« Hémorragie post-partum (approche clinique) » : différence entre les versions
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{{Information approche clinique | {{Information approche clinique | ||
| acronyme = | | acronyme = HPP | ||
| image = | | image = | ||
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| autres_noms = | | autres_noms = | ||
| terme_anglais = | | terme_anglais = Post-partum hemorrhage | ||
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| spécialités = | | spécialités = Médecine d'urgence, Obstétrique, Gynécologie, Soins intensifs, Médecine familiale | ||
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| révision_par_le_comité_éditorial = Sujet:X2144yehovlhn75t | |||
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}} | |||
L'hémorragie du post-partum (HPP) consiste en une perte de plus de 500 mL de sang par le tractus génital après un accouchement vaginal. En contexte de césarienne, le critère de 1000 mL est couramment employé. Elle peut être caractérisée en hémorragie primaire, qui se produit moins de 24 heures après l'accouchement, ou en hémorragie secondaire, qui se produit plus de 24 heures après l'accouchement.<ref name=":0">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Gowri|nom1=Ramanathan|prénom2=Sabaratnam|nom2=Arulkumaran|titre=Postpartum Hemorrhage|périodique=Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada|série=FIGO Kuala Lumpur 2006|volume=28|numéro=11|date=2006-11-01|issn=1701-2163|doi=10.1016/S1701-2163(16)32308-8|lire en ligne=https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1701216316323088|consulté le=2022-06-08|pages=967–973}}</ref><ref name=":8">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Jessica L.|nom1=Bienstock|prénom2=Ahizechukwu C.|nom2=Eke|prénom3=Nancy A.|nom3=Hueppchen|titre=Postpartum Hemorrhage|périodique=New England Journal of Medicine|date=2021-04-28|doi=10.1056/NEJMra1513247|lire en ligne=https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMra1513247|consulté le=2022-06-24}}</ref> | |||
La sévérité de l' | Certaines sociétés définissent également l'HPP comme étant un saignement qui cause une instabilité hémodynamique.<ref name=":1">{{Citation d'un article|prénom1=Dean|nom1=Leduc|prénom2=Vyta|nom2=Senikas|prénom3=André B.|nom3=Lalonde|titre=No. 235-Active Management of the Third Stage of Labour: Prevention and Treatment of Postpartum Hemorrhage|périodique=Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada|volume=40|numéro=12|date=2018-12|issn=1701-2163|doi=10.1016/j.jogc.2018.09.024|lire en ligne=https://doi.org/10.1016/j.jogc.2018.09.024|consulté le=2022-06-08|pages=e841–e855}}</ref> | ||
La sévérité de l'HPP peut être évaluée avec les [[Choc hémorragique (classes de l'ATLS)|classes du choc hémorragique ATLS]].<ref name=":6">{{Citation d'un ouvrage|langue=anglais|auteur1=Sawyer Gordon Smith, Martin Allan Schreiber|titre=Sabiston Textbook of Surgery|passage=44-94|lieu=|éditeur=Elsevier|date=|pages totales=2176|isbn=0323640621|lire en ligne=}}</ref> | |||
==Épidémiologie== | ==Épidémiologie== | ||
L'HPP est la première cause de mortalité maternelle au monde. Il est estimé que 5% des accouchements se compliqueront d'une hémorragie.<ref name=":1" /> De plus, 25% des décès maternels sont secondaires à une HPP et ils surviennent principalement dans les 4 heures suivant la naissance.<ref name=":0" /> | |||
Au Canada, entre 2003 et 2010, l'HPP était en hausse de 22 %, soit de 5.1 à 6.2% des naissances (p < 0,001). Cette hausse est particulièrement attribuable à l'augmentation de l'incidence de l'atonie utérine. Cette tendance est également observée dans d'autres régions industrialisées. Bien que certaines hypothèses aient été énoncées en lien avec les modes d'accouchement occidentaux, aucun lien de causalité n'a pu être clairement démontré à ce jour.<ref>{{Citation d'un article|prénom1=Azar|nom1=Mehrabadi|prénom2=Shiliang|nom2=Liu|prénom3=Sharon|nom3=Bartholomew|prénom4=Jennifer A.|nom4=Hutcheon|titre=Temporal Trends in Postpartum Hemorrhage and Severe Postpartum Hemorrhage in Canada From 2003 to 2010|périodique=Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada|volume=36|numéro=1|date=2014-01|issn=1701-2163|doi=10.1016/s1701-2163(15)30680-0|lire en ligne=https://doi.org/10.1016/S1701-2163(15)30680-0|consulté le=2022-06-24|pages=21–33}}</ref> | Au Canada, entre 2003 et 2010, l'HPP était en hausse de 22 %, soit de 5.1 à 6.2% des naissances (p < 0,001). Cette hausse est particulièrement attribuable à l'augmentation de l'incidence de l'atonie utérine. Cette tendance est également observée dans d'autres régions industrialisées. Bien que certaines hypothèses aient été énoncées en lien avec les modes d'accouchement occidentaux, aucun lien de causalité n'a pu être clairement démontré à ce jour.<ref>{{Citation d'un article|prénom1=Azar|nom1=Mehrabadi|prénom2=Shiliang|nom2=Liu|prénom3=Sharon|nom3=Bartholomew|prénom4=Jennifer A.|nom4=Hutcheon|titre=Temporal Trends in Postpartum Hemorrhage and Severe Postpartum Hemorrhage in Canada From 2003 to 2010|périodique=Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada|volume=36|numéro=1|date=2014-01|issn=1701-2163|doi=10.1016/s1701-2163(15)30680-0|lire en ligne=https://doi.org/10.1016/S1701-2163(15)30680-0|consulté le=2022-06-24|pages=21–33}}</ref> | ||
==Étiologies== | ==Étiologies== | ||
{| class="wikitable" | |||
|+Étiologies de l'HPP (les « 4 T ») <ref name=":0" /><ref name=":1" /><ref name=":2">{{Citation d'un article|langue=fr|titre=Prévention et prise en charge de l’hémorragie postpartum|périodique=Journal SOGC|volume=22|numéro=4|date=2000-04-01|issn=0849-5831|doi=10.1016/S0849-5831(16)31531-2|lire en ligne=https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0849583116315312|consulté le=2022-06-11|pages=282–294}}</ref><ref name=":4" /> | |||
|+ | !Catégorie | ||
! | !Étiologies | ||
! | |||
|- | |- | ||
!Tonus | |||
(70%) | (70%) | ||
|Parmi les principales causes d'atonie utérine, on retrouve : | |Parmi les principales causes d'atonie utérine, on retrouve : | ||
| Ligne 39 : | Ligne 41 : | ||
* les {{Étiologie|nom=médicamenteux|principale=0|affichage=médicaments}} entraînant une diminution du tonus, comme l'épidurale et le sulfate de magnésium. | * les {{Étiologie|nom=médicamenteux|principale=0|affichage=médicaments}} entraînant une diminution du tonus, comme l'épidurale et le sulfate de magnésium. | ||
|- | |- | ||
!Tissus | |||
(10%) | (10%) | ||
|Qui peuvent consister en : | |Qui peuvent consister en : | ||
| Ligne 47 : | Ligne 49 : | ||
* la {{Étiologie|nom=rétention de caillots|principale=0}}, le plus souvent de façon concomitante à l'atonie utérine. | * la {{Étiologie|nom=rétention de caillots|principale=0}}, le plus souvent de façon concomitante à l'atonie utérine. | ||
|- | |- | ||
!Traumas | |||
(20%) | (20%) | ||
|Dont la prévalence est augmentée lors d'un premier accouchement vaginal et lors d'un accouchement précipité ou instrumenté : | |Dont la prévalence est augmentée lors d'un premier accouchement vaginal et lors d'un accouchement précipité ou instrumenté : | ||
| Ligne 55 : | Ligne 57 : | ||
*l'{{Étiologie|nom=inversion utérine|principale=0}}. | *l'{{Étiologie|nom=inversion utérine|principale=0}}. | ||
|- | |- | ||
!Thrombine | |||
(1%) | (1%) | ||
|Bien que rares, ces causes doivent être envisagées rapidement : | |Bien que rares, ces causes doivent être envisagées rapidement : | ||
| Ligne 68 : | Ligne 70 : | ||
* | * | ||
==Physiopathologie== | ==Physiopathologie== | ||
Physiologiquement, le corps de la femme enceinte met en place des mécanismes pour diminuer les pertes sanguines lors de l'accouchement. La contraction du myomètre entraine une compression mécanique des vaisseaux sanguins placentaires, diminuant ainsi les saignements, tout en facilitant la séparation du placenta de la paroi utérine et son expulsion. Dans le cas d'une atonie utérine, les vaisseaux ne sont pas adéquatement comprimés, ce qui augmente le délais d'expulsion placentaire. Il peut donc y avoir dystocie de la 3e phase du travail, augmentant ainsi le risque d'HPP.<ref name=":5">{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/overview-of-postpartum-hemorrhage?search=post-partum%20hemorrage&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1#H3811883508|site=www.uptodate.com|consulté le=2022-06-12}}</ref><ref name=":1" /> | |||
Un second mécanisme physiologique impliqué dans l'hémostase est la relâche locale de facteurs hémostatiques. Le facteur tissulaire, l'inhibiteur du plasminogène et les facteurs de coagulation circulant comme les plaquettes, sont impliqués.<ref name=":5" /> | Un second mécanisme physiologique impliqué dans l'hémostase est la relâche locale de facteurs hémostatiques. Le facteur tissulaire, l'inhibiteur du plasminogène et les facteurs de coagulation circulant comme les plaquettes, sont impliqués.<ref name=":5" /> | ||
| Ligne 77 : | Ligne 79 : | ||
==Évaluation clinique== | ==Évaluation clinique== | ||
===Facteurs de risque=== | ===Facteurs de risque=== | ||
Les facteurs de risque peuvent également être divisés en fonction des « 4T ». On retrouve finalement les {{Facteur de risque discriminant|nom=antécédents personnels d'hémorragie du post-partum}} et l'{{Facteur de risque discriminant|nom=âge maternel avancé}} :<ref name=":0" /><ref name=":8" /><ref name=":1" /><ref name=":2" /><ref name=":3" /><ref>{{Citation d'un ouvrage|langue=français|auteur1=Fran Berard|auteur2=P. James Ruiter|et al.=oui|titre=Manuel du cours - Gestion du travail et de l'accouchement (GESTA)|passage=|lieu=|éditeur=SOGC|date=2021|pages totales=614|isbn=|lire en ligne=}}</ref> | Les facteurs de risque peuvent également être divisés en fonction des « 4T ». On retrouve finalement les {{Facteur de risque discriminant|nom=antécédents personnels d'hémorragie du post-partum}} et l'{{Facteur de risque discriminant|nom=âge maternel avancé}} :<ref name=":0" /><ref name=":8" /><ref name=":1" /><ref name=":2" /><ref name=":3" /><ref>{{Citation d'un ouvrage|langue=français|auteur1=Fran Berard|auteur2=P. James Ruiter|et al.=oui|titre=Manuel du cours - Gestion du travail et de l'accouchement (GESTA)|passage=|lieu=|éditeur=SOGC|date=2021|pages totales=614|isbn=|lire en ligne=}}</ref> | ||
* | *les facteurs de risque en lien avec le '''tonus''' : | ||
**le {{Facteur de risque discriminant|nom=polyhydramnios}} | **le {{Facteur de risque discriminant|nom=polyhydramnios}} | ||
**la {{Facteur de risque discriminant|nom=grossesse gemellaire}} | **la {{Facteur de risque discriminant|nom=grossesse gemellaire}} | ||
| Ligne 90 : | Ligne 89 : | ||
**le {{Facteur de risque discriminant|nom=travail prolongé}} ou l'{{Facteur de risque discriminant|nom=accouchement précipité}} | **le {{Facteur de risque discriminant|nom=travail prolongé}} ou l'{{Facteur de risque discriminant|nom=accouchement précipité}} | ||
**la {{Facteur de risque discriminant|nom=rupture prolongée des membranes}}. | **la {{Facteur de risque discriminant|nom=rupture prolongée des membranes}}. | ||
* | *les facteurs de risque en lien avec les '''tissus''' : | ||
**les {{Facteur de risque discriminant|nom=chirurgies utérines}} antérieures, incluant les curetages | **les {{Facteur de risque discriminant|nom=chirurgies utérines}} antérieures, incluant les curetages | ||
**la {{Facteur de risque discriminant|nom=multiparité}} | **la {{Facteur de risque discriminant|nom=multiparité}} | ||
**les {{Facteur de risque discriminant|nom=anomalie placentaire}} | **les {{Facteur de risque discriminant|nom=anomalie placentaire}} | ||
**le {{Facteur de risque discriminant|nom=décollement placentaire}}. | **le {{Facteur de risque discriminant|nom=décollement placentaire}}. | ||
* | *les facteurs de risque '''traumatiques''' : | ||
**la {{Facteur de risque discriminant|nom=césarienne}} | **la {{Facteur de risque discriminant|nom=césarienne}} | ||
**l'{{Facteur de risque discriminant|nom=accouchement précipité}} | **l'{{Facteur de risque discriminant|nom=accouchement précipité}} | ||
**l'{{Facteur de risque discriminant|nom=instrumentation}} de l'accouchement, tels l'usage de la ventouse ou du forceps. | **l'{{Facteur de risque discriminant|nom=instrumentation}} de l'accouchement, tels l'usage de la ventouse ou du forceps. | ||
* | *les facteurs de risque en lien avec la coagulation ('''thrombine''') : | ||
**la {{Facteur de risque discriminant|nom=diathèse hémorragique}}, via la prise d'anticoagulants | **la {{Facteur de risque discriminant|nom=diathèse hémorragique}}, via la prise d'anticoagulants | ||
**l'{{Facteur de risque discriminant|nom=hémorragie antepartum}} | **l'{{Facteur de risque discriminant|nom=hémorragie antepartum}} | ||
| Ligne 106 : | Ligne 105 : | ||
===Questionnaire=== | ===Questionnaire=== | ||
Les patientes atteintes d'une HPP peuvent présenter différents symptômes. Ces derniers sont souvent le résultat de la perte sanguine. Il est important de se rappeler que l'hémorragie post-partum est définie comme une perte sanguine de plus de 500mL '''ou''' d'une instabilité hémodynamique. Il faut donc questionner les symptômes suivant pour reconnaitre rapidement le collapsus vasculaire. Les symptômes susceptibles d'être présents sont :<ref name=":3" /><ref name=":5" /> | |||
Les patientes atteintes d'une HPP peuvent présenter différents symptômes. Ces derniers sont souvent le résultat de la perte sanguine. Il est important de se rappeler que l'hémorragie post-partum est définie comme une perte sanguine de plus de | |||
Les symptômes susceptibles d'être présents sont :<ref name=":3" /><ref name=":5" /> | |||
* les {{Symptôme discriminant|nom=étourdissements}} | * les {{Symptôme discriminant|nom=étourdissements}} | ||
* la {{Symptôme discriminant|nom=faiblesse}} | * la {{Symptôme discriminant|nom=faiblesse}} | ||
* la {{Symptôme discriminant|nom=diaphorèse}} | |||
* les {{Symptôme discriminant|nom=nausées}} et les {{Symptôme discriminant|nom=vomissements}} | * les {{Symptôme discriminant|nom=nausées}} et les {{Symptôme discriminant|nom=vomissements}} | ||
* la {{Symptôme discriminant|nom=Dyspnée (symptôme)|affichage=dyspnée}} | * la {{Symptôme discriminant|nom=Dyspnée (symptôme)|affichage=dyspnée}} | ||
*les {{Symptôme discriminant|nom=crampes abdominales}} dans certains cas d'HPP secondaire à une rétention de tissus ou encore une {{Symptôme discriminant|nom=douleur abdominale}} intense en contexte de rupture utérine. | *les {{Symptôme discriminant|nom=crampes abdominales}} dans certains cas d'HPP secondaire à une rétention de tissus ou encore une {{Symptôme discriminant|nom=douleur abdominale}} intense en contexte de rupture utérine. | ||
===Examen clinique=== | ===Examen clinique=== | ||
L'examen physique d'une patiente souffrant d'une HPP peut fournir plusieurs éléments pertinents. Les signes d'{{Signe clinique discriminant|nom=choc hypovolémique|affichage=hypovolémie}}, de {{Signe clinique discriminant|nom=Choc|affichage=choc}} et d'{{Signe clinique discriminant|nom=anémie|affichage=anémie}} sont à rechercher spécifiquement. Il est également essentiel d'estimer visuellement ou {{Examen clinique|nom=quantification des saignements|affichage=quantitativement les saignements}}. | |||
L'examen physique d'une patiente souffrant d'une | |||
À l'examen physique, on pourrait retrouver les éléments suivants :<ref name=":3" /><ref name=":4">{{Citation d'un ouvrage|langue=francais|auteur1=Céline Leclerc, Christian Rheault|titre=Mémo-Périnatalité|passage=Hémorragie du post-partum|lieu=|éditeur=LIB. MEDICALE ET SCIENTIFIQUE|date=17 mars 2021|pages totales=391|isbn=9782981035028|lire en ligne=}}</ref><ref name=":5" /> | À l'examen physique, on pourrait retrouver les éléments suivants :<ref name=":3" /><ref name=":4">{{Citation d'un ouvrage|langue=francais|auteur1=Céline Leclerc, Christian Rheault|titre=Mémo-Périnatalité|passage=Hémorragie du post-partum|lieu=|éditeur=LIB. MEDICALE ET SCIENTIFIQUE|date=17 mars 2021|pages totales=391|isbn=9782981035028|lire en ligne=}}</ref><ref name=":5" /> | ||
* | *aux {{Examen clinique|nom=signes vitaux}} : | ||
**une {{Signe clinique discriminant|nom=Tachycardie (signe clinique)|affichage=tachycardie}} | **une {{Signe clinique discriminant|nom=Tachycardie (signe clinique)|affichage=tachycardie}} | ||
**une {{Signe clinique discriminant|nom=tachypnée (signe clinique)|affichage=tachypnée}} | **une {{Signe clinique discriminant|nom=tachypnée (signe clinique)|affichage=tachypnée}} | ||
**une {{Signe clinique discriminant|nom=Hypotension (signe clinique)|affichage=hypotension}} | **une {{Signe clinique discriminant|nom=Hypotension (signe clinique)|affichage=hypotension}} | ||
**une {{Signe clinique discriminant|nom=léthargie}} | **une {{Signe clinique discriminant|nom=léthargie}} | ||
* | *à l'{{Examen clinique|nom=examen gynécologique}} : | ||
**une {{Signe clinique discriminant|nom=lacération}} vaginale, périnéale ou cervicale | **une {{Signe clinique discriminant|nom=lacération}} vaginale, périnéale ou cervicale | ||
**une {{Signe clinique discriminant|nom=rétention des membranes foetales}} ou {{Signe clinique discriminant|nom=rétention placentaire}} | **une {{Signe clinique discriminant|nom=rétention des membranes foetales}} ou {{Signe clinique discriminant|nom=rétention placentaire}} | ||
**une {{Signe clinique discriminant|nom=atonie utérine}} | **une {{Signe clinique discriminant|nom=atonie utérine}} | ||
* | *à l'{{Examen clinique|nom=apparence générale}} | ||
**une {{Signe clinique discriminant|nom=pâleur}} | **une {{Signe clinique discriminant|nom=pâleur}} | ||
**une {{Signe clinique discriminant|nom=pâleur des muqueuses}} | **une {{Signe clinique discriminant|nom=pâleur des muqueuses}} | ||
**un {{Signe clinique discriminant|nom=temps de remplissage capillaire prolongé}} | **un {{Signe clinique discriminant|nom=temps de remplissage capillaire prolongé}} | ||
**la {{Signe clinique discriminant|nom=peau froide}} | **la {{Signe clinique discriminant|nom=peau froide}} | ||
* | *au {{Examen clinique|nom=bilan ingesta/excreta}}, une {{Signe clinique discriminant|nom=oligurie}} ou une {{Signe clinique discriminant|nom=anurie}}. | ||
==Examens paracliniques== | ==Examens paracliniques== | ||
Les examens paracliniques ne devraient jamais être attendus pour poser le diagnostic ou d'initier la prise en charge de l'HPP. Néanmoins, il peut être envisagé d'effectuer les examens suivants à la recherche de la cause ou des connséquences de l'HPP :<ref name=":6" /><ref name=":3">{{Citation d'un lien web|langue=anglais|titre=Post-partum Hemorrage|url=https://www-clinicalkey-com.ezproxy.usherbrooke.ca/#!/content/clinical_overview/67-s2.0-781647c5-1f64-4ec8-bb8b-354979d8b0cc|site=clinicalkey.com|date=16 septembre 2021|consulté le=10 juin 2022}}</ref> | Les examens paracliniques ne devraient jamais être attendus pour poser le diagnostic ou d'initier la prise en charge de l'HPP. Néanmoins, il peut être envisagé d'effectuer les examens suivants à la recherche de la cause ou des connséquences de l'HPP :<ref name=":6" /><ref name=":3">{{Citation d'un lien web|langue=anglais|titre=Post-partum Hemorrage|url=https://www-clinicalkey-com.ezproxy.usherbrooke.ca/#!/content/clinical_overview/67-s2.0-781647c5-1f64-4ec8-bb8b-354979d8b0cc|site=clinicalkey.com|date=16 septembre 2021|consulté le=10 juin 2022}}</ref> | ||
*la {{Examen paraclinique|nom=formule sanguine complète|indication=Pour la raison X}}, à la recherche | *la {{Examen paraclinique|nom=formule sanguine complète|indication=Pour la raison X}}, à la recherche d'une {{Signe paraclinique discriminant|nom=anémie}}, d'une {{Signe paraclinique discriminant|nom=thrombopénie}} ou d'une {{Signe paraclinique discriminant|nom=leucocytose (approche clinique)|affichage=leucocytose}} | ||
*les {{Examen paraclinique|nom=électrolytes}} (Na, K) | |||
*la {{Examen paraclinique|nom=créatininémie}} <nowiki/> | |||
*le {{Examen paraclinique|nom=gaz veineux}} et les {{Examen paraclinique|nom=lactates}}, si HPP sévère | |||
*les | *la {{Examen paraclinique|nom=calcémie}}, si un protocole de transfusion massive est envisagée | ||
*le {{Examen paraclinique|nom= | *les études de coagulation comportant le {{Examen paraclinique|nom=fibrinogène|indication=Pour la raison Y}}, l'{{Examen paraclinique|nom=INR|indication=Pour la raison Y}}, le {{Examen paraclinique|nom=PTT|indication=Pour la raison Y}} et les {{Examen paraclinique|nom=D-dimères sériques|indication=Pour la raison Y}} | ||
*le {{Examen paraclinique|nom=groupé-croisé|indication=pour les transfusions sanguines}}. | |||
*le {{Examen paraclinique|nom= | |||
==Drapeaux rouges== | ==Drapeaux rouges== | ||
La principale conséquence de l'hémorragie post-partum est le choc hémorragique. Il faut donc être à l'affut des signes cliniques qui aiguillent vers cette pathologie :<ref name=":1" /> | La principale conséquence de l'hémorragie post-partum est le choc hémorragique. Il faut donc être à l'affut des signes cliniques qui aiguillent vers cette pathologie :<ref name=":1" /> | ||
*la {{Drapeau rouge|nom=Altération de l'état de conscience (signe clinique)|affichage=tachycardie}} | *la {{Drapeau rouge|nom=Altération de l'état de conscience (signe clinique)|affichage=tachycardie}} | ||
| Ligne 162 : | Ligne 149 : | ||
*l'{{Drapeau rouge|nom=anurie}} | *l'{{Drapeau rouge|nom=anurie}} | ||
*la {{Drapeau rouge|nom=Désaturation (signe paraclinique)|affichage=désaturation}} | *la {{Drapeau rouge|nom=Désaturation (signe paraclinique)|affichage=désaturation}} | ||
*l'{{Drapeau rouge|nom=Hypotension | *l'{{Drapeau rouge|nom=Hypotension artérielle|affichage=hypotension artérielle}} (signe tardif). | ||
==Traitement== | ==Traitement== | ||
Les traitements de l'HPP sont spécifiques selon chaque étiologie. Avant de commencer un traitement, il est donc important de tenter de trouver la cause de l'hémorragie. La cause la plus commune d'HPP est l'atonie utérine. La prise en charge des cas d'HPP causés par une coagulopathie ne sera pas abordée dans cet article. | |||
=== Prévention de l' | === Prévention de l'HPP === | ||
Lors de tout accouchement, le soignant devrait maintenir un haut niveau de vigilance en lien avec le risque d' | Lors de tout accouchement, le soignant devrait maintenir un haut niveau de vigilance en lien avec le risque d'HPP. De nombreux établissement sont par ailleurs dotés de protocoles dont le but est de diminuer l'incidence de cette complication obstétricale grave. | ||
La prévention de l'HPP repose sur les étapes suivantes | La prévention de l'HPP repose sur les étapes suivantes. | ||
# Dépistage des facteurs de risque maternels de mauvaise | # Dépistage proactif des facteurs de risque maternels de mauvaise issue obstétricale. | ||
# Prise en charge active de la troisième phase du travail | # '''Prise en charge active de la troisième phase du travail''' | ||
## Administration systématique d'ocytocine selon les protocoles locaux dès la sortie des épaules du bébé | ## Administration systématique d'{{Traitement|nom=ocytocine}} selon les protocoles locaux dès la sortie des épaules du bébé : | ||
##* 20 à 40 UI dans 1000 mL de NaCL 0,9% à 250 mL/heure ou aussi rapidement que possible | ##* 20 à 40 UI dans 1000 mL de NaCL 0,9% à 250 mL/heure ou aussi rapidement que possible | ||
##* 10 UI IM, qui est d'ailleurs recommandée par la SOGC.<ref name=":1" /> | ##* 10 UI IM, qui est d'ailleurs recommandée par la SOGC.<ref name=":1" /> | ||
## Clampage rapide du cordon permettant de diminuer le risque d'HPP. | ## {{Traitement|nom=Clampage rapide du cordon}} permettant de diminuer le risque d'HPP. | ||
##* À l'opposé, | ##* À l'opposé, certaines sociétés recommandent un clampage retardé à 60 secondes dans les grossesses monofoetales à terme<ref group="note">i.e. Société canadienne de pédiatrie</ref>. Cette pratique permet d'améliorer les paramètres hématologiques du nourrisson, soit une diminution des cas d'anémie après quelques mois de vie.<ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr|nom1=pédiatrie|prénom1=Société canadienne de|titre=Prise en charge du cordon ombilical chez le nourrisson prématuré ou à terme {{!}} Société canadienne de pédiatrie|url=https://cps.ca/fr/documents//position//prise-en-charge-du-cordon-ombilical-chez-le-nourrisson-premature-ou-a-terme/|site=cps.ca|consulté le=2022-06-12}}</ref> | ||
##* Les risques et bénéfices doivent être évalués et discutés avec la mère.<ref name=":1" /><ref name=":4" /> | ##* Les risques et bénéfices doivent être évalués et discutés avec la mère.<ref name=":1" /><ref name=":4" /> | ||
## Traction contrôlée sur le cordon ombilical avec pression au | ## Traction contrôlée sur le cordon ombilical avec pression au niveau de l'isthme utérin ({{Traitement|nom=manoeuvre de Brandt}}).<ref name=":4" /> | ||
## Massage utérin afin de limiter l'atonie utérine. | ## {{Traitement|nom=Massage utérin}} afin de limiter l'atonie utérine. | ||
## Envisager une extraction manuelle du placenta et une révision utérine si rétention de celui-ci > 30 minutes. | ## Envisager une {{Traitement|nom=extraction manuelle du placenta}} et une {{Traitement|nom=révision utérine}} si rétention de celui-ci > 30 minutes. | ||
## S'assurer d'un utérus de volume et de position normale, ainsi que du bon tonus de celui-ci. Continuer le massage externe au besoin. | ## S'assurer d'un utérus de volume et de position normale, ainsi que du bon tonus de celui-ci. Continuer le massage externe au besoin. | ||
# Identification et réparation des lacérations cervicales, vaginales et périnéales. | # Identification et {{Traitement|nom=réparation des lacérations}} cervicales, vaginales et périnéales. | ||
=== | === Atonie utérine=== | ||
L'HPP causée par l'atonie utérine est une condition relativement prévalente. Les éléments ci-dessous sont les principales interventions pour la traiter. <ref name=":1" /><ref name=":4" /><ref name=":3" /><ref>{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Len|nom1=Kelly|prénom2=Hassanali|nom2=Kapasi|titre=Hemabate® for the Management of Post-partum Haemorrhage in a Rural Hospital|périodique=Journal SOGC|volume=21|numéro=3|date=1999-03-01|issn=0849-5831|doi=10.1016/S0849-5831(16)31546-4|lire en ligne=https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0849583116315464|consulté le=2022-06-12|pages=259–264}}</ref> | |||
* Au besoin | * Au besoin {{Traitement|nom=demander de l'aide}} et impliquer plus tôt que tard le gynécologue. | ||
* Évaluer l'ABC. | * Évaluer l'{{Traitement|nom=ABC}}. | ||
* Surveiller les signes vitaux toutes les 5 minutes. | * Surveiller les signes vitaux toutes les 5 minutes. | ||
* Administrer de l'O2 via une canule nasale ou un masque si indiqué par l'état clinique de la patiente. | * Administrer de l'O2 via une canule nasale ou un masque si indiqué par l'état clinique de la patiente. | ||
* | * S'assurer d'avoir {{Traitement|nom=deux voies intraveineuses}} de bon calibre au pli du coude (16 ou 18) pour administrer des cristalloïdes ainsi que des produits sanguins si nécessaire. | ||
* Installer une sonde urinaire | * Installer une {{Traitement|nom=sonde urinaire}} pour vider la vessie et monitorer la production urinaire. | ||
* '''Masser l'utérus'''. Le massage peut être externe ou interne. Les 2 types de massage simultanés sont souhaitables. | |||
* Commencer l''''administration de médicaments utérotoniques''' et des autres agents favorisant l'hémostase. | |||
# {{Traitement|nom=Oxytocine}} 20 à 40 unités dans 1L administré à grand débit '''OU''' 10 unités IM '''OU''' 5-10 unités IV (lentement administré, car risque d'hypotension).<ref>{{Citation d'un lien web|titre=Médicament SYNTOCINON 5UI/1ML AMP IM-IV 10 - Infos médicaments|url=https://www.bcbdexther.fr/BcbDextherWeb/monographie/get?idProduit=75437&p=rO0ABXNyACBmci5yZXNpcC5zZXJ2aWNlcy5vYmplY3RzLktFWVVybAAAAAAAMJXBAgAESQAJaWRQcm9kdWl0SQAEbW9kZUwAAmNldAASTGphdmEvbGFuZy9TdHJpbmc7TAACc2VxAH4AAXhwAAEmrQAAAAJ0ABNSRVNJUC1MRS1DT05TRUlMTEVSdAAXNzE3ODk4MTI4MzExMTc3MjEyMTExNDg=|site=www.bcbdexther.fr|consulté le=2022-06-13}}</ref> | |||
#* Avant d'administrer d'autres agents utérotoniques, éliminer la rétention placentaire en vérifiant si le placenta est complet. La révision utérine peut être de mise pour retirer tout morceau de placenta restant ou des caillots. | |||
#* Effets secondaires : Hypotension immédiate transitoire avec tachycardie réflexe (si IV). | |||
#* Contre-indications : Aucune lors du post-partum. | |||
# {{Traitement|nom=Misoprostol}} 400-800 mcg SL, bucco-gingival, IR ou intravaginal. <ref group="note">Plusieurs formes posologiques existent : | |||
* 400 mg (soit 2 comprimés de 200 mg) bucco-gingival ou SL | |||
* | * 800 mg (soit 4 comprimés de 200 mg) IR. | ||
* Posologie et voies d'administration mixtes, telles que 400 mg bucco-gingival, en plus de 600 mg IR. | |||
</ref><ref>{{Citation d'un lien web|langue=anglais|titre=Misoprostol monograph|url=https://rx.vigilance.ca/module/mono/en/228.htm#effets|site=Rx vigilance|date=|consulté le=12 juin 2022}}</ref> | |||
#* Effets secondaires : Douleur abdominale, diarrhée, pyrexie | |||
#* Contre-indication : Maladie cardiovasculaire, convulsions. | |||
# | # {{Traitement|nom=Carboprost}} 250 mcg IM aux 15 minutes jusqu'à un maximum de 2 mg (2 heures).<ref name=":4" /><ref name=":7">{{Citation d'un lien web|langue=anglais|titre=carboprost monograph|url=https://rx.vigilance.ca/module/mono/en/973.htm|site=Rx vigilance|date=|consulté le=12 juin 2022}}</ref> | ||
#* | #* Effets secondaires : Diarrhée, nausées, bouffées de chaleur, céphalée. | ||
#* Contre-indications : Asthme actif; maladie cardiaque, pulmonaire, rénale ou hépatique active, péritonite active. | |||
# {{Traitement|nom=Acide tranexamique}} 1g IV en 10 minutes. Il est possible de répéter la dose à 30 minutes '''OU''' dans les 24 heures si le saignement recommence. | |||
# Carboprost | # {{Traitement|nom=Ergonovine}} 0,25 mg IM ou IV. La voie IM est préférée. Répéter la dose 1 fois après 15 minutes, puis répéter aux 4 heures. Il y a un maximum de 5 doses. <ref name=":1" /><ref name=":4" /><ref>{{Citation d'un lien web|langue=anglais|titre=Ergometrine monograph|url=https://rx.vigilance.ca/module/mono/en/121.htm|site=Rx vigilance|date=|consulté le=12 juin 2022}}</ref> | ||
# Acide tranexamique | #* Effets secondaires : Nausées, vomissements, crise hypertensive (<1%) | ||
# Ergonovine | #* Contre-indications : HTA, hypersensibilité, prise de protéases pour le traitement du VIH. | ||
# Carbetocine | # {{Traitement|nom=Carbetocine}} 100 mcg IV ou IM, dose unique, administrée sur 1 minute. Ce médicament est utilisé seulement dans un contexte post-césarienne. Son efficacité n'est pas prouvée pour les accouchements vaginaux à bas risque. <ref>{{Citation d'un lien web|langue=anglais|titre=Carbetocin monograph|url=https://rx.vigilance.ca/module/mono/en/972.htm|site=Rx vigilance|date=|consulté le=12 juin 2022}}</ref> | ||
#* Effets secondaires : Douleur abdominale, céphalée, hypotension, prurit, vomissements, tremblements. | |||
#* Contre-indications: Maladies cardiovasculaire connues avant l'accouchement. | |||
* Si le saignement continue, il est indiqué de commencer les méthodes de compression mécanique de l'utérus. | * Si le saignement continue, il est indiqué de commencer les méthodes de compression mécanique de l'utérus. | ||
*# Compression manuelle de l'utérus : Une main au dessus de l'utérus et une autre dans le vagin permettent de faire une compression sur la partie inférieure, ce qui diminue les flux sanguin utérin. | *# {{Traitement|nom=Compression manuelle de l'utérus}} : Une main au dessus de l'utérus et une autre dans le vagin permettent de faire une compression sur la partie inférieure, ce qui diminue les flux sanguin utérin. | ||
*# Paquetage | *# {{Traitement|nom=Paquetage utérin}} avec des compresses chirurgicales. | ||
*# Insertion d'un | *# Insertion d'un {{Traitement|nom=Ballon de Bakri}}. Ce ballon est inséré dans le canal cervical, gonflé avec du salin stérile et laissé en place. La compression aide à diminuer le saignement. | ||
*# Si le saignement est toujours actif, des mesures plus radicales peuvent être employées : embolisation des artères utérines, ligature de l'iliaque interne, sutures de B-Lynch et de Cho. En ultime recours, l'hystérectomie peut s'avérer nécessaire. Ces mesures ne devraient être employé que si le traitement pharmacologique a échoué. | *# Si le saignement est toujours actif, des mesures plus radicales peuvent être employées : l'{{Traitement|nom=embolisation des artères utérines}}, la {{Traitement|nom=ligature de l'iliaque interne}}, les {{Traitement|nom=sutures de B-Lynch}} et {{Traitement|nom=sutures de Cho|affichage=de Cho}}. En ultime recours, l'{{Traitement|nom=hystérectomie}} peut s'avérer nécessaire. Ces mesures ne devraient être employé que si le traitement pharmacologique a échoué. | ||
=== | === Rétention placentaire === | ||
* Les premières étapes sont celles mentionnées ci-dessus. La rétention utérine placentaire partielle sera identifiée lors de la révision utérine. | * Les premières étapes sont celles mentionnées ci-dessus. La rétention utérine placentaire partielle sera identifiée lors de la révision utérine. | ||
* Une traction contrôlée du cordon peut causer l'expulsion spontanée du placenta. La manœuvre de Brandt (contre-pression sus-pubienne pour éviter l'inversion utérine) doit être appliquée. | * Une traction contrôlée du cordon peut causer l'expulsion spontanée du placenta. La manœuvre de Brandt (contre-pression sus-pubienne pour éviter l'inversion utérine) doit être appliquée. | ||
* Injecter 10-30 unités d'oxytocine dans 20 mL de salin 0,9% dans la veine ombilicale OU misoprostol 800 mcg broyé dans 30 mL de salin 0,9%. | * Injecter 10-30 unités d'oxytocine dans 20 mL de salin 0,9% dans la veine ombilicale '''OU''' misoprostol 800 mcg broyé dans 30 mL de salin 0,9%.<ref group="note">À noter que cette pratique est extrêmement rare en pratique.</ref> | ||
* Retirer manuellement le placenta si l'extraction spontanée ne s'est pas produite.<ref name=":1" /><ref name=":4" /> | * Retirer manuellement le placenta si l'extraction spontanée ne s'est pas produite.<ref name=":1" /><ref name=":4" /> | ||
=== | === Traumatisme === | ||
La prise en charge variera selon l'organe ayant été traumatisé | La prise en charge variera selon l'organe ayant été traumatisé.<ref name=":1" /><ref name=":4" /> | ||
* | * S'il s'agit d'une rupture utérine, le traitement est une {{Traitement|nom=laparotomie}}. | ||
* | * S'il s'agit d'une inversion utérine, il faut replacer l'utérus de manière non chirurgicale. | ||
** Attention au choc vaso-vagal. Administrer de l'atropine au besoin. | ** Attention au choc vaso-vagal. Administrer de l'atropine au besoin. | ||
** Continuer l'administration d'oxytocine post-réduction. | ** Continuer l'administration d'oxytocine post-réduction. | ||
* | * S'il s'agit de lacération, il faut les réparer par des sutures si possible. | ||
==Suivi== | ==Suivi== | ||
Après la résolution aiguë de l'HPP, l'oxytocine devra être continuée pour quelques heures. | |||
Le suivi de la formule sanguine complète et de la fonction rénale doit être organisé, en portant une attention particulière au seuil transfusionnel. | |||
Des suppléments de fer doivent être prescrits. Selon le niveau d'hémoglobine, la dose de fer peut être augmentée, ou même être administrée de façon parentérale.<ref name=":4" /><ref name=":3" /> | Des suppléments de fer doivent être prescrits. Selon le niveau d'hémoglobine, la dose de fer peut être augmentée, ou même être administrée de façon parentérale. De façon la plus courante, le sulfate ferreux (FeSO4) est utilisé lorsque la voie PO est jugée suffisante.<ref name=":4" /><ref name=":3" /> | ||
==Complications== | ==Complications== | ||
Les complications occasionnée par l'HPP, en plus du risque de devoir recourir à l'hystérectomie, sont :<ref name=":1" /><ref name=":5" /><ref>{{Citation d'un article|prénom1=Chad L.|nom1=Ulrich|prénom2=Richard B.|nom2=Utarnachitt|prénom3=Kyle|nom3=Danielson|prénom4=Alexa|nom4=Pieri|titre=Postpartum Hemorrhage With Cardiorespiratory Collapse Transported From a Rural Hospital|périodique=Air Medical Journal|volume=38|numéro=6|date=2019-11|issn=1067-991X|doi=10.1016/j.amj.2019.07.017|lire en ligne=https://doi.org/10.1016/j.amj.2019.07.017|consulté le=2022-06-11|pages=440–441}}</ref> | |||
Les complications occasionnée par l'HPP sont :<ref name=":1" /><ref name=":5" /><ref>{{Citation d'un article|prénom1=Chad L.|nom1=Ulrich|prénom2=Richard B.|nom2=Utarnachitt|prénom3=Kyle|nom3=Danielson|prénom4=Alexa|nom4=Pieri|titre=Postpartum Hemorrhage With Cardiorespiratory Collapse Transported From a Rural Hospital|périodique=Air Medical Journal|volume=38|numéro=6|date=2019-11|issn=1067-991X|doi=10.1016/j.amj.2019.07.017|lire en ligne=https://doi.org/10.1016/j.amj.2019.07.017|consulté le=2022-06-11|pages=440–441}}</ref> | |||
*l'{{Complication|nom=anémie ferriprive}} | *l'{{Complication|nom=anémie ferriprive}} | ||
*l'{{Complication|nom=insuffisance rénale aiguë}} | *l'{{Complication|nom=insuffisance rénale aiguë}} | ||
*le {{Complication|nom=choc hémorragique}} | |||
*les {{Complication|nom=réactions transfusionnelles}} (en cas de recours aux transfusions de culots globulaires) | |||
*la {{Complication|nom=coagulation intravasculaire disséminée}} (CIVD) | |||
*le {{Complication|nom=syndrome d'Asherman}} (en cas d'instrumentation) | |||
*la {{Complication|nom=transfusion}} ainsi que les {{Complication|nom=réactions transfusionnelles}} | *la {{Complication|nom=transfusion}} ainsi que les {{Complication|nom=réactions transfusionnelles}} | ||
*le {{Complication|nom=syndrome de Sheehan}}. | |||
*le {{Complication|nom= | |||
==Notes== | == Notes == | ||
<references group="note" /> | <references group="note" /> | ||
==Références== | ==Références== | ||
<references /> | <references /> | ||
Version du 24 février 2023 à 21:57
| Approche clinique | |||
| Caractéristiques | |||
|---|---|---|---|
| Symptômes discriminants | Crampes abdominales, Nausées, Dyspnée (symptôme), Vertige (symptôme), Asthénie (symptôme), Douleur abdominale, Vomissement (signe clinique), Diaphorèse (signe clinique) | ||
| Signes cliniques discriminants |
Anémie, Rétention placentaire, Pâleur, Oligurie, Anurie, Tachycardie (signe clinique), Tachypnée (signe clinique), Lacération, Asthénie (symptôme), Rétention des membranes foetales, ... [+] | ||
| Examens paracliniques |
Calcémie, Formule sanguine complète, Électrolytes, PTT, D-dimères sériques, INR, Gaz veineux, Créatininémie, Lactates, Groupé-croisé, ... [+] | ||
| Drapeaux rouges |
Anurie, Altération de l'état de conscience (signe clinique), Hypoxémie (signe paraclinique), Hypotension artérielle (signe clinique) | ||
| Informations | |||
| Terme anglais | Post-partum hemorrhage | ||
| Spécialités | Médecine d'urgence, Obstétrique, Gynécologie, Soins intensifs, Médecine familiale | ||
| |||
L'hémorragie du post-partum (HPP) consiste en une perte de plus de 500 mL de sang par le tractus génital après un accouchement vaginal. En contexte de césarienne, le critère de 1000 mL est couramment employé. Elle peut être caractérisée en hémorragie primaire, qui se produit moins de 24 heures après l'accouchement, ou en hémorragie secondaire, qui se produit plus de 24 heures après l'accouchement.[1][2]
Certaines sociétés définissent également l'HPP comme étant un saignement qui cause une instabilité hémodynamique.[3]
La sévérité de l'HPP peut être évaluée avec les classes du choc hémorragique ATLS.[4]
Épidémiologie
L'HPP est la première cause de mortalité maternelle au monde. Il est estimé que 5% des accouchements se compliqueront d'une hémorragie.[3] De plus, 25% des décès maternels sont secondaires à une HPP et ils surviennent principalement dans les 4 heures suivant la naissance.[1]
Au Canada, entre 2003 et 2010, l'HPP était en hausse de 22 %, soit de 5.1 à 6.2% des naissances (p < 0,001). Cette hausse est particulièrement attribuable à l'augmentation de l'incidence de l'atonie utérine. Cette tendance est également observée dans d'autres régions industrialisées. Bien que certaines hypothèses aient été énoncées en lien avec les modes d'accouchement occidentaux, aucun lien de causalité n'a pu être clairement démontré à ce jour.[5]
Étiologies
| Catégorie | Étiologies |
|---|---|
| Tonus
(70%) |
Parmi les principales causes d'atonie utérine, on retrouve :
|
| Tissus
(10%) |
Qui peuvent consister en :
|
| Traumas
(20%) |
Dont la prévalence est augmentée lors d'un premier accouchement vaginal et lors d'un accouchement précipité ou instrumenté :
|
| Thrombine
(1%) |
Bien que rares, ces causes doivent être envisagées rapidement :
|
Physiopathologie
Physiologiquement, le corps de la femme enceinte met en place des mécanismes pour diminuer les pertes sanguines lors de l'accouchement. La contraction du myomètre entraine une compression mécanique des vaisseaux sanguins placentaires, diminuant ainsi les saignements, tout en facilitant la séparation du placenta de la paroi utérine et son expulsion. Dans le cas d'une atonie utérine, les vaisseaux ne sont pas adéquatement comprimés, ce qui augmente le délais d'expulsion placentaire. Il peut donc y avoir dystocie de la 3e phase du travail, augmentant ainsi le risque d'HPP.[8][3]
Un second mécanisme physiologique impliqué dans l'hémostase est la relâche locale de facteurs hémostatiques. Le facteur tissulaire, l'inhibiteur du plasminogène et les facteurs de coagulation circulant comme les plaquettes, sont impliqués.[8]
De plus, le débit sanguin utérin en grossesse est grandement augmenté. Il est de 15% du débit cardiaque total (600 mL par minute, contrairement à 60 mL par minutes en moyenne chez la femme non enceinte). Il est donc primordial que les mécanismes compensateurs énumérés ci-haut soient fonctionnels. Cette augmentation de débit sanguin augmente les risque d'HPP.[8]
Il est intéressant de noter que le mécanisme d'apparition des signes et des symptômes de l'hémorragie post-partum n'est pas bien différent que celui du choc hypovolémique. Une diminution du volume intravasculaire entraîne une diminution de la livraison d'oxygène aux tissus du corps. Cette hypovolémie entraine les réponse adrénergiques usuelles, notamment la tachycardie, la vasoconstriction périphérique et l'augmentation de le contractilité du myocarde. Lorsque ces mécanismes compensatoires sont surpassés, une instabilité hémodynamique s'installe et des signes francs d'un choc hypovolémique apparaissent. La reconnaissance des signes précoces de pré-choc, la prévention et la prise en charge active du 3e stade du travail sont donc primordiaux.[3]
Évaluation clinique
Facteurs de risque
Les facteurs de risque peuvent également être divisés en fonction des « 4T ». On retrouve finalement les antécédents personnels d'hémorragie du post-partum et l'âge maternel avancé :[1][2][3][6][9][10]
- les facteurs de risque en lien avec le tonus :
- le polyhydramnios
- la grossesse gemellaire
- la macrosomie
- la surstimulation ocytocique
- la nulliparité et la grande multiparité (soit > 4)
- le travail prolongé ou l'accouchement précipité
- la rupture prolongée des membranes.
- les facteurs de risque en lien avec les tissus :
- les chirurgies utérines antérieures, incluant les curetages
- la multiparité
- les anomalie placentaire
- le décollement placentaire.
- les facteurs de risque traumatiques :
- la césarienne
- l'accouchement précipité
- l'instrumentation de l'accouchement, tels l'usage de la ventouse ou du forceps.
- les facteurs de risque en lien avec la coagulation (thrombine) :
- la diathèse hémorragique, via la prise d'anticoagulants
- l'hémorragie antepartum
- la mort foetale in utero ou la souffrance foetale in utero.
Questionnaire
Les patientes atteintes d'une HPP peuvent présenter différents symptômes. Ces derniers sont souvent le résultat de la perte sanguine. Il est important de se rappeler que l'hémorragie post-partum est définie comme une perte sanguine de plus de 500mL ou d'une instabilité hémodynamique. Il faut donc questionner les symptômes suivant pour reconnaitre rapidement le collapsus vasculaire. Les symptômes susceptibles d'être présents sont :[9][8]
- les étourdissements
- la faiblesse
- la diaphorèse
- les nausées et les vomissements
- la dyspnée
- les crampes abdominales dans certains cas d'HPP secondaire à une rétention de tissus ou encore une douleur abdominale intense en contexte de rupture utérine.
Examen clinique
L'examen physique d'une patiente souffrant d'une HPP peut fournir plusieurs éléments pertinents. Les signes d'hypovolémie, de choc et d'anémie sont à rechercher spécifiquement. Il est également essentiel d'estimer visuellement ou quantitativement les saignements.
À l'examen physique, on pourrait retrouver les éléments suivants :[9][7][8]
- aux signes vitaux :
- une tachycardie
- une tachypnée
- une hypotension
- une léthargie
- à l'examen gynécologique :
- une lacération vaginale, périnéale ou cervicale
- une rétention des membranes foetales ou rétention placentaire
- une atonie utérine
- à l'apparence générale
- au bilan ingesta/excreta, une oligurie ou une anurie .
Examens paracliniques
Les examens paracliniques ne devraient jamais être attendus pour poser le diagnostic ou d'initier la prise en charge de l'HPP. Néanmoins, il peut être envisagé d'effectuer les examens suivants à la recherche de la cause ou des connséquences de l'HPP :[4][9]
- la formule sanguine complète, à la recherche d'une anémie, d'une thrombopénie ou d'une leucocytose
- les électrolytes (Na, K)
- la créatininémie
- le gaz veineux et les lactates, si HPP sévère
- la calcémie, si un protocole de transfusion massive est envisagée
- les études de coagulation comportant le fibrinogène, l'INR, le PTT et les D-dimères sériques
- le groupé-croisé.
Drapeaux rouges
La principale conséquence de l'hémorragie post-partum est le choc hémorragique. Il faut donc être à l'affut des signes cliniques qui aiguillent vers cette pathologie :[3]
- la tachycardie
- l'altération de l'état de conscience
- l'anurie
- la désaturation
- l'hypotension artérielle (signe tardif).
Traitement
Les traitements de l'HPP sont spécifiques selon chaque étiologie. Avant de commencer un traitement, il est donc important de tenter de trouver la cause de l'hémorragie. La cause la plus commune d'HPP est l'atonie utérine. La prise en charge des cas d'HPP causés par une coagulopathie ne sera pas abordée dans cet article.
Prévention de l'HPP
Lors de tout accouchement, le soignant devrait maintenir un haut niveau de vigilance en lien avec le risque d'HPP. De nombreux établissement sont par ailleurs dotés de protocoles dont le but est de diminuer l'incidence de cette complication obstétricale grave.
La prévention de l'HPP repose sur les étapes suivantes.
- Dépistage proactif des facteurs de risque maternels de mauvaise issue obstétricale.
- Prise en charge active de la troisième phase du travail
- Administration systématique d'ocytocine selon les protocoles locaux dès la sortie des épaules du bébé :
- 20 à 40 UI dans 1000 mL de NaCL 0,9% à 250 mL/heure ou aussi rapidement que possible
- 10 UI IM, qui est d'ailleurs recommandée par la SOGC.[3]
- clampage rapide du cordon permettant de diminuer le risque d'HPP.
- À l'opposé, certaines sociétés recommandent un clampage retardé à 60 secondes dans les grossesses monofoetales à terme[note 1]. Cette pratique permet d'améliorer les paramètres hématologiques du nourrisson, soit une diminution des cas d'anémie après quelques mois de vie.[11]
- Les risques et bénéfices doivent être évalués et discutés avec la mère.[3][7]
- Traction contrôlée sur le cordon ombilical avec pression au niveau de l'isthme utérin (manoeuvre de Brandt).[7]
- massage utérin afin de limiter l'atonie utérine.
- Envisager une extraction manuelle du placenta et une révision utérine si rétention de celui-ci > 30 minutes.
- S'assurer d'un utérus de volume et de position normale, ainsi que du bon tonus de celui-ci. Continuer le massage externe au besoin.
- Administration systématique d'ocytocine selon les protocoles locaux dès la sortie des épaules du bébé :
- Identification et réparation des lacérations cervicales, vaginales et périnéales.
Atonie utérine
L'HPP causée par l'atonie utérine est une condition relativement prévalente. Les éléments ci-dessous sont les principales interventions pour la traiter. [3][7][9][12]
- Au besoin demander de l'aide et impliquer plus tôt que tard le gynécologue.
- Évaluer l'ABC.
- Surveiller les signes vitaux toutes les 5 minutes.
- Administrer de l'O2 via une canule nasale ou un masque si indiqué par l'état clinique de la patiente.
- S'assurer d'avoir deux voies intraveineuses de bon calibre au pli du coude (16 ou 18) pour administrer des cristalloïdes ainsi que des produits sanguins si nécessaire.
- Installer une sonde urinaire pour vider la vessie et monitorer la production urinaire.
- Masser l'utérus. Le massage peut être externe ou interne. Les 2 types de massage simultanés sont souhaitables.
- Commencer l'administration de médicaments utérotoniques et des autres agents favorisant l'hémostase.
- oxytocine 20 à 40 unités dans 1L administré à grand débit OU 10 unités IM OU 5-10 unités IV (lentement administré, car risque d'hypotension).[13]
- Avant d'administrer d'autres agents utérotoniques, éliminer la rétention placentaire en vérifiant si le placenta est complet. La révision utérine peut être de mise pour retirer tout morceau de placenta restant ou des caillots.
- Effets secondaires : Hypotension immédiate transitoire avec tachycardie réflexe (si IV).
- Contre-indications : Aucune lors du post-partum.
- misoprostol 400-800 mcg SL, bucco-gingival, IR ou intravaginal. [note 2][14]
- Effets secondaires : Douleur abdominale, diarrhée, pyrexie
- Contre-indication : Maladie cardiovasculaire, convulsions.
- carboprost 250 mcg IM aux 15 minutes jusqu'à un maximum de 2 mg (2 heures).[7][15]
- Effets secondaires : Diarrhée, nausées, bouffées de chaleur, céphalée.
- Contre-indications : Asthme actif; maladie cardiaque, pulmonaire, rénale ou hépatique active, péritonite active.
- acide tranexamique 1g IV en 10 minutes. Il est possible de répéter la dose à 30 minutes OU dans les 24 heures si le saignement recommence.
- ergonovine 0,25 mg IM ou IV. La voie IM est préférée. Répéter la dose 1 fois après 15 minutes, puis répéter aux 4 heures. Il y a un maximum de 5 doses. [3][7][16]
- Effets secondaires : Nausées, vomissements, crise hypertensive (<1%)
- Contre-indications : HTA, hypersensibilité, prise de protéases pour le traitement du VIH.
- carbetocine 100 mcg IV ou IM, dose unique, administrée sur 1 minute. Ce médicament est utilisé seulement dans un contexte post-césarienne. Son efficacité n'est pas prouvée pour les accouchements vaginaux à bas risque. [17]
- Effets secondaires : Douleur abdominale, céphalée, hypotension, prurit, vomissements, tremblements.
- Contre-indications: Maladies cardiovasculaire connues avant l'accouchement.
- Si le saignement continue, il est indiqué de commencer les méthodes de compression mécanique de l'utérus.
- compression manuelle de l'utérus : Une main au dessus de l'utérus et une autre dans le vagin permettent de faire une compression sur la partie inférieure, ce qui diminue les flux sanguin utérin.
- paquetage utérin avec des compresses chirurgicales.
- Insertion d'un ballon de Bakri. Ce ballon est inséré dans le canal cervical, gonflé avec du salin stérile et laissé en place. La compression aide à diminuer le saignement.
- Si le saignement est toujours actif, des mesures plus radicales peuvent être employées : l'embolisation des artères utérines, la ligature de l'iliaque interne, les sutures de B-Lynch et de Cho. En ultime recours, l'hystérectomie peut s'avérer nécessaire. Ces mesures ne devraient être employé que si le traitement pharmacologique a échoué.
Rétention placentaire
- Les premières étapes sont celles mentionnées ci-dessus. La rétention utérine placentaire partielle sera identifiée lors de la révision utérine.
- Une traction contrôlée du cordon peut causer l'expulsion spontanée du placenta. La manœuvre de Brandt (contre-pression sus-pubienne pour éviter l'inversion utérine) doit être appliquée.
- Injecter 10-30 unités d'oxytocine dans 20 mL de salin 0,9% dans la veine ombilicale OU misoprostol 800 mcg broyé dans 30 mL de salin 0,9%.[note 3]
- Retirer manuellement le placenta si l'extraction spontanée ne s'est pas produite.[3][7]
Traumatisme
La prise en charge variera selon l'organe ayant été traumatisé.[3][7]
- S'il s'agit d'une rupture utérine, le traitement est une laparotomie.
- S'il s'agit d'une inversion utérine, il faut replacer l'utérus de manière non chirurgicale.
- Attention au choc vaso-vagal. Administrer de l'atropine au besoin.
- Continuer l'administration d'oxytocine post-réduction.
- S'il s'agit de lacération, il faut les réparer par des sutures si possible.
Suivi
Après la résolution aiguë de l'HPP, l'oxytocine devra être continuée pour quelques heures.
Le suivi de la formule sanguine complète et de la fonction rénale doit être organisé, en portant une attention particulière au seuil transfusionnel.
Des suppléments de fer doivent être prescrits. Selon le niveau d'hémoglobine, la dose de fer peut être augmentée, ou même être administrée de façon parentérale. De façon la plus courante, le sulfate ferreux (FeSO4) est utilisé lorsque la voie PO est jugée suffisante.[7][9]
Complications
Les complications occasionnée par l'HPP, en plus du risque de devoir recourir à l'hystérectomie, sont :[3][8][18]
- l'anémie ferriprive
- l'insuffisance rénale aiguë
- le choc hémorragique
- les réactions transfusionnelles (en cas de recours aux transfusions de culots globulaires)
- la coagulation intravasculaire disséminée (CIVD)
- le syndrome d'Asherman (en cas d'instrumentation)
- la transfusion ainsi que les réactions transfusionnelles
- le syndrome de Sheehan.
Notes
- ↑ i.e. Société canadienne de pédiatrie
- ↑ Plusieurs formes posologiques existent :
- 400 mg (soit 2 comprimés de 200 mg) bucco-gingival ou SL
- 800 mg (soit 4 comprimés de 200 mg) IR.
- Posologie et voies d'administration mixtes, telles que 400 mg bucco-gingival, en plus de 600 mg IR.
- ↑ À noter que cette pratique est extrêmement rare en pratique.
Références
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