« Opioïdes » : différence entre les versions

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{{Information classe de médicament
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{{Contenu TopMédecine|formation1_nom=Ordonnez vos opiacés|url_topsi1=si-ordonnez-vos-opiaces}}
Les '''opioïdes''' sont une classe de médicament qui agissent sur le récepteur opioïde pour produire un effet analogue à la morphine<ref>{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Hugh C.|nom1=Hemmings|prénom2=Talmage D.|nom2=Egan|titre=Pharmacology and physiology for anesthesia : foundations and clinical application|date=2013|isbn=978-1-4377-1679-5|isbn2=1-4377-1679-2|isbn3=978-1-4557-3793-2|oclc=830039318|lire en ligne=https://www.worldcat.org/oclc/830039318|consulté le=2021-12-30}}</ref>.
==Tableau comparatif==
==Tableau comparatif==
{| class="wikitable"
{| class="wikitable"
|+Opioïdes<ref>{{Citation d'un lien web|langue=|titre=Trouble de la consommation d'opiacés et réhabilitation|url=https://www.merckmanuals.com/fr-ca/professional/sujets-sp%C3%A9ciaux/drogues-et-substances-intoxicantes-%C3%A0-usage-r%C3%A9cr%C3%A9atif/trouble-de-la-consommation-opiac%C3%A9s-et-r%C3%A9habilitation?query=opiac%C3%A9s|site=LE MANUEL  MERCK
|+Opioïdes<ref name=":3" />
Version pour professionnels de la santé|date=8 janvier 2022|consulté le=8 janvier 2022}}</ref><ref>{{Citation d'un lien web|langue=|titre=Opioids|url=https://lanthiermed.com/page/appendix/medicaments/en_opioides.html|site=Lanthier medecine interne|date=8 janvier 2022|consulté le=8 janvier 2022}}</ref><ref>{{Citation d'un lien web|langue=|titre=Prescription of opioids for acute pain in opioid naïve patients|url=https://www.uptodate.com/contents/prescription-of-opioids-for-acute-pain-in-opioid-naive-patients?search=opio%C3%AFdes%20pour%20le%20contr%C3%B4le%20de%20la%20douleur&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1#H555975483|site=Up to Date|date=8 janvier 2022|consulté le=8 janvier 2022}}</ref><ref name=":4">{{Citation d'un lien web|langue=|titre=Opioïdes Monographie de l'APhC|url=https://www-e-therapeutics-ca.acces.bibl.ulaval.ca/search?lang=fr#Switch|site=L'Association des pharmaciens du Canada rassemble ses ouvrages sous une même interface. Comprend le e-CPS, le Compendium of Therapeutics for Minor Ailments et le Compendium of Therapeutics choices.|date=30 novembre 2020|consulté le=9 janvier 2022}}</ref><ref>{{Citation d'un lien web|langue=|titre=FACULTY OF HEALTH SCIENCES
Michael G. DeGroote National Pain Centre|url=https://healthsci.mcmaster.ca/npc/guidelines|site=McMaster University  National Pain Centre|date=|consulté le=9 janvier  2022}}</ref><ref name=":7">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Jason W.|nom1=Busse|prénom2=Samantha|nom2=Craigie|prénom3=David N.|nom3=Juurlink|prénom4=D. Norman|nom4=Buckley|titre=Guideline for opioid therapy and chronic noncancer pain|périodique=Canadian Medical Association Journal|volume=189|numéro=18|date=2017-05-08|issn=0820-3946|issn2=1488-2329|pmid=28483845|pmcid=PMC5422149|doi=10.1503/cmaj.170363|lire en ligne=http://www.cmaj.ca/lookup/doi/10.1503/cmaj.170363|consulté le=2022-01-09|pages=E659–E666}}</ref>
!Molécule
!Molécule
!Dose équivalente  
!Dose usuelle adulte<ref name=":16" />
(2 mg de Dilaudid)
!Dose équivalente (mg)<ref name=":16">{{Citation d'un lien web|langue=|titre=Les analgésiques narcotiques|url=https://rx.vigilance.ca/module/main/fr/tab-035.htm|site=RX Vigilance|date=|consulté le=11 janvier 2022}}</ref>
!Durée d'action
!Durée d'action
(h)
(h)
Ligne 31 : Ligne 35 :
|-
|-
|[[Codéine]]
|[[Codéine]]
| rowspan="2" |IM: 120 mg
|15 mg PO
 
q 3-4 h
 
|
PO: 200 mg
*IM: 120
 
*PO: 200
<br />
|3-4
|3-4
|PO, IM, SC
|PO, IM, SC
| rowspan="2" |oui
| rowspan="2" |oui
| rowspan="2" |
| rowspan="2" |
*Promédicament
*Inefficace chez 10 % de la population<ref group="note">Car la codéine est convertie en morphine et 10 % de la population ne dispose pas de l'enzyme responsable de la transformation.</ref>
*Pas d’effet analgésique en soi
| rowspan="4" |Naturels
| rowspan="4" |Naturels
|-
|-
|[[Codéine-Contin]]
|[[Codéine-Contin]]
|
|
|12
|12
|PO
| PO
|-
|-
|[[Morphine]] (Statex)
|[[Morphine]] (Statex)
| rowspan="2" |IM: 10 mg
|
 
| rowspan="2" |
 
*IM: 10
PO: 30 mg (posologie non intermittente)
*PO: 30 (posologie non intermittente)
 
<br />
|3-4
|3-4
|PO, IM, IV, SC, IR
|PO, IM, IV, SC, IR
Ligne 62 : Ligne 64 :
*Souvent le 1<sup>er</sup> choix
*Souvent le 1<sup>er</sup> choix
*Efficace
*Efficace
*Moindre risque de dépression myocardique
*Faible coût
*Faible coût
|-
|-
|[[Morphine]] (MS Contin)
|[[Morphine]] (MS Contin)
|5 mg PO
q 4 h
|12
|12
|PO, IM, IV, SC, IR
|PO, IM, IV, SC, IR
|-
|-
|[[Hydromorphone]] (Dilaudid)
|[[Hydromorphone]] (Dilaudid)
| rowspan="2" |IM: 2 mg
|1 mg PO
PO:  6 mg
q 4 h
|
*IM: 2
*PO:  4-6
|3-4
|3-4
|PO, IM, IV, SC, IR
|PO, IM, IV, SC, IR
Ligne 79 : Ligne 85 :
*Métabolisme hépatique (glucoronidation)
*Métabolisme hépatique (glucoronidation)
*Métabolites inactifs
*Métabolites inactifs
*Patients avec IR
*Bon choix chez les patients avec IRC
*Traitements intermittents (car longue durée d’action) Ex : cancer
| rowspan="5" |Semi-synthétiques
*Patients avec instabilité hémodynamique
| rowspan="7" |Semi-synthétiques
|-
|-
|[[Hydromorph-Contin]]
|[[Hydromorph-Contin]]
|
|
|12
|12
|PO
|PO
|-
|-
|[[Oxycodone]] (Supeudol)
|[[Oxycodone]] (Supeudol)
| rowspan="3" |IM: -
|5 mg PO
PO: 10-15 mg
q 3-4 h
 
|  
<br />
*PO: 10-15
|3-4
|3-4
|PO
|PO
Ligne 99 : Ligne 105 :
|-
|-
|Oxy-IR
|Oxy-IR
|
|
|4-6
|4-6
|PO
|PO
|-
|-
|OxyNéo
|OxyNéo
|
|
|12
|12
|PO
|PO
|-
|-
|[[Tramadol]] (Tridural)
|[[Tramadol]] (Tridural)
| rowspan="2" |IM: -
|50 mg PO
PO: 180 mg
q 4-6 h
| rowspan="2" |
*PO: 50-100
|4-6
|4-6
|PO
|PO
| rowspan="2" |oui
| rowspan="2" |oui
| rowspan="2" |
|
* La dose quotidienne maximale de tramadol est de 300–400 mg. En raison de polymorphismes génétiques et d’interactions médicamenteuses, il est possible que ce taux de conversion ne soit pas fiable.
| rowspan="8" |Synthétiques
|-
|-
|[[Tramadol]] (Ultram)
|[[Tramadol]] (Ultram)
|
|12
|12
|PO
|PO
|
|-
|-
|[[Mépéridine]] (Démérol)
|[[Mépéridine]] (Démérol)
|IM: 75 mg
|50 mg PO
PO: 300 mg
q 3-4 h
|
*IM: 75
*PO: 300
|2-4
|2-4
|PO, IM, IV, SC
|PO, IM, IV, SC
|oui
|oui
|
|
*Pas de lien structural avec la morphine
* Pas de lien structural avec la morphine
*Dernier recours
*Dernier recours
*Utilisation concomitante d’IMAO ou de ISRS
*Effets 2<sup>nd</sup> neurotoxiques (tremblements, convulsions)
| rowspan="6" |Synthétiques
|-
|-
|[[Fentanyl]] (Sublimaze)
|[[Fentanyl]] (Sublimaze)
| rowspan="4" |IM: 0,1 mg
| 50 mcg IV        q 1-2 h
<br />
|
*IV: 0,05
|1-2
|1-2
|IV
|IV
| rowspan="4" |oui
| rowspan="4" |oui
| rowspan="4" |
| rowspan="4" |
*100x plus puissant que morphine
* 100x plus puissant que morphine
*Bon choix en traumatologie
*Bon choix en traumatologie
*Peu d’effets hémodynamiques
*Peu d’effets hémodynamiques
*Pas de libération d’histamine
*Seul opioïde disponible en timbre (TD q 72 hres) pour douleurs chroniques stables
*Choix de dernier recours
*Métabolite = normépéridine = neurotoxique
*Seul opioïde disponible en timbre (TD q 72 hres) pour douleurs chroniques stables (timbre à libération prolongée)
*Pour le fentanyl buccal ou sublingual, ne pas convertir la dose d'une formulation de fentanyl différente ou de tout autre opioïde sur la base de posologie équivalente; la dose initiale pour le soulagement des accès douloureux transitoires est toujours de 100 mcg pour les comprimés à dissolution buccale/sublingual.
|-
|-
|[[Fentanyl]] (Fentora)
|[[Fentanyl]] (Fentora)
|100 mcg
q 4 h
|
|0,5
|0,5
|PO
|PO
|-
|-
|[[Fentanyl]] (Abstral)
|[[Fentanyl]] (Abstral)
|
|
|0,5
|0,5
|S/L
|S/L
|-
|-
|[[Fentanyl]] (Duragésic)
|[[Fentanyl]] (Duragésic)
|48-72
|25 mcg/h x 72 h
|
|48-72<ref group="note">Début d'action en 24h.</ref><ref name=":3" />
|Timbre
|Timbre
|-
|-
|[[Méthadone]] (diphénylméthane)
|[[Méthadone]] (diphénylméthane)
|Ratio dose-dépendante
|2.5 mg PO
q 8-12 h
|
*Ratio dose-dépendante
|4-6
|4-6
|PO
|PO
Ligne 167 : Ligne 188 :
|
|
|-
|-
| rowspan="3" |[[Buprénorphine]] (Probuphine, BuTrans)
|[[Buprénorphine]] (BuTrans)<ref>{{Citation d'un lien web|langue=|auteur1=Demers H., Lapierre M.|titre=La buprénorphine (Butrans) un timbre de plus à votre collection?|url=chrome-extension://efaidnbmnnnibpcajpcglclefindmkaj/viewer.html?pdfurl=https%3A%2F%2Flemedecinduquebec.org%2FMedia%2F116059%2F073-076info-comprim%25C3%25A9e0512.pdf&clen=679893&chunk=true|site=Fédération des médecins omnipraticiens du Québec|date=volume 47,numéro 5, mai 2012|consulté le=}}</ref>
|Timbre de 5 mcg, 10 mcg, 15 mcg ou 20 mcg/h
|5 mcg/h q 7 j
|> 6
|
1 dose =  une concentration efficace est atteinte en 12–24 h et les concentrations maximales en 60 h. Libéré de façon continue afin de maintenir une concentration sérique consistante (1 timbre dure 7 jours)
|7 jours
|Timbre transdermique
|Timbre transdermique
|non
|non
| rowspan="3" |
|
*Risque potentiel d'allongement de l'intervalle QT
*Risque potentiel d'allongement de l'intervalle QT<ref name=":16" /><ref name=":13" />
*Principalement métabolisée par la foie, et excrétée dans la bile, n'exige pas d'ajustement  en présence d'insuffisance rénale ou hépatique légère ou modérée
*Principalement métabolisée par le foie, et excrétée dans la bile, n'exige pas d'ajustement  si insuffisance rénale ou hépatique légère ou modérée
*Contre-indiquée si insuffisance hépatique sévère
*Contre-indiquée si insuffisance hépatique sévère
*Peut être prescrite à des patients qui ont besoin d'une analgésie continue même s'ils n'ont jamais pris d'opioïdes
*Peut être prescrite à des patients qui ont besoin d'une analgésie continue même s'ils n'ont jamais pris d'opioïdes
*Les agonistes partiels, comme la buprénorphine, ne peuvent pas se substituer aux agonistes purs, car cela pourrait donner lieu à un syndrome de sevrage.  
*Les agonistes partiels, comme la buprénorphine, ne peuvent pas se substituer aux agonistes purs, car cela pourrait donner lieu à un syndrome de sevrage.
| rowspan="3" |Semi-Synthétiques
|Semi-Synthétiques
|}
Autres opioïdes moins couramment utilisés:
 
*le [[butorphanol]]
*la [[nalbuphine]]
*le [[tapentadol]]
*la [[pentazocine]].
 
Autres<ref group="note">Ces médicaments sont techniquement des opioïdes mais ils n'ont pas l'effet analgésique qui est la principale raison de leur utilisation.</ref>:
 
*[[lopéramide]]: pour le traitement de la diarrhée
*[[dextrometorphan]]: pour la toux
 
__TOC__
 
==Outils cliniques==
{| class="wikitable"
|+Conversion des doses<ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr|titre=Mini-Guide Palli-Science|url=https://palli-science.com/mini-guide-palli-science|site=Palli-Science : site officiel de formation en soins palliatifs et oncologie de 1ère ligne|date=2018-11-06|consulté le=2022-01-30}}</ref><ref group="note">Les facteurs de conversion sont approximatifs et ne reflètent pas la variabilité de la réponse individuelle des patients. Lors de changement d'opioïdes (rotation), diminuez la dose de 30 %.</ref>
! rowspan="5" |<big>↑</big>
<nowiki>*</nowiki>
!Oxycodone (mg)
!Codéine (mg)
| rowspan="5" |
*Dose S/C = PO/2
*Dose rectale = dose orale
|-
!*1.5
! *10
|-
! colspan="2" |Morphine (mg)
|-
! colspan="2" |*5
|-
|-
|75 mcg, 150 mcg, 300 mcg, 450 mcg, 600 mcg, 750 mcg, 900 mcg
! colspan="2" |Hydromorphone (mg)
|Demi-vie d’élimination moyenne : 27,6 +/- 11,2h
|}
|PO
====Utilisation chronique====
|
Lorsque le patient est soulagé avec une prise à courte action, on peut changer par une prise à longue action. La dose totale quotidienne demeure toutefois la même.
{| class="wikitable"
| Morphine 5 mg courte action
Sig: 1 co q 4 h régulièrement
|Morphine 15 mg longue action (12 h)
Sig: 1 co q 12 h régulierement
|}Cependant, il est préférable d'utiliser des dosages à court terme afin d'ajuster la dose en début de traitement.
=====Entre-doses=====
Il faut prévoir des entre-doses, à prendre au besoin, si l'effet de la dose longue durée est insuffisant entre les prises. Ces entre-doses sont prises, lorsque nécessaire, pour apporter un soulagement à court terme de la douleur.
 
*En douleur chronique, prescrire des entre-doses aux 3 heures avec précision du nombre maximale par 24 heures (réévaluation des doses longue action si plus de 3 prises par jour).
*En soins palliatifs, prescrire des entre-doses à chaque heure (réévaluation des doses longue action si prise de 5 à 8 par semaine).
 
Une entre-dose est calculée à partir de la dose quotidienne et correspond à environ 10 % de celle-ci.
{| class="wikitable"
!Entre-dose
!Dose longue action
|-
|-
|2 mg en association avec Naloxone
|Morphine 5 mg courte action
|24
Sig: 1/2 co (2.5 mg) q 1 h PRN si non soulagé par dose régulière
|S/L
|Morphine 15 mg longue action (12 h)
|
Sig: 1 co BID régulièrement
|-
|-
|
| 2.5 mg (environ 10 % du total quotidien régulier)
|
|total: 30 mg/24 h
|
|
|
|
|
|}
|}
=====Rotation =====
Lorsqu'un opioïde perd de son effet analgésique ou que les effets secondaires deviennent trop important après l'augmentation des doses, il peut être indiqué de changer de molécule. Pour ce faire:
#calculez l'équivalent à l'aide du tableau ci-dessus
#réduisez la dose de 30 %.


==Indications==
==Indications==
Ligne 209 : Ligne 279 :
*la {{Indication|nom=diarrhée (symptôme)|affichage=diarrhée}}<ref name=":2">{{Citation d'un article|prénom1=Michael|nom1=Camilleri|prénom2=Anthony|nom2=Lembo|prénom3=David A.|nom3=Katzka|titre=Opioids in Gastroenterology: Treating Adverse Effects and Creating Therapeutic Benefits|périodique=Clinical Gastroenterology and Hepatology: The Official Clinical Practice Journal of the American Gastroenterological Association|volume=15|numéro=9|date=2017-09|issn=1542-7714|pmid=28529168|pmcid=5565678|doi=10.1016/j.cgh.2017.05.014|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28529168/|consulté le=2021-08-28|pages=1338–1349}}</ref>
*la {{Indication|nom=diarrhée (symptôme)|affichage=diarrhée}}<ref name=":2">{{Citation d'un article|prénom1=Michael|nom1=Camilleri|prénom2=Anthony|nom2=Lembo|prénom3=David A.|nom3=Katzka|titre=Opioids in Gastroenterology: Treating Adverse Effects and Creating Therapeutic Benefits|périodique=Clinical Gastroenterology and Hepatology: The Official Clinical Practice Journal of the American Gastroenterological Association|volume=15|numéro=9|date=2017-09|issn=1542-7714|pmid=28529168|pmcid=5565678|doi=10.1016/j.cgh.2017.05.014|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28529168/|consulté le=2021-08-28|pages=1338–1349}}</ref>


===Considérations posologiques<ref name=":4" /><ref name=":7" />===
===Considérations posologiques===
La décision de prescrire des opioïdes sur une longue période doit se faire avec une grande rigueur et avec précaution compte tenu des effets indésirables possibles de ces médicaments, ainsi que des risques de dépendance élevés. Il sera nécessaire de procéder à une bonne évaluation clinique du patient et d'élaborer avec rigueur un plan thérapeutique. Il est obligatoire d'obtenir un consentement ainsi que l'engagement du patient. La posologie et l’administration de tous les opioïdes doivent être personnalisées en fonction des critères suivants :  
La prescription des opioïdes sur une longue période doit se faire avec avec précaution compte tenu des effets indésirables possibles de ces médicaments, ainsi que des risques élevés de dépendance. Il est nécessaire de procéder à une bonne évaluation clinique du patient et d'élaborer un bon plan thérapeutique. La posologie et l’administration de tous les opioïdes doivent être personnalisées en fonction des critères suivants<ref name=":4">{{Citation d'un lien web|langue=|titre=Opioïdes Monographie de l'APhC|url=https://www-e-therapeutics-ca.acces.bibl.ulaval.ca/search?lang=fr#Switch|site=L'Association des pharmaciens du Canada rassemble ses ouvrages sous une même interface. Comprend le e-CPS, le Compendium of Therapeutics for Minor Ailments et le Compendium of Therapeutics choices.|date=30 novembre 2020|consulté le=9 janvier 2022}}</ref><ref name=":7">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Jason W.|nom1=Busse|prénom2=Samantha|nom2=Craigie|prénom3=David N.|nom3=Juurlink|prénom4=D. Norman|nom4=Buckley|titre=Guideline for opioid therapy and chronic noncancer pain|périodique=Canadian Medical Association Journal|volume=189|numéro=18|date=2017-05-08|issn=0820-3946|issn2=1488-2329|pmid=28483845|pmcid=PMC5422149|doi=10.1503/cmaj.170363|lire en ligne=http://www.cmaj.ca/lookup/doi/10.1503/cmaj.170363|consulté le=2022-01-09|pages=E659–E666}}</ref> :  


* la nature et la gravité de la douleur  
*la nature et la gravité de la douleur
* l’état médical du patient (p. ex., fonction hépatique ou rénale)
*l’état médical du patient (par exemple, fonction hépatique ou rénale adéquate)
* la dose quotidienne
*la dose quotidienne
* la demi-vie  
*la demi-vie
* la puissance des autres opioïdes ou médicaments administrés antérieurement (auquel cas on tiendra compte du moment de la dernière dose) ou en concomitance
*la puissance des autres opioïdes ou médicaments administrés antérieurement (auquel cas on tiendra compte du moment de la dernière dose) ou en concomitance
* le degré de tolérance.  
*le degré de tolérance.


L'utilisation chronique d'opioïdes dans but de soulager la douleur cancéreuse est généralement acceptée socialement. Toutefois, pour le traitement de douleurs chroniques non cancéreuses (DCNC), l'utilisation des opiacés est encore controversée. Lors du choix de prescrire un opiacé pour le traitement de la douleur chronique non cancéreuse, les doses initiales ne devraient pas dépasser l’équivalent de 50 mg/jour de morphine. Les doses maximales devraient être inférieures à 90 mg d’équivalents morphine par jour. L’administration intraveineuse rapide peut augmenter le risque de dépression respiratoire et d’hypotension.
L'utilisation chronique d'opioïdes dans but de soulager la douleur cancéreuse est généralement acceptée. Elle l'est moins pour le traitement des douleurs chroniques non cancéreuses car controversée. Lorsque qu'un opiacé est prescrit pour le traitement de la douleur chronique non cancéreuse, les doses initiales ne devraient pas dépasser l’équivalent de 50 mg/jour de morphine. Les doses maximales devraient être inférieures à 90 mg d’équivalent de morphine par jour. L’administration intraveineuse rapide peut augmenter le risque de dépression respiratoire et d’hypotension<ref name=":4" />.
 
Le CYP2D6 est une enzyme polymorphe qui convertit la codéine, l’hydrocodone et le tramadol en métabolites dotés de propriétés analgésiques plus puissantes. Donc, chez les patients qui sont des métaboliseurs ultrarapides des substrats du CYP2D6, le risque d’intoxication par ces opioïdes est plus élevé  même à doses thérapeutiques. Dans le cas du tramadol, les patients au génotype lent courent également un risque plus élevé de syndrome sérotoninergique, en raison de l’augmentation de l’inhibition du recaptage de la sérotonine par le tramadol.<ref name=":4" />


====Insuffisance rénale====
====Insuffisance rénale====
Des cas d’hyponatrémie ont été observés chez des patients sous tramadol. Il faut donc réduire la dose du buprénorphine/naloxone, du butorphanol, de la codéine, du fentanyl, de l’hydromorphone, de la mépéridine, de la méthadone, de la morphine, de la nalbuphine, de l’oxycodone et du tramadol. Certains opioïdes sont contre-indiqués en cas d’insuffisance rénale grave.
En cas d'insuffisance rénale, il faut réduire la dose de buprénorphine/naloxone, de butorphanol, de codéine, de fentanyl, d’hydromorphone, de mépéridine, de méthadone, de morphine, de nalbuphine, d’oxycodone et de tramadol. Certains opioïdes sont contre-indiqués en cas d’insuffisance rénale sévère.<ref name=":4" />


====Insuffisance hépatique====
====Insuffisance hépatique====
Réduire la dose de buprénorphine, du buprénorphine/naloxone, du butorphanol, de la codéine, du fentanyl, de l’hydromorphone, de la mépéridine, de la méthadone, de la morphine, de la nalbuphine, de l’oxycodone, de la pentazocine, du tapentadol et du tramadol. Certains opioïdes sont contre-indiqués en cas d’insuffisance grave
En cas d'insuffisance hépatique, il faut réduire la dose de buprénorphine, de buprénorphine/naloxone, de butorphanol, de codéine, de fentanyl, d’hydromorphone, de mépéridine, de méthadone, de morphine, de nalbuphine, d’oxycodone, de pentazocine, de tapentadol et de tramadol. Certains opioïdes sont contre-indiqués en cas d’insuffisance hépatique sévère.<ref name=":4" />
 
==== Système nerveux ====
Les effets sur le système nerveux central sont fréquents et sont liés à la dose. Il faut donc être prudent avec les patients qui reçoivent d’autres dépresseurs du SNC en concomitance. La consommation d’alcool doit être évitée durant la prise d’opioïdes. Tous les opioïdes peuvent faire augmenter la pression du LCR, et donc il est important de demeurer prudent avec les patients victimes d’un traumatisme crânien ou ayant des antécédents de crises épileptiques. Un syndrome sérotoninergique peut également survenir.
 
Des cas d'hyperalgie sans réponse à l'augmentation de la dose  ont été rapportés avec le butorphanol, la codéine, le fentanyl, la mépéridine, la morphine, l’oxycodone, la pentazocine, le tapentadol et le tramadol. Le cas échéant, réduire la dose ou administrer un opioïde différent.
 
==== Appareil respiratoire ====
La fonction respiratoire doit être surveillée, au début du traitement surtout, mais aussi lorsqu’on augmente la dose ou qu’on change d’opioïde. La dépression et l’arrêt respiratoires sont les plus importants effets toxiques des opioïdes lorsqu'ils associés:
 
* à l’administration de doses élevées
* aux interactions avec d’autres dépresseurs du SNC
* à l’insuffisance pulmonaire
* à l’ingestion accidentelle chez l’enfant
* à l’utilisation des opioïdes chez les personnes âgées ou les patients affaiblis.
 
L’injection IV rapide d’analgésiques opioïdes augmente la fréquence des réactions indésirables comme la dépression respiratoire profonde et l’apnée, ainsi que la fréquence d’hypotension, de collapsus circulatoire et d’arrêt cardiaque. Le patient doit demeurer couché pendant l’administration IV. On ne doit pas administrer ces médicaments par voie IV à moins d’avoir immédiatement à sa disposition un antagoniste des opioïdes et le matériel nécessaire à la respiration assistée ou contrôlée.
 
==== Appareil cardiovasculaire ====
Il faut surveiller les signes d’hypotension orthostatique et avertir les patients de cette possibilité avec l'utilisation d'opioïdes. Le risque d’hypotension prononcée est plus probable en cas d’hypovolémie, de choc circulatoire ou de prise concomitante de médicaments qui abaissent la tension artérielle. De graves arythmies ont été causées par l’allongement de l’intervalle QT du à la méthadone. La buprénorphine transdermique et buccale n’est pas recommandée chez les patients avec antécédent d’allongement de l’intervalle QT, ou chez ceux qui prennent des antiarythmiques de classe I ou III.
 
==== Système endocrinien/métabolisme ====
Il faut être prudent si on emploie les opioïdes chez les patients atteints de la maladie d’Addison et il faut surveiller les symptômes, car de graves rares cas d’insuffisance surrénale ont été observés. L’installation de l’insuffisance surrénale peut prendre plus d’un an, mais elle peut aussi survenir en 1 jour.
 
De graves cas d’hypoglycémie sont survenus chez des patients sous tramadol. L’hypoglycémie survient tôt au cours du traitement, et des cas ont été signalés chez des patients diabétiques ou non, jeunes ou vieux, ayant reçu des doses thérapeutiques ou excessives. Les facteurs de risque peuvent comprendre le diabète, l'âge, l’insuffisance rénale et le surdosage.
 
Il faut également être prudent chez les patients atteints d’hypothyroïdie (augmentation du risque de dépression respiratoire et de dépression du SNC).
 
==== Appareil digestif ====
Presque tous les patients qui reçoivent des analgésiques opioïdes de manière régulière finissent par souffrir de constipation. Il est donc essentiel d’aviser les patients de cette possibilité et d’administrer un traitement entérique approprié au début d’un traitement au long cours. Les nausées, souvent secondaires à la réduction de la motilité intestinale, peuvent répondre à l’administration d’agents procinétiques. Il faut éviter l’utilisation de laxatifs mucilagineux. La plupart des opioïdes peuvent provoquer un spasme du sphincter d’Oddi, pouvant alors causer une augmentation de la pression dans les voies biliaires, donc il faut demeurer prudent chez les patients avec une dysfonctionnement du tractus biliaire.
 
==== Système immunitaire ====
Les véritables réactions allergiques sont rares. Si un patient est allergique à un agent en particulier, il peut être possible de le remplacer par un opioïde possédant une structure différente.
 
==== Femmes enceintes ====
La grossesse est une contre-indication relative, car environ 50% des bébés dont la mère a reçu des opioïdes régulièrement avant l’accouchement présenteront une dépendance physique ainsi que des signes du [[Syndrome de sevrage néonatal|syndrome de sevrage néonal]]. Les nourrissons atteints du syndrome de sevrage néonatal peuvent développer de la diarrhée, des vomissements,  de la transpiration, des éternuements, des pleurs excessifs, de la tachypnée, de l'irritabilité, des tremblements, de l'hyperréflectivité, des anomalies de la structure du sommeil, des troubles de l’alimentation et, dans de rares cas, des crises épileptiques.<ref name=":15">{{Citation d'un article|prénom1=Richard A.|nom1=Epstein|prénom2=William V.|nom2=Bobo|prénom3=Peter R.|nom3=Martin|prénom4=James A.|nom4=Morrow|titre=Increasing pregnancy-related use of prescribed opioid analgesics|périodique=Annals of Epidemiology|volume=23|numéro=8|date=2013-08|issn=1873-2585|pmid=23889859|pmcid=3888316|doi=10.1016/j.annepidem.2013.05.017|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23889859/|consulté le=2021-08-29|pages=498–503}}</ref><ref name=":0" /> Il est recommandé d'éviter le plus possible l'utilisation thérapeutique d'opioïdes durant le 1<sup>er</sup> et 3<sup>e</sup> trimestre, car l'utilisation durant le 1<sup>er</sup> trimestre a été associée à des malformations congénitales du cœur et du tube neural, mais le risque semble faible. Les nouveau-nés devront être surveillés à la naissance ainsi que pendant les 2 premières semaines de leur vie.
 
Certains analgésiques opioïdes sont approuvés pour le soulagement de la douleur durant le travail et l’accouchement (ex: la nalbuphine et le sufentanil épidural),  toutefois, des cas de dépression respiratoire, de bradycardie et d’arythmies néonatales ont été observés à la suite de leur utilisation, donc doivent être employés avec prudence et le nouveau-né doit faire l’objet d’une surveillance appropriée. Les autres opioïdes sont contre-indiqués durant le travail et l’accouchement, en raison du risque de dépression respiratoire chez le nouveau-né.


Il arrive parfois que l’on utilise la méthadone durant la grossesse chez les femmes qui souffrent de dépendance aux opioïdes, même si cela doit exposer le fœtus au médicament et qu’un syndrome de sevrage peut survenir après l’accouchement. La dépendance aux opioïdes chez la femme enceinte est associée à un accouchement prématuré et à un faible poids de naissance. On considère que l’administration de méthadone durant la grossesse est une option plus sûre et plus facile à contrôler, que si la mère continue à consommer, surtout s’il y a des chances que la mère s’engage dans des activités hautement risquées associées à l’acquisition et à l’usage de drogues illicites.  
====Femmes enceintes====
L'utilisation chronique des opioïdes pendant la grossesse est généralement contre-indiquée, car environ 50 % des bébés dont la mère a reçu des opioïdes régulièrement avant l’accouchement présenteront une dépendance physique ainsi que des signes du [[syndrome de sevrage néonatal]]<ref group="note">Les nourrissons atteints du syndrome de sevrage néonatal peuvent développer de la diarrhée, des vomissements,  de la transpiration, des éternuements, des pleurs excessifs, de la tachypnée, de l'irritabilité, des tremblements, de l'hyperréflexivité, des anomalies de la structure du sommeil, des troubles de l’alimentation et, dans de rares cas, des crises épileptiques.</ref><ref name=":15">{{Citation d'un article|prénom1=Richard A.|nom1=Epstein|prénom2=William V.|nom2=Bobo|prénom3=Peter R.|nom3=Martin|prénom4=James A.|nom4=Morrow|titre=Increasing pregnancy-related use of prescribed opioid analgesics|périodique=Annals of Epidemiology|volume=23|numéro=8|date=2013-08|issn=1873-2585|pmid=23889859|pmcid=3888316|doi=10.1016/j.annepidem.2013.05.017|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23889859/|consulté le=2021-08-29|pages=498–503}}</ref><ref name=":0" /> Il est recommandé d'éviter le plus possible l'utilisation d'opioïdes durant le premier et le troisième trimestre : durant le 1<sup>er</sup> trimestre, l'utilisation d'opioïdes est associée à des malformations congénitales du cœur et du tube neural, mais le risque semble faible. Les nouveau-nés devront être surveillés à la naissance ainsi que pendant les 2 premières semaines de leur vie.<ref name=":4" />


Certains opioïdes sont approuvés pour le soulagement de la douleur durant le travail et l’accouchement, mais des cas de dépression respiratoire, de bradycardie et d’arythmies néonatales ont été observés. Le nouveau-né doit aussi faire l’objet d’une surveillance appropriée.<ref name=":4" />
====Allaitement====
====Allaitement====
L’utilisation des opioïdes durant l’allaitement est controversée. Certains agents sont contre-indiqués par le fabricant durant l’allaitement. En général, la quantité de médicament à laquelle le nourrisson est exposé lors de l’allaitement est inférieure à 10 % de la dose que reçoit la mère. La morphine et à la nalbuphine sont peu absorbées par voie orale chez le nourrisson et ainsi le risque à l’exposition est plus faible. En raison de la présence de faibles quantités dans le lait maternel, des symptômes de sevrage peuvent se manifester chez le nourrisson lorsque l’administration d’opioïdes est interrompue chez la mère. Leurs doses doivent donc être diminuées graduellement. Les nourrissons exposés à des opioïdes peuvent présenter de la sédation et des difficultés respiratoires.
L’utilisation des opioïdes durant l’allaitement est controversée. Certains agents sont contre-indiqués par le fabricant durant l’allaitement. Lors de l’allaitement, le nourrisson est généralement exposé à une quantité de médicament inférieure à 10 % de la dose reçue par la mère. La morphine et la nalbuphine sont peu absorbées par voie orale chez le nourrisson, le risque d’exposition est donc plus faible. Puisque les opioïdes se retrouvent en faibles quantités dans le lait maternel, lorsque leur administration est arrêtée chez la mère, des symptômes de sevrage peuvent se manifester chez le nourrisson. Leurs doses doivent donc être diminuées graduellement. De la sédation et des difficultés respiratoires peuvent se présenter chez les nourrissons exposés à des opioïdes.<ref name=":4" />
 
====Gériatrie ====
Codéine : Santé Canada et la FDA américaine déconseillent l’utilisation de la codéine durant l’allaitement, à moins que les bénéfices ne surpassent les risques. La codéine ne doit être utilisée qu’à la dose efficace la plus faible durant 2–3 jours tout au plus durant l’allaitement. Les mères qui allaitent doivent connaître les signes et symptômes de toxicité de la morphine à surveiller pour elles-mêmes (constipation, sédation excessive) et pour leur bébé (somnolence ou sédation, difficulté à allaiter, difficultés respiratoires et/ou diminution du tonus musculaire).<ref>{{Citation d'un article|prénom1=Jonathan|nom1=Zipursky|prénom2=David N.|nom2=Juurlink|titre=The Implausibility of Neonatal Opioid Toxicity from Breastfeeding|périodique=Clinical Pharmacology and Therapeutics|volume=108|numéro=5|date=2020-11|issn=1532-6535|pmid=32378749|doi=10.1002/cpt.1882|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32378749|consulté le=2022-01-09|pages=964–970}}</ref>
Chez les personnes âgée, le risque de dépression respiratoire est plus élevé en raison de la possibilité d’insuffisance rénale ou hépatique. Elles sont également plus vulnérables aux fécalomes en cas de constipation. Il faut donc commencer avec de faibles doses, tout en surveillant le patient attentivement.<ref name=":4" />


Tramadol : Le tramadol est métabolisé en un métabolite actif plus puissant par le CYP2D6; conséquemment, si la mère possède le génotype des métaboliseurs ultrarapides, une augmentation du risque de toxicité est possible. Les effets analgésiques du tramadol impliquent cependant d’autres voies (p. ex., noradrénergique, sérotoninergique); aucun décès associé à l’exposition par le biais du lait maternel n’a été signalé.
D’après les critères de Beers, la mépéridine et la pentazocine font partie de la liste des médicaments potentiellement inappropriés chez les personnes âgées. Les opioïdes en tant que classe doivent être évités chez les personnes âgées qui ont des antécédents de chute ou de fracture à moins qu’il ne s’agisse de soulager la douleur aiguë. <ref>{{Citation d'un article|prénom1=Raoul|nom1=Daoust|prénom2=Jean|nom2=Paquet|prénom3=Lynne|nom3=Moore|prénom4=Marcel|nom4=Émond|titre=Recent opioid use and fall-related injury among older patients with trauma|périodique=CMAJ: Canadian Medical Association journal = journal de l'Association medicale canadienne|volume=190|numéro=16|date=2018-04-23|issn=1488-2329|pmid=29685910|pmcid=5915247|doi=10.1503/cmaj.171286|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29685910|consulté le=2022-01-09|pages=E500–E506}}</ref>


Méthadone : Les femmes qui ont un trouble d’utilisation des opioïdes peuvent continuer à prendre de la méthadone pendant l’allaitement. La quantité de médicament présente dans le lait maternel peut aider à réduire les symptômes de sevrage chez les nourrissons nés d’une mère opioïdo-dépendante, mais elle n’est généralement pas suffisante pour les empêcher complètement. Tout nourrisson devrait être surveillé afin de déceler tout signe d’augmentation de la sédation ou de dépression respiratoire; enseigner aux mères comment identifier ces symptômes chez leur bébé.
====Pédiatrie====
Le butorphanol, la codéine à libération contrôlée, le fentanyl (pellicules à dissolution buccale/comprimés sublinguaux/timbres transdermiques), l'hydromorphone, la méthadone, la mépéridine orale, la morphine orale, la nalbuphine, la pentazocine orale, le rémifentanil, le  tapentadol et le tramadol ne sont pas des agents approuvés chez les moins de 18 ans.<ref name=":4" />


====Gériatrie====
L'alfentanil, la codéine à libération immédiate ou injectable, la morphine injectable, la pentazocine injectable ne sont pas des agents approuvés chez les moins de 12 ans. Il faut également faire attention à l'exposition accidentelle, car il peut suffire d’une seule dose pour causer la mort d’un enfant.<ref name=":4" />
En raison de la possibilité d’insuffisance rénale ou hépatique chez les personnes âgées, le risque de dépression respiratoire est plus élevé chez ces patients. Les aînés sont également plus vulnérables aux fécalomes en cas de constipation. Il faut donc débuter avec de faibles doses, tout en surveillant le patient attentivement.
 
D’après les critères de Beers, la mépéridine et la pentazocine font partie de la liste des médicaments potentiellement inappropriés chez les personnes âgées. Leur utilisation doit donc être évitée. Les opioïdes, en tant que classe, doivent être évités chez les personnes âgées qui ont des antécédents de chute ou de fracture à moins qu’il ne s’agisse de soulager la douleur due à une fracture ou à une arthroplastie récentes. <ref>{{Citation d'un article|prénom1=Raoul|nom1=Daoust|prénom2=Jean|nom2=Paquet|prénom3=Lynne|nom3=Moore|prénom4=Marcel|nom4=Émond|titre=Recent opioid use and fall-related injury among older patients with trauma|périodique=CMAJ: Canadian Medical Association journal = journal de l'Association medicale canadienne|volume=190|numéro=16|date=2018-04-23|issn=1488-2329|pmid=29685910|pmcid=5915247|doi=10.1503/cmaj.171286|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29685910|consulté le=2022-01-09|pages=E500–E506}}</ref>
 
==== Pédiatrie ====
En raison des risques potentiels et de l’absence de preuves de leur efficacité dans le traitement de la toux chez les enfants et les adolescents, la codéine, l’hydrocodone et la norméthadone ne sont pas recommandées chez les enfants et les adolescents de moins de 18 ans.
 
Le butorphanol, la codéine à libération contrôlée, le fentanyl (pellicules à dissolution buccale/comprimés sublinguaux/timbres transdermiques), l'hydromorphone, la méthadone, la mépéridine orale, la morphine orale, la nalbuphine, la pentazocine orale, le rémifentanil, le  tapentadol et le tramadol ne sont pas des agents approuvés chez les moins de 18 ans.
 
L'alfentanil, la codéine à libération immédiate ou injectable, la morphine injectable, la pentazocine injectable ne sont pas des agents approuvés chez les moins de 12 ans. Il faut également faire attention à l'exposition accidentelle, car il peut suffire d’une seule dose pour causer la mort d’un enfant.  


==Contre-indications==
==Contre-indications==
Les contre-indications absolues sont:
Les contre-indications absolues sont :


*une {{Contre-indication|relative=0|nom=allergie}} (les vraies allergies sont rares mais existent)
*une {{Contre-indication|relative=0|nom=allergie}} (les vraies allergies sont rares mais existent)
*le trouble d'usage actif n'est pas une contre-indication absolue lors d'une prescription ponctuelle en aiguë (par exemple, suite à un trauma).
*le trouble d'usage actif n'est pas une contre-indication absolue lors d'une prescription ponctuelle en aiguë (par exemple, à la suite d'un trauma).


Les contre-indications relatives sont<ref>{{Citation d'un article|langue=en-us|titre=CDC Guideline for Prescribing Opioids for Chronic Pain — United States, 2016|périodique=MMWR. Recommendations and Reports|volume=65|date=2016|issn=1057-5987|issn2=1545-8601|doi=10.15585/mmwr.rr6501e1er|lire en ligne=https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/65/rr/rr6501e1.htm|consulté le=2022-01-07}}</ref>:
Les contre-indications relatives sont<ref>{{Citation d'un article|langue=en-us|titre=CDC Guideline for Prescribing Opioids for Chronic Pain — United States, 2016|périodique=MMWR. Recommendations and Reports|volume=65|date=2016|issn=1057-5987|issn2=1545-8601|doi=10.15585/mmwr.rr6501e1er|lire en ligne=https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/65/rr/rr6501e1.htm|consulté le=2022-01-07}}</ref>:


*les patients présentant un {{Contre-indication|relative=1|nom=traumatisme crânien}} (l'augmentation de la pCO<sub>2</sub> due à l'hypoventilation peut induire une vasodilatation et une augmentation de la pression intracrânienne)<ref name=":0" /><ref name=":14">{{Citation d'un article|prénom1=Igor|nom1=Izrailtyan|prénom2=Jiejing|nom2=Qiu|prénom3=Frank J.|nom3=Overdyk|prénom4=Mary|nom4=Erslon|titre=Risk factors for cardiopulmonary and respiratory arrest in medical and surgical hospital patients on opioid analgesics and sedatives|périodique=PloS One|volume=13|numéro=3|date=2018|issn=1932-6203|pmid=29566020|pmcid=5864099|doi=10.1371/journal.pone.0194553|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29566020/|consulté le=2021-08-29|pages=e0194553}}</ref>
*les patients présentant un {{Contre-indication|relative=1|nom=traumatisme crânien}} (l'augmentation de la pCO<sub>2</sub> due à l'hypoventilation peut induire une vasodilatation et une augmentation de la pression intracrânienne)<ref name=":0" /><ref name=":14">{{Citation d'un article|prénom1=Igor|nom1=Izrailtyan|prénom2=Jiejing|nom2=Qiu|prénom3=Frank J.|nom3=Overdyk|prénom4=Mary|nom4=Erslon|titre=Risk factors for cardiopulmonary and respiratory arrest in medical and surgical hospital patients on opioid analgesics and sedatives|périodique=PloS One|volume=13|numéro=3|date=2018|issn=1932-6203|pmid=29566020|pmcid=5864099|doi=10.1371/journal.pone.0194553|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29566020/|consulté le=2021-08-29|pages=e0194553}}</ref>
*le {{Contre-indication|relative=1|nom=SAOS}} en raison de la dépression respiratoire surajoutée
*le syndrome d'apnées-hypopnées obstructives du sommeil ({{Contre-indication|relative=1|nom=SAHOS}}) en raison de la dépression respiratoire surajoutée
*l'{{Contre-indication|relative=1|nom=insuffisance respiratoire}}<ref name=":0" />
*l'{{Contre-indication|relative=1|nom=insuffisance respiratoire}}<ref name=":0" />
*l'{{Contre-indication|relative=1|nom=insuffisance hépatique}} (buprénorphine transdermique, buprénorphine/naloxone, oxycodone/naloxone, tapentadol, tramadol)  
*l'{{Contre-indication|relative=1|nom=insuffisance hépatique}} (buprénorphine transdermique, buprénorphine/naloxone, oxycodone/naloxone, tapentadol, tramadol)
*l'{{Contre-indication|relative=1|nom=insuffisance rénale chronique}} (oxycodone/naloxone, tapentadol, tramadol)
*l'{{Contre-indication|relative=1|nom=insuffisance rénale chronique}} (oxycodone/naloxone, tapentadol, tramadol)
*l' {{Contre-indication|relative=1|nom=occlusion gastro-intestinale}} et affections qui perturbent le transit intestinal
*l'{{Contre-indication|relative=1|nom=occlusion du grêle}} et affections qui perturbent le transit intestinal
*l'{{Contre-indication|relative=1|nom=âge}} > 65 ans en raison de l'exacerbation des effets secondaires néfastes
*l'{{Contre-indication|relative=1|nom=âge}} > 65 ans en raison de l'exacerbation des effets secondaires néfastes
*la {{Contre-indication|relative=1|nom=grossesse}}
*la {{Contre-indication|relative=1|nom=grossesse}}
*le {{Contre-indication|relative=1|nom=SSPT}}, le {{Contre-indication|relative=1|nom=trouble d'anxiété généralisé}}, {{Contre-indication|relative=1|nom=fibromyalgie}}, le {{Contre-indication|relative=1|nom=trouble dépressif caractérisé}} en raison du risque accru de dépendance et de surdosage (surtout lorsque combinés aux [[BZD]])
* le syndrome de stress post-traumatique ({{Contre-indication|relative=1|nom=SSPT}}), le {{Contre-indication|relative=1|nom=trouble d'anxiété généralisé}}, {{Contre-indication|relative=1|nom=fibromyalgie}}, le {{Contre-indication|relative=1|nom=trouble dépressif caractérisé}} en raison du risque accru de dépendance et de surdosage, surtout lorsque combinés aux benzodiazépines ([[BZD]])
*l'utilisation concomitante de {{Contre-indication|relative=1|nom=sédatifs}}
*l'utilisation concomitante de {{Contre-indication|relative=1|nom=sédatifs}}
*les patients avec antécédents de {{Contre-indication|relative=1|nom=trouble d'usage des opioïdes}} et d'{{Contre-indication|relative=1|nom=intoxication aux opioïdes}}.
*les patients avec antécédents de {{Contre-indication|relative=1|nom=trouble d'usage des opioïdes}} et d'{{Contre-indication|relative=1|nom=intoxication aux opioïdes}}.
*la {{Contre-indication|relative=1|nom=myasthénie grave}}, en raison de l’augmentation du risque de dépression respiratoire en cas de rigidité musculaire.
*la {{Contre-indication|relative=1|nom=myasthénie grave}}, en raison de l’augmentation du risque de dépression respiratoire en cas de rigidité musculaire
*l'{{Contre-indication|relative=1|nom=maladie d'Addison}}, en raison de l'augmentation du risque d'insuffisance surrénalienne.


==Mises en garde et précautions==
== Mises en garde et précautions==
L'utilisation d'opioïdes pour l'analgésie est controversée en raison du risque de dépendance et de tolérance. En 2014, 2,5 millions d'adultes aux États-Unis faisaient un usage abusif d'opioïdes. Les signes de dépendance aux opioïdes incluent les envies, la pensée obsessionnelle envers les opioïdes et l'incapacité de s'abstenir de la consommation d'opioïdes. Ces changements de comportement, à leur tour, entraînent des changements fonctionnels et structurels dans le cerveau, ce qui rend difficile l'arrêt de la consommation d'opioïdes.<ref name=":5">{{Citation d'un article|prénom1=Alan D.|nom1=Kaye|prénom2=Mark R.|nom2=Jones|prénom3=Adam M.|nom3=Kaye|prénom4=Juan G.|nom4=Ripoll|titre=Prescription Opioid Abuse in Chronic Pain: An Updated Review of Opioid Abuse Predictors and Strategies to Curb Opioid Abuse: Part 1|périodique=Pain Physician|volume=20|numéro=2S|date=2017-02|issn=2150-1149|pmid=28226333|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28226333/|consulté le=2021-08-28|pages=S93–S109}}</ref><ref name=":6">{{Citation d'un article|prénom1=Nora D.|nom1=Volkow|prénom2=A. Thomas|nom2=McLellan|titre=Opioid Abuse in Chronic Pain--Misconceptions and Mitigation Strategies|périodique=The New England Journal of Medicine|volume=374|numéro=13|date=2016-03-31|issn=1533-4406|pmid=27028915|doi=10.1056/NEJMra1507771|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27028915/|consulté le=2021-08-29|pages=1253–1263}}</ref><ref name=":0" /> La dépression respiratoire peut survenir avec n’importe quelle forme pharmaceutique et a parfois causé le décès.<ref name=":4" /> Initialement, les opioïdes doivent être administrés le moins longtemps possible, et la dose utilisée doit être la plus petite faisant preuve d’efficacité.  
L'utilisation d'opioïdes pour l'analgésie est controversée en raison du risque de dépendance et de tolérance. En 2014, 2,5 millions d'adultes aux États-Unis faisaient un usage abusif d'opioïdes. Les signes de dépendance aux opioïdes incluent les envies, la pensée obsessionnelle envers les opioïdes et l'incapacité de s'abstenir de la consommation d'opioïdes. Ces changements de comportement, à leur tour, entraînent des changements fonctionnels et structurels dans le cerveau, ce qui rend difficile l'arrêt de la consommation d'opioïdes.<ref name=":5">{{Citation d'un article|prénom1=Alan D.|nom1=Kaye|prénom2=Mark R.|nom2=Jones|prénom3=Adam M.|nom3=Kaye|prénom4=Juan G.|nom4=Ripoll|titre=Prescription Opioid Abuse in Chronic Pain: An Updated Review of Opioid Abuse Predictors and Strategies to Curb Opioid Abuse: Part 1|périodique=Pain Physician|volume=20|numéro=2S|date=2017-02|issn=2150-1149|pmid=28226333|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28226333/|consulté le=2021-08-28|pages=S93–S109}}</ref><ref name=":6">{{Citation d'un article|prénom1=Nora D.|nom1=Volkow|prénom2=A. Thomas|nom2=McLellan|titre=Opioid Abuse in Chronic Pain--Misconceptions and Mitigation Strategies|périodique=The New England Journal of Medicine|volume=374|numéro=13|date=2016-03-31|issn=1533-4406|pmid=27028915|doi=10.1056/NEJMra1507771|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27028915/|consulté le=2021-08-29|pages=1253–1263}}</ref><ref name=":0" /> La dépression respiratoire peut survenir avec n’importe quelle forme pharmaceutique et a parfois causé le décès.<ref name=":4" /> Initialement, les opioïdes doivent être administrés le moins longtemps possible en utilisant la plus petite dose faisant preuve d’efficacité.  


==== Dépendance / tolérance ====
==Effets indésirables ==
L’utilisation chronique d’opioïdes donne fréquemment lieu à une dépendance physique. On ne doit pas mettre fin à une utilisation chronique brusquement, mais plutôt graduellement. Le risque de dépendance physique ou psychologique est le même avec la méthadone qu’avec les autres opioïdes. Les agonistes partiels, et les agonistes-antagonistes, comme la pentazocine, peuvent provoquer un syndrome de sevrage chez les personnes qui prennent des opioïdes régulièrement.
 
Une tolérance à l’analgésie, aux nausées et à la sédation causées par les opioïdes s’installe avec l’utilisation chronique, ce qui n’est pas le cas pour la constipation. Les patients qui suivent un traitement d’entretien par la méthadone en raison d’une dépendance aux opioïdes deviennent peu à peu tolérants aux effets analgésiques, sédatifs et euphoriques de la méthadone. Chez ces patients, la dose d’entretien établie assurera une prévention constante des symptômes de sevrage, mais cette dose de méthadone ne répondra pas à leurs besoins en analgésie en cas de chirurgie ou de douleur due à une autre cause.  L’emploi d’analgésiques opioïdes chez les patients qui suivent un traitement d’entretien par la méthadone doit être supervisé de près; en plus de  recevoir la plus petite dose efficace pendant la plus courte période possible, ces patients doivent recevoir un traitement non pharmacologique concomitant, et leurs besoins en matière de soulagement de la douleur doit être réévalué périodiquement. Des mesures de précaution semblables sont également recommandées en cas d’utilisation de benzodiazépines, de stimulants du SNC ou d’autres médicaments de ce genre chez ces patients.
 
==Effets indésirables==
Les effets secondaires courants sont<ref name=":0" />:
Les effets secondaires courants sont<ref name=":0" />:


*une {{Effet indésirable|nom=Altération de l'état de conscience (signe clinique)|affichage=sédation / altération de l'état de conscience}}
*une {{Effet indésirable|nom=Altération de l'état de conscience (signe clinique)|affichage=sédation/altération de l'état de conscience}}.
*des {{Effet indésirable|nom=vertiges}}
*des {{Effet indésirable|nom=vertiges}}
*des {{Effet indésirable|nom=nausées}}
*des {{Effet indésirable|nom=nausées}}
*des {{Effet indésirable|nom=vomissements}}
*des {{Effet indésirable|nom=vomissements}}
*de la {{Effet indésirable|nom=constipation}} : effet secondaires le plus courant résultant de l'activation des récepteurs mu dans le système gastro-intestinal, entraînant une augmentation du temps de transit des selles. Les patients qui utilisent des opioïdes à long terme sont encouragés à augmenter leur apport hydrique, à faire de l'exercice régulièrement et à prendre des laxatifs.<ref name=":11">{{Citation d'un article|prénom1=Seth D.|nom1=Crockett|prénom2=Katarina B.|nom2=Greer|prénom3=Joel J.|nom3=Heidelbaugh|prénom4=Yngve|nom4=Falck-Ytter|titre=American Gastroenterological Association Institute Guideline on the Medical Management of Opioid-Induced Constipation|périodique=Gastroenterology|volume=156|numéro=1|date=2019-01|issn=1528-0012|pmid=30340754|doi=10.1053/j.gastro.2018.07.016|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30340754/|consulté le=2021-08-29|pages=218–226}}</ref><ref name=":2" />
*de la {{Effet indésirable|nom=constipation}} : effet secondaires le plus courant résultant de l'activation des récepteurs mu dans le système gastro-intestinal, entraînant une augmentation du temps de transit des selles. Les patients qui utilisent des opioïdes à long terme sont encouragés à augmenter leur apport hydrique, à faire de l'exercice régulièrement et à prendre des laxatifs.<ref name=":11">{{Citation d'un article|prénom1=Seth D.|nom1=Crockett|prénom2=Katarina B.|nom2=Greer|prénom3=Joel J.|nom3=Heidelbaugh|prénom4=Yngve|nom4=Falck-Ytter|titre=American Gastroenterological Association Institute Guideline on the Medical Management of Opioid-Induced Constipation|périodique=Gastroenterology|volume=156|numéro=1|date=2019-01|issn=1528-0012|pmid=30340754|doi=10.1053/j.gastro.2018.07.016|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30340754/|consulté le=2021-08-29|pages=218–226}}</ref><ref name=":2" />
*la {{Effet indésirable|nom=dépendance physique}} : se manifeste souvent par des symptômes de sevrage lorsque les opioïdes sont arrêtés ou diminués
*une {{Effet indésirable|nom=dépendance physique}} : tous les opioïdes ont le potentiel de créer de la dépendance en usage chronique. Elle se manifeste souvent par des symptômes de sevrage lorsque les opioïdes sont arrêtés ou diminués.
*la {{Effet indésirable|nom=tolérance}}: besoin d'une augmentation de la médication pour ressentir le même effet d'analgésie<ref name=":2" />
*une {{Effet indésirable|nom=tolérance}}: besoin d'une augmentation de la médication pour ressentir le même effet d'analgésie<ref name=":2" />
*la {{Effet indésirable|nom=dépression respiratoire}}
*une {{Effet indésirable|nom=dépression respiratoire}}.
*la {{Effet indésirable|nom=dépression du SNC}}


Les effets secondaires peu fréquents sont<ref name=":0" />:
Les effets secondaires peu fréquents sont<ref name=":0" />:


*l'{{Effet indésirable|nom=hyperalgie aux opioïdes}} : l'utilisation chronique d'opioïdes peut paradoxalement conduire à une hyperalgésie
*une {{Effet indésirable|nom=hyperalgie aux opioïdes}} : l'utilisation chronique d'opioïdes peut paradoxalement conduire à une hyperalgie.
*un {{Effet indésirable|nom=trouble d'usage des opioïdes}}
*une {{Effet indésirable|nom=gastroparésie}}
*une {{Effet indésirable|nom=gastroparésie}}
*une {{Effet indésirable|nom=rigidité musculaire}}
*une {{Effet indésirable|nom=rigidité musculaire}}
*des {{Effet indésirable|nom=myoclonies}}
*des {{Effet indésirable|nom=myoclonies}}
*de l'{{Effet indésirable|nom=arythmie cardiaque}}
*une {{Effet indésirable|nom=arythmie cardiaque}}
*du {{Effet indésirable|nom=prurit}}
*un {{Effet indésirable|nom=prurit}}
*de la {{Effet indésirable|nom=xérostomie}}.
*une {{Effet indésirable|nom=xérostomie}}.


===Sevrage===
===Sevrage===
{{Page principale|lien=Sevrage aux opioïdes}}
{{Page principale|lien=Sevrage aux opioïdes}}
Pour éviter un sevrage, diminuer la dose d'une utilisation chronique graduellement<ref name=":4" />.
Les symptômes de sevrage comprennent<ref name=":12">{{Citation d'un article|prénom1=Nora D.|nom1=Volkow|prénom2=Emily B.|nom2=Jones|prénom3=Emily B.|nom3=Einstein|prénom4=Eric M.|nom4=Wargo|titre=Prevention and Treatment of Opioid Misuse and Addiction: A Review|périodique=JAMA psychiatry|volume=76|numéro=2|date=2019-02-01|issn=2168-6238|pmid=30516809|doi=10.1001/jamapsychiatry.2018.3126|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30516809/|consulté le=2021-08-29|pages=208–216}}</ref>:
Les symptômes de sevrage comprennent<ref name=":12">{{Citation d'un article|prénom1=Nora D.|nom1=Volkow|prénom2=Emily B.|nom2=Jones|prénom3=Emily B.|nom3=Einstein|prénom4=Eric M.|nom4=Wargo|titre=Prevention and Treatment of Opioid Misuse and Addiction: A Review|périodique=JAMA psychiatry|volume=76|numéro=2|date=2019-02-01|issn=2168-6238|pmid=30516809|doi=10.1001/jamapsychiatry.2018.3126|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30516809/|consulté le=2021-08-29|pages=208–216}}</ref>:


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La gravité des symptômes de sevrage varie en fonction de la chronicité de la consommation d'opioïdes, du type d'opioïde et de la variabilité individuelle.
La gravité des symptômes de sevrage varie en fonction de la chronicité de la consommation d'opioïdes, du type d'opioïde et de la variabilité individuelle.
===Système nerveux===
Les effets sur le système nerveux central (SNC) sont fréquents et sont liés à la dose. Il faut donc être prudent avec les patients qui reçoivent d’autres dépresseurs du SNC simultanément. La consommation d’alcool doit être évitée durant la prise d’opioïdes<ref name=":10">{{Citation d'un lien web|langue=|titre=Trouble de la consommation d'opiacés et réhabilitation|url=https://www.merckmanuals.com/fr-ca/professional/sujets-sp%C3%A9ciaux/drogues-et-substances-intoxicantes-%C3%A0-usage-r%C3%A9cr%C3%A9atif/trouble-de-la-consommation-opiac%C3%A9s-et-r%C3%A9habilitation?query=opiac%C3%A9s|site=LE MANUEL  MERCK
Version pour professionnels de la santé|date=8 janvier 2022|consulté le=8 janvier 2022}}</ref><ref name=":4" /><ref name=":13">{{Citation d'un lien web|langue=|titre=FACULTY OF HEALTH SCIENCES
Michael G. DeGroote National Pain Centre|url=https://healthsci.mcmaster.ca/npc/guidelines|site=McMaster University  National Pain Centre|date=|consulté le=9 janvier  2022}}</ref><ref name=":7" />. Prudence chez les patients victimes de traumatisme crânien ou épileptiques, car les opioïdes peuvent faire augmenter la pression du liquide céphalorachidien (LCR). Un syndrome sérotoninergique peut également survenir.
Des cas d'hyperalgie ne répondant pas à l'augmentation de la dose ont été rapportés chez les personnes utilisant la codéine, le fentanyl, le mépéridine, la morphine, l’oxycodone et le tramadol. Il est donc recommandé de réduire la dose ou d'administrer un opioïde différent.<ref name=":4" />
===Appareil respiratoire===
La fonction respiratoire doit être surveillée, au début du traitement surtout, mais aussi lorsqu’on augmente la dose ou qu’on change d’opioïde. La dépression et l’arrêt respiratoire sont les plus importants effets toxiques des opioïdes lorsqu'ils sont associés à <ref name=":4" />:
*l’administration de doses élevées
*des interactions avec d’autres dépresseurs du SNC
*l’insuffisance pulmonaire
*l’ingestion accidentelle chez l’enfant
*l’utilisation des opioïdes chez les personnes âgées ou les patients affaiblis.
Le patient doit demeurer couché pendant l’administration IV car l'injection rapide d’analgésiques opioïdes augmente le risque<ref name=":4" />:
* de dépression respiratoire profonde
*d'apnée
*d'hypotension
*de collapsus circulatoire
*d’arrêt cardiaque.
On doit donc administrer ces médicaments par voie IV seulement si on a à sa disposition un antagoniste des opioïdes et le matériel nécessaire à la respiration assistée ou contrôlée.<ref name=":4" />
===Appareil cardiovasculaire===
Il faut surveiller<ref name=":4" /> :
*les signes d’hypotension orthostatique<ref group="note">Le risque d’hypotension prononcée est plus probable en cas d’hypovolémie, de choc circulatoire ou de prise concomitante de médicaments qui abaissent la tension artérielle.</ref>
*le risque de graves arythmies causées par l’allongement de l’intervalle QT : la buprénorphine, transdermique et buccale, n’est pas recommandée chez les patients avec antécédent d’allongement de l’intervalle QT ou chez ceux qui prennent des antiarythmiques de classe I ou III.
===Système endocrinien/métabolisme===
Il faut être prudent si on emploie les opioïdes chez les patients atteints de la [[maladie d’Addison]]<ref name=":4" /><ref name=":7" /> et il faut surveiller les symptômes, car de rares cas d’insuffisance surrénalienne grave ont été observés. L’installation de l’insuffisance surrénalienne peut se faire sur plus d’un an, mais elle peut aussi survenir en un jour.
Aussi rapportés<ref name=":4" />:
*des cas d’hypoglycémie sous tramadol)<ref group="note">L’hypoglycémie survient tôt et des cas ont été rapportés chez des patients diabétiques ou non, jeunes ou âgés, ayant reçu des doses thérapeutiques ou excessives. Les facteurs de risques sont  : le diabète, l'âge, l’insuffisance rénale et le surdosage</ref>
*une augmentation du risque de dépression respiratoire et de dépression du SNC qui incite à la prudence chez les patients atteints d’hypothyroïdie.
===Appareil digestif===
Presque tous les patients qui reçoivent des analgésiques opioïdes de manière régulière auront de la constipation<ref name=":10" /><ref name=":7" />. Il faut donc en aviser les patients et prescrire un médicament contre la constipation dès le début d’un traitement de longue durée. Secondaires à la réduction de la motilité intestinale, les nausées sont aussi fréquentes : l’utilisation de laxatifs mucilagineux est à éviter. Il faut rester prudent avec les patients souffrant d'une dysfonction du tractus biliaire, car la plupart des opioïdes peuvent provoquer un [[spasme du sphincter d’Oddi]], causant une augmentation de la pression dans les voies biliaires<ref name=":4" />.
===Système immunitaire===
Les véritables réactions allergiques sont rares. Si un patient est allergique à un agent en particulier, il est possible de le remplacer par un opioïde possédant une structure différente.<ref name=":4" />


==Interactions==
==Interactions==
Les opiacés ont de grands risques d'interaction, spécialement avec les sédatifs.
Les opiacés comportent un risque élevé d'interaction, spécialement avec d'autres sédatifs.


==Suivi==
==Suivi==
Le suivi des opiacés se fait selon si leur administration est aiguë ou chronique:
Le suivi de la clientèle sous opiacés diffère selon que leur administration vise à traiter une douleur aiguë ou une douleur chronique :


*en '''aiguë''': un suivi rapproché des signes vitaux du patient est nécessaire afin de surveiller l'apparition des signes d'[[Intoxication aux opioïdes|intoxication]]
*en douleur '''aiguë''' : un suivi rapproché des signes vitaux du patient est nécessaire afin de surveiller l'apparition de signes d'[[Intoxication aux opioïdes|intoxication]]
*en '''chronique''': l'objectif du suivi est trouver la dose minimale efficace pour soulager la douleur, initier au bon moment le sevrage ou la cessation de la thérapie, surveiller les signes de [[Trouble d'usage des opioïdes|trouble d'usage]] et de [[Sevrage aux opioïdes|dépendance]].
*en douleur '''chronique''': l'objectif du suivi est de trouver la dose minimale efficace pour soulager la douleur, d'initier au bon moment le sevrage ou la cessation de la thérapie, de surveiller les signes de [[Trouble d'usage des opioïdes|trouble d'usage]] et de [[Sevrage aux opioïdes|dépendance]].


==Surdosage==
==Surdosage==
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Le surdosage ou l'intoxication aux opioïdes se présente par un [[toxidrome]] sympatholytique<ref name=":3">{{Citation d'un ouvrage|langue=|auteur1=|prénom1=Luc|nom1=Lanthier|titre=Guide pratique de médecine interne|passage=|lieu=|éditeur=|date=2018|pages totales=|isbn=978-2-923026-24-4|isbn2=2-923026-24-1|oclc=1044957397|lire en ligne=https://www.worldcat.org/oclc/1044957397|consulté le=2022-01-07}}</ref>:
Le surdosage ou l'intoxication aux opioïdes se présente par un [[toxidrome]] sympatholytique<ref name=":3">{{Citation d'un ouvrage|langue=|auteur1=|prénom1=Luc|nom1=Lanthier|titre=Guide pratique de médecine interne|passage=|lieu=|éditeur=|date=2018|pages totales=|isbn=978-2-923026-24-4|isbn2=2-923026-24-1|oclc=1044957397|lire en ligne=https://www.worldcat.org/oclc/1044957397|consulté le=2022-01-07}}</ref>:


*altération de l'état de conscience
*une altération de l'état de conscience
*confusion
*un état de confusion
*bradypnée et dépression respiratoire
* une bradypnée et une dépression respiratoire
*myosis
* un myosis
*diminution du péristaltisme
* une diminution du péristaltisme
*hypothermie
*une hypothermie
*bradycardie et hypotension
*une bradycardie et une hypotension
*myoclonies et convulsions.
* des myoclonies et des convulsions.


La prise en charge de l'intoxication se fait avec la [[naloxone]]<ref name=":3" />.
La prise en charge de l'intoxication se fait avec la [[naloxone]]<ref name=":3" />.
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===Mécanisme d'action===
===Mécanisme d'action===
« Opioïde » est un terme générique qui représente tous les composés qui se lient aux récepteurs opioïdes, y compris les composés dérivés des graines de pavot, tels que la morphine et la codéine, ainsi que les opioïdes synthétiques comme le fentanyl. Les récepteurs opioïdes se trouvent dans le système nerveux central et périphérique et le tractus gastro-intestinal, régulant de nombreuses fonctions corporelles : douleur, humeur, stress, récompense, fonctions gastro-intestinales et respiration.<ref name=":1">{{Citation d'un article|prénom1=Robert N.|nom1=Jamison|prénom2=Jianren|nom2=Mao|titre=Opioid Analgesics|périodique=Mayo Clinic Proceedings|volume=90|numéro=7|date=2015-07|issn=1942-5546|pmid=26141334|doi=10.1016/j.mayocp.2015.04.010|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26141334/|consulté le=2021-08-28|pages=957–968}}</ref><ref name=":8">{{Citation d'un article|prénom1=Robert B.|nom1=Raffa|titre=On subclasses of opioid analgesics|périodique=Current Medical Research and Opinion|volume=30|numéro=12|date=2014-12|issn=1473-4877|pmid=25105308|doi=10.1185/03007995.2014.952717|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25105308/|consulté le=2021-08-29|pages=2579–2584}}</ref><ref name=":2" />
« Opioïde » est un terme générique qui représente tous les composés qui se lient aux récepteurs opioïdes, y compris les composés dérivés des graines de pavot, tels que la morphine et la codéine, ainsi que les opioïdes synthétiques comme le fentanyl. Les récepteurs opioïdes se trouvent dans le système nerveux central et périphérique et dans le tractus gastro-intestinal, régulant de nombreuses fonctions corporelles : douleur, humeur, stress, récompense, fonctions gastro-intestinales et respiration.<ref name=":1">{{Citation d'un article|prénom1=Robert N.|nom1=Jamison|prénom2=Jianren|nom2=Mao|titre=Opioid Analgesics|périodique=Mayo Clinic Proceedings|volume=90|numéro=7|date=2015-07|issn=1942-5546|pmid=26141334|doi=10.1016/j.mayocp.2015.04.010|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26141334/|consulté le=2021-08-28|pages=957–968}}</ref><ref name=":8">{{Citation d'un article|prénom1=Robert B.|nom1=Raffa|titre=On subclasses of opioid analgesics|périodique=Current Medical Research and Opinion|volume=30|numéro=12|date=2014-12|issn=1473-4877|pmid=25105308|doi=10.1185/03007995.2014.952717|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25105308/|consulté le=2021-08-29|pages=2579–2584}}</ref><ref name=":2" />


Il existe trois récepteurs opioïdes : mu, kappa et delta. Les récepteurs mu médient la plupart des effets cliniques et indésirables des opioïdes : analgésie, sédation, euphorie, constipation et détresse respiratoire. L'activation des récepteurs kappa entraîne également une analgésie, une dyspnée et une sédation. Les recherches sur le rôle des récepteurs delta sont rares.<ref name=":8" />
Il existe trois récepteurs opioïdes : mu, kappa et delta. Les récepteurs mu médient la plupart des effets cliniques et indésirables des opioïdes : analgésie, sédation, euphorie, constipation et détresse respiratoire. L'activation des récepteurs kappa entraîne également une analgésie, une dyspnée et une sédation. Les recherches sur le rôle des récepteurs delta sont rares.<ref name=":8" />
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La plupart des opioïdes sont des agonistes complets du récepteur mu. Certains, comme la buprénorphine, le butorphanol et la nalbuphine, sont des agonistes partiels. Le tramadol, un agoniste mu opioïde faible, inhibe également la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline.<ref name=":0" />
La plupart des opioïdes sont des agonistes complets du récepteur mu. Certains, comme la buprénorphine, le butorphanol et la nalbuphine, sont des agonistes partiels. Le tramadol, un agoniste mu opioïde faible, inhibe également la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline.<ref name=":0" />
===Métabolisme ===
Le CYP2D6 est une enzyme polymorphe qui convertit la codéine, l’hydrocodone et le tramadol en métabolites dotés de propriétés analgésiques plus puissantes. Donc, chez les patients qui sont des métaboliseurs ultrarapides des substrats du CYP2D6, le risque d’intoxication par ces opioïdes est plus élevé même à doses thérapeutiques. Dans le cas du tramadol, les patients au génotype lent courent également un risque plus élevé de syndrome sérotoninergique, en raison de l’augmentation de l’inhibition du recaptage de la sérotonine par le tramadol.<ref name=":4" />


==Administration==
==Administration==
Les opioïdes se présentent sous plusieurs formes et peuvent être administrés par voie orale, rectale, topique (timbres transdermiques), par voie intraveineuse, dans l'espace péridural et dans la dure-mère. Le mode d'administration et la durée d'action dépendent de la lipophilie et de l'hydrophilie de l'opioïde.<ref name=":9">{{Citation d'un article|prénom1=K. F.|nom1=Chung|titre=Clinical cough VI: the need for new therapies for cough: disease-specific and symptom-related antitussives|périodique=Handbook of Experimental Pharmacology|numéro=187|date=2009|issn=0171-2004|pmid=18825350|doi=10.1007/978-3-540-79842-2_18|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18825350/|consulté le=2021-08-29|pages=343–368}}</ref>
Les opioïdes se présentent sous plusieurs formes et peuvent être administrés par voie orale, rectale, topique (timbres transdermiques) ou intraveineuse, dans l'espace péridural et dans la dure-mère. Le mode d'administration et la durée d'action dépendent de la lipophilie et de l'hydrophilie de l'opioïde.<ref name=":9">{{Citation d'un article|prénom1=K. F.|nom1=Chung|titre=Clinical cough VI: the need for new therapies for cough: disease-specific and symptom-related antitussives|périodique=Handbook of Experimental Pharmacology|numéro=187|date=2009|issn=0171-2004|pmid=18825350|doi=10.1007/978-3-540-79842-2_18|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18825350/|consulté le=2021-08-29|pages=343–368}}</ref>


==Notes==
==Notes==
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| nom = Opioid
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<references />
<references />

Dernière version du 24 mars 2022 à 21:42

Opioïdes
Classe de médicament

Caractéristiques
Classes Analgésiques
Voies d'administration
PO, IV, IM, IR, S/C, Timbre, IN
Informations
Autres noms opiacés, analgésiques narcotiques, narcotiques
Wikidata ID Q427523
Spécialité Anesthésiologie
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[ Classe (v2) ]


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Les opioïdes sont une classe de médicament qui agissent sur le récepteur opioïde pour produire un effet analogue à la morphine[1].

Tableau comparatif

Opioïdes[2]
Molécule Dose usuelle adulte[3] Dose équivalente (mg)[3] Durée d'action

(h)

Voie d'administration Ajustement

en IRC

Particularités Agent
Codéine 15 mg PO

q 3-4 h

  • IM: 120
  • PO: 200
 3-4 PO, IM, SC oui
  • Inefficace chez 10 % de la population[note 1]
 Naturels
Codéine-Contin 12 PO
Morphine (Statex)
  • IM: 10
  • PO: 30 (posologie non intermittente)
 3-4 PO, IM, IV, SC, IR oui
  • Souvent le 1er choix
  • Efficace
  • Faible coût
Morphine (MS Contin) 5 mg PO

q 4 h

12 PO, IM, IV, SC, IR
Hydromorphone (Dilaudid) 1 mg PO

q 4 h

  • IM: 2
  • PO: 4-6
 3-4 PO, IM, IV, SC, IR non
  • 5x plus puissant que morphine
  • Métabolisme hépatique (glucoronidation)
  • Métabolites inactifs
  • Bon choix chez les patients avec IRC
 Semi-synthétiques
Hydromorph-Contin 12 PO
Oxycodone (Supeudol) 5 mg PO

q 3-4 h

  • PO: 10-15
 3-4 PO non
Oxy-IR 4-6 PO
OxyNéo 12 PO
Tramadol (Tridural) 50 mg PO

q 4-6 h

  • PO: 50-100
 4-6 PO oui Synthétiques
Tramadol (Ultram) 12 PO
Mépéridine (Démérol) 50 mg PO

q 3-4 h

  • IM: 75
  • PO: 300
 2-4 PO, IM, IV, SC oui
  • Pas de lien structural avec la morphine
  • Dernier recours
Fentanyl (Sublimaze) 50 mcg IV q 1-2 h
  • IV: 0,05
 1-2 IV oui
  • 100x plus puissant que morphine
  • Bon choix en traumatologie
  • Peu d’effets hémodynamiques
  • Seul opioïde disponible en timbre (TD q 72 hres) pour douleurs chroniques stables
Fentanyl (Fentora) 100 mcg

q 4 h

0,5 PO
Fentanyl (Abstral) 0,5 S/L
Fentanyl (Duragésic) 25 mcg/h x 72 h 48-72[note 2][2] Timbre
Méthadone (diphénylméthane) 2.5 mg PO

q 8-12 h

  • Ratio dose-dépendante
 4-6 PO oui
Buprénorphine (BuTrans)[4] 5 mcg/h q 7 j 7 jours Timbre transdermique non
  • Risque potentiel d'allongement de l'intervalle QT[3][5]
  • Principalement métabolisée par le foie, et excrétée dans la bile, n'exige pas d'ajustement si insuffisance rénale ou hépatique légère ou modérée
  • Contre-indiquée si insuffisance hépatique sévère
  • Peut être prescrite à des patients qui ont besoin d'une analgésie continue même s'ils n'ont jamais pris d'opioïdes
  • Les agonistes partiels, comme la buprénorphine, ne peuvent pas se substituer aux agonistes purs, car cela pourrait donner lieu à un syndrome de sevrage.
 Semi-Synthétiques

Autres opioïdes moins couramment utilisés:

Autres[note 3]:

Outils cliniques

Conversion des doses[6][note 4]
↑

*

Oxycodone (mg) Codéine (mg)
  • Dose S/C = PO/2
  • Dose rectale = dose orale
*1.5 *10
Morphine (mg)
*5
Hydromorphone (mg)

Utilisation chronique

Lorsque le patient est soulagé avec une prise à courte action, on peut changer par une prise à longue action. La dose totale quotidienne demeure toutefois la même.

Morphine 5 mg courte action

Sig: 1 co q 4 h régulièrement

Morphine 15 mg longue action (12 h)

Sig: 1 co q 12 h régulierement

Cependant, il est préférable d'utiliser des dosages à court terme afin d'ajuster la dose en début de traitement.

Entre-doses

Il faut prévoir des entre-doses, à prendre au besoin, si l'effet de la dose longue durée est insuffisant entre les prises. Ces entre-doses sont prises, lorsque nécessaire, pour apporter un soulagement à court terme de la douleur.

  • En douleur chronique, prescrire des entre-doses aux 3 heures avec précision du nombre maximale par 24 heures (réévaluation des doses longue action si plus de 3 prises par jour).
  • En soins palliatifs, prescrire des entre-doses à chaque heure (réévaluation des doses longue action si prise de 5 à 8 par semaine).

Une entre-dose est calculée à partir de la dose quotidienne et correspond à environ 10 % de celle-ci.

Entre-dose Dose longue action
Morphine 5 mg courte action

Sig: 1/2 co (2.5 mg) q 1 h PRN si non soulagé par dose régulière

Morphine 15 mg longue action (12 h)

Sig: 1 co BID régulièrement

2.5 mg (environ 10 % du total quotidien régulier) total: 30 mg/24 h
Rotation

Lorsqu'un opioïde perd de son effet analgésique ou que les effets secondaires deviennent trop important après l'augmentation des doses, il peut être indiqué de changer de molécule. Pour ce faire:

  1. calculez l'équivalent à l'aide du tableau ci-dessus
  2. réduisez la dose de 30 %.

Indications

Les indications des opioïdes sont[7]:

Considérations posologiques

La prescription des opioïdes sur une longue période doit se faire avec avec précaution compte tenu des effets indésirables possibles de ces médicaments, ainsi que des risques élevés de dépendance. Il est nécessaire de procéder à une bonne évaluation clinique du patient et d'élaborer un bon plan thérapeutique. La posologie et l’administration de tous les opioïdes doivent être personnalisées en fonction des critères suivants[9][10] :

  • la nature et la gravité de la douleur
  • l’état médical du patient (par exemple, fonction hépatique ou rénale adéquate)
  • la dose quotidienne
  • la demi-vie
  • la puissance des autres opioïdes ou médicaments administrés antérieurement (auquel cas on tiendra compte du moment de la dernière dose) ou en concomitance
  • le degré de tolérance.

L'utilisation chronique d'opioïdes dans but de soulager la douleur cancéreuse est généralement acceptée. Elle l'est moins pour le traitement des douleurs chroniques non cancéreuses car controversée. Lorsque qu'un opiacé est prescrit pour le traitement de la douleur chronique non cancéreuse, les doses initiales ne devraient pas dépasser l’équivalent de 50 mg/jour de morphine. Les doses maximales devraient être inférieures à 90 mg d’équivalent de morphine par jour. L’administration intraveineuse rapide peut augmenter le risque de dépression respiratoire et d’hypotension[9].

Insuffisance rénale

En cas d'insuffisance rénale, il faut réduire la dose de buprénorphine/naloxone, de butorphanol, de codéine, de fentanyl, d’hydromorphone, de mépéridine, de méthadone, de morphine, de nalbuphine, d’oxycodone et de tramadol. Certains opioïdes sont contre-indiqués en cas d’insuffisance rénale sévère.[9]

Insuffisance hépatique

En cas d'insuffisance hépatique, il faut réduire la dose de buprénorphine, de buprénorphine/naloxone, de butorphanol, de codéine, de fentanyl, d’hydromorphone, de mépéridine, de méthadone, de morphine, de nalbuphine, d’oxycodone, de pentazocine, de tapentadol et de tramadol. Certains opioïdes sont contre-indiqués en cas d’insuffisance hépatique sévère.[9]

Femmes enceintes

L'utilisation chronique des opioïdes pendant la grossesse est généralement contre-indiquée, car environ 50 % des bébés dont la mère a reçu des opioïdes régulièrement avant l’accouchement présenteront une dépendance physique ainsi que des signes du syndrome de sevrage néonatal[note 6][11][7] Il est recommandé d'éviter le plus possible l'utilisation d'opioïdes durant le premier et le troisième trimestre : durant le 1er trimestre, l'utilisation d'opioïdes est associée à des malformations congénitales du cœur et du tube neural, mais le risque semble faible. Les nouveau-nés devront être surveillés à la naissance ainsi que pendant les 2 premières semaines de leur vie.[9]

Certains opioïdes sont approuvés pour le soulagement de la douleur durant le travail et l’accouchement, mais des cas de dépression respiratoire, de bradycardie et d’arythmies néonatales ont été observés. Le nouveau-né doit aussi faire l’objet d’une surveillance appropriée.[9]

Allaitement

L’utilisation des opioïdes durant l’allaitement est controversée. Certains agents sont contre-indiqués par le fabricant durant l’allaitement. Lors de l’allaitement, le nourrisson est généralement exposé à une quantité de médicament inférieure à 10 % de la dose reçue par la mère. La morphine et la nalbuphine sont peu absorbées par voie orale chez le nourrisson, le risque d’exposition est donc plus faible. Puisque les opioïdes se retrouvent en faibles quantités dans le lait maternel, lorsque leur administration est arrêtée chez la mère, des symptômes de sevrage peuvent se manifester chez le nourrisson. Leurs doses doivent donc être diminuées graduellement. De la sédation et des difficultés respiratoires peuvent se présenter chez les nourrissons exposés à des opioïdes.[9]

Gériatrie

Chez les personnes âgée, le risque de dépression respiratoire est plus élevé en raison de la possibilité d’insuffisance rénale ou hépatique. Elles sont également plus vulnérables aux fécalomes en cas de constipation. Il faut donc commencer avec de faibles doses, tout en surveillant le patient attentivement.[9]

D’après les critères de Beers, la mépéridine et la pentazocine font partie de la liste des médicaments potentiellement inappropriés chez les personnes âgées. Les opioïdes en tant que classe doivent être évités chez les personnes âgées qui ont des antécédents de chute ou de fracture à moins qu’il ne s’agisse de soulager la douleur aiguë. [12]

Pédiatrie

Le butorphanol, la codéine à libération contrôlée, le fentanyl (pellicules à dissolution buccale/comprimés sublinguaux/timbres transdermiques), l'hydromorphone, la méthadone, la mépéridine orale, la morphine orale, la nalbuphine, la pentazocine orale, le rémifentanil, le tapentadol et le tramadol ne sont pas des agents approuvés chez les moins de 18 ans.[9]

L'alfentanil, la codéine à libération immédiate ou injectable, la morphine injectable, la pentazocine injectable ne sont pas des agents approuvés chez les moins de 12 ans. Il faut également faire attention à l'exposition accidentelle, car il peut suffire d’une seule dose pour causer la mort d’un enfant.[9]

Contre-indications

Les contre-indications absolues sont :

  • une allergie (les vraies allergies sont rares mais existent)
  • le trouble d'usage actif n'est pas une contre-indication absolue lors d'une prescription ponctuelle en aiguë (par exemple, à la suite d'un trauma).

Les contre-indications relatives sont[13]:

Mises en garde et précautions

L'utilisation d'opioïdes pour l'analgésie est controversée en raison du risque de dépendance et de tolérance. En 2014, 2,5 millions d'adultes aux États-Unis faisaient un usage abusif d'opioïdes. Les signes de dépendance aux opioïdes incluent les envies, la pensée obsessionnelle envers les opioïdes et l'incapacité de s'abstenir de la consommation d'opioïdes. Ces changements de comportement, à leur tour, entraînent des changements fonctionnels et structurels dans le cerveau, ce qui rend difficile l'arrêt de la consommation d'opioïdes.[15][16][7] La dépression respiratoire peut survenir avec n’importe quelle forme pharmaceutique et a parfois causé le décès.[9] Initialement, les opioïdes doivent être administrés le moins longtemps possible en utilisant la plus petite dose faisant preuve d’efficacité.

Effets indésirables

Les effets secondaires courants sont[7]:

  • une sédation/altération de l'état de conscience.
  • des vertiges
  • des nausées
  • des vomissements
  • de la constipation : effet secondaires le plus courant résultant de l'activation des récepteurs mu dans le système gastro-intestinal, entraînant une augmentation du temps de transit des selles. Les patients qui utilisent des opioïdes à long terme sont encouragés à augmenter leur apport hydrique, à faire de l'exercice régulièrement et à prendre des laxatifs.[17][8]
  • une dépendance physique : tous les opioïdes ont le potentiel de créer de la dépendance en usage chronique. Elle se manifeste souvent par des symptômes de sevrage lorsque les opioïdes sont arrêtés ou diminués.
  • une tolérance: besoin d'une augmentation de la médication pour ressentir le même effet d'analgésie[8]
  • une dépression respiratoire.

Les effets secondaires peu fréquents sont[7]:

Sevrage

Page principale: Sevrage aux opioïdes

Pour éviter un sevrage, diminuer la dose d'une utilisation chronique graduellement[9].

Les symptômes de sevrage comprennent[18]:

  • la rhinorrhée
  • le larmoiement
  • le bâillement
  • l'hyperventilation
  • l'hyperthermie
  • les douleurs musculaires
  • les vomissements
  • la diarrhée
  • l'anxiété.

La gravité des symptômes de sevrage varie en fonction de la chronicité de la consommation d'opioïdes, du type d'opioïde et de la variabilité individuelle.

Système nerveux

Les effets sur le système nerveux central (SNC) sont fréquents et sont liés à la dose. Il faut donc être prudent avec les patients qui reçoivent d’autres dépresseurs du SNC simultanément. La consommation d’alcool doit être évitée durant la prise d’opioïdes[19][9][5][10]. Prudence chez les patients victimes de traumatisme crânien ou épileptiques, car les opioïdes peuvent faire augmenter la pression du liquide céphalorachidien (LCR). Un syndrome sérotoninergique peut également survenir.

Des cas d'hyperalgie ne répondant pas à l'augmentation de la dose ont été rapportés chez les personnes utilisant la codéine, le fentanyl, le mépéridine, la morphine, l’oxycodone et le tramadol. Il est donc recommandé de réduire la dose ou d'administrer un opioïde différent.[9]

Appareil respiratoire

La fonction respiratoire doit être surveillée, au début du traitement surtout, mais aussi lorsqu’on augmente la dose ou qu’on change d’opioïde. La dépression et l’arrêt respiratoire sont les plus importants effets toxiques des opioïdes lorsqu'ils sont associés à [9]:

  • l’administration de doses élevées
  • des interactions avec d’autres dépresseurs du SNC
  • l’insuffisance pulmonaire
  • l’ingestion accidentelle chez l’enfant
  • l’utilisation des opioïdes chez les personnes âgées ou les patients affaiblis.

Le patient doit demeurer couché pendant l’administration IV car l'injection rapide d’analgésiques opioïdes augmente le risque[9]:

  • de dépression respiratoire profonde
  • d'apnée
  • d'hypotension
  • de collapsus circulatoire
  • d’arrêt cardiaque.

On doit donc administrer ces médicaments par voie IV seulement si on a à sa disposition un antagoniste des opioïdes et le matériel nécessaire à la respiration assistée ou contrôlée.[9]

Appareil cardiovasculaire

Il faut surveiller[9] :

  • les signes d’hypotension orthostatique[note 7]
  • le risque de graves arythmies causées par l’allongement de l’intervalle QT : la buprénorphine, transdermique et buccale, n’est pas recommandée chez les patients avec antécédent d’allongement de l’intervalle QT ou chez ceux qui prennent des antiarythmiques de classe I ou III.

Système endocrinien/métabolisme

Il faut être prudent si on emploie les opioïdes chez les patients atteints de la maladie d’Addison[9][10] et il faut surveiller les symptômes, car de rares cas d’insuffisance surrénalienne grave ont été observés. L’installation de l’insuffisance surrénalienne peut se faire sur plus d’un an, mais elle peut aussi survenir en un jour.

Aussi rapportés[9]:

  • des cas d’hypoglycémie sous tramadol)[note 8]
  • une augmentation du risque de dépression respiratoire et de dépression du SNC qui incite à la prudence chez les patients atteints d’hypothyroïdie.

Appareil digestif

Presque tous les patients qui reçoivent des analgésiques opioïdes de manière régulière auront de la constipation[19][10]. Il faut donc en aviser les patients et prescrire un médicament contre la constipation dès le début d’un traitement de longue durée. Secondaires à la réduction de la motilité intestinale, les nausées sont aussi fréquentes : l’utilisation de laxatifs mucilagineux est à éviter. Il faut rester prudent avec les patients souffrant d'une dysfonction du tractus biliaire, car la plupart des opioïdes peuvent provoquer un spasme du sphincter d’Oddi, causant une augmentation de la pression dans les voies biliaires[9].

Système immunitaire

Les véritables réactions allergiques sont rares. Si un patient est allergique à un agent en particulier, il est possible de le remplacer par un opioïde possédant une structure différente.[9]

Interactions

Les opiacés comportent un risque élevé d'interaction, spécialement avec d'autres sédatifs.

Suivi

Le suivi de la clientèle sous opiacés diffère selon que leur administration vise à traiter une douleur aiguë ou une douleur chronique :

  • en douleur aiguë : un suivi rapproché des signes vitaux du patient est nécessaire afin de surveiller l'apparition de signes d'intoxication
  • en douleur chronique: l'objectif du suivi est de trouver la dose minimale efficace pour soulager la douleur, d'initier au bon moment le sevrage ou la cessation de la thérapie, de surveiller les signes de trouble d'usage et de dépendance.

Surdosage

Page principale: Intoxication aux opioïdes

Le surdosage ou l'intoxication aux opioïdes se présente par un toxidrome sympatholytique[2]:

  • une altération de l'état de conscience
  • un état de confusion
  • une bradypnée et une dépression respiratoire
  • un myosis
  • une diminution du péristaltisme
  • une hypothermie
  • une bradycardie et une hypotension
  • des myoclonies et des convulsions.

La prise en charge de l'intoxication se fait avec la naloxone[2].

Pharmacologie clinique

Mécanisme d'action

« Opioïde » est un terme générique qui représente tous les composés qui se lient aux récepteurs opioïdes, y compris les composés dérivés des graines de pavot, tels que la morphine et la codéine, ainsi que les opioïdes synthétiques comme le fentanyl. Les récepteurs opioïdes se trouvent dans le système nerveux central et périphérique et dans le tractus gastro-intestinal, régulant de nombreuses fonctions corporelles : douleur, humeur, stress, récompense, fonctions gastro-intestinales et respiration.[20][21][8]

Il existe trois récepteurs opioïdes : mu, kappa et delta. Les récepteurs mu médient la plupart des effets cliniques et indésirables des opioïdes : analgésie, sédation, euphorie, constipation et détresse respiratoire. L'activation des récepteurs kappa entraîne également une analgésie, une dyspnée et une sédation. Les recherches sur le rôle des récepteurs delta sont rares.[21]

Une fois activés, les récepteurs opioïdes déclenchent une cascade qui active les protéines G et inhibe l'adénylyl cyclase, conduisant finalement à des altérations de la transcription des gènes. Les récepteurs opioïdes agissent à la fois sur les neurones présynaptiques et postsynaptiques. Sur les neurones présynaptiques, les opioïdes ferment les canaux calciques voltage-dépendants, entraînant une diminution de la libération de neurotransmetteurs de la douleur tels que le glutamate et la substance P. Cela réduit finalement la transmission des signaux de douleur. Les récepteurs opioïdes présynaptiques sur les neurones de l'aire tegmentale ventrale inhibent la libération de GABA, provoquant une excitation plus fréquente des neurones dopaminergiques et créant des sentiments d'euphorie. Les récepteurs opioïdes post-synaptiques ouvrent les canaux potassiques, entraînant une hyperpolarisation dans les cellules qui inhibe la signalisation cellulaire.[21]

La plupart des opioïdes sont des agonistes complets du récepteur mu. Certains, comme la buprénorphine, le butorphanol et la nalbuphine, sont des agonistes partiels. Le tramadol, un agoniste mu opioïde faible, inhibe également la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline.[7]

Métabolisme

Le CYP2D6 est une enzyme polymorphe qui convertit la codéine, l’hydrocodone et le tramadol en métabolites dotés de propriétés analgésiques plus puissantes. Donc, chez les patients qui sont des métaboliseurs ultrarapides des substrats du CYP2D6, le risque d’intoxication par ces opioïdes est plus élevé même à doses thérapeutiques. Dans le cas du tramadol, les patients au génotype lent courent également un risque plus élevé de syndrome sérotoninergique, en raison de l’augmentation de l’inhibition du recaptage de la sérotonine par le tramadol.[9]

Administration

Les opioïdes se présentent sous plusieurs formes et peuvent être administrés par voie orale, rectale, topique (timbres transdermiques) ou intraveineuse, dans l'espace péridural et dans la dure-mère. Le mode d'administration et la durée d'action dépendent de la lipophilie et de l'hydrophilie de l'opioïde.[22]

Notes

  1. ↑ Car la codéine est convertie en morphine et 10 % de la population ne dispose pas de l'enzyme responsable de la transformation.
  2. ↑ Début d'action en 24h.
  3. ↑ Ces médicaments sont techniquement des opioïdes mais ils n'ont pas l'effet analgésique qui est la principale raison de leur utilisation.
  4. ↑ Les facteurs de conversion sont approximatifs et ne reflètent pas la variabilité de la réponse individuelle des patients. Lors de changement d'opioïdes (rotation), diminuez la dose de 30 %.
  5. ↑ Les opioïdes tels que la codéine et le dextrométhorphane sont utiles comme antitussifs.
  6. ↑ Les nourrissons atteints du syndrome de sevrage néonatal peuvent développer de la diarrhée, des vomissements, de la transpiration, des éternuements, des pleurs excessifs, de la tachypnée, de l'irritabilité, des tremblements, de l'hyperréflexivité, des anomalies de la structure du sommeil, des troubles de l’alimentation et, dans de rares cas, des crises épileptiques.
  7. ↑ Le risque d’hypotension prononcée est plus probable en cas d’hypovolémie, de choc circulatoire ou de prise concomitante de médicaments qui abaissent la tension artérielle.
  8. ↑ L’hypoglycémie survient tôt et des cas ont été rapportés chez des patients diabétiques ou non, jeunes ou âgés, ayant reçu des doses thérapeutiques ou excessives. Les facteurs de risques sont  : le diabète, l'âge, l’insuffisance rénale et le surdosage

Références

__NOVEDELETE__
  1. ↑ Hugh C. Hemmings et Talmage D. Egan, Pharmacology and physiology for anesthesia : foundations and clinical application, (ISBN 978-1-4377-1679-5, 1-4377-1679-2 et 978-1-4557-3793-2, OCLC 830039318, lire en ligne)
  2. ↑ 2,0 2,1 2,2 et 2,3 Luc Lanthier, Guide pratique de médecine interne, (ISBN 978-2-923026-24-4 et 2-923026-24-1, OCLC 1044957397, lire en ligne)
  3. ↑ 3,0 3,1 et 3,2 « Les analgésiques narcotiques », sur RX Vigilance (consulté le 11 janvier 2022)
  4. ↑ Demers H., Lapierre M., « La buprénorphine (Butrans) un timbre de plus à votre collection? », sur Fédération des médecins omnipraticiens du Québec, volume 47,numéro 5, mai 2012
  5. ↑ 5,0 et 5,1 « FACULTY OF HEALTH SCIENCES Michael G. DeGroote National Pain Centre », sur McMaster University National Pain Centre (consulté le 9 janvier 2022)
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  7. ↑ 7,0 7,1 7,2 7,3 7,4 7,5 7,6 et 7,7 Neelam Grewal et Martin R. Huecker, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 31869184, lire en ligne)
  8. ↑ 8,0 8,1 8,2 et 8,3 Michael Camilleri, Anthony Lembo et David A. Katzka, « Opioids in Gastroenterology: Treating Adverse Effects and Creating Therapeutic Benefits », Clinical Gastroenterology and Hepatology: The Official Clinical Practice Journal of the American Gastroenterological Association, vol. 15, no 9,‎ , p. 1338–1349 (ISSN 1542-7714, PMID 28529168, Central PMCID 5565678, DOI 10.1016/j.cgh.2017.05.014, lire en ligne)
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