Soins intrapartum (approche clinique)

Soins intrapartum
Caractéristiques
Approche clinique
Engagement de la tête foetale
Examens paracliniques	Tracé de la réactivité foetale, Doppler foetal, Examen vaginal, Prélèvement sanguin foetal
Drapeaux rouges	Grossesse gemellaire, Malprésentation foetale, Anomalies du coeur foetal, Grossesse à risque
Informations
Terme anglais	Labor
Autres noms	Accouchement
Spécialité	Obstétrique
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Objectif du CMC
Soins intrapartum et postpartum (80-2)

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Description:
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Exemple:

Introduction

Définitions

Travail obstétrical

Le travail obstrétrical est définit par des contractions utérines douloureuses, involontaires et indépendantes qui sont régulières (arbitrairement : ≥ 4 CU/h x ≥ 2h) et accompagnées de modifications du col utérin (arbitrairement : dilation >2 cm, effacement 80%). Il existe aussi le faux travail, aussi appelé contractions de Braxton-Hicks.^[1]

Faux travail

Le faux travail est constitué de contractions irrégulières, d’intensité stable, à long intervalle et plus ou moins douloureuses. Il y a absence de modifications au col. Ceci correspond aux contractions de Braxton-Hicks qui surviennent durant toute la grossesse, mais qui deviennent, plus perceptibles en fin de grossesse.^[1] Il est contrasté au vrai travail, qui lui est constitué de contractions régulières et douloureuses.

Étiologies

Le travail obstrétrical peut survenir de différentes manières:

Histoire

Lorsque la parturiente se présente pour accoucher, il faut être attentif à l’anamnèse du travail afin de déterminer s’il s’agit d’un travail prématuré, d’un vrai travail ou d’un faux travail. C’est également le moment de refaire l’histoire de la grossesse afin de déterminer le stade de développement du fœtus, la présence de facteurs de risques de complication à l’accouchement. L’histoire obstétricale pourra en ce sens être utile et également donner une idée du temps estimé de l’accouchement et de l’urgence de la prise en charge. Il faut également questionner la patiente si elle croit avoir rupturé ses membranes (perte de liquide, «perte des eaux»).^[1]

ATCD et statut obstétrical: Âge, statut GPA, histoire de la grossesse actuelle, SGB, groupe sanguin
Contractions
- Heure de début des contractions
- Régulière ou irrégulière ?
- Intervalle entre chaque contraction
- Douloureuses ou non ?
- En augmentation ?
Rupture des membranes
- Perte de liquide ?
- Quantité ? (goutte vs flot)
- Couleur (clair vs vert, sanguin)
Sang
- Depuis quand ?
- Quantité ?
- Couleur (rouge clair – actif vs brun vs caillots)
- Trauma ? Coït ?
Mouvements fœtaux
- Quand a eu lieu le dernier ?
- Diminution des mouvements ? (N ≥6 en 2h)

Examen physique

Prise de la TA (exclure éclampsie / prééclampsie)
Hauteur utérine (corrélation avec l’âge fœtal)
Examen du col :
- Caractériser sa longueur et son effacement.
- Rupture des membranes
  - Recherche de «pooling» au cul-de-sac postérieur du vagin
  - Observation d’un écoulement liquidien de l’os du col
Cardiotocographie : permet d’évaluer les contractions et le cœur fœtal
Manœuvre de Léopold pour confirmer la présentation

Stades du travail

1^er stade : début du travail jusqu'à la dilatation complète (durée : nullipare 6-18h; multipare 2-10h)
- Phase latente (< 3-4 cm)
  - Contraction non fréquente et irrégulière
  - Lente dilatation cervicale et effacement
- Phase active (CU douloureuses q 2-3 min x ~ 45-60 sec)
  - Dilatation cervicale rapide jusqu'à la dilatation complète
    - nullipare: 1cm/h
    - multipare: >1,2cm/h
  - Contractions typiquement douloureuses, régulières
2^e stade : dilatation complète jusqu'à l'accouchement (durée : nullipare 30min-3h; multipare 5-30min)
- La durée dépend selon la parité, la qualité des contractions et le type d'analgésie
3^e stade : accouchement jusqu'à l'expulsion placentaire (délivrance) (durée : 5-30min)
- Les signes de la séparation placentaires sont : allongement du cordon, saignement vaginal, élévation du fondus, utérus ferme et globuleux
4^e stade : 1 heure post-partum^[1]

Investigation

Examen vaginal: présentation, station fœtale, dilatation du col, structures pelviennes
Prélèvement sanguin foetal
- indication : cœur fœtal anormal, arythmie fœtale ou méconium +++;
- pH < 7,20 = acidose fœtale → accouchement au plus vite;
- contre-indiqué si dyscrasie sanguine suspectée ou infection maternelle connue (VIH, HSV);
Doppler foetal: q 15 - 30 min au 1^er stade et q 5 min au 2^e stade
Tracé de la réactivité foetale
- Si complication fœtale, grossesse gémellaire, anomalie auscultatoire ou travail induit

Interprétation du tracé de la réactivité foetale^[1]
Paramètre	Normal	Atypique	Anormal
Ligne de base	110 - 160 bpm	brady: 100 - 110 bpm tachy: > 160 x 30 - 80 min « rising »	brady: < 100 bpm tachy: > 160 x > 80 min erratique
Variabilité	6 - 25 bpm ≤ 5 bpm x < 40 min	≤ 5 bpm x 40 - 80 min	≤ 5 bpm x > 80 min ≥ 25 bpm x > 10 min sinusoïde
Décélérations	aucune précoce: image miroir occasionnelle non compliquée < 30s	variables 30 - 60s	variables > 60s décélérations tardives
Accélérations	à terme: ≥ 2 accélérations ≥ 15 bpm sur 15 s en < 40 min < 32 sem: ≥ 2 accélérations ≥ 10 bpm sur 10 s en < 40 min	à terme: ≤ 2 accélérations ≥ 15 bpm sur 15 s en < 40 - 80 min < 32 sem: ≤ 2 accélérations ≥ 10 bpm sur 10 s en < 40 - 80 min	à terme: < 2 accélérations ≥ 15 bpm sur 15 s en > 80 min < 32 sem: < 2 accélérations ≥ 10 bpm sur 10 s en > 80 min
Prise en charge	investigations supplémentaires optionnelles	À investiguer, tenter une réanimation intra-utérine	Prise en charge d'urgence: ultrasonographie profil bio-physique accouchement immédiatement césarienne

Post-partum immédiat

Groupe sanguin fœtal à la naissance
- À prélever sur le sang de cordon à l’accouchement (statut rhésus)
- Avec le pH du sang fœtal

Prise en charge

Avant l'accouchement

Il est important de vérifier les soins de la patiente concernant:

Chambre/intimité/personnes présentes
Notamment la présence d’hommes/femmes (culturel), d’étudiants
Techniques de relaxation (ballon, bain tourbillon, etc.)
Souhait d’utiliser une analgésie (peut être réévalué plus tard)

Il faut également expliquer à la patiente comment va se dérouler l’accouchement sa durée approximative, le suivi par auscultation, infirmières, suivi médical.

Pendant l'accouchement

Suivre régulièrement (~ q 1h ad 2^e stade, puis plus rapproché) afin de rechercher la présence de complications pour agir rapidement
Si rupture prématurée des membranes (RPM)
- ≥ 37 semaines : pas d’indication de retarder
  - Déclencher le travail / induire
  - Éviter examens manuels non-gantés de façon stérile.
- Si RPPM (< 37 semaines)

Si patiente connue porteuse du Streptocoque du groupe B (Streptoccoccus agalactiae), la traiter avec Pénicilline G 5 millions d’unités IV stat puis 2,5 millions d’unités q 4h.

La délivrance du placenta devrait se faire dans les 30 minutes suivant.

Besoins et particularités de la femme en travail

Besoins hydriques accrus (pertes insensibles +++), importance de la réhydratation PO ou IV
Le support psychologique et l’accompagnement :
- ↑ probabilité d’un accouchement plus court
- ↓ risque de césarienne ou instrumentalisation
- Améliore l’expérience de la naissance
- ↓ l’usage de la péridurale
- ↓ le besoin d’analgésie
- ↓ risque d’un APGAR faible à 5 min
- Encore plus efficace si ce n’est pas fait par un professionnel de la santé (conjoint, famille, amis)

Déclenchement médical

À envisager lorsque le score de Bishop < 6. L'inclusion depuis Score de Bishop est brisée car la zone ou section visée n'existe pas.

Indications et contre-indications^[1]
Indications	Contre-indications
Grossesse post-terme Diabète gestationnel Hypertension gestationnelle (prééclampsie / éclampsie) Rupture prématurée des membranes Chorioamnionite Complication maternelles RCIU Mort fœtale in utero	ATCD de césarienne classique ou en T / chirurgie utérine Instabilité maternelle Herpès génital actif Néoplasie du col invasif Déformation des structures pelviennes Vasa praevia Prolapsus du cordon Détresse fœtale Malprésentation Fœtus préterme sans immaturité pulmonaire

Méthode de préparation du col

Dilatation du col à l’aide d'une sonde urinaire (cathéter de Foley)
Prostaglandines PGE2 Intra-vaginales
- Dinoprostone (Cervidil)
- Celles sous forme de gel à éviter ! (Difficile à retirer si besoin)

Méthodes d’induction du travail

Amniotomie (RAM)
Ocytocine
- Concentration : 10 U / 1 L NS (t^1/2 = 3-5 min)
- Débit : 0,5-2 mU/min IV avec ↑ graduelle 1-2 mU/min q 20-60 min selon tolérance fœtale
- Réévaluer dès 20 mU/min, (maximum 36-48 mU/min)
- Peut aussi être utilisé pour stimuler un travail déjà amorcé (mêmes doses)

Options d'analgésie

Méthodes non pharmacologiques

Changements de position
Massage/toucher du conjoint
Compresses chaudes/froides
Papules d’eau intradermique
Accouchement sous l’eau
Respiration

Méthodes pharmacologiques

Oxyde nitreux: en inhalation, rend les contractions plus tolérables
Opiacés: si > 4h, augment les risques de dépression respiratoire maternelle et néonatale
Bloc honteux
Infiltration périnéale à la marcaïne
Épidurale
- très efficace;
- peut se compliquer d'hypotention, hyperthermie;
- n'augmente pas la durée du 1^er stade;
- augmente la durée du 2^e stade d'environ 15 minutes;

Complications

Des complications pendant le travail demanderont souvent une référence urgente the gynécologie obstétrique.

Complication	Présentation clinique	Prise en charge
liquide amniotique méconial	Liquide amniotique jaune, vert ou foncé	Appeler inhalothérapeute, néonatalogiste/pédiatre en salle d’accouchement Succion buccale du bébé Surveillance fœtale active Amnioinfusion à considérer
dystocie du travail	Contractions adéquates sans descente/dilatation depuis ≥ 2h (mesure pression par cathéter IU) Phase active (1^er stade) : >4h et dilatation < 0,5 cm/h 2^e stade : >1h sans descente avec poussées actives	Éliminer faux travail Vérifier proportions pelviennes, si pas d'anomalie pelvienne → ↑ ocytocine ± amniotomie
dystocie des épaules	Signe de la tortue (tête sortie mais se rétracte)	Dégager l’épaule antérieure de la symphyse pubienne
prolapsus du cordon ombilical	Cordon visible ou palpable sous la tête fœtale Bradycardie fœtale Décélérations cardiaques variables	Placer doigts intra-vaginaux pour prévenir descente Césarienne d’urgence O₂ à la mère Surveillance du cœur fœtal
rupture utérine	Bradycardie fœtale prolongée Douleur abdominale aigue Contractions utérines hypo/hypertonique Saignement vaginal	Éliminer décollement placentaire Accouchement immédiat Stabilisation maternelle ± hystérectomie
embolie de liquide amniotique	Rare Détresse respiratoire subite Hypotension artérielle Convulsions	Support ventilatoire + O₂ Réanimation volémique ± amines vasoactives Admission aux soins intensifs
chorioamnionite	Fièvre maternelle ≥ 38°C Tachycardie fœtale OU maternelle Sensibilité utérine Écoulement cervical purulent ou nauséabond	Antibiothérapie IV: Ampicilline 2g IV q 6h +gentamycine 1.5 mg/kg q 8h (couverture anaérobie) Accouchement au plus vite

Indications d'instrumentalisation ou de chirurgie

Techniques	Indications	Notes / Précision
Césarienne	Lésions herpétiques vulvaires Néoplasie du col invasive Chirurgie utérine antérieure Éclampsie Syndrome HELLP Maladie cardiaque Dystocie du travail DPPNI Vasa praevia Cœur fœtal anormal Mauvaise présentation Prolapsus du cordon Anomalies congénitales	Types de césariennes: Transversale basse: ↓ risque de rupture subséquent Verticale: chez grossesse très prématurée Classique Présentation transverse Grossesse multiple Léiomyome obstructif Obésité morbide
Épisiotomie	Contrôler une déchirure imminente ou présente Pour faciliter usage de forceps ou ventouse
Ventouse	Tracé du cœur fœtal atypique ou anormal Contractions inefficaces Nécessité d’éviter les efforts volontaires (Condition cardiaque, neurologique) Épuisement maternel Manque de coopération ou analgésie trop efficace	Céphalhématomes Hémorragies chez le nouveau-né Cesser si : 3 tractions sur 3 CU sans progression 3 pop-off > 20 min
Forceps		Augmentent les lésions chez la mère (lacérations, etc.)

Drapeaux rouges

Les signes suivants, si présents, laissent présager la survenue de complications durant l'accouchement et demanderont une référence en obstétrique ou une surveillance accrue du travail:

Notes

Références

↑ ^1,0 ^1,1 ^1,2 ^1,3 ^1,4 et ^1,5 Maxime Ouellet, Préparation à l’examen du Conseil Médical Canadien (CMC) : Résumé des objectifs et situations cliniques essentielles du CMC, hiver 2017, 325 p. (lire en ligne), p. 229 Erreur de référence : Balise <ref> incorrecte : le nom « :0 » est défini plusieurs fois avec des contenus différents. Erreur de référence : Balise <ref> incorrecte : le nom « :0 » est défini plusieurs fois avec des contenus différents.

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[:0-1] 1,0 ^1,1 ^1,2 ^1,3 ^1,4 et ^1,5 Maxime Ouellet, Préparation à l’examen du Conseil Médical Canadien (CMC) : Résumé des objectifs et situations cliniques essentielles du CMC, hiver 2017, 325 p. (lire en ligne), p. 229 Erreur de référence : Balise <ref> incorrecte : le nom « :0 » est défini plusieurs fois avec des contenus différents. Erreur de référence : Balise <ref> incorrecte : le nom « :0 » est défini plusieurs fois avec des contenus différents.

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