en diminuant la sensation du pied (ce qui favorise les blessures et peut modifier l'architecture du pied lui-même)[note 2]
- en diminuant la perfusion causée entre autres par la neuropathie autonome (diminution du recrutement des lits capillaires et augmentation du shunt artério-veineux cutané)
- en diminuant la production des glandes sudoripares et sébacées (conduisant donc vers une peau sèche et fissurée ayant une réponse neuro-inflammatoire diminuée face aux agents infectieux).[13]
Les extrémités ainsi touchées deviennent sujettes à des blessures et à des infections, particulièrement en regard des proéminences osseuses et des points de pression[14]. Un traumatisme fréquent du cal entraîne une hémorragie sous-cutanée et, éventuellement, il s'érode et devient un ulcère.[4][6]
Le diabète sucré mal contrôlé à long terme peut provoquer des changements sur les tendons. Le processus de glycosylation des tendons, résultant des dépôts glucidiques au sein des fibres de collagène, entraîne au fil du temps une raideur et un raccourcissement des tendons qui pourront provoquer des déformations du pied (orteils en griffe, orteils en marteau) et une raideur accrue du tendon d'Achille augmentant donc la pression à l'avant-pied.
Présentation clinique
Facteurs de risque
Les facteurs de risque sont [6][15]:
- le diabète sucré non contrôlé
- le diabète sucré de longue date
- la neuropathie diabétique ou toute autre neuropathie périphérique
- une maladie vasculaire périphérique
- des antécédents d'ulcère du pied diabétique
- certaines anomalies et déformations du pied :
- les orteils en griffe et les orteils en marteau[16][17]
- l'hallux valgus
- des callosités
- l'Âge avancé
- le sexe masculin
- la rétinopathie diabétique
- la néphropathie diabétique
- les nouvelles chaussures ou des chaussures inadaptées.
Questionnaire
Les ulcères diabétiques sont généralement indolores et asymptomatiques. Néanmoins, le patient peut décrire une douleur d'allure neuropathique plutôt liée à la neuropathie diabétique sous-jacente.
Cependant, outre les facteurs de risque décrits ci-haut, certains éléments sont à rechercher :
- l'évolution dans le temps de la plaie
- les éléments déclencheurs, soit un traumatisme au membre, une immobilisation récente ou des nouveaux souliers
- les symptômes de surinfection (frissons, fièvre, purulence de l'ulcère, douleur, chaleur, érythème et oedème de l'ulcère)
- le contrôle du diabète.
Examen clinique
À l'examen clinique, on recherche les éléments suivants [6][18][19][20][21] :
- les signes vitaux sont normaux
- à l'examen du pied, on recherche :
- la présence d'un ulcère :
- plus fréquents dans les zones de mise en charge et sur les proéminences osseuses (têtes métatarsiennes, talon, bout des orteils marteaux)
- l'ulcère est profond, pâle et de bordure arrondie
- l'hyperkératinisation est importante au pourtour de l'ulcère (callosité)
- des fissures cutanées au niveau de la callosité
- le test sonde-à-os devrait être réalisé chez tous les patients avec un ulcère profond[note 3][22][6][23]
- des signes de surinfection de l'ulcère diabétique (exsudats, rougeur, chaleur, oedème)
- la recherche d'anomalies anatomiques (hallux valgus, orteils en griffe, orteils en marteau)
- la présence de callosités et de fissures
- la présence d'un ulcère :
- des signes d'insuffisance artérielle[note 4] et de neuropathie diabétique[note 5]
- des signes d'insuffisance veineuse (qui peuvent compliquer la guérison de l'ulcère et modifier la prise en charge).
Examens paracliniques
Examens de laboratoire
Les examens de laboratoire recommandés sont[6][5] :
- une FSC
- la créatininémie
- la hémoglobine glyquée
- la vitesse de sédimentation
- la protéine C réactive
- la culture de plaie[note 6].
Si une ostéomyélite est considérée, une culture osseuse devrait être envisagée.
Imagerie médicale
- La radiographie du pied permet de rechercher toute ostéomyélite sous-jacente, la présence d'air dans le tissu sous-cutané, indiquant une gangrène gazeuse, tout signe de fracture sous-jacente et la présence d'un corps étranger.
- Si une ostéomyélite est suspectée, une IRM du pied serait alors envisagée afin de confirmer le diagnostic.
- Une scintigraphie osseuse au technitium peut également être utilisée pour diagnostiquer l'ostéomyélite sous-jacente.
- Le doppler artériel avec index tibio-brachial est utile pour caractériser une maladie vasculaire périphérique sous-jacente.
À noter que si l'ulcère n'est pas associée à une ostéomyélite, les examens radiologiques seront normaux.
Oxymétrie transcutanée
L'oxymétrie transcutanée peuvent être utiles pour orienter le clinicien vers les traitements les plus appropriés. Une tension transcutanée d'oxygène d'au moins 40 mmHg est nécessaire pour une cicatrisation normale. Cependant, la plupart des diabétiques n'atteignent pas un tel niveau et un traitement d'oxygénothérapie hyperbare ou encore une chirurgie vasculaire serait alors appropriée.[24][25]
Classification
Après le diagnostic de l'ulcère, il doit être gradé. L'une des classifications couramment utilisées est celle de Wagner. Elle classe les plaies en six grades en fonction de la profondeur. [26][6]
| Grade | Caractéristiques |
|---|---|
| 0 | Lésion pré ou post-ulcérative |
| 1 | Ulcère superficiel |
| 2 | Ulcère profond impliquant un tendon ou une articulation |
| 3 | Ulcère profond avec abcès ou ostéomyélite |
| 4 | Gangrène impliquant l'avant-pied |
| 5 | Gangrène impliquant l'ensemble du pied |
Cette classification a cependant été critiquée puisqu'elle ne se basait que sur la profondeur de l'ulcération et puisqu'elle n'incorporait pas d'autres facteurs connus qui pouvait influencer le résultat.
De ce fait, l'une des classifications les plus couramment utilisées aujourd'hui est la classification de l'Université du Texas, qui comprend non seulement une évaluation de la profondeur, mais aussi la présence ou non d'infection, et celle d'une ischémie ayant tous un impact sur la prise en charge de la plaie.[27][6]
Diagnostic différentiel
Le diagnostic différentiel de l'ulcère diabétique comprend[6] :
- une fracture ouverte du pied
- le pyoderma gangrenosum
- l'arthropathie de Charcot
- l'ulcère veineux
- l'ulcère artériel
- la cellulite
- la gangrène
- une néoplasie cutanée (carcinome spinocellulaire).
Traitement
Les piliers du traitement sont les suivants [28]:
- l'équipe interdisciplinaire (chirurgien vasculaire, interniste, médecin de famille, ergothérapeute, podiatre, stomothérapeute, infectiologue, infirmier spécialisé en soins de plaies)[6]
- le contrôle optimal du diabète sucré sous-jacent[note 7][28]
- la décharge du pied
- les soins de plaie
- le traitement de la surinfection, le cas échéant
- l'admission hospitalière au besoin [note 8][29]
- l'oxygénothérapie hyperbare (si la plaie ne guérit pas après 30 jours) [30][6]
Hormis cette décision, les patients devront être traités avec des antibiotiques dans les deux cas. Les ulcères superficiels pourront être traités avec des antibiotiques topiques, cependant, tout ulcère profond ou toute plaie présentant une cellulite nécessiteront des antibiotiques systémiques. [6]
Décharge
La décharge du pied est absolument essentielle et peut être effectuée via différents dispositifs [28]:
- un plâtre à contact total
- une botte de marche amovible.
En ce qui a trait aux bottes de marche amovibles, différents modèles existent : le choix du modèle dépend des caractéristiques individuelles de chaque patient, de la disponibilité et du lieu de l'ulcère. Certains dispositifs déchargent complètement l'avant du pied alors que d'autres déchargent complètement le talon. [28]
Les plâtres à contact total sont efficaces, mais ils demandent une expertise particulière : si le plâtre est mal réalisé, il peut au contraire causer de nouveaux ulcères. Les bottes de marche amovibles sont donc à favoriser dans la majorité des cas dans les milieux non spécialisés.[28]
Soins de plaie
Specific recommendations about wound dressing types cannot be made for typical diabetic foot ulcers because there is insufficient evidence to support any type of dressing over another (56–60). The essentials of good wound care include maintaining an optimal wound environment, off-loading pressure from the ulcer and regular debridement of nonviable tissue (58,61,62); wound dressings that maintain a physiologically moist wound environment should be selected. There are insufficient data to support the use of specific dressing types or antimicrobial dressings in the routine treatment of diabetic foot wounds (48,51–59). There is also insufficient evidence to make any recommendation about the role of suction wound dressings (referred to as “negative pressure wound therapy”) in the routine treatment of neuropathic wounds, but there is some evidence in favour of suction wound dressings for more advanced diabetic foot ulcers or after extensive debridement (58,61,63–66). Other adjunctive measures for wound healing, such as topical growth factors and dermal substitutes, have been evaluated for the treatment of diabetic foot ulcers, but the studies have been limited in sample size, duration and follow up, and the results are not sufficiently conclusive to support the use of these therapies (57,58,67–70).[28]
Antibiothérapie
Les micro-organismes communs se retrouvant dans un ulcère du pied diabétique sont le Staphylococcus aureus, les Streptococcus, le Pseudomonas aeruginosa et rarement, le E. coli. Les patients diabétiques possèdent un taux de présence plus élevé de Staphylococcus aureus dans les narines et sur la peau, ce qui augmente les risques d'infection de l'ulcère.[31] Toutefois, les antibiotiques ne sont nécessaires qu'en cas de risque accrue d'infection. La sévérité de l'infection dicte la dose, la durée et le type d'antibiotique.[6]
Les antibiotiques typiques des patients non-hospitalisés comprennent les céphalosporines et l'association amoxicilline-acide clavulanique (si le SARM n'est pas présent). Si le SARM est suspecté, les antibiotiques oraux comprennent le linézolide, la clindamycine ou la céphalexine en combinaison avec la doxycycline ou une combinaison triméthoprime-sulfaméthoxazole. [6]
Les antibiotiques intraveineux comprennent le pipéracilline-tazobactam, l'ampicilline-sulbactam et, en cas d'allergie à la pénicilline, les carbapénèmes, y compris l'ertapénème ou le méropénème. Les autres d'association comprennent l'ajout de métronidazole pour une couverture anaérobie avec des quinolones comme la ciprofloxacine ou la lévofloxacine, ou avec des céphalosporines comme la ceftriaxone, le céfépime ou la ceftazidime. Les agents intraveineux couvrant le SARM comprennent la vancomycine, le linézolide ou la daptomycine.[32][6]
Infection may complicate foot ulcers and may progress rapidly to become limb and/or life threatening (90). When infections begin, the most frequent pathogens typically include Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes(group A streptococcus) and Streptococcus agalactiae (group B streptococcus). With persistent infection and the presence of devitalized tissue, gram-negative and anaerobic pathogens may cause polymicrobial infection (36,91). Specimens for culture from the surface of wounds are unreliable, and specimens from deeper tissues obtained by debridement are more likely to determine the correct bacterial pathogens for antimicrobial therapy (92–96). Initial therapy typically includes empiric, broad-spectrum antibiotics, and subsequent antibiotic selection is tailored to the sensitivity results of cultured specimens. With the exception of a few antimicrobial agents that have a specific indication for the treatment of diabetic foot infections, most agents available for use are selected for their antibacterial spectrum (36,95–97). Guidelines are available for antimicrobial choices in the empiric treatment of diabetic foot infections (Table 3) (98).
| Table 3
MRSA, methicillin-resistant Staphylococcus aureus; SMX-TMP, sulfamethoxazole-trimethoprim. *Modified and used with permission from reference 90. †The agents suggested in this section are for empiric therapy prior to the availability of final culture and susceptibility results. Knowledge of local epidemiology and antimicrobial resistance profiles must also guide therapeutic choices. ‡Many of the agents identified in this table do not have Health Canada approval specifically for treatment of diabetic foot infections, including osteomyelitis, but may have an indication for the treatment of skin and soft tissue infections or antimicrobial activity against typical pathogens encountered in osteomyelitis of the diabetic foot. §Duration of therapy is based on clinical response. However, typical treatment courses for skin and soft tissue infections range from 7 (mild) to 21 (severe) days, and the treatment of osteomyelitis may require 4 to 6 weeks of parenteral or several months of oral antimicrobial therapy. Whenever possible, it is desirable to switch to oral antimicrobial therapy to avoid complications from parenteral administration. | |
|---|---|
| A1C, glycated hemoglobin; SMBG, self-monitoring of blood glucose. | |
| Infection Severity | Antimicrobial Agent†,‡,§ |
| Localized infections:
Neither limb nor life threatening Usually associated with cellulitis surrounding an ulcer Purulent debris may be present at the base of the ulcer Usual organisms: aerobic gram-positive cocci (S. aureus and β-hemolytic streptococci) Frequently treated with outpatient oral antimicrobial therapy |
|
More extensive infections:
|
Oral Options
|
Parenteral Options
| |
Osteomyelitis:
|
Oral Options
|
Parenteral Options
| |
Traitement chirurgical
La prochaine étape thérapeutique consiste à traiter toute maladie vasculaire périphérique sous-jacente. Un apport sanguin inadéquat limite l'approvisionnement en oxygène et l'apport des agents antibiotiques au site de l'ulcération; la revascularisation améliore donc ces deux composantes et les chances de guérison de l'ulcère deviennent considérablement meilleures. L'étape suivante consiste à effectuer un débridement chirurgical de la plaie, soit, de retirer les callosités et la fibrine présente afin de raccourcir le processus de guérison.[6]
Si le patient a un pied de Charcot, le traitement initial consiste à faire une décharge totale du membre atteint avec un plâtre de contact total ou tout autre dispositif d'immobilisation comme une botte de décharge ou des chaussures post-opératoires spécialement conçues, mais la plupart nécessiteront une intervention chirurgicale comme une arthrodèse ou une ostéotomie.[6]
Une fermeture assistée par un dispositif à pression négative peut être entreprise chez les patients ayant une plaie propre et non cicatrisante. D'autres peuvent bénéficier de l'hydrothérapie pour se débarrasser des débris infectieux.[6]
Le traitement des ulcères diabétiques est semblable à celui des ulcères artériels, incluant la revascularisation si nécessaire. Cependant, la pierre angulaire du traitement des ulcères diabétiques est de diminuer la pression sur les tissus atteints. L'optimisation du contrôle du diabète et des autres maladies métaboliques est également primordiale afin de ralentir l'évolution de la maladie et de diminuer le risque d'infection de la peau lésée.[33]
Dans certains cas, une ostéo-arthropathie peut s'avérer nécessaire afin de diminuer les points de pression causés par les déformations du pied. Avec l'amélioration de la prise en charge du diabète, il est moins fréquent qu'auparavant de devoir recourir aux amputations successives. Néanmoins, certains patients avec des ulcères artériels et diabétiques réfractaires, ou bien des moignons dont la guérison est insatisfaisante, doivent subir de telles interventions dont la morbidité est importante.
Diabetes Canada
Many people (50%) who have diabetes and a major limb infection may not have fever or leukocytosis at presentation (100). Deep infections require prompt surgical debridement and appropriate antibiotic therapy (36,101).
In medically suitable individuals who have peripheral arterial disease and a history of ulceration or amputation, distal limb revascularization may improve long-term limb salvage. Endovascular techniques with angioplasty and stenting for infrainguinal arteries may be effective to achieve limb salvage, but the long-term success is less in people with diabetes than people without diabetes (83,102). A specific evidence-based recommendation about the type of revascularization technique cannot be made, and the preferred method is based on the judgment of the vascular surgeon, in consideration of medical and surgical risks (29,30).
There is limited evidence to confirm an added benefit of hyperbaric oxygen therapy in reducing the indication for amputation or improving wound healing in individuals with diabetes. Therefore, hyperbaric oxygen therapy is not recommended for the routine treatment of infected or noninfected neuropathic or ischemic foot ulcers.
Suivi
Au moment du diagnostic de la plaie, le professionnel de la santé devra remettre au patient un dispositif afin de décharger en tout temps la région ulcérative. Il devra également prescrire des changements de pansements réguliers, soit aux 2 jours, fait de préférence par du personnel spécialisé en soins de plaies, afin de nettoyer la plaie et d'assurer une progression qui devra être poursuivie tant et aussi longtemps que l'ulcère sera présent.
Par le fait même, il est souhaitable de consulter un podiatre tous les 6-8 semaines pour un soin de pied total ainsi que le débridement chirurgical des callosités et de la nécrose jaune humide en cas de lésion ulcérative.
De surcroit, selon la classification du International Work Group on the Diabetic Foot (IWGDF) le dépistage du pied diabétique par un professionnel de la santé devra être fait tous les 3 à 6 mois afin de documenter l'hémoglobine glyquée, de noter tout changement trophique aux extrémités et d'évaluer la progression de la neuropathie associée et s'il y a présence d'ulcération. [34][35][6] Par ailleurs, plus rapidement se fera la référence en chirurgie vasculaire, moins le risque d'amputation sera grand.[6]
Quant-à-eux, les patients qui se retrouvent avec une amputation d'une extrémité d'un membre inférieur auront besoin d'une thérapie de soutient complète, comprenant la physiothérapie, l'ergothérapie et l'usage d'une prothèse.[6]
Complications
- Amputation des membres inférieurs (la plus redoutée)[6]
- Gangrène du pied [6]
- Ostéomyélite[6]
- Le pied de Charcot[6]
- Septicémie[6]
Évolution
Le pronostic des ulcères du pied diabétique est bon si un traitement optimal est entammé précocément. Malheureusement, les retards dans la prestation des soins de plaies peuvent avoir des effets néfastes pouvant même conduire à une amputation du pied. De ce fait, les patients qui ont un ulcère chronique ont un risque élevé de réhospitalisation et d'hospitalisation prolongée.[6]
L'ulcère diabétique est un facteur de risque courant d'amputations des membres inférieurs. La perte d'un membre entraîne une morbidité extrême tant physique que psychologique et la plupart d'entre eux restent invalides à vie, menant à une très mauvaise qualité de vie.[6]
La mortalité associée aux ulcères est rare, sauf en cas de circonstances inhabituelles. Ainsi, le risque de mortalité est plus élevé chez les patients atteints d'ostéomyélite chronique, chez ceux souffrant d'infections aiguës nécrosantes des tissus mous et chez ceux souffrant de problèmes sous-jacents affectant le système immunitaire.[7]
Prévention
Les soins du pied diabétique et l'éducation auprès des patients est une responsabilité interprofessionnelle.[3]
La prévention primaire de l'ulcère du pied diabétique comprend[28] :
- l'auto-examen du pied régulier
- l'éducation du patient quant à son diabète
- le débridement régulier des callosités (soins de pied)
- le port de chaussures adéquates qui diminue la pression plantaire et accommode les déformations du pied)
- le bon contrôle de la glycémie et des dyslipidémies (et donc d'avoir une alimentation équilibrée)
- éviter le tabac
- la nécessité d'examens et de suivis fréquents par leur professionnel de la santé.
Des efforts devraient être fournis afin de prévenir les récidives, l'apparition de nouveaux ulcères ou l'aggravation de l'ulcère déjà existant, en déchargeant la pression au site d'ulcération à l'aide d'une marchette ou de chaussures orthopédiques.[36]
Références
- Cette page a été modifiée ou créée le 2020/06/23 à partir de Diabetic Foot Ulcer (StatPearls / Diabetic Foot Ulcer (2020/03/22)), écrite par les contributeurs de StatPearls et partagée sous la licence CC-BY 4.0 international (jusqu'au 2022-12-08). Le contenu original est disponible à https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30726013 (livre).
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