« Lésion splénique traumatique » : différence entre les versions

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{{Information classe de maladie | acronyme = | image = | description_image = | wikidata_id = | autres_noms = | terme_anglais = Blessure splénique | vidéo = | son = | spécialités = | version_de_classe = 4 <!-- Ne modifier que si la structure de la page et ses propriétés sont conformes à celles définies par cette version de la classe. --> }} {{Section ontologique|classe=Classe de maladie|nom=Définition}} La '''lésion splénique traumatique''' est fréquente lors des traumatismes abdominaux. Une rupture de la rate non reconnue peut mener rapidement à une instabilité hémodynamique et au décès. <ref name=":1">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30194477</ref><ref name=":2">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30105495</ref> <ref name=":0">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28723022</ref> La prise en charge chirurgicale des lésions traumatiques spléniques est nécessaire pour environ 20 à 40% des cas.<ref>{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/surgical-management-of-splenic-injury-in-the-adult-trauma-patient?search=trauma%20rate%20&source=search_result&selectedTitle=3~101&usage_type=default&display_rank=3|site=www.uptodate.com|consulté le=2022-11-05}}</ref> En raison des fonctions immunologiques de la rate, le traitement conservateur est intéressant. Cependant, ce n'est pas tous les patients qui y sont éligibles.
{{Information classe de maladie
==Épidémiologie==
| acronyme =  
{{Section ontologique|classe=Classe de maladie|nom=Épidémiologie}} La rate est souvent blessée lors des traumatismes contondants, qui comptent, en moyenne, pour 25% des admissions par année.<ref name=":0" />  
| image = Rategrade4.png
| description_image =  
| wikidata_id = Q1550623
| autres_noms = Traumatisme splénique, Traumatisme de la rate
| terme_anglais = Traumatic splenic injury
| vidéo =  
| spécialités = Chirurgie générale, Médecine d'urgence, Radiologie, Soins intensifs
| version_de_classe = 4 <!-- Ne modifier que si la structure de la page et ses propriétés sont conformes à celles définies par cette version de la classe. -->
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| révision_par_le_comité_éditorial = Sujet:X4y082emh9hy24g1
| révision_par_le_comité_éditorial_date = 2023-02-26
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}}  
 
Les '''lésions spléniques traumatiques''' regroupe les cas de lacération splénique contondante et pénétrante de la rate qui surivennent lors des traumatismes abdominaux. Une rupture de la rate non reconnue peut mener rapidement à une instabilité hémodynamique et au décès. <ref name=":1">{{Citation d'un article|prénom1=Catherine M.|nom1=Dickinson|prénom2=Roberto J.|nom2=Vidri|prénom3=Alexis D.|nom3=Smith|prénom4=Hale E.|nom4=Wills|titre=Can time to healing in pediatric blunt splenic injury be predicted?|périodique=Pediatric Surgery International|volume=34|numéro=11|date=2018-11|issn=1437-9813|pmid=30194477|doi=10.1007/s00383-018-4341-2|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30194477/|consulté le=2022-12-23|pages=1195–1200}}</ref><ref name=":2">{{Citation d'un article|prénom1=Thomas A.|nom1=Boyle|prénom2=Kittu A.|nom2=Rao|prénom3=Davis B.|nom3=Horkan|prénom4=Marguerite L.|nom4=Bandeian|titre=Analysis of water sports injuries admitted to a pediatric trauma center: a 13 year experience|périodique=Pediatric Surgery International|volume=34|numéro=11|date=2018-11|issn=1437-9813|pmid=30105495|doi=10.1007/s00383-018-4336-z|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30105495/|consulté le=2022-12-23|pages=1189–1193}}</ref><ref name=":0">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Muhammad|nom1=Waseem|prénom2=Scott|nom2=Bjerke|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2022|pmid=28723022|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK441993/|consulté le=2022-12-23}}</ref>
 
== Épidémiologie ==
La rate est souvent blessée lors des traumatismes contondants.<ref name=":0" /> Elle est plus fréquemment impliquée dans les accidents de la route dans les pays où l'on conduit à gauche (conducteur ou piéton qui traverse la rue) que dans les pays où l'on conduit à droite (davantage de traumatisme hépatique). Il y a 22% des personnes subissant un accident de véhicule motorisé qui auront une lésion splénique.<ref>{{Citation d'un article|prénom1=Kerry A.|nom1=Danelson|prénom2=Joel D.|nom2=Stitzel|titre=Volumetric splenic injury measurement in ct scans for comparison with injury score|périodique=Biomedical Sciences Instrumentation|volume=44|date=2008|issn=0067-8856|pmid=19141909|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19141909|consulté le=2022-12-23|pages=159–164}}</ref>
==Étiologies==
==Étiologies==
{{Section ontologique|classe=Classe de maladie|nom=Étiologies}} La rate est situé à l'hypocondre gauche avec une juxtaposition avec les 9e, 10e et 11e côtes. Elle est donc susceptible aux blessures lors d'un traumatisme impliquant la partie inférieure gauche du thorax ou la partie supérieure gauche de l'abdomen.  
La rate est située à l'hypocondre gauche avec une juxtaposition des 9e, 10e et 11e côtes. Elle est donc susceptible aux blessures lors d'un traumatisme impliquant la partie inférieure gauche du thorax ou la partie supérieure gauche de l'abdomen.  


Il y a 3 mécanismes principaux:<ref name=":0" />
Il y a trois mécanismes principaux<ref name=":0" /><ref>{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/management-of-splenic-injury-in-the-adult-trauma-patient?search=trauma%20spl%C3%A9nique&source=search_result&selectedTitle=1~101&usage_type=default&display_rank=1|site=www.uptodate.com|consulté le=2022-11-06}}</ref>:


# Les traumatismes pénétrants, dont les blessures par balle et les coups de couteau.
# les {{Étiologie|nom=traumatismes contondants|principale=1|fraction_étiologique=90}}, comme les accidents de la route qui sont la cause la plus fréquente
# Les traumatismes contondants, comme les accidents de la route qui sont la cause la plus fréquente.<ref name=":0" />
# les {{Étiologie|nom=traumatismes pénétrants|principale=1|fraction_étiologique=10}}, dont les blessures par balle et les coups de couteau
# Les traumatismes indirects correspondent aux causes iatrogéniques, comme les manipulations chirurgicales ou endoscopiques des organes adjacents qui mènent aux blessures spléniques.<ref>{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/management-of-splenic-injury-in-the-adult-trauma-patient?search=trauma%20spl%C3%A9nique&source=search_result&selectedTitle=1~101&usage_type=default&display_rank=1|site=www.uptodate.com|consulté le=2022-11-06}}</ref>
# les traumatismes indirects sont plus rares et correspondent aux causes {{Étiologie|nom=iatrogénie|principale=1|affichage=iatrogéniques}}, comme les manipulations chirurgicales ou endoscopiques des organes adjacents.


==Physiopathologie==
==Physiopathologie==
{{Section ontologique|classe=Classe de maladie|nom=Physiopathologie}} La rate est un organe très vascularisé, donc une blessure à cet organe peut entraîner une perte de sang importante, soit du parenchyme, soit des artères et des veines qui l'irriguent. La rate est un organe lymphopoïétique important qui rempli des fonctions hématologiques et immunologiques.<ref name=":5">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28898314</ref><ref name=":0" />  
La rate est un organe intrapéritonéal situé au quadrant supérieur gauche de l'abdomen. Il est accolé à l'hémidiaphragme gauche et tout juste en latéral de la grande courbure de l'estomac, où il y a le ligament gastro-splénique. Le rein gauche est adjacent à la rate, un peu plus en postérieur, avec le ligament spléno-rénal entre les deux. La queue du pancréas est également proche du hile splénique. Le ligament spléno-colique attache l'angle colique splénique à la rate. Cette dernière est un organe encapsulé, sa capsule est formée de collagène, d'élastine et de muscle lisse. 
 
C'est une branche du tronc coeliaque, l'artère splénique, qui perfuse majoritairement la rate. Elle se sépare en six branches avant de pénétrer la rate au niveau du hile. Une partie de son irrigation provient également des artères gastriques courtes qui découlent des artères gastrique gauche et gastro-épiploïque gauche. Toutes les artères se séparent en artérioles dans la rate et finissent leur course dans la pulpe splénique. Le sang est finalement collecté par les veinules terminales qui deviennent 6 grandes veines qui se lient pour devenir la veine splénique. Cette dernière, avec la veine mésentérique supérieure, deviennent la veine porte.<ref>{{Citation d'un lien web|langue=français|titre=Surgical management of splenic injury in the adult trauma patient|url=https://www.uptodate.com/contents/surgical-management-of-splenic-injury-in-the-adult-trauma-patient?sectionName=ANATOMY%20OF%20THE%20SPLEEN&search=l%C3%A9sion%20spl%C3%A9nique&topicRef=7957&anchor=H3&source=see_link#|site=UpToDate|date=17 février 2021|consulté le=23 décembre 2022}}</ref> 
 
La rate est donc un organe très vascularisé, une blessure à cet organe peut entraîner une perte de sang importante, soit du parenchyme, soit des artères et des veines qui l'irriguent.  
 
Les artérioles retrouvées dans la rate sont terminales parce qu'elles irriguent de façon indépendante chaque partie de l'organe. En comparaison, une circulation marginale comprend des artérioles ayant des anastomoses entre elles. Dans un organe avec une circulation terminale comme la rate, l'occlusion d'une artère entraîne l'ischémie de la partie normalement irriguée. 
 
La rate est un organe lymphopoïétique important qui rempli des fonctions hématologiques et immunologiques<ref name=":5">{{Citation d'un article|prénom1=Adriana|nom1=Echavarria Medina|prénom2=Carlos Hernando|nom2=Morales Uribe|prénom3=Luis Guillermo|nom3=Echavarria R|prénom4=Viviana María|nom4=Vélez Marín|titre=[Associated factors to non-operative management failure of hepatic and splenic lesions secondary to blunt abdominal trauma in children]|périodique=Revista Chilena De Pediatria|volume=88|numéro=4|date=2017|issn=0717-6228|pmid=28898314|doi=10.4067/S0370-41062017000400005|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28898314/|consulté le=2022-12-23|pages=470–477}}</ref><ref name=":0" />:
 
* les fonctions hématologiques sont :
** la maturation des globules rouges
** l'extraction de cellules anormales par [[phagocytose]]
** l'élimination du sang des bactéries opsonisées ou des cellules recouvertes d'anticorps
* la contribution à l'immunité humorale et l'immunité à médiation cellulaire (fonction immunologique).


Fonctions hématologiques: <ref name=":0" />
* La maturation des globules rouges
* L'extraction de cellules anormales par [[phagocytose]]
* L'élimination du sang des bactéries opsonisées ou des cellules recouvertes d'anticorps<ref name=":0" />
Fonctions immunologiques:<ref name=":0" />
* La contribution à l'immunité humorale et l'immunité à médiation cellulaire<ref name=":0" />
==Présentation clinique==
==Présentation clinique==
{{Section ontologique|classe=Classe de maladie|nom=Présentation clinique}}  
 
=== Facteurs de risque ===
Les facteurs de risque sont<ref name=":0" />:
* la prise d'{{Facteur de risque|nom=anticoagulant}}, d'{{Facteur de risque|nom=acide acétylsalicylique}} ou d'{{Facteur de risque|nom=AINS|affichage=AINS}}
* la {{Facteur de risque|nom=splénomégalie}}
* une {{Facteur de risque|nom=mononucléose|temps=récente|affichage=mononucléose récente}}.
===Questionnaire===
===Questionnaire===
{{Section ontologique|classe=Classe de maladie|nom=Questionnaire}} Voici les éléments à rechercher au questionnaire : <ref name=":0" />
Voici les éléments à rechercher au questionnaire : <ref name=":0" />
* une histoire de traumatisme pénétrant ou contondant au niveau du quadrant supérieur gauche, du bas du thorax gauche ou du flanc gauche
* une {{Élément d'histoire|nom=Traumatisme pénétrant|affichage=histoire de traumatisme pénétrant}} ou {{Élément d'histoire|nom=Traumatisme contondant|affichage=contondant}} au niveau du quadrant supérieur gauche, du bas du thorax gauche ou du flanc gauche
* une histoire de chirurgie récente ou d'endoscopie récente
* une {{Élément d'histoire|nom=chirurgie abdominale|temps=récente|affichage=chirurgie abdominale récente}} ou une {{Élément d'histoire|nom=endoscopie|temps=récente|affichage=endoscopie récente}}.
* la prise d'anti-coagulant, d'aspirine ou d'anti-inflammatoire non stéroïdien
Voici les symptômes à rechercher:
Voici les symptômes à rechercher:
* une [[douleur au quadrant supérieur gauche de l'abdomen]]
* une {{Symptôme|nom=Douleur abdominale (symptôme)|temps=aiguë}} {{Symptôme|nom=Douleur abdominale (symptôme)|localisation=au quadrant supérieur gauche|affichage=au quadrant supérieur gauche}} de l'abdomen
* une douleur à l'épaule gauche ([[signe de Kehr]])
* une {{Symptôme|nom=douleur abdominale (symptôme)|localisation=diffuse|affichage=douleur abdominale diffuse}} (cas de saignement intra-abdominal)
* une [[Douleur pleurétique (symptôme)|douleur pleurétique]] gauche
* une douleur à l'épaule gauche secondaire à l'irritation diaphragmatique ({{Symptôme|nom=Signe de Kehr}})
* une [[faiblesse]] (signe [[choc hypovolémique]] associé)
* une {{Symptôme|nom=Douleur pleurétique (symptôme)|affichage=douleur pleurétique gauche|localisation=gauche}}
* des symptômes de {{Symptôme|nom=choc hémorragique}}.
===Examen clinique===
===Examen clinique===
{{Section ontologique|classe=Classe de maladie|nom=Examen clinique}} L'examen physique permet d'objectiver les signes suivants: <ref name=":0" />  
[[Fichier:Cullen.png|vignette|268x268px|Signe de Cullen]]
* aux [[signes vitaux]] :
L'examen physique permet d'objectiver les signes suivants<ref name=":0" />: 
** de l'[[Hypotension, état de choc|hypotension]]
* on recherche des signes de {{Signe clinique|nom=choc hémorragique}} (pas toujours présent, mais à redouter)
** de la [[Tachycardie (signe clinique)|tachycardie]]
* à l'{{Examen clinique|nom=examen pulmonaire}}, on recherche des signes de {{Signe clinique|nom=fracture costale|affichage=fracture costale à gauche|localisation=gauche}} (7<sup>e</sup> à la 11<sup>e</sup>)<ref group="note">Chez l'adulte, jusqu'à 20 % des patients présentant une fracture de côte au niveau du thorax inférieur gauche peuvent avoir une lésion splénique associée. Cependant, chez les enfants, la plasticité de la paroi thoracique peut entraîner une lésion sous-jacente grave de la rate en l'absence de toute fracture de côte. </ref>
* à l'[[examen du thorax]]
* à l'{{Examen clinique|nom=examen de l'abdomen}}, on recherche :
** une douleur à la palpation des 7e, 8e, 9e, 10e ou 11e côtes
** une {{Signe clinique|nom=douleur à la palpation abdominale|localisation=quadrant supérieur gauche|affichage=douleur à la palpation abdominale au quadrant supérieur gauche}}
* à l'[[examen de l'abdomen]] :
** des signes de traumatisme externe
** des signes externes de traumatisme
*** des {{Signe clinique|nom=Abrasion cutanée (signe clinique)|affichage=abrasions cutanées}}
*** une [[Abrasion cutanée (signe clinique)|abrasion]]
*** des {{Signe clinique|nom=lacération cutanée|affichage=lacérations cutanées}}
*** une lacération
*** une {{Signe clinique|nom=contusion}} ou un hématome de la paroi
*** une contusion
*** un {{Signe clinique|nom=Signe de la ceinture de sécurité (signe clinique)}}
*** un [[Signe de la ceinture de sécurité (signe clinique)|signe de la ceinture de sécurité]]
*** le {{Signe clinique|nom=signe de Cullen}}
** des signes de péritonite
** des signes de {{Signe clinique|nom=Péritonite}}.
*** une rigidité à la palpation
==Examens paracliniques==
*** une [[Distension abdominale (signe clinique)|distension]] abdominale
=== Laboratoires ===
** une sensibilité à la palpation du quadrant supérieur gauche
En cas de lésion splénique traumatique suspectée ou avérée, les laboratoires suivants sont nécessaires :
* à l'[[examen neurologique]]
* une {{Examen paraclinique|nom=FSC}}
** des [[étourdissements]]
* l'{{Examen paraclinique|nom=INR}} et le {{Examen paraclinique|nom=TCA}}
Les traumatismes de la rate ne sont pas toujours accompagnés d'un [[choc hypovolémique]]. L'hypotension, la tachycardie et les étourdissements ne seront présents qu'en cas de choc.  
* les {{Examen paraclinique|nom=ions}}
* la {{Examen paraclinique|nom=créatinémie}}
* le {{Examen paraclinique|nom=gaz veineux}}
* les {{Examen paraclinique|nom=lactates sériques}}
* une {{Examen paraclinique|nom=groupé-croisé}}.
 
=== Choisir la modalité d'imagerie ===
{{Encart
| contenu = La tomodensitométrie est l'examen d'imagerie de choix pour confirmer un diagnostic de lésion traumatique de la rate.
| type = confirmation
}}
Il est possible de séparer les patients en trois catégories :
# les patients stables
# les patients instables qui répondent au volume (répondeurs)
# les patients instables qui ne répondent pas au volume.


Chez l'adulte, jusqu'à 20 % des patients présentant une fracture de côte au niveau du thorax inférieur gauche peuvent avoir une lésion splénique associée. Cependant, chez les enfants, la plasticité de la paroi thoracique peut entraîner une lésion sous-jacente grave de la rate en l'absence de toute fracture de côte.  
Pour les patients stables ou répondeurs, l'examen de choix sera la TDM. Pour le patients instables, il est indiqué de faire le FAST et si ce dernier est positif, il faut aller en salle d'opération.  


==Examens paracliniques==
=== Échographie ciblée au département d'urgence ===
{{Section ontologique|classe= Classe de maladie|nom=Examens paracliniques}} Les examens paracliniques pertinents sont :
L'{{Examen paraclinique|nom=échographie ciblée au département d'urgence}} (''Extended Focused Assessment with Sonography in Trauma : E-FAST'') évalue quatre régions :
* l'{{Examen paraclinique|nom=examen paraclinique 1|indication=Indication}} :
 
** le {{Signe paraclinique|nom=signe paraclinique 1}}
* l'espace péricardiaque
** le {{Signe paraclinique|nom=signe paraclinique 2}}
* l'espace périhépatique
* l'{{Examen paraclinique|nom=examen paraclinique 2|indication=Indication}} :
* l'espace périsplénique
** le {{Signe paraclinique|nom=signe paraclinique 3}}
* l'espace pelvienne. 
** le {{Signe paraclinique|nom=signe paraclinique 4}}, ...
 
* ... Plusieurs compléments peuvent être utilisés pour identifier une lésion splénique.<ref name=":6">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28828034</ref><ref name=":7">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28570347</ref><ref name=":0" /> Focused Évaluation par échographie des traumatismes (FAST) <ref name=":0" /> L'évaluation ciblée par échographie des traumatismes (FAST) permet d'identifier rapidement le liquide intrapéritonéal libre chez les patients présentant un traumatisme abdominal contondant. L'examen FAST est particulièrement utile dans l'évaluation des patients hémodynamiquement instables.<ref name=":0" /> Cet examen comporte quatre fenêtres acoustiques (péricardique, périhépatique, périsplénique, pelvienne). FAST est considéré comme positif si le liquide est identifié comme une bande anéchoïque ou un rebord (noir) autour de la rate. L'échographie est une modalité sensible pour identifier l'hémopéritoine. Cependant, il est important de se rappeler qu'une hémorragie intrapéritonéale n'est pas toujours présente, surtout lorsque la capsule splénique reste intacte. Jusqu'à 25 % des lésions spléniques ne présentent pas d'hémorragie intrapéritonéale. L'instabilité hémodynamique en présence de liquide libre à l'examen FAST nécessite une évaluation chirurgicale rapide et une laparotomie immédiate.<ref name=":0" /> Certaines blessures telles que les lésions intrapéritonéales impliquant l'intestin et le mésentère et les lésions des organes rétropéritonéaux peuvent ne pas être identifiées par l'examen FAST en raison de la présence d'hémopéritoine.<ref name=":0" /> Calculé Tomographie (CT) <ref name=":0" /> Le scanner est la modalité diagnostique de choix pour détecter les lésions des organes solides. Les tomodensitogrammes peuvent montrer une perturbation du parenchyme splénique normal, de l'hématome environnant et du sang intra-abdominal libre. La tomodensitométrie est également utile pour identifier les lésions vasculaires des organes solides. Une tomodensitométrie avec contraste doit être obtenue pour déterminer la différence de densité entre le parenchyme splénique et l'hématome. Cela permettra également d'identifier les blessures associées. Il est important d'obtenir une bonne imagerie car l'examen sous-optimal peut entraîner un diagnostic manqué de lésions spléniques subtiles.<ref name=":0" />
Le E-FAST est d'une grande utilité pour l'évaluation des patients hémodynamiquements instables. En effet, il permet entre autres d'identifier un hémopéritoine. Cependant, il est important de considérer que jusqu'à 25% des traumatismes spléniques n'ont pas d'hémorragie intrapéritonéale concomitante. Effectivement, la capsule splénique reste parfois intacte malgré le traumatisme. La sensibilité du FAST pour le liquide libre est de 80%, et sa spécificité est de 90-98%.
==Approche clinique==
 
{{Section ontologique|classe=Classe de maladie|nom=Approche clinique}}
Ce qui sera cherché au FAST est donc du {{Signe paraclinique|nom=liquide libre intrapéritonéal}}.                [[Fichier:Capture d’écran, le 2022-11-20 à 19.40.08.png|vignette|433x433px|Coupe transverse d'une tomodensitométrie abdominale montrant une lésion splénique de garde 4-5 et une radiographie des poumons montrant une rupture de l'hémidiaphragme gauche]]
 
=== Tomodensitométrie abdominale avec contraste ===
{{Encart
| contenu = * Étant donné que l'agent de contraste diffuse relativement lentement à travers la pulpe de la rate et peut apparaître comme un défaut de rehaussement ; ceux-ci peuvent être interprétés à tort comme des lésions spléniques.
* On pourrait interpréter à tort l'origine de liquide libre d'un autre organe avec un traumatisme de la rate et sous-estimer un traumatisme d'une autre origine.
| type = erreur
}}
La {{Examen paraclinique|nom=tomodensitométrie abdopelvienne avec contraste|Se=100|Sp=98}} est l'examen de choix pour détecter des lésions spléniques. Cependant, seulement les patients stables ou qui répondent bien au volume pourront avoir la TDM : lorsqu'un patient est instable et/ou que du liquide libre est vu à l'échographie, le patient sera envoyé directement au bloc opératoire sans passer par la TDM.<ref name=":0" />
 
Les signes pouvant être vus à l'imagerie qui nous orientent vers une lésion splénique sont <ref name=":0" />:
* une {{Signe paraclinique|nom=discontinuité dans le parenchyme splénique}}
* un {{Signe paraclinique|nom=hématome périsplénique}}
* un {{Signe paraclinique|nom=hémopéritoine}}
* une lésion vasculaire
* un {{Signe paraclinique|nom=pseudoanévrisme de l'artère splénique}}.
 
=== Ponction péritonéale diagnostique ===
Dans le cas où un patient est instable et qu'il n'y a pas d'échographie disponible pour faire un FAST, une {{Examen paraclinique|nom=ponction péritonéale diagnostique}} pourra être faite. C'est un examen qui n'est pas spécifique et qui n'évalue pas le rétropéritoine. Cet examen est considéré positif s'il y a un retour de 10 mL de sang ou s'il y a du contenu entérique. Dans ce cas-ci, il faudrait diriger le patient rapidement au bloc opératoire.  
 
Après l'étape de l'aspiration, on procède à l'étape du « lavage ». On envoie un litre de solution saline normale qu'on aspire par la suite. Ce liquide est analysé. L'aspiration péritonéale diagnostique est considérée positive s'il y a un de ces éléments:
 
* {{Signe paraclinique|nom=globules blancs intrapéritonéaux|quantité=> 500 globules blancs/mL|affichage=> 500 globules blancs/mL|augmentation=1}}
* {{Signe paraclinique|nom=globules rouges intrapéritonéaux|quantité=> 100 000 globules rouges/mL|affichage=> 100 000 globules rouges/mL|augmentation=1}}.
 
== Échelle de l'AAST ==
Les lésions spléniques sont classées en fonction des résultats de la tomodensitométrie selon l'échelle des lésions organiques de l'American Association for the Surgery of Trauma (AAST).
{| class="wikitable"
|+
Échelle des lésions spléniques selon l'''AAST''<ref name=":0" />
!Grade
!Description
|-
!1
|
* Hématome sous-capsulaire de < 10 % de la surface
* Lacération de la capsule splénique avec < 1 cm de profondeur dans le parenchyme
|-
!2
|
* Hématome sous-capsulaire entre 10 % et 50 % de la surface
* Hématome intra-parenchymateux de < 5 cm en diamètre
* Lacération de la capsule splénique entre 1 cm et 3 cm de profondeur dans le parenchyme qui n'implique pas de vaisseau trabéculaire
|-
!3
|
* Hématome sous-capsulaire > 50 % de superficie en expansion
* Hématome sous-capsulaire ou parenchymateux rompu 
* Hématome intra-parenchymateux de 5 cm ou plus et en expansion
* Lacération de la capsule splénique > 3 cm de profondeur dans le parenchyme ou impliquant des vaisseaux trabéculaires
|-
!4
|
* Lacération qui implique des vaisseaux segmentaires ou hilaires produisant une dévascularisation majeure (plus de 25 % de la rate)
|-
!5
|
* Rate sectionnée
* Lésion des vaisseaux qui dévascularise complètement la rate
|}
Cette échelle est utile pour caractériser les lésions spléniques, mais elle ne prédit pas la nécessité d'une intervention chirurgicale. De plus, cette échelle se base sur les trouvailles vues à la tomodensitométrie et elles ne concordent pas toujours avec ce qu'on voit lors de l'exploration chirurgicale. Ces différences sont dues entre autres à la variabilité de lecture de la TDM ainsi qu'aux difficultés techniques qui peuvent survenir. <ref name=":0" />


== Diagnostic ==
{{Section ontologique|classe=Classe de maladie|nom=Diagnostic}}
==Diagnostic différentiel==
==Diagnostic différentiel==
{{Section ontologique|classe=Classe de maladie|nom=Diagnostic différentiel}} Le diagnostic différentiel de la classe de maladie est :
Le diagnostic différentiel est<ref name=":0" />:
* le {{Diagnostic différentiel|nom=diagnostic différentiel 1}}
* la {{Diagnostic différentiel|nom=lacération hépatique}}
* le {{Diagnostic différentiel|nom=diagnostic différentiel 2}}
* le {{Diagnostic différentiel|nom=saignement rétropéritonéal}}
* le {{Diagnostic différentiel|nom=diagnostic différentiel 3}}
* la {{Diagnostic différentiel|nom=lésion diaphragmatique traumatique}}
* ...
* la {{Diagnostic différentiel|nom=lacération des vaisseaux mésentériques}}
* Lacération du foie
* l'{{Diagnostic différentiel|nom=hématome de la paroi abdominale}}
* Saignement rétropéritonéal
* le {{Diagnostic différentiel|nom=lésion traumatique entérique}} ou {{Diagnostic différentiel|nom=lésion traumatique colique|affichage=colique}}
* Lésion diaphragmatique
* le {{Diagnostic différentiel|nom=lésion traumatique gastrique}}
* Lésion pancréatique<ref name=":0" />
* la {{Diagnostic différentiel|nom=lésion pancréatique traumatique}}.
==Traitement==
==Traitement<ref>{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Nicole A.|nom1=Stassen|prénom2=Indermeet|nom2=Bhullar|prénom3=Julius D.|nom3=Cheng|prénom4=Marie L.|nom4=Crandall|titre=Selective nonoperative management of blunt splenic injury: An Eastern Association for the Surgery of Trauma practice management guideline|périodique=Journal of Trauma and Acute Care Surgery|volume=73|numéro=5|date=2012-11|issn=2163-0755|doi=10.1097/TA.0b013e3182702afc|lire en ligne=https://journals.lww.com/01586154-201211004-00004|consulté le=2022-12-23|pages=S294–S300}}</ref>==
{{Section ontologique|classe=Classe de maladie|nom=Traitement}} Les traitements recommandés sont les suivants :
La prise en charge initiale du patient traumatisé avec une lésion splénique doit suivre l'{{Traitement|nom=ABC}} (voies respiratoires, respiration et circulation) de la réanimation traumatique ({{Traitement|nom=ATLS}}). L'évaluation de la circulation au cours de l'enquête primaire comprend une évaluation précoce de la possibilité d'hémorragie chez les patients présentant un traumatisme contondant. Il est important d'évaluer si le patient est en état de choc précoce et de le réanimer rapidement. Il est important de considérer la possibilité de lésions concomitantes des viscères creux chez les patients présentant une lésion d'un organe solide.
* {{Traitement|nom=Traitement 1}}
 
* {{ Traitement|nom=Traitement 2}}
En raison des fonctions immunologiques de la rate, '''le traitement conservateur est à privilégier autant que possible'''. Cependant, ce n'est pas tous les patients qui y sont éligibles. La prise en charge chirurgicale des lésions traumatiques spléniques est nécessaire pour environ 20 à 40% des cas.<ref>{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/surgical-management-of-splenic-injury-in-the-adult-trauma-patient?search=trauma%20rate%20&source=search_result&selectedTitle=3~101&usage_type=default&display_rank=3|site=www.uptodate.com|consulté le=2022-11-05}}</ref>
* {{Traitement|nom=Traitement 3 }}
 
* ... La prise en charge initiale du patient traumatisé avec une lésion splénique doit suivre l'ABC (voies respiratoires, respiration et circulation) de la réanimation traumatique. L'évaluation de la circulation au cours de l'enquête primaire comprend une évaluation précoce de la possibilité d'hémorragie chez les patients présentant un traumatisme contondant. Il est important d'évaluer si le patient est en état de choc précoce et de le réanimer rapidement. Méfiez-vous qu'il existe une possibilité de lésion concomitante des viscères creux chez les patients présentant une lésion d'un organe solide. C'est une échelle utile qui catégorise les lésions spléniques, mais elle ne prédit pas la nécessité d'une intervention chirurgicale.<ref name=":0" /> Grade 1 <ref name=":0" />
La prise en charge médicale générale est la suivante :
* Hématome, sous-capsulaire, surface inférieure à 10 %
 
* Lacération, déchirure capsulaire, profondeur parenchymateuse inférieure à 1 cm<ref name=":0" /> Grade 2 <ref name=":0" />
* la {{Traitement pharmacologique|nom=transfusion sanguine|units=|frequency=|route=|duration=|dose=|commercial_name1=|prn=1}}
* Hématome, sous-capsulaire, 10 % à 50 % de surface
* le {{Traitement pharmacologique|nom=protocole de transfusion massive|units=|frequency=|route=|duration=|dose=|commercial_name1=|prn=1}}
* Intraparenchymateux, moins de 5 cm de diamètre
* le {{Traitement|nom=monitorage des signes vitaux en continu}}
* Lacération, déchirure capsulaire, profondeur de parenchyme de 1 cm à 3 cm n'impliquant pas de vaisseau trabéculaire<ref name=":0" /> Grade 3 <ref name=":0" />
* la mise en place de deux {{Traitement|nom=voie intraveineuse|affichage=voies intraveineuses}} de bon calibre au pli du coude
* Hématome, sous-capsulaire, plus de 50 % de superficie en expansion ; hématome sous-capsulaire ou parenchymateux rompu ; hématome intraparenchymateux de 5 cm ou plus et en expansion
* le {{Traitement|nom=reversement de l'anticoagulation|affichage=reversement de l'anticoagulation}}
* Lacération, profondeur parenchymateuse supérieure à 3 cm ou impliquant des vaisseaux trabéculaires<ref name=":0" /> Grade 4<ref name=":0" />
* le {{Traitement pharmacologique|nom=cyclokapron|units=g|frequency=X1|route=IV|dose=1|dose_length=en 10 minutes|commercial_name1=Cyclokapron|duration=}}, puis {{Traitement pharmacologique|nom=acide tranexamique|units=g|frequency=X1|route=IV|dose=1|dose_length=en 8 heures|commercial_name1=Cyclokapron|duration=}}. {{Encart
* Lacération, lacération impliquant des vaisseaux segmentaires ou hilaires produisant une dévascularisation majeure (plus de 25 % de la rate)<ref name=":0" /> Grade 5 <ref name=":0" />
| contenu = L'activation de l'équipe de traumatologie ou l'implication précoce des services chirurgicaux est importante.
* Lacération , rate complètement brisée
| type = confirmation
* Vasculaire, lésion vasculaire hilaire qui dévascularise la rate<ref name=":0" /> Cette cotation CT peut ne pas toujours être en corrélation avec la cotation de la lésion telle qu'identifiée lors de l'exploration chirurgicale. Cela peut être dû à des problèmes techniques et à la variabilité de l'interprétation du scanner.<ref name=":0" /> Une hémorragie due à une lésion splénique peut être en cours au moment de la présentation ou peut avoir cessé. Les blessures dans lesquelles le saignement a cessé peuvent être prises en charge sans splénectomie, bien que les patients puissent développer une hémorragie retardée. Une rupture retardée de la rate peut survenir jusqu'à 10 jours après une blessure. Le taux de saignements tardifs peut survenir jusqu'à 10,6 % du temps, mais il varie en fonction du grade de la lésion splénique. Par conséquent, une sélection rigoureuse des patients doit être effectuée et s'assurer que l'on surveille de près ces patients, et un examen abdominal en série doit être effectué. Chez l'enfant, le recours à la prise en charge non opératoire des patients hémodynamiquement stables est devenu la norme de soins. Jusqu'à 80 % des lésions spléniques contondantes peuvent être prises en charge de manière non chirurgicale. Il a été de plus en plus utilisé chez l'adulte et l'âge n'a pas influencé le résultat de la prise en charge non chirurgicale d'un traumatisme fermé de la rate.<ref name=":0" /> Cependant, il ne doit être envisagé que chez un patient hémodynamiquement stable sans signe de péritonite. Il est important que seuls les patients qui sont stables et ne présentent aucun signe de perte de sang continue soient sélectionnés pour une prise en charge non opératoire. <ref name=":0" /> Une prise en charge non opératoire a été tentée dans les blessures de haut grade tant que le patient reste stable sur le plan hémodynamique sans signe de saignement actif . Ces patients doivent être hospitalisés dans un centre où un chirurgien pédiatre est disponible pour une surveillance étroite et une série d'examens multiples. Dans cette situation, l'option d'une intervention chirurgicale doit être disponible à tout moment.<ref name=":11">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27403671</ref><ref name=":12">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26402546</ref><ref name=":0" /> Les patients nécessitant des transfusions impliquant plus de deux unités de sang, ou présentant des signes de saignement continu, doivent être envisagés pour une prise en charge chirurgicale ou une embolisation.<ref name=":0" /> Prise en charge opératoire <ref name=":0" /> l'intervention chirurgicale et la splénectomie restent des événements salvateurs pour de nombreux patients. La décision d'intervention chirurgicale dépend de l'état clinique ou hémodynamique et des résultats des études d'imagerie. Ceux-ci incluent :<ref name=":0" />
}}
* Instabilité hémodynamique que la majorité des chirurgiens traumatologues considèrent comme une indication de splénectomie émergente en cas de traumatisme contondant de la rate
 
* Péritonite
=== Traumatisme pénétrant ===
* Formation de pseudo-anévrisme
Un traumatisme pénétrant nécessitera quant à lui de façon quasi automatique une prise en charge chirurgicale. Il sera possible de conserver la rate par {{Traitement|nom=splénorraphie}} ou {{Traitement|nom=hémostase locale par laparotomie}} (par exemple via l'utilisation d'agents hémostatiques ou électrocoagulation) lors de la {{Traitement|nom=laparotomie exploratrice}}. Il faudra aussi réparer le déficit aponévrotique et inspecter minutieusement le diaphragme, car l'imagerie sous-estime très souvent un traumatisme pénétrant diaphragmatique.  
* Lésions intra-abdominales associées nécessitant une exploration chirurgicale (lésions intestinales)<ref name=":0" /> Embolisation <ref name=":0" /> L'embolisation splénique nécessite des installations d'imagerie spécialisées et un interventionniste vasculaire. Voici les lignes directrices pour l'embolisation chez les patients traumatisés de la rate : <ref name=":0" />
 
* Lésion splénique de grade 3 ou plus
=== Traumatisme contondant ===
* Rougeur contrastée au scanner
====Traitement conservateur====
* Hémopéritoine modéré
Chez les patients hémodynamiquement stables, l'{{Traitement|nom=expectative}} est la prise en charge standard des lésions spléniques. En effet, jusqu'à 80% des lésions de la rate par traumatisme contondant peuvent être prises en charge sans avoir recours au traitement chirurgical. Ce qui est le plus important à considérer est la stabilité hémodynamique du patient ainsi que l'absence de signe de péritonite.<ref name=":11">{{Citation d'un article|prénom1=Jonathan E.|nom1=Kohler|prénom2=Nikunj K.|nom2=Chokshi|titre=Management of Abdominal Solid Organ Injury After Blunt Trauma|périodique=Pediatric Annals|volume=45|numéro=7|date=2016-07-01|issn=1938-2359|pmid=27403671|doi=10.3928/00904481-20160518-01|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27403671/|consulté le=2022-12-23|pages=e241–246}}</ref><ref name=":12">{{Citation d'un article|prénom1=David M.|nom1=Notrica|prénom2=James W.|nom2=Eubanks|prénom3=David W.|nom3=Tuggle|prénom4=Robert Todd|nom4=Maxson|titre=Nonoperative management of blunt liver and spleen injury in children: Evaluation of the ATOMAC guideline using GRADE|périodique=The Journal of Trauma and Acute Care Surgery|volume=79|numéro=4|date=2015-10|issn=2163-0763|pmid=26402546|doi=10.1097/TA.0000000000000808|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26402546/|consulté le=2022-12-23|pages=683–693}}</ref><ref name=":0" />
* Preuve de saignement continu<ref name=":0" /> L'angioembolisation prophylactique chez les patients présentant un traumatisme splénique, un rougeur artérielle active au scanner et une hémodynamique stable n'est pas indiquée.<ref name=":0" /> Le taux de complications est jusqu'à 35 %. Les complications suivantes sont fréquentes :<ref name=":0" />
 
* L'infarctus splénique est une dévascularisation de plus de 25 % de la rate qui peut survenir chez jusqu'à 20 % des patients après embolisation
Les indications du traitement conservateur sont :
* Ré-hémorragie
 
* Abcès<ref name=":0" />
* le patient hémodynamiquement stable
* la transfusion sanguine n'est pas nécessaire
* il y a une disponibilité 24h/24 d'une unité de soins intensifs et du suivi de l'équipe de chirurgie
* il n'y a pas d'autre indication de laparotomie.
 
Les éléments suivant sont important à connaître puisqu'ils augmentent le risque d'échec au traitement conservateur, mais ne sont pas des contre-indications absolues :
 
* l'hypotension artérielle à l'arrivée
* le traumatisme crânien associé
* l'âge avancée (> 55 ans)
* l'hémopéritoine extensif
* les lésions spléniques de grades de III à V.
 
Les saignements sont fréquents lors des blessures de la rate. Lors que le patient se présente à l'urgence, une hémorragie peut être en cours ou elle peut avoir déjà cessée. Une hémorragie peut aussi survenir plusieurs jours après un accident. La rate peut même rompre jusqu'à 10 jours après un traumatisme. Le taux de saignements tardifs est d'environ 10,6 % et il varie selon le grade de la lésion. Les patients ayant eu plus de deux culots de produits sanguins ou ayant des signes de saignement continu doivent être considérés pour la prise en charge chirurgicale ou l'embolisation.<ref name=":0" />
 
Le traitement conservateur comprend :
 
* l'{{Traitement|nom=hospitalisation à l'étage|affichage=hospitalisation à l'étage}} (grade 1 et âge < 50 ans ) vs aux {{Traitement|nom=hospitalisation aux soins intensifs|affichage=hospitalisation aux soins intensifs}} pour les autres pour 24 à 72h ou jusqu'à stabilisation
* le patient est {{Traitement|nom=NPO}} si le patient est aux USI
* on effectue des hémoglobines et des examens physiques sériés.
 
Les critères d'échec du traitement conservateur sont les suivants:
 
* une hémorragie persistante (besoin constant de réanimation ou transfusions)
* une progression de l'hémopéritoine avec instabilité hémodynamique
* du péritonisme.
 
Environ 90% des échecs se manifestent en < 72h. '''Le congé de l'hôpital est donc sécuritaire après trois jours.'''
 
====Embolisation====
L'{{Traitement|nom=Embolisation splénique |affichage=embolisation splénique}} nécessite des installations d'imagerie spécialisées et un interventionniste vasculaire. L'embolisation est recommandée chez les patients suivants<ref name=":0" /> :
* une lésion splénique de grade 3 ou plus
* un saignement actif à la TDM
* un hémopéritoine modéré
* une preuve de saignement continu.
[[Fichier:Embollisation.png|vignette|Embollisation]]
L'angioembolisation prophylactique chez les patients présentant un traumatisme splénique avec un signe de saignement artériel actif à la tomodensitométrie n'est pas indiquée chez les patients hémodynamiquement stables.<ref name=":0" /> Le taux de complication peut atteindre les 35 %. Les complications suivantes sont à redouter<ref name=":0" />:
* l'infarctus splénique (une dévascularisation de plus de 25 % de la rate qui peut survenir chez 20 % des patients après une embolisation)
* la ré-hémorragie
* l'abcès
* la migration du coil
* l'échec (11-15%).
 
====Splénectomie ou splénorraphie====
Les indications d'opter pour un traitement chirurgical incluent :<ref name=":0" />
* l'instabilité hémodynamique
* des signes de péritonite
* d'autres lésions intra-abdominales associées nécessitant une exploration chirurgicale comme une lésion intestinale.
[[Fichier:Lésion splénique.png|vignette|Lésion splénique]]
Concernant le traitement chirurgical, il est possible de faire une {{Traitement|nom=splénectomie}} ou une splénorraphie. La splénectomie sera effectuée chez les patients instables hémodynamiquement.
 
La splénorraphie, quant à elle, constitue la prise en charge par excellence chez les enfants. Elle peut être effectuée chez les patients avec des lésions spléniques de grade I et II et parfois III. La splénorraphie consiste à faire plusieurs techniques pour faire cesser le saignement sans devoir retirer la rate en entier dont :
 
* la compression manuelle de petite lacération
* des agents hémostatiques topiques
* des sutures si capsule intacte
* l'encapsulation avec une mèche de vicryl
* la splénectomie partielle.
 
==Suivi==
==Suivi==
{{Section ontologique|classe= Classe de maladie|nom=Suivi}} Les patients post-splénectomie doivent être vaccinés contre les bactéries encapsulées avant leur sortie de l'hôpital.<ref name=":0" /> Des antibiotiques prophylactiques sont également recommandés.<ref name=":0" />
Les patients qui subissent une splénectomie sont plus à risque d'infection et de septicémie grave. Par conséquent, les vaccins post-splénectomie doivent être administrés pour assurer leur protection contre les bactéries encapsulées<ref group="note">''Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Hemophilus influenzae''</ref><ref name=":0" />.
 
Concernant l'antibioprophylaxie, les enfants reçoivent de la pénicilline V (250 mg/jour) pendant au moins deux ans et l'antibiothérapie à vie est recommandée chez les patients à haut risque.
 
Pour les patients ayant eu un traitement conservateur, les sports de contact sont à éviter pour 2 à 6 mois, selon la gravité de la lésion splénique. De plus, certaines sources suggèrent un suivi par TDM pour cette catégorie de patient. Cette imagerie serait conseillée pour détecter des lésions vasculaires retardées, des kystes spléniques ou une rupture. Il n'y a pas de consensus concernant le moment de faire une imagerie de contrôle.
==Complications==
==Complications==
{{Section ontologique|classe=Classe de maladie| nom=Complications}} Les complications de cette classe de maladie sont :
Les complications des lésions spléniques sont <ref name=":0" />:
* la {{Complication|nom=complication 1}}
* la {{Complication|nom=Lésion splénique traumatique|temps=retardée|affichage=rupture splénique retardée}}
* la {{Complication|nom=complication 2}}
* la réadmission pour saignement
* la {{Complication|nom=complication 3}}
* le {{Complication|nom=pseudo-anévrisme de l'artère splénique|affichage=pseudo-anévrisme de l'artère splénique}}
* ...
* le {{Complication|nom=syndrome septique post-splénectomie|affichage=syndrome septique post-splénectomie}} (10% de mortalité)
* Rupture splénique retardée ; Bien qu'il soit rare, il peut survenir jusqu'à 10 jours après la blessure. Ceci est peut-être associé à une lésion subtile de bas grade de la rate qui peut ne pas avoir été identifiée lors d'études d'imagerie.
* l'{{Complication|nom=abcès splénique|affichage=abcès splénique}}
* Réadmission pour saignement
* la {{Complication|nom=pancréatite|affichage=pancréatite}}
* Pseudo-anévrisme de l'artère splénique
* le {{Complication|nom=choc hémorragique|affichage=choc hémorragique}}.
* Infection post-splénectomie : le risque est élevé dans les 5 premières années de vie mais peut survenir à tout moment.
* Abcès splénique
* Pancréatite
* Décès<ref name=":0" />
==Évolution==
==Évolution==
{{Section ontologique|classe=Classe de maladie|nom=Évolution}} En général, la stabilité physiologique du patient est le prédicteur majeur d'une prise en charge non opératoire réussie. En outre, un système de notation basé sur la tomodensitométrie a montré une observation réussie chez les patients présentant une lésion splénique contondante. Dans l'ensemble, les patients présentant une lésion splénique de bas grade pris en charge de manière conservatrice ont de bons résultats. Mais ceux qui subissent une ablation de la rate sont toujours à risque d'infection.<ref name=":0" />
En général, la stabilité physiologique du patient est le principal signe d'une prise en charge conservatrice réussie. En outre, un système de notation basé sur la tomodensitométrie a montré une observation réussie chez les patients ayant une lésion splénique secondaire à un traumatisme contondant. Dans l'ensemble, les patients présentant une lésion splénique ayant été prise en charge de manière conservatrice ont un bon pronostic. Malheureusement, tous les patients qui subissent une splénectomie sont à risque d'infection.<ref name=":0" /> Idéalement, le pharmacien doit éduquer le patient sur le sepsis post-splénectomie. En outre, le patient doit être informé qu'il doit demander une assistance immédiate en cas de pic de fièvre. Les patients qui ont subi une splénectomie doivent porter un bracelet d'alerte médicale
==Prévention==
{{Section ontologique|classe=Classe de maladie|nom=Prévention}}
==Concepts clés==
Les patients qui subissent une splénectomie sont plus à risque d'infection et de septicémie accablante. Par conséquent, les vaccins post-splénectomie doivent être administrés pour assurer leur protection contre les bactéries encapsulées, notamment Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis et Hemophilus influenzae.<ref name=":0" /> Les enfants reçoivent de la pénicilline V (250 mg/jour) pendant au moins deux ans et à vie l'antibiothérapie est recommandée pour les patients à haut risque.UNIQréf0000004E-QINU`"'
 
Attention : Étant donné que l'agent de contraste diffuse relativement lentement à travers la pulpe de la rate et peut apparaître comme un défaut de rehaussement ; ceux-ci peuvent être interprétés à tort comme des lésions spléniques.<ref name=":0" />
 
==Conseils==
 
L'activation de l'équipe de traumatologie ou l'implication précoce des services chirurgicaux est importante<ref name=":0" />


== Notes ==
<references group="note" />
==Références==
==Références==


 
* Cet article a été créé en partie ou en totalité le 2022-10-10 à partir de ''Chirurgie (application)'', créée par [[Utilisateur:Hélène Milot|Dre. Hélène Milot]], [[Utilisateur:Olivier Mailloux|Dr. Olivier Mailloux]] et collaborateurs et partagé sous la licence CC-BY-SA 4.0 international.
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<references />
<references />

Dernière version du 19 avril 2024 à 14:50

Lésion splénique traumatique
Classe de maladie

Caractéristiques
Signes Péritonite, Fracture costale, Signe de Cullen, Signe de la ceinture de sécurité , Douleur à la palpation abdominale, Abrasion cutanée , Choc hémorragique, Contusion, Lacération cutanée
Symptômes
Endoscopie, Chirurgie abdominale, Traumatisme pénétrant, Traumatisme contondant, Douleur pleurétique , Douleur abdominale , Choc hémorragique, Signe de Kehr
Étiologies
Iatrogénie, Traumatismes contondants, Traumatismes pénétrants
Informations
Terme anglais Traumatic splenic injury
Autres noms Traumatisme splénique, Traumatisme de la rate
Wikidata ID Q1550623
SNOMED CT ID 43756009
Spécialités Chirurgie générale, Médecine d'urgence, Radiologie, Soins intensifs
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Les lésions spléniques traumatiques regroupe les cas de lacération splénique contondante et pénétrante de la rate qui surivennent lors des traumatismes abdominaux. Une rupture de la rate non reconnue peut mener rapidement à une instabilité hémodynamique et au décès. [1][2][3]

Épidémiologie

La rate est souvent blessée lors des traumatismes contondants.[3] Elle est plus fréquemment impliquée dans les accidents de la route dans les pays où l'on conduit à gauche (conducteur ou piéton qui traverse la rue) que dans les pays où l'on conduit à droite (davantage de traumatisme hépatique). Il y a 22% des personnes subissant un accident de véhicule motorisé qui auront une lésion splénique.[4]

Étiologies

La rate est située à l'hypocondre gauche avec une juxtaposition des 9e, 10e et 11e côtes. Elle est donc susceptible aux blessures lors d'un traumatisme impliquant la partie inférieure gauche du thorax ou la partie supérieure gauche de l'abdomen.

Il y a trois mécanismes principaux[3][5]:

  1. les traumatismes contondants (90 %), comme les accidents de la route qui sont la cause la plus fréquente
  2. les traumatismes pénétrants (10 %), dont les blessures par balle et les coups de couteau
  3. les traumatismes indirects sont plus rares et correspondent aux causes iatrogéniques, comme les manipulations chirurgicales ou endoscopiques des organes adjacents.

Physiopathologie

La rate est un organe intrapéritonéal situé au quadrant supérieur gauche de l'abdomen. Il est accolé à l'hémidiaphragme gauche et tout juste en latéral de la grande courbure de l'estomac, où il y a le ligament gastro-splénique. Le rein gauche est adjacent à la rate, un peu plus en postérieur, avec le ligament spléno-rénal entre les deux. La queue du pancréas est également proche du hile splénique. Le ligament spléno-colique attache l'angle colique splénique à la rate. Cette dernière est un organe encapsulé, sa capsule est formée de collagène, d'élastine et de muscle lisse.

C'est une branche du tronc coeliaque, l'artère splénique, qui perfuse majoritairement la rate. Elle se sépare en six branches avant de pénétrer la rate au niveau du hile. Une partie de son irrigation provient également des artères gastriques courtes qui découlent des artères gastrique gauche et gastro-épiploïque gauche. Toutes les artères se séparent en artérioles dans la rate et finissent leur course dans la pulpe splénique. Le sang est finalement collecté par les veinules terminales qui deviennent 6 grandes veines qui se lient pour devenir la veine splénique. Cette dernière, avec la veine mésentérique supérieure, deviennent la veine porte.[6]

La rate est donc un organe très vascularisé, une blessure à cet organe peut entraîner une perte de sang importante, soit du parenchyme, soit des artères et des veines qui l'irriguent.

Les artérioles retrouvées dans la rate sont terminales parce qu'elles irriguent de façon indépendante chaque partie de l'organe. En comparaison, une circulation marginale comprend des artérioles ayant des anastomoses entre elles. Dans un organe avec une circulation terminale comme la rate, l'occlusion d'une artère entraîne l'ischémie de la partie normalement irriguée.

La rate est un organe lymphopoïétique important qui rempli des fonctions hématologiques et immunologiques[7][3]:

  • les fonctions hématologiques sont :
    • la maturation des globules rouges
    • l'extraction de cellules anormales par phagocytose
    • l'élimination du sang des bactéries opsonisées ou des cellules recouvertes d'anticorps
  • la contribution à l'immunité humorale et l'immunité à médiation cellulaire (fonction immunologique).

Présentation clinique

Facteurs de risque

Les facteurs de risque sont[3]:

Questionnaire

Voici les éléments à rechercher au questionnaire : [3]

Voici les symptômes à rechercher:

Examen clinique

Signe de Cullen

L'examen physique permet d'objectiver les signes suivants[3]:

Examens paracliniques

Laboratoires

En cas de lésion splénique traumatique suspectée ou avérée, les laboratoires suivants sont nécessaires :

Choisir la modalité d'imagerie

La tomodensitométrie est l'examen d'imagerie de choix pour confirmer un diagnostic de lésion traumatique de la rate.

Il est possible de séparer les patients en trois catégories :

  1. les patients stables
  2. les patients instables qui répondent au volume (répondeurs)
  3. les patients instables qui ne répondent pas au volume.

Pour les patients stables ou répondeurs, l'examen de choix sera la TDM. Pour le patients instables, il est indiqué de faire le FAST et si ce dernier est positif, il faut aller en salle d'opération.

Échographie ciblée au département d'urgence

L'échographie ciblée au département d'urgence (Extended Focused Assessment with Sonography in Trauma : E-FAST) évalue quatre régions :

  • l'espace péricardiaque
  • l'espace périhépatique
  • l'espace périsplénique
  • l'espace pelvienne.

Le E-FAST est d'une grande utilité pour l'évaluation des patients hémodynamiquements instables. En effet, il permet entre autres d'identifier un hémopéritoine. Cependant, il est important de considérer que jusqu'à 25% des traumatismes spléniques n'ont pas d'hémorragie intrapéritonéale concomitante. Effectivement, la capsule splénique reste parfois intacte malgré le traumatisme. La sensibilité du FAST pour le liquide libre est de 80%, et sa spécificité est de 90-98%.

Ce qui sera cherché au FAST est donc du liquide libre intrapéritonéal.

Coupe transverse d'une tomodensitométrie abdominale montrant une lésion splénique de garde 4-5 et une radiographie des poumons montrant une rupture de l'hémidiaphragme gauche

Tomodensitométrie abdominale avec contraste

  • Étant donné que l'agent de contraste diffuse relativement lentement à travers la pulpe de la rate et peut apparaître comme un défaut de rehaussement ; ceux-ci peuvent être interprétés à tort comme des lésions spléniques.
  • On pourrait interpréter à tort l'origine de liquide libre d'un autre organe avec un traumatisme de la rate et sous-estimer un traumatisme d'une autre origine.

La tomodensitométrie abdopelvienne avec contraste[Se: 100 %][Sp: 98 %] est l'examen de choix pour détecter des lésions spléniques. Cependant, seulement les patients stables ou qui répondent bien au volume pourront avoir la TDM : lorsqu'un patient est instable et/ou que du liquide libre est vu à l'échographie, le patient sera envoyé directement au bloc opératoire sans passer par la TDM.[3]

Les signes pouvant être vus à l'imagerie qui nous orientent vers une lésion splénique sont [3]:

Ponction péritonéale diagnostique

Dans le cas où un patient est instable et qu'il n'y a pas d'échographie disponible pour faire un FAST, une ponction péritonéale diagnostique pourra être faite. C'est un examen qui n'est pas spécifique et qui n'évalue pas le rétropéritoine. Cet examen est considéré positif s'il y a un retour de 10 mL de sang ou s'il y a du contenu entérique. Dans ce cas-ci, il faudrait diriger le patient rapidement au bloc opératoire.

Après l'étape de l'aspiration, on procède à l'étape du « lavage ». On envoie un litre de solution saline normale qu'on aspire par la suite. Ce liquide est analysé. L'aspiration péritonéale diagnostique est considérée positive s'il y a un de ces éléments:

Échelle de l'AAST

Les lésions spléniques sont classées en fonction des résultats de la tomodensitométrie selon l'échelle des lésions organiques de l'American Association for the Surgery of Trauma (AAST).

Échelle des lésions spléniques selon l'AAST[3]
Grade Description
1
  • Hématome sous-capsulaire de < 10 % de la surface
  • Lacération de la capsule splénique avec < 1 cm de profondeur dans le parenchyme
2
  • Hématome sous-capsulaire entre 10 % et 50 % de la surface
  • Hématome intra-parenchymateux de < 5 cm en diamètre
  • Lacération de la capsule splénique entre 1 cm et 3 cm de profondeur dans le parenchyme qui n'implique pas de vaisseau trabéculaire
3
  • Hématome sous-capsulaire > 50 % de superficie en expansion
  • Hématome sous-capsulaire ou parenchymateux rompu 
  • Hématome intra-parenchymateux de 5 cm ou plus et en expansion
  • Lacération de la capsule splénique > 3 cm de profondeur dans le parenchyme ou impliquant des vaisseaux trabéculaires
4
  • Lacération qui implique des vaisseaux segmentaires ou hilaires produisant une dévascularisation majeure (plus de 25 % de la rate)
5
  • Rate sectionnée
  • Lésion des vaisseaux qui dévascularise complètement la rate

Cette échelle est utile pour caractériser les lésions spléniques, mais elle ne prédit pas la nécessité d'une intervention chirurgicale. De plus, cette échelle se base sur les trouvailles vues à la tomodensitométrie et elles ne concordent pas toujours avec ce qu'on voit lors de l'exploration chirurgicale. Ces différences sont dues entre autres à la variabilité de lecture de la TDM ainsi qu'aux difficultés techniques qui peuvent survenir. [3]

Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel est[3]:

Traitement[8]

La prise en charge initiale du patient traumatisé avec une lésion splénique doit suivre l'ABC (voies respiratoires, respiration et circulation) de la réanimation traumatique (ATLS). L'évaluation de la circulation au cours de l'enquête primaire comprend une évaluation précoce de la possibilité d'hémorragie chez les patients présentant un traumatisme contondant. Il est important d'évaluer si le patient est en état de choc précoce et de le réanimer rapidement. Il est important de considérer la possibilité de lésions concomitantes des viscères creux chez les patients présentant une lésion d'un organe solide.

En raison des fonctions immunologiques de la rate, le traitement conservateur est à privilégier autant que possible. Cependant, ce n'est pas tous les patients qui y sont éligibles. La prise en charge chirurgicale des lésions traumatiques spléniques est nécessaire pour environ 20 à 40% des cas.[9]

La prise en charge médicale générale est la suivante :

Traumatisme pénétrant

Un traumatisme pénétrant nécessitera quant à lui de façon quasi automatique une prise en charge chirurgicale. Il sera possible de conserver la rate par splénorraphie ou hémostase locale par laparotomie (par exemple via l'utilisation d'agents hémostatiques ou électrocoagulation) lors de la laparotomie exploratrice. Il faudra aussi réparer le déficit aponévrotique et inspecter minutieusement le diaphragme, car l'imagerie sous-estime très souvent un traumatisme pénétrant diaphragmatique.

Traumatisme contondant

Traitement conservateur

Chez les patients hémodynamiquement stables, l'expectative est la prise en charge standard des lésions spléniques. En effet, jusqu'à 80% des lésions de la rate par traumatisme contondant peuvent être prises en charge sans avoir recours au traitement chirurgical. Ce qui est le plus important à considérer est la stabilité hémodynamique du patient ainsi que l'absence de signe de péritonite.[10][11][3]

Les indications du traitement conservateur sont :

  • le patient hémodynamiquement stable
  • la transfusion sanguine n'est pas nécessaire
  • il y a une disponibilité 24h/24 d'une unité de soins intensifs et du suivi de l'équipe de chirurgie
  • il n'y a pas d'autre indication de laparotomie.

Les éléments suivant sont important à connaître puisqu'ils augmentent le risque d'échec au traitement conservateur, mais ne sont pas des contre-indications absolues :

  • l'hypotension artérielle à l'arrivée
  • le traumatisme crânien associé
  • l'âge avancée (> 55 ans)
  • l'hémopéritoine extensif
  • les lésions spléniques de grades de III à V.

Les saignements sont fréquents lors des blessures de la rate. Lors que le patient se présente à l'urgence, une hémorragie peut être en cours ou elle peut avoir déjà cessée. Une hémorragie peut aussi survenir plusieurs jours après un accident. La rate peut même rompre jusqu'à 10 jours après un traumatisme. Le taux de saignements tardifs est d'environ 10,6 % et il varie selon le grade de la lésion. Les patients ayant eu plus de deux culots de produits sanguins ou ayant des signes de saignement continu doivent être considérés pour la prise en charge chirurgicale ou l'embolisation.[3]

Le traitement conservateur comprend :

Les critères d'échec du traitement conservateur sont les suivants:

  • une hémorragie persistante (besoin constant de réanimation ou transfusions)
  • une progression de l'hémopéritoine avec instabilité hémodynamique
  • du péritonisme.

Environ 90% des échecs se manifestent en < 72h. Le congé de l'hôpital est donc sécuritaire après trois jours.

Embolisation

L'embolisation splénique nécessite des installations d'imagerie spécialisées et un interventionniste vasculaire. L'embolisation est recommandée chez les patients suivants[3] :

  • une lésion splénique de grade 3 ou plus
  • un saignement actif à la TDM
  • un hémopéritoine modéré
  • une preuve de saignement continu.
Embollisation

L'angioembolisation prophylactique chez les patients présentant un traumatisme splénique avec un signe de saignement artériel actif à la tomodensitométrie n'est pas indiquée chez les patients hémodynamiquement stables.[3] Le taux de complication peut atteindre les 35 %. Les complications suivantes sont à redouter[3]:

  • l'infarctus splénique (une dévascularisation de plus de 25 % de la rate qui peut survenir chez 20 % des patients après une embolisation)
  • la ré-hémorragie
  • l'abcès
  • la migration du coil
  • l'échec (11-15%).

Splénectomie ou splénorraphie

Les indications d'opter pour un traitement chirurgical incluent :[3]

  • l'instabilité hémodynamique
  • des signes de péritonite
  • d'autres lésions intra-abdominales associées nécessitant une exploration chirurgicale comme une lésion intestinale.
Lésion splénique

Concernant le traitement chirurgical, il est possible de faire une splénectomie ou une splénorraphie. La splénectomie sera effectuée chez les patients instables hémodynamiquement.

La splénorraphie, quant à elle, constitue la prise en charge par excellence chez les enfants. Elle peut être effectuée chez les patients avec des lésions spléniques de grade I et II et parfois III. La splénorraphie consiste à faire plusieurs techniques pour faire cesser le saignement sans devoir retirer la rate en entier dont :

  • la compression manuelle de petite lacération
  • des agents hémostatiques topiques
  • des sutures si capsule intacte
  • l'encapsulation avec une mèche de vicryl
  • la splénectomie partielle.

Suivi

Les patients qui subissent une splénectomie sont plus à risque d'infection et de septicémie grave. Par conséquent, les vaccins post-splénectomie doivent être administrés pour assurer leur protection contre les bactéries encapsulées[note 2][3].

Concernant l'antibioprophylaxie, les enfants reçoivent de la pénicilline V (250 mg/jour) pendant au moins deux ans et l'antibiothérapie à vie est recommandée chez les patients à haut risque.

Pour les patients ayant eu un traitement conservateur, les sports de contact sont à éviter pour 2 à 6 mois, selon la gravité de la lésion splénique. De plus, certaines sources suggèrent un suivi par TDM pour cette catégorie de patient. Cette imagerie serait conseillée pour détecter des lésions vasculaires retardées, des kystes spléniques ou une rupture. Il n'y a pas de consensus concernant le moment de faire une imagerie de contrôle.

Complications

Les complications des lésions spléniques sont [3]:

Évolution

En général, la stabilité physiologique du patient est le principal signe d'une prise en charge conservatrice réussie. En outre, un système de notation basé sur la tomodensitométrie a montré une observation réussie chez les patients ayant une lésion splénique secondaire à un traumatisme contondant. Dans l'ensemble, les patients présentant une lésion splénique ayant été prise en charge de manière conservatrice ont un bon pronostic. Malheureusement, tous les patients qui subissent une splénectomie sont à risque d'infection.[3] Idéalement, le pharmacien doit éduquer le patient sur le sepsis post-splénectomie. En outre, le patient doit être informé qu'il doit demander une assistance immédiate en cas de pic de fièvre. Les patients qui ont subi une splénectomie doivent porter un bracelet d'alerte médicale

Notes

  1. ↑ Chez l'adulte, jusqu'à 20 % des patients présentant une fracture de côte au niveau du thorax inférieur gauche peuvent avoir une lésion splénique associée. Cependant, chez les enfants, la plasticité de la paroi thoracique peut entraîner une lésion sous-jacente grave de la rate en l'absence de toute fracture de côte.
  2. ↑ Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Hemophilus influenzae

Références

  • Cet article a été créé en partie ou en totalité le 2022-10-10 à partir de Chirurgie (application), créée par Dre. Hélène Milot, Dr. Olivier Mailloux et collaborateurs et partagé sous la licence CC-BY-SA 4.0 international.
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  1. ↑ Catherine M. Dickinson, Roberto J. Vidri, Alexis D. Smith et Hale E. Wills, « Can time to healing in pediatric blunt splenic injury be predicted? », Pediatric Surgery International, vol. 34, no 11,‎ , p. 1195–1200 (ISSN 1437-9813, PMID 30194477, DOI 10.1007/s00383-018-4341-2, lire en ligne)
  2. ↑ Thomas A. Boyle, Kittu A. Rao, Davis B. Horkan et Marguerite L. Bandeian, « Analysis of water sports injuries admitted to a pediatric trauma center: a 13 year experience », Pediatric Surgery International, vol. 34, no 11,‎ , p. 1189–1193 (ISSN 1437-9813, PMID 30105495, DOI 10.1007/s00383-018-4336-z, lire en ligne)
  3. ↑ 3,00 3,01 3,02 3,03 3,04 3,05 3,06 3,07 3,08 3,09 3,10 3,11 3,12 3,13 3,14 3,15 3,16 3,17 3,18 3,19 et 3,20 Muhammad Waseem et Scott Bjerke, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 28723022, lire en ligne)
  4. ↑ Kerry A. Danelson et Joel D. Stitzel, « Volumetric splenic injury measurement in ct scans for comparison with injury score », Biomedical Sciences Instrumentation, vol. 44,‎ , p. 159–164 (ISSN 0067-8856, PMID 19141909, lire en ligne)
  5. ↑ « UpToDate », sur www.uptodate.com (consulté le 6 novembre 2022)
  6. ↑ « Surgical management of splenic injury in the adult trauma patient », sur UpToDate, (consulté le 23 décembre 2022)
  7. ↑ Adriana Echavarria Medina, Carlos Hernando Morales Uribe, Luis Guillermo Echavarria R et Viviana María Vélez Marín, « [Associated factors to non-operative management failure of hepatic and splenic lesions secondary to blunt abdominal trauma in children] », Revista Chilena De Pediatria, vol. 88, no 4,‎ , p. 470–477 (ISSN 0717-6228, PMID 28898314, DOI 10.4067/S0370-41062017000400005, lire en ligne)
  8. ↑ (en) Nicole A. Stassen, Indermeet Bhullar, Julius D. Cheng et Marie L. Crandall, « Selective nonoperative management of blunt splenic injury: An Eastern Association for the Surgery of Trauma practice management guideline », Journal of Trauma and Acute Care Surgery, vol. 73, no 5,‎ , S294–S300 (ISSN 2163-0755, DOI 10.1097/TA.0b013e3182702afc, lire en ligne)
  9. ↑ « UpToDate », sur www.uptodate.com (consulté le 5 novembre 2022)
  10. ↑ Jonathan E. Kohler et Nikunj K. Chokshi, « Management of Abdominal Solid Organ Injury After Blunt Trauma », Pediatric Annals, vol. 45, no 7,‎ , e241–246 (ISSN 1938-2359, PMID 27403671, DOI 10.3928/00904481-20160518-01, lire en ligne)
  11. ↑ David M. Notrica, James W. Eubanks, David W. Tuggle et Robert Todd Maxson, « Nonoperative management of blunt liver and spleen injury in children: Evaluation of the ATOMAC guideline using GRADE », The Journal of Trauma and Acute Care Surgery, vol. 79, no 4,‎ , p. 683–693 (ISSN 2163-0763, PMID 26402546, DOI 10.1097/TA.0000000000000808, lire en ligne)
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