Syncope et présyncope (approche clinique)
Approche clinique | |
Vidéo | |
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Caractéristiques | |
Examens paracliniques | Formule sanguine complète, ECG, IRM cérébrale, B-hCG, Troponines sériques, Glucomètre, Holter, Électrolytes complets, Monitoring cardiaque, Test de la table basculante, ... [+] |
Drapeaux rouges |
Âge avancé, Souffle cardiaque, Syncope à l'effort, Syncope en position couchée, Syncopes récidivantes, Blessures importantes, Antécédents familiaux de mort subite inattendue, Antécédents familiaux de syncope à l'effort, Antécédents familiaux de syncope inexpliquée, Antécédents familiaux de syncope récurrente, ... [+] |
Informations | |
Terme anglais | Syncope |
Autres noms | Évanouissement |
Wikidata ID | Q979207 |
Spécialités | Médecine familiale, Médecine d'urgence, Cardiologie |
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Syncope et présyncope (106)
La syncope est causée par une diminution du débit sanguin cérébral entraînant une perte transitoire de conscience et de tonus postural, associée à une récupération spontanée.
Épidémiologie
La syncope représente 1 à 3,5 % de toutes les visites aux urgences et 6 % de toutes les admissions à l'hôpital aux États-Unis. Ce grand nombre de visites et d'admissions aux services d'urgence est un reflet :
- des étiologies variées de la syncope (allant de bénignes à potentiellement mortelles)
- du degré élevé d'incertitude diagnostique associée à ce symptôme.[1]
La syncope est plus fréquente chez les personnes âgées en raison des multiples comorbidités et de la polypharmacie. L'étiologie cardiaque est plus fréquente chez les personnes âgées et l'étiologie non cardiaque (vasovagale) plus fréquente chez les jeunes adultes. Il n'y a aucune différence significative d'incidence entre les hommes et les femmes.[1]
Les coûts d'évaluation de la syncope ont augmenté de façon exponentielle ces dernières années. Aux États-Unis, environ 2 milliards de dollars sont dépensés pour des patients hospitalisés pour une syncope.[1][2]
Étiologies
La syncope est un symptôme d'un processus pathologique sous-jacent plutôt qu'une maladie elle-même.[1]
Bien que la syncope est préoccupante pour les patients et leurs familles, la plupart des événements syncopaux ont une cause bénigne. Les causes bénignes de la syncope sont [1]:
- l'hypotension orthostatique (dû aux médicaments, à une dysautonomie, une neuropathie périphérique ou une diminution du débit sanguin, etc)
- la déplétion volémique (si la cause de cette déplétion volémique est bénigne)
- Étiologies neuro-réflexes :
- la syncope vasovagale
- la syncope situationnelle (i.e. toux, miction, défécation, post-prandiale, déglutition)
- l'hypersensibilité du sinus carotidien
- le syndrome du vol de la sous-clavière : Contexte maladie vasculaire périphérique avec sténose au niveau artère sous-clavière. Engendre une diminution du flot vasculaire cérébral lors élévation des bras secondaire à un gradient de pression augmenté.]]
- la syncope iatrogénique (le plus souvent lié aux médicaments).
La syncope vasovagale représente près de 50 % de tous les cas de syncope. Certaines situations, telles que la position debout prolongée, les endroits surpeuplés, l'environnement chaud, la douleur intense, la fatigue extrême et le stress, entraînent une vasodilatation (retrait sympathique) et une bradycardie (activité parasympathique). Cette condition est également appelée communément « évanouissement ». Elle est la principale cause de syncope et peut survenir chez les personnes sans antécédents particuliers.
Des causes plus inquiétantes sont liées [1]:
- aux étiologies cardiaques :
- tachyarythmies et bradyarythmies
- troubles structurels et obstructifs :
- valvulopathies (i.e. sténose aortique critique)
- cardiomyopathie obstructive hypertrophique
- infarctus du myocarde
- embolie pulmonaire avec surcharge de pression du ventricule droit
- Neurologiques :
- les causes cérébrovasculaires (dont l'insuffisance vertébrobasilaire, l'AIT et l'AVC)
- les hémorragies intra-crâniennes
Il y a également d'autres étiologies qui imitent la syncope [1][3] :
- convulsions
- troubles métaboliques (hypoglycémie, hypoxie, anémie symptomatique)
- intoxication
- arrêt cardiaque
- coma
- événements psychogènes (attaques de panique: sensation de malheur imminent (« impending doom »), palpitations, impression de manquer d'air et picotements de la région périorale et du bout des doigts.).
Physiopathologie
Le cerveau a besoin d'un flux sanguin cérébral adéquat pour fonctionner et toute interruption de ce fonctionnement, même pendant quelques secondes, peut entraîner une syncope. Le flux sanguin cérébral est maintenu par un mécanisme complexe impliquant le débit cardiaque, les résistances vasculaires systémiques, la pression artérielle moyenne et le volume intravasculaire. Tout défaut dans un ou plusieurs de ces systèmes entraîne une diminution du flux sanguin cérébral. Environ les trois quarts du sang se trouvent dans le lit veineux et toute interférence dans le retour veineux peut entraîner une diminution du débit cardiaque.[1]
Approche clinique
Une histoire approfondie et un examen physique permettent de donner un diagnostic chez jusqu'à 50% des patients présentant une syncope.
Questionnaire
L'histoire de la syncope doit se concentrer sur la durée, les événements précédents la syncope, les événements précipitants et l'état du patient après la syncope (pré-, per et post-syncope). Un témoin de l'évènement peut être particulièrement utile. La position du patient au moment de l'événement est importante. La syncope en position debout peut suggérer une étiologie vasovagale. En position couchée, la syncope peut être due à des causes neurocardiogéniques. Un historique détaillé des problèmes médicaux et des médicaments du patient doit être inclus.
Certains éléments au questionnaire sont associés à un faible risque de développer des complications graves chez les patients présentant une syncope, tels que[3][4]:
- prodrome typique d'une syncope réflexe (vision floue, diaphorèse, nausées, étourdissements, faiblesse, pâleur, puis bradycardie, diminution de la pression artérielle)
- déclencheur ou situation prédisposante typique de la syncope réflexe (ex.: toux, défécation, miction)
- syncope lors de la rotation de la tête ou avec une pression sur le sinus carotidien (ex.: tumeur, rasage ou col serré)
- syncope lors du passage de la position couchée/assise à debout
- syncope positionnelle
- syncope durant un repas ou post-prandiale
- absence de maladie cardiovasculaire
- absence de perte de contrôle sphinctérien
- absence d'activité tonicoclonique, d'aura, de morsure de langue ou de confusion après avoir repris conscience (éléments en faveur d'une convulsion)
- reprise de conscience en quelques minutes.
En revanche, certains éléments au questionnaire sont en faveur d'un risque élevé de développer des complications graves chez les patients présentant une syncope, tels que[4][3]:
- apparition nouvelle d'une douleur thoracique, abdominale ou d'une céphalée
- symptômes suggestifs d'une maladie cardiaque (ex.: palpitations)
- syncope survenant à l'effort, en position couchée ou sans prodrome (ou prodrome d'une courte durée < 10 secondes chez les patients avec une cardiopathie structurelle ou une anomalie à l'ECG)
- syncope en position assise chez les patients avec cardiopathie structurelle ou anomalie à l'ECG
- condition médicale cardiovasculaire (ex.: syndrome coronarien aigu, insuffisance cardiaque, maladie cérébrovasculaire, cardiopathie structurelle)
- trauma concomitant (très important à explorer, car plusieurs complications peuvent en suivre, tel qu'un pneumothorax)
- histoire familiale de mort subite cardiaque (< 50 ans).
Examen physique
L'examen physique dans la syncope doit être centré sur les anomalies des signes vitaux, car elles peuvent souvent suggérer des processus pathologiques sous-jacents, tels qu'une hypotension orthostatique ou un compromis cardiovasculaire. Un examen cardiovasculaire et neurologique détaillé doit être inclus à la recherche de signes de maladie vasculaire, d'insuffisance cardiaque congestive ou d'un événement cérébrovasculaire aigu imitant une syncope.[1] Un examen consciencieux du patient à la recherche de signes de trauma est primordial.
Un examen physique normal concorde avec un faible risque pour le patient. En revanche, des signes vitaux anormaux persistants (pression systolique inexpliquée < 90 mm Hg, bradycardie (< 40 bpm) chez un patient éveillé et sans entrainement physique), des anomalies à l'examen cardiaque (ex.: souffle systolique non diagnostiqué), des signes de saignement gastrointestinal à l'examen rectale, des troponines positives et des anomalies à l'ECG sont des facteurs associés à un risque augmenté d'évènement indésirable à court terme (<30 jours) et d'hospitalisation prolongée[3].
Tout épisode qui dure plus de quelques minutes n'est pas une syncope et est plus susceptible d'être lié à un processus neurologique aigu. Les crises épileptiques sont la maladie la plus fréquemment diagnostiquée à tort comme une syncope. Lorsque les symptômes se chevauchent trop étroitement, le seul moyen de différencier la crise épileptique de la syncope peut être avec un EEG[1].
En bref, l'évaluation initiale d'une syncope à l'urgence doit comprendre une histoire complète et détaillée, un examen physique (incluant une évaluation standardisée de l'hypotension orthostatique[note 1]) et un ECG à 12 dérivations[4].
Drapeaux rouges
Les signes d'alarme évoquant une étiologie plus grave sont[1][5]:
- la syncope à l'effort
- les syncopes récidivantes, particulièrement si elles sont rapprochées dans le temps
- un souffle cardiaque ou autre signes/symptômes en faveur d'une cardiopathie structurelle (ex.: douleur thoracique)
- un âge avancé
- des blessures importantes lors de la syncope
- des antécédents familiaux de mort subite inattendue
- des antécédents familiaux de syncope à l'effort, inexpliquée ou récurrente
- des antécédents familiaux de convulsions
- un antécédent de dysfonctionnement ventriculaire gauche (avec dégénérescence concomitante du système de conduction entrainant une propension aux arythmies).
Investigation
Les tests conduisent rarement à un diagnostic, car la cause la plus fréquente est la syncope vasovagale et celle-ci est bénigne. Un examen physique approfondi est l'outil de diagnostic le plus important, car il aide à diagnostiquer la cause et à exclure les causes potentiellement mortelles. Le choix des tests diagnostiques dépend des antécédents et de l'examen physique.[1]
Chez tous les patients, le bilan inclut généralement [1]:
- la formule sanguine complète
- les électrolytes complets (Na/K/Cl/Ca/Mg/Ph)
- la glycémie capillaire (s'obtient plus rapidement que la glycémie veineuse)
- l'ECG
- un monitoring cardiaque.
L'ECG est l'étude diagnostique la plus utile, donnant une étiologie à la syncope chez environ 5% des patients, tandis que les analyses sanguines de routine conduisent à un diagnostic dans seulement environ 2% des cas. Malgré un bilan élargi, environ 45% des patients quitteront les services d'urgence sans diagnostic après leur événement syncopal.[1][6][7]
Certaines investigations complémentaires peuvent s'ajouter selon la suspicion clinique [1][4]:
- les troponines sériques (si cause ischémique suspectée)
- l'échographie cardiaque (si suspicion de maladie cardiaque valvulaire, structurale ou ischémique)
- l'imagerie cardiaque avancée (ex.: CT-scan ou IRM) (si utilisation des modalités d'imagerie standards donne des résultats non concluants pour la détermination d'une maladie cardiaque structurelle (ex.: maladie cardiaque inflammatoire, infiltrative, congénitale)
- le test à l'effort (si la syncope survient avant, pendant ou après l'effort)
- *Le choix de la modalité de monitoring cardiaque dépend de la fréquence des symptômes.*
- le Holter en externe (si suspicion d'arythmie qui n'a pas pu être mis en évidence à l'urgence. Rôle limité sauf si les symptômes sont très fréquents (24-48 heures))
- Moniteur patch ou «External Loop Recorders» ou le Holter étendu (s'il est probable que le patient présente une syncope dans < 4 semaines)
- Moniteur cardiaque implantable (Si au moins 2 évènements syncopaux. Utile pour les symptômes peu fréquents mais récurrents (<3 ans))
- Étude électrophysiologique (usage très limité aux cas suspectés d'arythmie et ayant un ECG anormal ou une maladie cardiaque structurelle après des tests non invasifs)
- l'angiotomodensitométrie tête et cou, échographie doppler carotidienne et/ou IRM cérébrale (si une cause cérébrovasculaire est suspectée ou en cas de trauma à la tête lors de la syncope)
- l'électroencéphalographie (EEG) (si des crises convulsives sont suspectées)
- le test de la table basculante (rare)[note 2] : communément appelé « tilt table testing », utilisé pour diagnostiquer les syncopes réflexes, l'hypotension orthostatique, le syndrome de tachycardie orthostatique posturale et la syncope psychogénique. devrait
Il est important de toujours évaluer à l'histoire et à l'examen physique la potentielle présence de complications traumatiques secondaires à une chute. L'impact crânien est particulièrement important à discerner et à reconnaître.
Prise en charge
Le traitement de la cause sous-jacente est au centre du traitement de la syncope. Le traitement de toute blessure subie lors d'une chute soudaine mérite une attention immédiate.[1]
1. Syncope vasovagale:[1] Conseils d'usage
- éviter les situations ou les stimuli qui provoquent la syncope
- formation à l'inclinaison[note 3][8]
- augmentation de l'utilisation de sel et de liquide
- pharmacologique (peu recommandé): hydrofludrocortisone (1ère ligne), midodrine (1ère ligne), bêta-bloquants (2e ligne), ISRS, proamantine et quelques autres médicaments (si les mesures conservatrices échouent et en cas d'épisodes de syncope récurrents).[1]
- lors d'un épisode aigu, s'allonger et soulever les jambes
- levée lente de la position couchée et assise, changement progressif de posture
- éviter les médicaments qui peuvent provoquer une hypotension orthostatique (diurétiques, vasodilatateurs)
- bas de compression pour améliorer le retour veineux
- liquides intraveineux chez les patients en déplétion volémique
- proamantine pour les cas réfractaires.[1]
3. Troubles cardiovasculaires:
- traitement de la maladie sous-jacente en cardiologie[1]
Une consultation en neurologie est nécessaire en cas de suspicion de causes cérébrovasculaires.[1]
La stratification du risque fait partie intégrante de la prise en charge de la syncope. Ce risque permet de départager les patients qui nécessitent une hospitalisation pour télémétrie de ceux qui sont moins à risque de complications et qui peuvent être congédiés rapidement après l'évaluation initiale. Si l'évaluation initiale ne permet pas d'identifier d'étiologie pour la syncope, il est possible d'évaluer le risque du patient à l'aide du « Canadian Syncope Risk Score » (disponible en ligne). Si aucune condition médicale sérieuse n'est retrouvée lors de l'évaluation du patient et qu'il est caractérisé par un bas risque (score entre -3 et 0) lors de la stratification du risque, il est prudent de congédier le patient sans suivi. Les patients à risque moyen (score entre 1 et 3) peuvent être congédiés et suivis selon la sévérité de la condition médicale sous-jacente suspectée. Enfin, les patients à risque élevé (score d'au moins 4) peuvent bénéficier d'une brève hospitalisation. Le tableau suivant résume les aspects à tenir en compte pour calculer le « Canadian Syncope Risk Score ».
Catégorie | Points |
---|---|
Évaluation clinique | |
Prédispositions aux symptômes vasovagaux[note 4] | -1 |
Histoire de maladie cardiaque[note 5] | 1 |
Pression artérielle systolique < 90 ou > 180 mm Hg | 2 |
Investigations | |
Troponine augmentée (>99e percentile) | 2 |
Axe QRS anormal (< -30° ou > 100°) | 1 |
Durée QRS > 130 ms | 1 |
Intervalle QT corrigé > 480 ms | 2 |
Diagnostics au département d'urgence | |
Syncope vasovagale | -2 |
Syncope cardiogénique | 2 |
Score total (-3 à 11) |
Score
total |
Estimation du risque d'évènement
indésirable sérieux (%) |
Catégorie de
risque |
---|---|---|
-3 | 0.4 | Très bas |
-2 | 0.7 | Très bas |
-1 | 1.2 | Bas |
0 | 1.9 | Bas |
1 | 3.1 | Moyen |
2 | 5.1 | Moyen |
3 | 8.1 | Moyen |
4 | 12.9 | Élevé |
5 | 19.7 | Élevé |
6 | 28.9 | Très élevé |
7 | 40.3 | Très élevé |
8 | 52.8 | Très élevé |
9 | 65.0 | Très élevé |
10 | 75.5 | Très élevé |
11 | 83.6 | Très élevé |
Le Boston Syncope Criteria se concentre sur la stratification du risque des patients à l'admission en fonction des antécédents de maladie cardiaque (dysfonction ventriculaire gauche, dysrythmie ou maladie valvulaire), des plaintes concomitantes suggérant une maladie cardiaque potentielle comme une douleur thoracique, une dyspnée ou des palpations associées et des anomalies de l'ECG, telles que des signes d'ischémie, de dysrythmie ou de maladie de conduction. Ces critères suggèrent que tout patient ne présentant pas de comorbidités associées et un bilan sans particularité devrait pouvoir obtenir un congé de l'hôpital sans danger.[1]
Le tableau suivant présente les recommandations de la Société canadienne de cardiologie quant à la conduite automobile à la suite d'un évènement syncope selon l'étiologie.
Étiologie | Recommandation |
---|---|
Épisode unique de syncope vasovagale typique[note 6] |
|
Cause diagnostiquée et traitée (ex.: pacemaker permanent pour une bradycardie) |
|
Cause réversible (ex.: hémorragie, déshydratation) |
|
Syncope situationnelle avec un déclencheur évitable (ex.: syncope à la miction, défécation) |
|
Épisode unique de syncope inexpliquée ou syncope vasovagal récurrente (derniers 12 mois) |
|
Tachyarrythmie ou tachyarrythmie inductible à l'étude électrophysiologique |
|
Suivi
La plupart des patients se présentant aux urgences pour une syncope n'ont pas de diagnostic à la sortie. Même les patients hospitalisés quittent l'hôpital avec une étiologie peu claire pour leur syncope. La plupart du temps, la cause est bénigne, mais les patients doivent suivre de près le patient pour s'assurer qu'une cause a été identifiée et ne se reproduise pas. Les patients atteints de syncope et de maladie cardiaque sous-jacente ont besoin d'un suivi régulier avec un médecin de soins primaires et un cardiologue. [1]
Complications
Le pronostic dépend de la cause sous-jacente, donc l'identification de la cause est très importante. Le taux de mortalité annuel peut varier de 0 à 12% chez les patients dont l'étiologie est non cardiaque et de 18 à 33% chez les patients dont l'étiologie est cardiaque.[1][2] Les patients avec une étiologie inconnue et sans maladie cardiaque sous-jacente ont un bon pronostic.
Les principales complications de la syncope sont[3]:
- risque de blessure associé aux syncopes récurrentes:
- fracture et trauma des tissus mous (12%)
- trauma majeur (4,7%)
- trauma mineur (29%).
- qualité de vie compromise:
- implication pour l'employabilité (ex.: conducteur de machinerie lourde)
- risque de dépression, principalement chez les personnes âgées
- risque de retrait social
- implication pour la conduite automobile.
Notes
- ↑ Définit par la prise de la tension artérielle et du rythme cardiaque en position couchée, assise et debout. Les signes vitaux doivent être repris trois minutes après que le patient soit en position debout.
- ↑ Chez les patients présentant des épisodes récurrents de syncope d'étiologie inconnue en l'absence de maladie cardiaque ou un diagnostic incertain de syncope vasovagale. Pour distinguer la syncope réflexe et l'hypotension orthostatique.
- ↑ Entrainement « qui consiste à faire passer rapidement un patient sujet aux « malaises » de la position couchée à la position debout grâce à une table basculante, à mesurer sa pression artérielle et la fréquence cardiaque et à détecter la syncope ». (Santé log, 2019)
- ↑ Provoqué par être dans un endroit chaud et bondé, position debout prolongée, peur, émotion ou douleur.
- ↑ Incluant maladie coronarienne, valvulopathie, cardiomyopathie, insuffisance cardiaque congestive, rythme non sinusal (ECG démontrant lors de la visite index ou une visite antérieure une arythmie atriale ou ventriculaire ou dispositif implanté)
- ↑ Aucune restriction sauf si la syncope survient en position assise ou si le clinicien détermine que le prodrome pourrait ne pas être suffisamment long pour permettre au conducteur de conduire son véhicule sur le bord de la route avant de perdre conscience. Si la syncope vasovagale est atypique, les restrictions pour une syncope inexpliquée s'appliquent.
Références
- Cette page a été modifiée ou créée le 2020/05/19 à partir de Syncope (StatPearls / Syncope (2019/12/16)), écrite par les contributeurs de StatPearls et partagée sous la licence CC-BY 4.0 international (jusqu'au 2022-12-08). Le contenu original est disponible à https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28723035 (livre).
- ↑ 1,00 1,01 1,02 1,03 1,04 1,05 1,06 1,07 1,08 1,09 1,10 1,11 1,12 1,13 1,14 1,15 1,16 1,17 1,18 1,19 1,20 1,21 1,22 et 1,23 (en) Grossman Sa et Badireddy M, « Syncope », sur PubMed (PMID 28723035, consulté le 20 mai 2020)
- ↑ 2,0 et 2,1 (en) Kapoor Wn, « Current Evaluation and Management of Syncope », sur Circulation, (PMID 12270849, consulté le 20 mai 2020)
- ↑ 3,0 3,1 3,2 3,3 et 3,4 (en) « Syncope - Approach to the Patient », sur dynamed.com, (consulté le 25 décembre 2020)
- ↑ 4,0 4,1 4,2 4,3 4,4 et 4,5 (en) « Canadian Cardiovascular Society Clinical Practice Update on the Assessment and Management of Syncope », Journal canadien de cardiologie, (lire en ligne)
- ↑ « Syncope », sur merckmanuals.com, (consulté le 15 novembre 2020)
- ↑ (en) Reed Mj, « Approach to Syncope in the Emergency Department », sur Emergency medicine journal : EMJ, 2019 feb (PMID 30470687, consulté le 20 mai 2020)
- ↑ (en) Anderson Ts et Thombley R, « Trends in Hospitalization, Readmission, and Diagnostic Testing of Patients Presenting to the Emergency Department With Syncope », sur Annals of emergency medicine, 2018 nov (PMID 30342727, consulté le 20 mai 2020)
- ↑ « Syncope: Un tilt training après le tilt test », sur santelog.com, (consulté le 15 novembre 2020)
- ↑ «Syncope» dans «CCS Drive+Fly» de l'application mobile iCCS. 25 décembre 2020.