Protéinurie (approche clinique)

Protéinurie

Approche clinique
Glomérulosclérose dans la néphropathie diabétique
Caractéristiques
Examens paracliniques	Créatinine sérique, Ions sériques, Électrophorèse des protéines urinaires, Ratio protéines sur créatinine, Analyse d'urine, Collecte urinaire de 24 heures, Rapport albumine sur créatinine urinaire
Drapeaux rouges	Symptômes B, Oedème généralisé (signe clinique), Hématurie macroscopique (signe clinique)
Informations
Wikidata ID	Q570197
Spécialités	Néphrologie, urologie
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Objectif du CMC
Protéinurie (84)

La protéinurie correspond à la présence de plus de 150 mg de protéines dans les urines par 24h. Selon les directives du NICE, la protéinurie est définie comme un ratio protéine sur créatinine > 50 mg / mmol ou un ratio albumine sur créatinine > 30 mg / mmol.

La protéinurie est un terme général pour la présence de protéines, y compris l'albumine, la globuline, la protéine de Bence-Jones et la mucoprotéine dans l'urine. Près de la moitié de la protéine perdue dans l'urine normale est dérivée du tubule distal, connu sous le nom de glycoprotéine de Tamm-Horsfall. Une protéinurie persistante est un marqueur de lésions rénales.

Épidémiologie

Dans la population générale, la prévalence de la protéinurie se situe entre 8% et 33%. La cause majeure de protéinurie est le diabète de type 2. La prévalence de la protéinurie persistante chez les personnes atteintes est de 15,3 pour 1000 personnes-années. Moins de 2% des patients dont l'analyse urinaire est positive ont une étiologie sous-jacente grave ou une infection des voies urinaires.

Étiologies

La protéinurie peut être classée comme transitoire et persistante. La protéinurie ne fait pas partie du vieillissement normal.

Protéinurie transitoire

Les causes:

• infection urinaire
• protéinurie orthostatique : affection bénigne dans laquelle la protéinurie est principalement présente quand le sujet est debout. C'est la cause la plus courante chez l'enfant et l'adolescent. Elle a un pronostic très favorable et ne nécessite aucune intervention particulière.
• protéinurie fonctionnelle : peut survenir si présence de fièvre, convulsions, insuffisance cardiaque décompensée, diabète mal contrôlé ou même lors de l'exercice.
• exercice intense
• Mucus vaginal (contamination)
• grossesse
• insuffisance cardiaque congestive

Protéinurie persistante

Maladie rénale primaire:

• maladie glomérulaire (comme les glomérulonéphrites)
• maladie tubulaire (ex. syndrome de Fanconi)

Maladie rénale secondaire:

• néphropathie diabétique
• maladies du tissu conjonctif
• vascularites
• amyloïdose
• myélome multiple
• néphropathie hypertensive

Physiopathologie

La protéinurie est le résultat de trois mécanismes différents:

1. la dysfonction glomérulaire
2. la maladie tubulo-interstitielle
3. la protéinurie par débordement

Des protéines sont normalement excrétées selon le ratio suivant:

• 40% de mucoprotéines de Tamm-Horsfall
• 40% albumine
• 20% d'immunoglobulines

Dysfonction glomérulaire

C'est la cause la plus fréquente de protéinurie. Le dysfonctionnement glomérulaire modifie la perméabilité de la membrane basale glomérulaire conduisant à l'albuminurie et à l'immunoglobinurie. Un dysfonctionnement glomérulaire entraîne une excrétion urinaire de protéines de plus de 2 g / 24 heures .

A. Cellules endothéliales du glomérule: 1. fenestration B. Membrane basale glomérulaire: 1. lamina rara interna 2. lamina densa 3. lamina rara externa C. Podocyte: 1. protéines structurelles et enzymatiques 2. fente de filtration 3. diaphragme

La barrière de filtration glomérulaire est une structure membranaire à trois couches avec les couches suivantes (intérieure à extérieure):

• l'endothélium glomérulaire fenêtré
• la membrane basale glomérulaire
• le podocyte

La membrane basale de la paroi capillaire glomérulaire est responsable de la restriction de la filtration des protéines en raison de la présence de collagène de type IV. Cette restriction de filtration est basée sur le poids et la taille. En conséquence, des protéines plus grosses et plus lourdes comme l'albumine ne sont pas visibles dans l'urine dans des circonstances normales. En plus de la taille et de la barrière de poids, la charge négative sur la paroi capillaire glomérulaire empêche le passage de protéines de charges négatives comme l'albumine.

La protéinurie glomérulaire est le résultat d'une barrière de filtration glomérulaire endommagée ou d'une pression hydrostatique accrue. Le dysfonctionnement de la barrière de charge constituée de collagène et de laminine entraîne une perte de la charge négative, qui se manifeste par l'apparition de protéines chargées négativement dans l'urine. En plus de tout cela, la croissance des cellules mésangiales dans le glomérule, la production de matrice extracellulaire et l'infiltration de cellules inflammatoires peuvent également conduire à une protéinurie. Les podocytes constituent une barrière importante à la protéinurie et un dysfonctionnement moléculaire de la néphrine et de la podocine au niveau des podocytes peut conduire au développement d'une protéinurie.

Les causes de dysfonctionnement glomérulaire comprennent:

• Néphropathie diabétique (la plus courante)
• Néphropathie médicamenteuse (AINS, lithium, métaux lourds, héroïne),
• Lymphome
• Infections (VIH, hépatite B et C)
• Glomérulonéphropathies primaires
• Amyloïdose
• Tumeurs malignes
• Dyslipidémie
• Cytokines inflammatoires
• Activation du système rénine-angiotensine
• Maladies du tissu conjonctif (comme la néphrite lupique)

Dysfonction tubulo-interstitielle

Cela est dû au dysfonctionnement au niveau du tubule proximal entraînant une altération de l'absorption des protéines filtrées. Le dysfonctionnement tubulo-interstitiel conduit généralement à une protéinurie moins sévère par rapport à un dysfonctionnement glomérulaire, avec des taux de protéines urinaires inférieurs à 2g / 24h.

Les protéines plus petites et chargées positivement qui sont habituellement filtrées à travers le capillaire glomérulaire sont absentes dans l'urine en raison de la réabsorption presque complète par les cellules épithéliales tubulaires. La plupart de la réabsorption des protéines se produit dans les tubules contournés proximaux. Cette réabsorption dans les tubules contournés proximaux a un maximum de transport qui, lorsqu'il est atteint, peut entraîner une protéinurie.

Les causes de dysfonctionnement tubulaire comprennent:

• Néphropathie hypertensive
• Néphropathie induite par les AINS
• Néphrotoxines
• Maladie tubulo-interstitielle chronique

Protéinurie par débordement

Une production accrue de protéines peut saturer les canaux de réabsorption dans les tubules proximaux conduisant à une protéinurie. Les causes de la protéinurie par débordement comprennent :

• le myélome multiple
• la myoglobinurie
• l'amyloïdose

Approche clinique

Questionnaire

Le questionnaire doit être large:

• ATCD
  • antécents médicamenteux: exclure tout médicament néphrotoxique actuellement utilisé ou utilisé dans le passé.
  • antécédents médicaux: comorbidités, y compris l'hypertension, le diabète sucré, l'insuffisance cardiaque, maladie auto-immune, etc.
  • antécédents familiaux: maladies rénales ou maladies du tissu conjonctif.
• Symptômes
  • Il est probable qu'aucun symptôme ne soit présent.
  • Insuffisance rénale: oedème, prise de poids
  • Urines mousseuses
  • Hématurie (glomérulonéphrite)
  • Douleurs osseuses (myélome)

Examen clinique

L'examen clinique est d'une utilité limitée, mais certains indices peuvent contribuer à éclairer le diagnostic:

• signes vitaux: peuvent mettre en évidence une HTA (suggestive d'une glomérulonéphrite) ou une fièvre
• examen cutané: éruptions pouvant évoquer une cause auto-immune.
• Évaluer la volémie:
  • examen des membres inférieurs et examen abdominal: signes d'oedèmes périphériques ou d'ascite (suggestifs d'une hypoalbuminémie ou d'insuffisance cardiaque)
  • examen pulmonaire à la recherche de crépitants (insuffisance cardiaque)
  • TVC augmentée (insuffisance cardiaque)

Drapeaux rouges

En présence d'une protéinurie, les drapeaux rouges sont:

• symptômes B: cause néoplasique, cause inflammatoire
• anasarque: syndrome néphrotique, insuffisance cardiaque
• Hématurie macroscopique: syndrome néphritique

Examens paracliniques

L'investigation de la protéinurie se fait comme suit:

• Analyse d'urine: quantifier la protéinurie, élimination de l'infection urinaire (bactéries, nitrites) et du diabète (glucosurie)
  • Si traces ou 2+, répéter l'analyse à 2 -3 reprises dans le prochain mois, si négatif, considérer une protéinurie transitoire (exercice, fonctionnelle)
  • Si positif, procéder à plus d'investigations
• Collecte urinaire de 24 heures, ratio protéines sur créatinine
  • Électrophorèse des protéines urinaires: en cas de pic anormal, considérer une cause néoplasique (myélome multiple, leucémie)
  • 30 - 300 mg / j (microalbuminurie): néphropathie diabétique (précoce), glomérulonéphrite (précoce), HTA
  • 300 - 3500 mg / j
    • Si l'âge < 30 et DFGe normal, éliminer la protéinurie orthostatique (réasurance et prise de TA avec analyse d'urine à tous les 2 ans)
    • Insuffisance cardiaque, HTA, fièvre, syndrome néphritique
    • Causes tubulaires
• ...

L'évaluation d'un patient présentant une protéinurie doit commencer par l'exclusion de l'infection des voies urinaires et de la présence de diabète sucré.

Les bandelettes urinaires sont les premiers tests de dépistage de la protéinurie pouvant être effectués dans un bureau. Il s'agit d'un test semi-quantitatif en plus d'être un test qualitatif. La lecture de la protéinurie sur une jauge urinaire doit être interprétée en tenant compte de la concentration de l'urine reflétée par la gravité spécifique. Par exemple, une valeur de jauge d'urine de 11 chez un patient bien hydraté produisant de grandes quantités d'urine diluée représente une protéinurie bien plus grave qu'un patient déshydraté avec des valeurs similaires sur une jauge. La jauge d'urine est semi-quantitative en raison du fait que, bien qu'une lecture de 11 sur une jauge montre une protéinurie supérieure à 1g / 24 heures, cela ne signifie pas à quel point la valeur est supérieure à 1g / 24 heures. Le diagnostic de la jauge urinaire le tampon contient généralement des tampons de bleu tétra bromophénol et de citrate. Plusieurs autres colorants sont également disponibles, plus spécifiques à l'albumine. Le tampon détecte la protéine en raison de son électronégativité par un changement de couleur du jaune au bleu. Le mécanisme utilisé pour la détection des protéines par les bandelettes doit être envisagé en raison du fait que peu de protéines ont une charge positive, comme les immunoglobulines. En conséquence, ils ne sont pas détectés sur une jauge d'urine. Ce problème peut être résolu en utilisant le SSA qui peut détecter les immunoglobulines par floculation. De même, l'urine alcaline changera également la couleur de la jauge, ce qui donnera un faux positif. Tout résultat positif sur la jauge et le SSA doit être évalué plus en détail rapidement.

Lectures de la jauge d'urine

Faux positif

• Déshydratation
• UTI
• Hématurie
• PH urinaire alcalin> 8
• Exercice récent

Faux négatif

• Surhydratation
• Protéines chargées positivement (chaînes légères)

Afin de quantifier le degré de protéinurie, une collecte d'urine de 24 heures est assez précise mais lourde pour calculer l'excrétion urinaire de protéines sur 24 heures en mg par 24 heures. Toute valeur supérieure à 150 mg / 24 heures est considérée comme anormale et doit être évaluée de manière plus approfondie pour des raisons sous-jacentes. La collecte d'urine sur 24 heures est assez sensible à une erreur avec surcollection ou sous-collecte.

Une alternative plus simple et fiable est le rapport protéine urinaire: créatinine (UPCR) d'un seul échantillon qui devrait de préférence être l'échantillon d'urine tôt le matin. [(mg / l de protéines) / (mmol / l de créatinine) * 10]. Une valeur UPCR supérieure à 15 mg / mmol doit éveiller les soupçons et justifier un examen plus approfondi.

En plus des taux de protéines, les électrolytes sériques, l'urée et la créatinine doivent être vérifiés. Pour une gamme néphrotique de protéinurie avec plus de 3,5 g / 24 heures ou un UPCR de plus de 350 mg / mmol, les taux d'albumine sérique, et les concentrations de cholestérol doivent être vérifiées. La valeur de la protéinurie doit être corrélée aux tests de la fonction rénale. Par exemple, chez un patient dont les valeurs UPCR sont dans les limites normales avec des tests de la fonction rénale anormaux, une hématurie, les comorbidités doivent être évaluées.

La clairance de la créatinine est plus utile dans l'évaluation de la fonction rénale que les taux de créatinine. Cela peut être calculé à l'aide de la formule Cockcroft-Gault.

Clairance de la créatinine (ml / min) = [(140-âge) X poids (kg) X C] / créatinine sérique (mol / l);

où C est de 1,23 chez les hommes et de 1,04 chez les femmes.

Pour un jeune adulte en bonne santé, la clairance normale de la créatinine est> 90 ml / min. Il change à mesure que la masse musculaire change chez les patients âgés et les culturistes. Avec le vieillissement, il y a une diminution de la clairance de la créatinine de 0,75 ml / min / an. En conséquence, l'âge et la masse musculaire doivent être pris en compte avec ces valeurs. . Pour les hommes adultes en bonne santé, l'excrétion de créatinine varie de 20 à 25 mg / kg / 24 heures, tandis que les femelles excrètent environ 15 à 20 mg / kg / 24 heures. Un homme adulte en bonne santé de 70 kg aura une excrétion de créatinine de 1400 à 1850 mg par jour.

L'imagerie (en particulier l'échographie rénale), le dépistage immunologique (ANA, ANCA) et le dépistage viral (hépatite B et C) sont également utiles dans le diagnostic de la cause sous-jacente.

Degrés de protéinurie

• Normal: <150 mg / 24 heures ou 15 mg / mmol
• Néphritique: 150-3000 mg / 24 heures ou 12-300 mg / mmol
• Néphrotique:> 3500 mg / 24 heures ou> 350 mg / mmol

Le type de protéine constituant la protéinurie peut être déterminé par immunoélectrophorèse.

Albuminurie (mg / j)

• Normal: <30
• Microalbuminurie: 30-300
• Macroalbuminurie:> 300

Prise en charge

La section facultative Prise en charge ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

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Commentaires:
Exemple:

La protéinurie n'a pas de valeurs seuils traditionnellement fixées et elle varie de 150 à 300 mg / 24 heures selon le laboratoire.

Tout médicament néphrotoxique potentiel doit de préférence être remplacé si possible ou des ajustements de posologie sont effectués.

Chez un patient souffrant d'hypertension ou d'insuffisance cardiaque concomitante, l'enzyme de conversion de l'angiotensine ou les antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II doivent être la première ligne de prise en charge.

Une approche susceptible de bénéficier aux patients est la titration progressive des doses d'inhibiteur de l'ECA ou d'ARB par incréments en tenant compte de la réponse individuelle du patient en ce qui concerne la tolérance aux médicaments et les effets indésirables. La prise en charge d'un patient atteint de protéinurie nécessite une équipe multidisciplinaire composée de médecins, personnel infirmier. techniciens de laboratoire et pharmaciens.

Dépistage:

Il est recommandé de dépister les adultes présentant un ou plusieurs des facteurs de risque suivants:

• Maladie rénale chronique
• Diabète
• Hypertension
• Obésité
• Tabagisme actuel
• Maladie cardiovasculaire
• Antécédents familiaux de maladie rénale chronique
• Peuple aborigène ou insulaire du détroit de Torres

Le dépistage est recommandé en raison du fait que la reconnaissance et la prise en charge précoces sont associées à de meilleurs résultats en termes de réduction de la morbidité et de la mortalité. Le traitement de la protéinurie est principalement axé sur le traitement de la cause sous-jacente spécifique. De plus, la plupart des modalités de traitement sont axées sur la réduction du degré de protéinurie, en particulier d'albuminurie. Il s'agit notamment de médicaments agissant sur le système rénine-angiotensine-aldostérone. La directive de 2013 sur les maladies rénales améliorant les résultats globaux (KDIGO) recommande fortement l'utilisation d'un inhibiteur de l'ECA ou d'un antagoniste des récepteurs de l'angiotensine (ARA) chez les adultes atteints de protéinurie persistante de plus de 300 mg / 24 heures. La publication Chronic Kidney Disease Management publiée par Kidney Health Australia en 2015 a fixé l'objectif de traitement comme une réduction de 50% de l'albuminurie.

Les données obtenues à partir de multiples essais d'efficacité ont montré l'efficacité des inhibiteurs de l'ECA dans la réduction de la protéinurie chez les patients diabétiques et non diabétiques. En plus de leur effet sur la protéinurie, ils ont été efficaces pour réduire les risques de progression de la maladie rénale et, par conséquent, la nécessité d'un traitement de remplacement rénal. mois à un an est associée à une diminution similaire du risque de progression de la maladie rénale.

Une étude a montré que l'efficacité des inhibiteurs de l'ECA dans l'arrêt de la progression de la protéinurie est plus élevée chez les patients présentant des quantités plus élevées de protéinurie que chez ceux ayant des quantités plus faibles de protéines dans l'urine. L'instauration d'un traitement par des inhibiteurs de l'ECA nécessite un contrôle étroit de la créatinine ainsi que des taux de potassium. Les données actuelles ne montrent pas de différence significative entre l'efficacité et le profil d'effets secondaires des inhibiteurs de l'ECA et des ARA. Par conséquent, la décision doit être guidée par la réponse individuelle du patient ainsi que par l’expérience du clinicien.

Les antagonistes de l'aldostérone ont également montré un avantage avec leur efficacité pour la protéinurie.

Des thérapies combinées d'inhibiteurs de l'ECA avec des ARA et des inhibiteurs directs de la rénine ont été testées dans de multiples études qui ont montré un risque accru d'effets indésirables, y compris l'hyperkaliémie, l'hypotension, l'insuffisance rénale, la syncope. afin de prévenir toute progression de la maladie rénale. La Kidney Health Australia, ainsi que les lignes directrices NICE au Royaume-Uni, ne recommandent pas de polythérapie pour la prévention de la progression de la protéinurie.

L'association des inhibiteurs de l'ECA et des antagonistes de l'aldostérone est associée à un risque accru d'hyperkaliémie et de gynécomastie. Cependant, cette association a montré des bénéfices significatifs en termes de mortalité chez les patients souffrant d'insuffisance cardiaque. La présence de protéinurie chez un patient nécessite une évaluation approfondie et une prise en charge appropriée afin d'éviter le développement d'éventuelles complications. Le diagnostic différentiel suivant doit être envisagé chez un patient présentant une protéinurie:

• Néphropathie diabétique
• Protéinurie orthostatique
• Néphrotoxines, néphropathie médicamenteuse (AINS, lithium, métaux lourds, héroïne)
• Infections (infection des voies urinaires, VIH, hépatite B et C),
• Glomérulonéphropathies primaires, maladie tubulo-interstitielle chronique
• Amylose
• Post transplantation rénale
• Prééclampsie
• Tumeurs malignes (myélome, lymphome)
• Dyslipidémie
• Maladies du tissu conjonctif
• Vasculite
• Insuffisance cardiaque congestive
• Hypertension
• Déshydratation
• Hématurie
• Amyoglobinurie
• PH urinaire alcalin> 8
• Fièvre
• Maladie aiguë
• Exercice / activité physique intense
• Stress émotionnel.

Des études ont suggéré que la reconnaissance et la gestion précoces jouent un rôle clé dans le pronostic des patients atteints de protéinurie. La protéinurie est utilisée pour évaluer le pronostic de nombreuses maladies. Dans la néphropathie à IgA, elle est associée à un résultat plus défavorable pour le patient.

De même, chez les patients atteints d'insuffisance rénale chronique, une protéinurie plus élevée est corrélée à un mauvais pronostic. Chez un patient atteint de prééclampsie, la protéinurie reflète des résultats moins bons tant pour la mère que pour le nouveau-né. En plus d'une évaluation approfondie et d'une orientation vers un néphrologue, tout patient présentant une protéinurie doit être évalué périodiquement, de préférence tous les six mois, tout en prenant en charge l'hypertension, le diabète et toute autre comorbidité. Un patient présentant une protéinurie peut nécessiter les consultations suivantes au cours de son bilan diagnostique et la gestion des facteurs sous-jacents, de la protéinurie et de ses complications.

• Néphrologue
• Immunologue
• Endocrinologue
• Cardiologue
• Neurologue
• Gastro-entérologue
• Équipe de transplantation (néphrologue transplantologue, chirurgien transplanteur, infirmier, travailleur social, psychiatre)

Suivi

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Description:	Cette section traite du suivi de l'approche clinique
Formats:	Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:	Est-ce que la patient aura besoin d'être revu dans X semaines ? Quels doivent être les consignes données au patient ? Y a-t-il des examens paracliniques à répéter ? Cette section peut également traiter du suivi intrahospitalier.
Exemple:

Complications

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Description:	Cette section traite des complications possibles de l'approche clinique classées en ordre de probabilité (si possible).
Formats:	Liste à puces, Texte
Balises sémantiques:	Complication
Commentaires:	Chaque complication doit être spécifiée à l'aide du modèle Complication. Si possible, veuillez ajouter la fréquence des complications. Attention ! Les complications sont celles de l'approche clinique elle-même et non de son traitement. Par exemple, l'anémie est une complication de l'hémorragie digestive basse, mais la perforation intestinale en raison d'une colonoscopie doit plutôt être décrit sur la page de la procédure Colonoscopie.
Exemple:

• complication 1
• complication 2
• ...

La protéinurie est associée à des complications importantes, y compris des risques accrus d'

• Maladie coronarienne
• Maladie cérébrovasculaire
• Hémorragie gastro-intestinale
• Progression de la maladie rénale
• Hypercoagulabilité, thromboembolie veineuse
• Thérapie de remplacement rénal, y compris la dialyse et la transplantation
• Décès

Des études ont montré que la microalbuminurie augmente le risque de maladie coronarienne de 50%, alors que le risque de maladie cérébrovasculaire est augmenté de 70%. La macro-albuminurie est associée au doublement du risque pour les deux.

Particularités

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Gériatrie

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Commentaires:	Le format texte est à privilégier. Il est possible que l'approche clinique en gériatrie nécessite une approche clinique complètement différente. Dans ce cas, il est préférable de faire un page d'approche clinique séparée. (ex. Ictère chez le nouveau-né est trop différente de l'Ictère chez la personne âgée).
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Pédiatrie

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Description:	Cette section mentionne les particularités concernant la gestion de l'approche clinique chez une clientèle pédiatrique.
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Exemple:

Références

• Cette page a été modifiée ou créée le 2020/12/21 à partir de Proteinuria (StatPearls / Proteinuria (2020/11/12)), écrite par les contributeurs de StatPearls et partagée sous la licence CC-BY 4.0 international (jusqu'au 2022-12-08). Le contenu original est disponible à https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33232060 (livre).

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