Splénectomie

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Splénectomie
Procédure
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Anatomie viscérale de la rate
Procédure
Système Hématologie
Informations
Terme anglais Splenectomy
Wikidata ID Q580383
Spécialités Hémato-oncologie, Chirurgie générale

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La splénectomie est l'action de retirer la rate, le plus gros organe lymphoïde du corps humain. L'intervention chirurgicale peut se faire par laparoscopie ou laparotomie selon le degré d'urgence et les caractéristiques morphologiques de la rate.

1 Indications[modifier | w]

Il peut être nécessaire de retirer la rate lors d'un traumatisme alors que le traitement conservateur n'est pas indiqué ou échoue. Sinon, il y a lieu de procéder à une splénectomie élective pour les conditions suivantes [1] [2][3][4]:

1.1 Thrombocytopénie[modifier | w]

1.2 Anémie[modifier | w]

Lymphome de cellules B de la rate
Lymphome de cellules B de la rate

1.3 Autres causes hématologiques[modifier | w]

Classification des masses spléniques

1.4 Autres causes non-hématologiques[modifier | w]

  • tumeur splénique
    • hémangiome (>5 cm)
    • hémangiosarcome
    • hémangioendothéliome symptomatique
    • métastase isolée (sein, poumon, mélanome) ou dans le cadre d'une cytoréduction pour cancer ovarien ou péritonéal
    • hamartome
    • sarcome de Kaposi
    • fibrosarcome
    • pseudotumeur inflammatoire (séquelle de traumatisme ou d'infection)
    • péliose
    • lymphangiome symptomatique
  • torsion splénique (wandering spleen) : on favorise plutôt la splénopexie laparoscopique, mais la splénectomie peut être indiquée si la rate est nécrosée
  • maladie de Gaucher : si splénomégalie symptomatique ou réfractaire au traitement médical
  • maladie de Niemann-Pick: si splénomégalie symptomatique ou réfractaire au traitement médical
  • sarcoïdose : si splénomégalie douloureuse, hyersplénisme important, pour éliminer un lymphome
  • amyloïdose : si rupture ou très symptomatique
  • hypertension portale : uniquement si varices fundiques non contrôlables avec thrombose de la veine splénique
  • thrombose de la veine splénique (sinistrial portal hypertension) : uniquement si hémorragie digestive haute
  • anévrisme de l'artère splénique : si anévrisme distal, > 2,5 cm, si femme enceinte ou en âge de procréer[4]
  • abcès splénique : si réfractaire aux antibiotiques et drainage per-cutané impossible
  • kyste parasitaire symptomatique : si traitement réfractaire aux antiparasitaires ou si risque de rupture vu la taille
  • kyste non-parasytaire symptomatique : si symptomatique, risque de néoplasie ou de rupture
    • à noter qu'une splénectomie partielle peut être effectuée dans ce contexte, ou même une mise à plat du kyste si la bénignité a été prouvée [4]

2 Contre-indications[modifier | w]

Il n'y a pas de contre-indications à procéder à une splénectomie outre si la condition médicale du patient ne le permet pas ou s'il y a un traitement médical alternatif moins risqué qu'une splénectomie.

3 Évaluation[modifier | w]

On évalue la rate par l'examen physique d'abord - en effet elle peut être palpable sous le rebord costal gauche. On examine la surface abdominale pour les cicatrices d'interventions antérieures.

On complète l'évaluation par imagerie selon le cadre clinique qui demande la splénectomie. Voici brièvement les examens d'imagerie possibles [5] :

  • échographie : permet d'évaluer sa taille, si elle contient des kystes
  • tomodensitométrie : permet d'évaluer le volume exact de la rate, sa relation avec les organes adjacents et sa vascularisation
  • scintigraphie au souffre colloïdal marqué au technicium-99 ou des globules rouges marqués au technicium-99 : on injecte le produit qui ira se filtrer dans les tissus spléniques principaux mais aussi accessoires
  • angiographie : permet d'évaluer adéquatement sa vascularisation d'origine céliaque, permet donc de voir le type de hile vasculaire, s'il y a des anévrismes, il est possible de faire des embolisations également

4 Anatomie[modifier | w]

Anatomie vasculaire et ligamentaire de la rate (anglais)
Anatomie vasculaire et ligamentaire de la rate (anglais)

La vascularisation artérielle de la rate dépend principalement de l'artère splénique qui provient du tronc céliaque. L'artère splénique a un hile distributif dans 70% des cas ou magistral dans 30% des cas[6]. Les vaisseaux courts proviennent du fundus gastrique (artère gastro-épiploïque gauche) et irriguent environ le tiers supérieur de la rate. Il y a jusqu'à six branches. La queue du pancréas peut être à proximité de la rate, voire en contact direct dans le tiers de cas. Le drainage veineux est parallèle aux artères. La veine splénique se draine dans le réseau porte vers le foie. Il y a aussi des branches courtes ; celles-ci peuvent notamment se dilater significativement et devenir des varices fundiques dans le cadre d'une hypertension portale.

Finalement, il y a des rates accessoires chez 10% de la population[3], principalement dans le hile splénique mais possible aussi dans les ligaments gastro-spléniques, gastro-coliques, dans l'épiploon, à la racine du mésentère, en pré-sacré ou péri-gonadique. La splénose est un phénomène d'implantation de petits dépôts de rate après un traumatisme majeur (grade V) qui deviendront autonomes par la suite.

Localisations les plus fréquentes de rate accessoire (anglais)
Localisations les plus fréquentes de rate accessoire (anglais)

5 Préparation[modifier | w]

5.1 Préparation de produits sanguins[2][4][3] :[modifier | w]

Le patient doit être typer-dépister et des culots globulaires doivent être mis de côté. Selon le risque chirurgical (taille de la rate) et la maladie de base (exemple : anémie), l'équipe décidera du nombre de culots globulaires à mettre en réserve. Des concentrés plaquettaires doivent aussi être réservés pour le patient. On administre en pré-opératoire des plaquettes afin que celles-ci soient au-dessus de 50 000 pour débuter le geste chirurgical. Si le patient a moins de 20 000 plaquettes, on administre les plaquettes avant l'intubation. Si les plaquettes sont au-dessus de 50 000, on peut attendre après la ligature artérielle afin de garder le plus de plaquettes en circulation. Il est à noter que lorsque l'artère splénique est clampée, la rate se vide vers le réseau veineux et on «recrute» donc des plaquettes dans la circulation.

5.2 Préparation vaccinale :[modifier | w]

Idéalement, on vaccine plus de 14 jours avant l'intervention chirurgicale ; sinon avant le congé de l'hôpital. Il ne faut pas oublier les rappels selon le protocole et l'âge du patient. [3]

  • Pneumocoque : Prevnar 13 ou Pneumovax, avec rappel >8 semaines post-opératoire si jamais reçu avant. Le vaccin conjugué a été démontré plus efficace chez le patient splénectomisé[7].
  • Hémophilus influenzae B : 1 dose
  • Méningocoque : 1 dose

5.3 Préparation anesthésique [2][4][3]:[modifier | w]

Splénomégalie sur leucémie lymphocytaire chronique vue par tomodensitométrie

L'équipe anesthésique administre les doses de corticostéroïdes à l'induction si le patient est cortico-dépendant à cause de ses traitements pour sa maladie de base. Il doit également y avoir une coordination avec l'équipe d'hématologie pour le meilleur moment d'intervenir en fonction des traitements d'immunoglobulines qui peuvent optimiser le décompte plaquettaire. Une antibioprophylaxie deux heures avant l'intervention est habituellement recommandée sous forme de céfazoline IV. Finalement, des bas pneumocompresseurs sont indiqués et la thromboprophylaxie est évaluée selon l'indication chirurgicale. Par exemple, si le patient est porteur d'un lymphome avec un décompte plaquettaire normal, on administrera de l'héparine à l'induction. Toutefois, si le patient doit être opéré pour un purpura thrombocytopénique sévère, on omettra la thromboprophylaxie.

6 Technique[modifier | w]

La splénectomie d'urgence est toujours faite par laparotomie avec une exploration rigoureuse de toute la cavité abdominale. La splénectomie pour hypersplénisme peut être faite par laparoscopie, mais l'approche ouverte est suggérée pour les rates évaluées à plus de 1000 g ou 20 cm de long. La rate peut toutefois être embolisée au préalable en radiologie d'intervention pour en diminuer le volume et favoriser une approche laparoscopique. De même, l'embolisation peut augmenter le nombre de plaquettes en circulation en diminuant la séquestration splénique qui induit une thrombocytopénie relative. La technique laparoscopique a fait ses preuves[8] et est la plus répandue. L'efficacité de la technique à éliminer la maladie de base est aussi bonne pour la laparoscopie[9]. Le taux de conversion en laparotomie est de 0 à 20% et dépend de l'expérience du chirurgien, de la maladie sous-jacente et de la morphologie du patient. La cause la plus fréquente de conversion est l'hémorragie. Il est également possible de faire la technique assistée manuellement (hand-assisted splenectomy) avec un port manuel pour faciliter la dissection sécuritaire du hile.[3]

6.1 Technique laparoscopique [1][3]:[modifier | w]

  1. Patient en décubitus dorsal pour une approche antérieure si la rate est très volumineuse ou en décubitus latéral droit avec flex à la hanche, de cette façon on ouvre l'espace entre le rebord costal et la crête iliaque gauches. Si on opère en décubitus dorsal pour l'approche antérieure, on met le patient en «split-leg» et on pivote la table de 45 degrés vers la droite pour exposer l'hypochondre gauche.
  2. Caméra au ⅓ de la distance entre l'ombilic ou le rebord costal gauche (dans l'axe du hile)
  3. 3 ou 4 autres trocarts selon la taille de la rate (un trocart 12 mm pour application de cartouche vasculaire d'appareil d'autosuture au besoin) à départ de l'apophyse xyphoïde puis en suivant le rebord costal gauche. Mettre un trocart le plus latéral possible pour compléter (environ vis-à-vis la ligne axillaire antérieure gauche)
  4. Laparoscopie diagnostique pour éliminer présence de rates accessoires
  5. Mobilisation des ligaments spléniques (sauf le ligament linéophrénique pour garder la rate en suspension):
    1. ligament splénocolique
    2. splénogastrique (vaisseaux courts)
    3. splénorénal
  6. Contrôle vasculaire de l'artère splénique ou de toutes ses tributaires dans le ligament pancréatico-splénique
    • options : clips endoscopiques, électrochirurgie pour petits vaisseaux, cartouche vasculaire d'agrafeuse mécanique (surtout si plusieurs adénopathies dans un contexte lymphomateux)[4]
  7. Laisser la rate se vider
  8. Contrôler la veine splénique (même principes que pour l'artère)
  9. Diviser les dernières attaches en postérieur de la rate et le ligament linéophrénique
  10. Mettre la rate dans le sac endoscopique
  11. Extraction de la rate par morcèlement dans le sac selon les analyses nécessaires - attention de ne pas échapper de morceau de rate dans la cavité abdominale pour éviter une splénose et une récidive de la maladie
  12. Fermeture des incisions après évacuation du pneumopéritoine et retrait des instruments sous vision directe.
Rate chez un enfant souffrant de thalassémie

6.2 Technique ouverte [2][4]:[modifier | w]

  1. Faire une incision médiane verticale s'étendant de l'apophyse xiphoïde à l'ombilic, allonger au besoin ; ou une incision sous-costale gauche à environ deux largeurs de doigt sous la marge costale s'étendant de la ligne médiane à la ligne axillaire antérieure approfondie à travers la peau, tissu sous-cutané, couches de fascia, dans la cavité péritonéale
  2. Inspecter les quatre quadrants de l'abdomen
  3. Placer un rétracteur Omnitrack ou Bookwalter pour faciliter la visualisation
  4. Inciser le ligament gastrocolique pour entrer dans l'arrière-cavité
  5. Diviser et ligaturer les ligaments gastrospléniques et splénocoliques
  6. Mobiliser la rate médialement pour exposer les attaches rétropéritonéales
  7. Diviser et ligaturer le ligament splénorénal et splénophrénique
  8. Ligaturer l'artère splénique puis la veine près du hile à l'aide d'une ligature par suture ou d'une agrafeuse mécanique avec cartouche vasculaire, surtout si la veine splénique est très large. Évitez les blessures à la queue du pancréas lors de la division des vaisseaux.
  9. Passer soigneusement la rate hors du champ chirurgical. Attention à éviter tout déversement pouvant entraîner une splénose (rupture et implantation de tissu splénique à d'autres endroits)
  10. Si des lésions pancréatiques sont notées ou suspectées, envisagez de placer un drain d'aspiration fermé.
  11. Examiner minutieusement à la recherche de rate accessoire
  12. Fermeture abdominale

7 Complications[modifier | w]

7.1 Précoces[modifier | w]

7.2 Tardives[modifier | w]

  • abcès sous-phrénique : peut se développer dans l'espace-mort laissé par la splénectomie, particulièrement si s'y développe un hématome. Celui-ci peut s'infecter s'il y a une fuite pancréatique, entérotomie, colotomie ou perforation gastrique. Les patients opérés pour un PTI sont particulièrement à risque de développer cette complication[11].
  • thrombose ou embolie :
    • Thrombose de la veine porte ou veine splénique :
      • 6-10 % en tomie, 15 % en scopie. Global : 3 % auront des complications de leur thrombose portale
      • traitement : anticoagulation (90 % de recanulation vasculaire)
      • facteurs de risque de thrombose spléno-porte : splénomégalie massive (>3000 g) et syndrome myéloprolifératif[12]
  • Récidive de la maladie primaire : il n'y a pas de différence si l'intervention a été faite par laparoscopie ou laparotomie, tant que l'on s'assure qu'il ne reste pas de rate accessoire et que l'on prévienne la splénose.
  • oPSI (overwhelming post-splenectomy infection)
    • Risque = 0,3 %/an ; 5 % à vie
    • Haut risque : extrêmes d’âge, immunocompromis, indication hématologique de splénectomie
    • Bactéries encapsulées : S. pneumoniae, H. influenzae, N. meningitidis
    • Prophylaxie : penicilline BID chez enfants < 5 ans ; 3 ans post-op, ad âge de 5 ans minimum
    • Si T° :
      • antibiotiques à domicile ET consulter
      • couverture : S. pneumoniae et Hib : acide clavulanique, cefuroxime ou quinolones, total 7-10 jrs peu importe l’investigation
      • traitement OPSI : support, ATB à large spectre, IVIg

8 Suivi[modifier | w]

La formule sanguine de l'usager démontrera désormais des corps de Howell-Jolly témoignant de l'absence de passage splénique. Par ailleurs, il peut y avoir des cellules cibles et des corps de Heinz. Au niveau des plaquettes, le patient peut avoir une thrombocytose, avec un pic à 3 semaines en post-opératoires. Des valeurs très élevées peuvent être vues. Il est recommandé d'administrer une thromboprophylaxie si le décompte est supérieur à 1 million de plaquettes ou si le patient est symptomatique (thrombose ou embolie). Il y a également une leucytose réactionnelle qui peut être vue.

Il est recommandé de faire porter un bracelet Medicalert au patient. De plus, nous devons s'assurer que le patient est conscient de son immunosuppression et qu'il doit avoir un calendrier vaccinal à jour. Nous suggérons de consulter le site du Center for Disease Control américain pour connaître les plus récentes mises à jour du calendrier vaccinal du patient asplénique : https://www.cdc.gov/vaccines/adults/rec-vac/health-conditions/asplenia.html.

9 Références[modifier | w]

  1. 1,0 et 1,1 (en) « ‎Chirurgie », sur App Store (consulté le 17 octobre 2020)
  2. 2,0 2,1 2,2 et 2,3 « splénectomie », sur Application de chirurgie, (consulté le 17 octobre 2020)
  3. 3,0 3,1 3,2 3,3 3,4 3,5 et 3,6 Townsend, Courtney M., Jr.,, Beauchamp, R. Daniel,, Evers, B. Mark, 1957- et Mattox, Kenneth L., 1938-, Sabiston textbook of surgery : the biological basis of modern surgical practice (ISBN 978-0-323-29987-9, 0-323-29987-3 et 978-0-323-40162-3, OCLC 921338900, lire en ligne)
  4. 4,0 4,1 4,2 4,3 4,4 4,5 et 4,6 Cameron, John L., et Cameron, Andrew M. (Andrew MacGregor),, Current surgical therapy (ISBN 9780323640596, OCLC 1126789380, lire en ligne)
  5. William Coffey et Rashmi Balasubramanya, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 32119446, lire en ligne)
  6. Nicholas A. Michels, « The variational anatomy of the spleen and splenic artery », American Journal of Anatomy, vol. 70, no 1,‎ , p. 21–72 (ISSN 0002-9106 et 1553-0795, DOI 10.1002/aja.1000700103, lire en ligne)
  7. David V. Shatz, Mark F. Schinsky, Lorna B. Pais et Sandra Romero-Steiner, « Immune Responses of Splenectomized Trauma Patients to the 23-Valent Pneumococcal Polysaccharide Vaccine at 1 versus 7 versus 14 Days after Splenectomy », The Journal of Trauma: Injury, Infection, and Critical Care, vol. 44, no 5,‎ , p. 760–766 (ISSN 1079-6061, DOI 10.1097/00005373-199805000-00004, lire en ligne)
  8. Namir Katkhouda, Michael B. Hurwitz, Raymond T. Rivera et Mudjianto Chandra, « Laparoscopic Splenectomy », Annals of Surgery, vol. 228, no 4,‎ , p. 568–578 (ISSN 0003-4932, DOI 10.1097/00000658-199810000-00013, lire en ligne)
  9. Namir Katkhouda, Michael B. Hurwitz, Raymond T. Rivera et Mudjianto Chandra, « Laparoscopic Splenectomy », Annals of Surgery, vol. 228, no 4,‎ , p. 568–578 (ISSN 0003-4932, DOI 10.1097/00000658-199810000-00013, lire en ligne)
  10. B. Chand, R.M. Walsh, J. Ponsky et F. Brody, « Pancreatic complications following laparoscopic splenectomy », Surgical Endoscopy, vol. 15, no 11,‎ , p. 1273–1276 (ISSN 0930-2794 et 1432-2218, DOI 10.1007/s004640080054, lire en ligne)
  11. Elroy P. Weledji, « Benefits and risks of splenectomy », International Journal of Surgery, vol. 12, no 2,‎ , p. 113–119 (ISSN 1743-9191, DOI 10.1016/j.ijsu.2013.11.017, lire en ligne)
  12. David W. Rattner, « Portal Vein Thrombosis After Elective Splenectomy », Archives of Surgery, vol. 128, no 5,‎ , p. 565 (ISSN 0004-0010, DOI 10.1001/archsurg.1993.01420170101015, lire en ligne)
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