Lésion splénique traumatique

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Lésion splénique traumatique
Classe de maladie
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Caractéristiques
Signes Péritonite, Hypotension , Tachycardie , Lacération, Signe de la ceinture de sécurité , Distension abdominale , Abrasion cutanée , Contusion
Symptômes
Asthénie , Douleur pleurétique , Douleur abdominale aiguë (approche clinique), Douleur abdominale diffuse, Marianne.deslandes/Brouillons/Anticoagulants (ancienne page), Histoire de traumatisme pénétrant ou contondant, Histoire de chirurgie récente, Signe de Kehr, Histoire d'infection virale récente
Étiologies
Iatrogénie, Traumatismes contondants, Traumatismes pénétrants
Informations
Terme anglais Traumatic splenic injury
Autres noms traumatisme splénique, traumatisme de la rate
Spécialités Chirurgie générale, médecine d'urgence

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La lésion splénique traumatique est fréquente lors des traumatismes abdominaux. Une rupture de la rate non reconnue peut mener rapidement à une instabilité hémodynamique et au décès. [1][2] [3] La prise en charge chirurgicale des lésions traumatiques spléniques est nécessaire pour environ 20 à 40% des cas.[4] En raison des fonctions immunologiques de la rate, le traitement conservateur est intéressant. Cependant, ce n'est pas tous les patients qui y sont éligibles. Le texte ci-bas concerne la prise en charge des traumatismes de la rate chez l'adulte seulement.

1 Épidémiologie[modifier | w]

La rate est souvent blessée lors des traumatismes contondants.[3] Elle est plus fréquemment impliquée dans les accidents de la route dans les pays où l'on conduit à gauche (conducteur ou piéton qui traverse la rue) que dans les pays où l'on conduit à droite (davantage de traumatisme hépatique). Il y a 22% des personnes subissant un accident de véhicule motorisé qui auront une lésion splénique.[5]

2 Étiologies[modifier | w]

La rate est située à l'hypocondre gauche avec une juxtaposition des 9e, 10e et 11e côtes. Elle est donc susceptible aux blessures lors d'un traumatisme impliquant la partie inférieure gauche du thorax ou la partie supérieure gauche de l'abdomen.

Il y a trois mécanismes principaux :[3]

  1. les traumatismes contondants(90%), comme les accidents de la route qui sont la cause la plus fréquente[3]
  2. les traumatismes pénétrants(10%), dont les blessures par balle et les coups de couteau
  3. les traumatismes indirects sont plus rares et correspondent aux causes iatrogéniques, comme les manipulations chirurgicales ou endoscopiques des organes adjacents.[6]

3 Physiopathologie[modifier | w]

La rate est un organe intrapéritonéal situé au quadrant supérieur gauche de l'abdomen. Il est accolé à l'hémidiaphragme gauche et tout juste en latéral de la grande courbure de l'estomac, où il y a le ligament gastro-splénique. Le rein gauche est adjacent à la rate, un peu plus en postérieur, avec le ligament spléno-rénal entre les deux. La queue du pancréas est également proche du hile splénique. Le ligament spléno-colique attache l'angle colique splénique à la rate. Cette dernière est un organe encapsulé, sa capsule est formée de collagène, d'élastine et de muscle lisse.

C'est une branche du tronc coeliaque, l'artère splénique, qui perfuse majoritairement la rate. Elle se sépare en six branches avant de pénétrer la rate au niveau du hile. Une partie de son irrigation provient également des artères gastriques courtes qui découlent des artères gastrique gauche et gastro-épiploïque gauche. Toutes les artères se séparent en artérioles dans la rate et finissent leur course dans la pulpe splénique. Le sang est finalement collecté par les veinules terminales qui deviennent 6 grandes veines qui se lient pour devenir la veine splénique. Cette dernière, avec la veine mésentérique supérieure, deviennent la veine porte.[7]

La rate est donc un organe très vascularisé, une blessure à cet organe peut entraîner une perte de sang importante, soit du parenchyme, soit des artères et des veines qui l'irriguent.

Les artérioles retrouvées dans la rate sont terminales parce qu'elles irriguent de façon indépendante chaque partie de l'organe. En comparaison, une circulation marginale comprend des artérioles ayant des anastomoses entre elles. Dans un organe avec une circulation terminale comme la rate, l'occlusion d'une artère entraîne l'ischémie de la partie normalement irriguée.

La rate est un organe lymphopoïétique important qui rempli des fonctions hématologiques et immunologiques.[8][3]

Les fonctions hématologiques sont : [3]

  • la maturation des globules rouges
  • l'extraction de cellules anormales par phagocytose
  • l'élimination du sang des bactéries opsonisées ou des cellules recouvertes d'anticorps.[3]

Les fonctions immunologiques sont :[3]

  • la contribution à l'immunité humorale et l'immunité à médiation cellulaire.[3]

4 Présentation clinique[modifier | w]

4.1 Facteurs de risque[modifier | w]

Les facteurs de risque sont : [3]

4.2 Questionnaire[modifier | w]

Voici les éléments à rechercher au questionnaire : [3]

Voici les symptômes à rechercher:

4.3 Examen clinique[modifier | w]

vignette|346x346px|Signe de Cullen L'examen physique permet d'objectiver les signes suivants: [3]

Les traumatismes de la rate ne sont pas toujours accompagnés d'un choc hypovolémique. L'hypotension et la tachycardie ne seront présents qu'en cas de choc.

Chez l'adulte, jusqu'à 20 % des patients présentant une fracture de côte au niveau du thorax inférieur gauche peuvent avoir une lésion splénique associée. Cependant, chez les enfants, la plasticité de la paroi thoracique peut entraîner une lésion sous-jacente grave de la rate en l'absence de toute fracture de côte.

5 Examens paracliniques[modifier | w]

5.1 Laboratoires[modifier | w]

  • FSC: hémoglobine, hématocrite
  • INR, TCA
  • ions
  • urée, créatinémie
  • Groupe sanguin: type et compatibilité croisée

5.2 Imageries[modifier | w]

1. L'évaluation ciblée par échographie des traumatismes (FAST) Quatre principales régions sont analysées avec le FAST: l'espace péricardiaque, l'espace périhépatique, l'espace périsplénique et l'espace pelvienne. Le FAST est d'une grande utilité pour l'évaluation des patients hémodynamiquements instables. En effet, il permet entre autres d'identifier un hémopéritoine. Cependant, il est important de considérer que jusqu'à 25% des traumatismes spléniques n'ont pas d'hémorragie intrapéritonéale concomitante. Effectivement, la capsule splénique reste parfois intacte malgré le traumatisme. La sensibilité du FAST pour le liquide libre est de 80%, et sa spécificité est de 90-98%.

Ce qui sera cherché au FAST est donc du liquide: une bande anéchoïque ou un croissant noir autour de la rate par exemple.

2. La tomodensitométrie (TDM) avec contraste

La TDM C+ est l'examen de choix pour détecter des lésions spléniques. Sa sensibilité est de 100% et sa spécificité de 98%. Cependant, seulement les patients stables ou qui répondent bien au volume pourront avoir la TDM. Effectivement, lorsqu'un patient est instable et que du liquide libre est vu au FAST, il sera envoyé directement au bloc opératoire.

Les signes pouvant être vus à l'imagerie qui nous orientent vers une lésion splénique sont: vignette|600x600px|Coupe transverse d'une tomodensitométrie abdominale montrant une lésion splénique de garde 4-5 et une radiographie des poumons montrant une rupture de l'hémidiaphragme gauche

  • Une discontinuité dans le parenchyme splénique
  • Un hématome près de la rate
  • Un saignement intra-abdominal
  • Une lésion vasculaire
  • un pseudoanévrisme.

*Attention : Étant donné que l'agent de contraste diffuse relativement lentement à travers la pulpe de la rate et peut apparaître comme un défaut de rehaussement ; ceux-ci peuvent être interprétés à tort comme des lésions spléniques.[3]

** Attention : On pourrait interpréter à tort l'origine de liquide libre d'un autre organe avec un traumatisme de la rate et sous-estimer un traumatisme d'une autre origine.

5.3 Autre examen paraclinique[modifier | w]

La ponction péritonéale diagnostique (aspiration / lavage)

Dans le cas où un patient est instable et qu'il n'y a pas d'échographie disponible pour faire un FAST, une ponction péritonéale diagnostique pourra être faite. C'est un examen qui n'est pas spécifique et qui n'évalue pas le rétropéritoine. Cet examen est considéré positif s'il y a un retour de 10 ml de sang ou s'il y a du contenu entérique. Dans ce cas-ci, il faudrait diriger le patient rapidement au bloc opératoire.

Après l'étape de l'aspiration, on procède à l'étape du « lavage ». On envoie un litre de solution saline normale qu'on aspire par la suite. Ce liquide est analysé. L'aspiration péritonéale diagnostique est considérée positive s'il y a un de ces éléments:

  • > 500 globules blancs / ml
  • > 100 000 globules rouges / ml.

6 Approche clinique[modifier | w]

La prise en charge initiale du patient traumatisé avec une lésion splénique doit suivre l'ABC (voies respiratoires, respiration et circulation) de la réanimation traumatique. L'évaluation de la circulation au cours de l'enquête primaire comprend une évaluation précoce de la possibilité d'hémorragie chez les patients présentant un traumatisme contondant. Il est important d'évaluer si le patient est en état de choc précoce et de le réanimer rapidement. Il est important de considérer la possibilité de lésions concomitantes des viscères creux chez les patients présentant une lésion d'un organe solide.

Il est important de rechercher une histoire de traumatisme au questionnaire ainsi qu'une douleur abdominale aiguë. À l'examen physique, l'hypotension et la tachycardie sont des signes importants à relever. Ce qu'il ne faut surtout pas manquer, c'est un patient en choc hémorragique. Un examen abdominal avec une douleur à la palpation de l'hypocondre gauche est aussi fréquent lors des lésions spléniques. Comme abordé plus tôt, le FAST est un examen intéressant pour voir s'il y a du liquide libre dans l'abdomen. Finalement, c'est la tomodensitométrie qui est l'examen d'imagerie de choix pour confirmer un diagnostic de lésion traumatique de la rate.

Il est possible de séparer les patients en 3 catégories:

  1. patients stables
  2. patients instables qui répondent au volume (répondeurs)
  3. patients instables qui ne répondent pas au volume.

Pour les patients stables ou répondeurs, l'examen de choix sera la TDM, comme mentionné plus haut. Pour le patients instables, il est indiqué de faire le FAST et si ce dernier est positif, il faut aller en salle d'opération.

7 Diagnostic[modifier | w]

Comme mentionné plus tôt, c'est la TDM qui est l'examen de choix pour détecter les lésions de la rate. Les lésions spléniques sont classées en fonction des résultats de la tomodensitométrie selon l'échelle des lésions organiques de l'American Association for the Surgery of Trauma (AAST):

Échelle des lésions spléniques
Grade 1
  • Hématome sous-capsulaire de < 10 % de la surface
  • Lacération de la capsule splénique avec < 1 cm de profondeur dans le parenchyme
Grade 2
  • Hématome sous-capsulaire entre 10 % et 50 % de la surface
  • Hématome intra-parenchymateux de < 5 cm en diamètre
  • Lacération de la capsule splénique entre 1 cm et 3 cm de profondeur dans le parenchyme qui n'implique pas de vaisseau trabéculaire
Grade 3
  • Hématome sous-capsulaire > 50 % de superficie en expansion
  • Hématome sous-capsulaire ou parenchymateux rompu 
  • Hématome intra-parenchymateux de 5 cm ou plus et en expansion
  • Lacération de la capsule splénique > 3 cm de profondeur dans le parenchyme ou impliquant des vaisseaux trabéculaires
Grade 4
  • Lacération qui implique des vaisseaux segmentaires ou hilaires produisant une dévascularisation majeure (plus de 25 % de la rate)
Grade 5
  • Rate sectionnée
  • Lésion des vaisseaux qui dévascularise complètement la rate

[3]

Cette échelle est utile pour caractériser les lésions spléniques, mais elle ne prédit pas la nécessité d'une intervention chirurgicale. De plus, cette échelle se base sur les trouvailles vues à la tomodensitométrie et elles ne concordent pas toujours avec ce qu'on voit lors de l'exploration chirurgicale. Ces différences sont dues entre autres à la variabilité de lecture de la TDM ainsi qu'aux difficultés techniques qui peuvent survenir. [3]

8 Diagnostic différentiel[modifier | w]

Le diagnostic différentiel est:

  • lacération du foie
  • saignement rétropéritonéal
  • lésion diaphragmatique
  • lacération vaisseau mésentérique
  • hématome de la paroi
  • traumatisme entérique ou colique
  • traumatisme gastrique
  • lésion pancréatique[3].

9 Traitement[9][modifier | w]

9.1 Traumatisme pénétrant[modifier | w]

Un traumatisme pénétrant nécessitera quant à lui de façon quasi unanime une prise en charge chirurgicale. Il sera possible de conserver la rate par splénoraphie ou hémostase locale (par exemple via l'utilisation d'agents hémostatiques ou électrocoagulation) lors de la laparotomie exploratrice. Il faudra aussi réparer le déficit aponévrotique et inspecter minutieusement le diaphragme car l'imagerie sous-estime très souvent un traumatisme pénétrant diaphragmatique.

9.2 Traumatisme contondant[modifier | w]

9.2.1 Le traitement conservateur[modifier | w]

Chez les patients hémodynamiquement stables, le traitement conservateur est devenu la prise en charge standard des lésions spléniques. En effet, jusqu'à 80% des lésions de la rate par traumatisme contondant peuvent être prises en charge sans avoir recours au traitement chirurgical. Ce qui est le plus important à considérer est la stabilité hémodynamique du patient ainsi que l'absence de signe de péritonite.[10][11][3]

Voici les indications du traitement conservateur:

  • patient hémodynamiquement stable
  • pas de transfusion sanguine
  • disponibilité 24h/24 d'une unité de soins intensifs (USI) et du suivi de l'équipe de chirurgie
  • pas d'autre indication de laparotomie

La seule contre-indication absolue du traitement conservateur est l'absence de disponibilité 24h/24 d'USI et des équipes de chirurgie et d'angiographie.

Les éléments suivant sont important à connaître puisqu'ils augmentent le risque d'échec au traitement conservateur, mais ne sont pas des contre-indications absolues:

  • hypotension à l'arrivée
  • traumatisme crânien associé
  • âge avancée ( > 55 ans )
  • hémopéritoine extensif
  • grades de III à V.

Les saignements sont fréquent lors des blessures de la rate. Lors que le patient se présente à l'urgence, une hémorragie peut être en cours ou elle peut avoir déjà cessée. Une hémorragie peut aussi survenir plusieurs jours après un accident. La rate peut même rompre jusqu'à 10 jours après un traumatisme. Le taux de saignements tardifs est d'environ 10,6 % et il varie selon le grade de la lésion. Les patients ayant eu plus de deux culots de produits sanguins ou ayant des signes de saignement continu doivent être considérés pour la prise en charge chirurgicale ou l'embolisation.[3]

Le traitement conservateur comprend:

  • observation du patient à l'étage (grade 1 et âge < 50 ans ) vs aux USI pour les autres pour 24 à 72h ou jusqu'à stabilisation
  • nil per os si le patient est aux USI
  • hb/ht sériées
  • examens physiques sériés

Les critères d'échec du traitement conservateur sont les suivants:

  • hémorragie persistante (besoin constant de réanimation ou transfusions)
  • progression de l'hémopéritoine avec instabilité hémodynamique
  • péritonisme

Environ 90% des échecs se manifestent en < 72h. Le congé de l'hôpital est donc sécuritaire après trois jours.

9.2.2 L'embolisation[modifier | w]

L'embolisation splénique nécessite des installations d'imagerie spécialisées et un interventionniste vasculaire. Voici les lignes directrices pour l'embolisation chez les patients traumatisés de la rate : [3]

  • lésion splénique de grade 3 ou plus
  • signe de saignement actif à la TDM
  • hémopéritoine modéré
  • preuve de saignement continu.[3]

vignette|Embollisation L'angioembolisation prophylactique chez les patients présentant un traumatisme splénique avec un signe de saignement artériel actif à la tomodensitométrie n'est pas indiquée chez les patients hémodynamiquement stables.[3] Le taux de complications est jusqu'à 35 %. Les complications suivantes sont fréquentes :[3]

  • infarctus splénique (une dévascularisation de plus de 25 % de la rate qui peut survenir chez 20 % des patients après une embolisation)
  • ré-hémorragie
  • abcès[3]
  • migration du coil
  • échec (11-15%).

9.2.3 Le traitement chirurgical[modifier | w]

Les interventions chirurgicales dont la splénectomie constituent des prises en charge qui aident de nombreux patients. La décision de faire une intervention chirurgicale dépend de l'état clinique ou hémodynamique et des résultats des imageries.

Les indications de faire une chirurgie incluent :[3]

  • instabilité hémodynamique
  • signes de péritonite
  • autres lésions intra-abdominales associées nécessitant une exploration chirurgicale comme une lésion intestinale.

vignette|Lésion splénique Concernant le traitement chirurgical, il est possible de faire une splénectomie ou une splénorraphie. La splénectomie sera effectuée chez les patients instables hémodynamiquement. La splénorraphie, quant à elle, constitue la prise en charge par excellence chez les enfants. Elle peut être effectuée chez les patients avec des lésions spléniques de grade I et II et parfois III. La splénorraphie consiste à faire plusieurs techniques pour faire cesser le saignement sans devoir retirer la rate en entier dont:

  • compression manuelle de petite lacération
  • agents hémostatiques topiques
  • sutures si capsule intacte
  • encapsulation avec une mèche de vicryl
  • splénectomie partielle.

10 Suivi[modifier | w]

Les patients qui subissent une splénectomie sont plus à risque d'infection et de septicémie grave. Par conséquent, les vaccins post-splénectomie doivent être administrés pour assurer leur protection contre les bactéries encapsulées:

  • Streptococcus pneumoniae
  • Neisseria meningitidis
  • Hemophilus influenzae.[3]

Concernant l'antibioprophylaxie, les enfants reçoivent de la pénicilline V (250 mg/jour) pendant au moins deux ans et l'antibiothérapie à vie est recommandée chez les patients à haut risque.

Pour les patients ayant eu un traitement conservateur, les sports de contact sont à éviter pour 2 à 6 mois, selon la gravité de la lésion splénique. De plus, certaines sources suggèrent un suivi par TDM pour cette catégorie de patient. Cette imagerie serait conseillée pour détecter des lésions vasculaires retardées, des kystes spléniques ou une rupture. Il n'y a pas de consensus concernant le moment de faire une imagerie de contrôle.

11 Complications[modifier | w]

Les complications des lésions spléniques sont :

  • rupture splénique retardée
  • réadmission pour saignement
  • pseudo-anévrisme de l'artère splénique
  • infection post-splénectomie
    • syndrome septique post-splénectomie (10% de mortalité)
  • abcès splénique
  • pancréatite
  • décès.[3]

12 Évolution[modifier | w]

En général, la stabilité physiologique du patient est le principal signe d'une prise en charge conservatrice réussie. En outre, un système de notation basé sur la tomodensitométrie a montré une observation réussie chez les patients ayant une lésion splénique secondaire à un traumatisme contondant. Dans l'ensemble, les patients présentant une lésion splénique ayant été prise en charge de manière conservatrice ont un bon pronostic. Malheureusement, tous les patients qui subissent une splénectomie sont à risque d'infection.[3] Idéalement, le pharmacien doit éduquer le patient sur le sepsis post-splénectomie. En outre, le patient doit être informé qu'il doit demander une assistance immédiate en cas de pic de fièvre. Les patients qui ont subi une splénectomie doivent porter un bracelet d'alerte médicale

13 Conseils[modifier | w]

L'activation de l'équipe de traumatologie ou l'implication précoce des services chirurgicaux est importante[3]

14 Références[modifier | w]

  • Cet article a été créé en partie ou en totalité le 2022-10-10 à partir de Chirurgie (application), créée par Dre. Hélène Milot, Dr. Olivier Mailloux et collaborateurs et partagé sous la licence CC-BY-SA 4.0 international.
  1. Catherine M. Dickinson, Roberto J. Vidri, Alexis D. Smith et Hale E. Wills, « Can time to healing in pediatric blunt splenic injury be predicted? », Pediatric Surgery International, vol. 34, no 11,‎ , p. 1195–1200 (ISSN 1437-9813, PMID 30194477, DOI 10.1007/s00383-018-4341-2, lire en ligne)
  2. Thomas A. Boyle, Kittu A. Rao, Davis B. Horkan et Marguerite L. Bandeian, « Analysis of water sports injuries admitted to a pediatric trauma center: a 13 year experience », Pediatric Surgery International, vol. 34, no 11,‎ , p. 1189–1193 (ISSN 1437-9813, PMID 30105495, DOI 10.1007/s00383-018-4336-z, lire en ligne)
  3. 3,00 3,01 3,02 3,03 3,04 3,05 3,06 3,07 3,08 3,09 3,10 3,11 3,12 3,13 3,14 3,15 3,16 3,17 3,18 3,19 3,20 3,21 3,22 3,23 3,24 3,25 3,26 et 3,27 Muhammad Waseem et Scott Bjerke, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 28723022, lire en ligne)
  4. « UpToDate », sur www.uptodate.com (consulté le 5 novembre 2022)
  5. Kerry A. Danelson et Joel D. Stitzel, « Volumetric splenic injury measurement in ct scans for comparison with injury score », Biomedical Sciences Instrumentation, vol. 44,‎ , p. 159–164 (ISSN 0067-8856, PMID 19141909, lire en ligne)
  6. « UpToDate », sur www.uptodate.com (consulté le 6 novembre 2022)
  7. « Surgical management of splenic injury in the adult trauma patient », sur UpToDate, (consulté le 23 décembre 2022)
  8. Adriana Echavarria Medina, Carlos Hernando Morales Uribe, Luis Guillermo Echavarria R et Viviana María Vélez Marín, « [Associated factors to non-operative management failure of hepatic and splenic lesions secondary to blunt abdominal trauma in children] », Revista Chilena De Pediatria, vol. 88, no 4,‎ , p. 470–477 (ISSN 0717-6228, PMID 28898314, DOI 10.4067/S0370-41062017000400005, lire en ligne)
  9. (en) Nicole A. Stassen, Indermeet Bhullar, Julius D. Cheng et Marie L. Crandall, « Selective nonoperative management of blunt splenic injury: An Eastern Association for the Surgery of Trauma practice management guideline », Journal of Trauma and Acute Care Surgery, vol. 73, no 5,‎ , S294–S300 (ISSN 2163-0755, DOI 10.1097/TA.0b013e3182702afc, lire en ligne)
  10. Jonathan E. Kohler et Nikunj K. Chokshi, « Management of Abdominal Solid Organ Injury After Blunt Trauma », Pediatric Annals, vol. 45, no 7,‎ , e241–246 (ISSN 1938-2359, PMID 27403671, DOI 10.3928/00904481-20160518-01, lire en ligne)
  11. David M. Notrica, James W. Eubanks, David W. Tuggle et Robert Todd Maxson, « Nonoperative management of blunt liver and spleen injury in children: Evaluation of the ATOMAC guideline using GRADE », The Journal of Trauma and Acute Care Surgery, vol. 79, no 4,‎ , p. 683–693 (ISSN 2163-0763, PMID 26402546, DOI 10.1097/TA.0000000000000808, lire en ligne)

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