« Hémorragie digestive basse (approche clinique) » : différence entre les versions
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{{Section ontologique | classe = Situation clinique | nom = Étiologies}}L'acronyme CHAND (colite, hémorroïdes, angliodysplasie, néoplasie, diverticulose) peut être utilisé pour retenir les principales étiologies d'HDB<ref name=":0">{{Citation d'un ouvrage|langue=Anglais|auteur1=Tina Binesh Marcasti et Sydney McQueen|titre=Toronto Notes 2018|passage=|lieu=|éditeur=|date=|pages totales=|isbn=|lire en ligne=}}</ref> [Fréquence<ref name=":1">{{Citation d'un ouvrage|langue=Français|auteur1=Pierre Poitras|titre=L'appareil digestif, des sciences fondamentales à la clinique|passage=|lieu=|éditeur=|date=|pages totales=|isbn=|lire en ligne=}}</ref>]: | {{Section ontologique | classe = Situation clinique | nom = Étiologies}}L'acronyme CHAND (colite, hémorroïdes, angliodysplasie, néoplasie, diverticulose) peut être utilisé pour retenir les principales étiologies d'HDB<ref name=":0">{{Citation d'un ouvrage|langue=Anglais|auteur1=Tina Binesh Marcasti et Sydney McQueen|titre=Toronto Notes 2018|passage=|lieu=|éditeur=|date=|pages totales=|isbn=|lire en ligne=}}</ref> [Fréquence<ref name=":1">{{Citation d'un ouvrage|langue=Français|auteur1=Pierre Poitras|titre=L'appareil digestif, des sciences fondamentales à la clinique|passage=|lieu=|éditeur=|date=|pages totales=|isbn=|lire en ligne=}}</ref>]: '''<ref name=":6" />''' | ||
* '''c'''olite | * '''c'''olite | ||
** radique [1-3%] | ** radique [1-3%] | ||
*** facteur de risque : immobilisation du rectosigmoïde dans le bassin, athérosclérose, chimiothérapie concomitante | |||
*** le pic de l'atteinte aigue est à 6 semaines | |||
** infectieuse [3-30%] | ** infectieuse [3-30%] | ||
*** voici les principaux pathogènes responsables de diarrhées sanglantes : <ref name=":1" /> | *** voici les principaux pathogènes responsables de diarrhées sanglantes : <ref name=":1" /> | ||
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**** E. coli entérohémorragique | **** E. coli entérohémorragique | ||
***** facteurs de risque : aliments contaminés, typiquement bœuf haché, soit la maladie du Hamburger | ***** facteurs de risque : aliments contaminés, typiquement bœuf haché, soit la maladie du Hamburger | ||
****Enteomoeba histolytica | |||
** ischémique [5-20%] | ** ischémique [5-20%] | ||
*** surtout le côlon gauche | |||
** inflammatoire [2-4%] | ** inflammatoire [2-4%] | ||
*** la colite ulcéreuse cause davantage d'HDB que la maladie de Crohn. | *** la colite ulcéreuse cause davantage d'HDB que la maladie de Crohn. | ||
* [[Hémorroïdes|'''h'''émorroïdes]]/fissure (pathologies anorectales) [5-15%] | * [[Hémorroïdes|'''h'''émorroïdes]]/fissure (pathologies anorectales) [5-15%] | ||
** hémorroïdes : cause la plus fréquente chez les < 50 ans | |||
** varices rectales | |||
** fissure | |||
** lésion de Dieulafoy | |||
** ulcère solitaire du rectum | |||
* '''a'''ngiodysplasie [3-30%] | * '''a'''ngiodysplasie [3-30%] | ||
** plus fréquent chez les > 65 ans | |||
** c'est un saignement '''veineux''' | |||
** saignement est moins massif que pour les saignements diverticulaires | |||
* '''n'''éoplasie (polype, cancer) [3-10%] | * '''n'''éoplasie (polype, cancer) [3-10%] | ||
* [[Maladie diverticulaire|'''d'''iverticulose]] [10-40%] | ** surtout chez les > 50 ans | ||
* [[Maladie diverticulaire|'''d'''iverticulose]] [10-40%] | |||
** c'est l'étiologie la plus fréquente. | ** c'est l'étiologie la plus fréquente. | ||
** c'est un vaisseau recouvert de muqueuse seulement, avec un épaississement intimale excentrique et un amincissement de la média, ce qui cause une fragilité du vaisseau, ce qui se traduit par un saignement '''artériel''' | |||
** la diverticulose droite, bien que moins fréquente que la gauche, cause davantage de saignement car les diverticules sont plus larges | |||
** auto-résolutif dans 75% des cas. 25% vont avec une récidive du saignement si aucune opération n'est réalisée | |||
Les hémorragies digestives hautes (HDH) massives peuvent aussi causer des HDB. Elles sont la cause dans 10-15% des HDB : <ref name=":2">{{Citation d'un article|langue=fr-CA|titre=Revue générale des hémorragies gastro-intestinales - Troubles gastro-intestinaux - Édition professionnelle du Manuel MSD|périodique=Édition professionnelle du Manuel MSD|lire en ligne=https://www.merckmanuals.com/fr-ca/professional/troubles-gastro-intestinaux/h%C3%A9morragie-gastro-intestinale/revue-g%C3%A9n%C3%A9rale-des-h%C3%A9morragies-gastro-intestinales|consulté le=2018-11-10}}</ref> | Les hémorragies digestives hautes (HDH) massives peuvent aussi causer des HDB. Elles sont la cause dans 10-15% des HDB : <ref name=":2">{{Citation d'un article|langue=fr-CA|titre=Revue générale des hémorragies gastro-intestinales - Troubles gastro-intestinaux - Édition professionnelle du Manuel MSD|périodique=Édition professionnelle du Manuel MSD|lire en ligne=https://www.merckmanuals.com/fr-ca/professional/troubles-gastro-intestinaux/h%C3%A9morragie-gastro-intestinale/revue-g%C3%A9n%C3%A9rale-des-h%C3%A9morragies-gastro-intestinales|consulté le=2018-11-10}}</ref> | ||
* malformations artérioveineunes | * malformations artérioveineunes | ||
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* tumeurs | * tumeurs | ||
D'autres étiologies, quoique rares, doivent tout de même être gardées en tête : | D'autres étiologies, quoique rares, doivent tout de même être gardées en tête : | ||
* iatrogénique | |||
** post-polypectomie : peut survenir jusqu'à 3 semaines après la colonoscopie. C'est la complication la plus fréquente de la colonoscopie. | |||
*saignement anastomotique | |||
**à évaluer endoscopiquement avant d'aller en salle d'opération | |||
* vasculite | * vasculite | ||
* dyscrasie sanguine (ex: thrombocytopénie) | * dyscrasie sanguine (ex: thrombocytopénie) | ||
* désordre de coagulation | * désordre de coagulation | ||
Il est aussi à noter que dans 6-23% des cas, la cause reste inconnue. | |||
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=== Étiologies fréquentes === | |||
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- scopie : œdème, friabilité, eréthème, ulcération | |||
== Drapeaux rouges == | == Drapeaux rouges == |
Version du 13 décembre 2020 à 17:20
Approche clinique | |
Un polype colique à risque de transformation néoplasique et source fréquence d'hémorragie digestive basse | |
Caractéristiques | |
---|---|
Symptômes discriminants | Anorexie (symptôme), Méléna, Nausées, Sueurs nocturnes, Fatigue (symptôme), Douleur abdominale, Rectorragies (signe clinique), Vomissement (signe clinique), Perte de poids (signe clinique), Douleur rectale |
Examens paracliniques | Coloscopie, Anuscopie |
Drapeaux rouges |
Âge avancé, Anémie, Anorexie (symptôme), Symptômes B, Leucocytose, Angiodysplasie, Acide acétylsalicylique, Hématémèse, Fatigue (symptôme), Diverticulose colique, ... [+] |
Informations | |
Terme anglais | Lower gastrointestinal bleeding |
Spécialités | Gastro-entérologie, Chirurgie générale |
|
Toute contribution serait appréciée.
Description: | Cette section contient la définition du concept et devrait se résumer à quelques phrases au maximum : il ne s'agit pas d'une introduction. S'il existe des pages alternatives ou des nuances qui seraient susceptibles d'intéresser le lecteur, elles seront mentionnées dans cette section avec des liens. Le format attendu est le texte. |
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Commentaires: | Une erreur fréquente est de mettre des signes, des symptômes et le traitement dans l'introduction. Dans un soucis de concision, et considérant que votre page sera consultée autant sur ordinateur que sur les téléphones intelligents, la définition sert à définir à la manière d'un dictionnaire. |
Exemple: | L'appendicite est l'inflammation et l'infection de l'appendice. |
Définition
Hémorragie digestive basse (6-2)
L'hémorragie digestive basse (HDB) se définit par un saignement digestif dont l'origine est distale au ligament de Treitz (l'angle duodéno-jéjunal). [1]
Épidémiologie
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Description: | Cette section contient les données épidémiologiques sur le sujet de la page (ex. incidence, prévalence, coûts en hospitalisation, proportion homme:femme, régions où la prévalence est la plus élevée, etc.). Chaque donnée épidémiologique doit être appuyée par une référence. Idéalement, des statistiques canadiennes et québécoises sont mentionnées lorsque disponibles. |
Formats: | Texte |
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Commentaires: |
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Exemple: | Les saignements digestifs bas représentent 20% à 30% de tous les patients présentant des saignements GI majeurs. L'HDB est moins fréquente que les hémorragies digestives hautes (HDH) avec une prévalence de 20 à 27 cas par 100 000 vs 50 à 150 cas par 100 000. |
Les saignements gastro-intestinaux (GI) inférieurs sont assez fréquents et représentent 20% à 30% de tous les patients présentant des saignements GI majeurs. L'HDB est moins fréquente que les hémorragies digestives hautes (HDH) avec une prévalence de 20 à 27 cas par 100 000 vs 50 à 150 cas par 100 000.[2] L'HDB est associée à une morbidité et une mortalité moindre que l'hémorragie digestive haute (4 % vs 6 à 13 %)[2]. La mortalité est plus forte si l'HBD est d'origine ischémique, si elle survient chez une personne âgée ou si le patient a plusieurs comorbidités.[1] L'incidence est plus élevée chez les patients âgés et les patients prenant plusieurs médicaments ou multi-pharmacies. Environ 95% des saignements gastro-intestinaux inférieurs proviennent du côlon. [1][3]
Étiologies
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Description: |
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Formats: | Liste à puces, Tableau |
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Exemple: | Les étiologies de l'hémorragie digestive basse sont :
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L'acronyme CHAND (colite, hémorroïdes, angliodysplasie, néoplasie, diverticulose) peut être utilisé pour retenir les principales étiologies d'HDB[4] [Fréquence[2]]: [1]
- colite
- radique [1-3%]
- facteur de risque : immobilisation du rectosigmoïde dans le bassin, athérosclérose, chimiothérapie concomitante
- le pic de l'atteinte aigue est à 6 semaines
- infectieuse [3-30%]
- voici les principaux pathogènes responsables de diarrhées sanglantes : [2]
- Shigella
- facteurs de risque : voyage, transmission personne-personne
- Campylobacter
- facteurs de risque : aliments contaminés, voyages internationaux
- Salmonella
- facteurs de risque : aliments contaminés, typiquement le poulet cru
- E. coli entérohémorragique
- facteurs de risque : aliments contaminés, typiquement bœuf haché, soit la maladie du Hamburger
- Enteomoeba histolytica
- Shigella
- voici les principaux pathogènes responsables de diarrhées sanglantes : [2]
- ischémique [5-20%]
- surtout le côlon gauche
- inflammatoire [2-4%]
- la colite ulcéreuse cause davantage d'HDB que la maladie de Crohn.
- radique [1-3%]
- hémorroïdes/fissure (pathologies anorectales) [5-15%]
- hémorroïdes : cause la plus fréquente chez les < 50 ans
- varices rectales
- fissure
- lésion de Dieulafoy
- ulcère solitaire du rectum
- angiodysplasie [3-30%]
- plus fréquent chez les > 65 ans
- c'est un saignement veineux
- saignement est moins massif que pour les saignements diverticulaires
- néoplasie (polype, cancer) [3-10%]
- surtout chez les > 50 ans
- diverticulose [10-40%]
- c'est l'étiologie la plus fréquente.
- c'est un vaisseau recouvert de muqueuse seulement, avec un épaississement intimale excentrique et un amincissement de la média, ce qui cause une fragilité du vaisseau, ce qui se traduit par un saignement artériel
- la diverticulose droite, bien que moins fréquente que la gauche, cause davantage de saignement car les diverticules sont plus larges
- auto-résolutif dans 75% des cas. 25% vont avec une récidive du saignement si aucune opération n'est réalisée
Les hémorragies digestives hautes (HDH) massives peuvent aussi causer des HDB. Elles sont la cause dans 10-15% des HDB : [5]
- malformations artérioveineunes
- diverticule de Meckel
- tumeurs
D'autres étiologies, quoique rares, doivent tout de même être gardées en tête :
- iatrogénique
- post-polypectomie : peut survenir jusqu'à 3 semaines après la colonoscopie. C'est la complication la plus fréquente de la colonoscopie.
- saignement anastomotique
- à évaluer endoscopiquement avant d'aller en salle d'opération
- vasculite
- dyscrasie sanguine (ex: thrombocytopénie)
- désordre de coagulation
Il est aussi à noter que dans 6-23% des cas, la cause reste inconnue.
Classification
Les saignements gastro-intestinaux inférieurs peuvent être classés en trois types: les saignements massifs, modérés et occultes : [6][7][8]
Saignements massifs | Saignements modérés | Saignements occultes | |
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Facteurs de risque |
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Présentation clinique |
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Bilans |
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Étiologies |
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Perte de sang chronique
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Étiologies fréquentes
SAIGNEMENTS DIGESTIFS POST-OPÉRATOIRES [1]
· Épidémiologie
o anastomose à la main <1% ;
o chirurgie bariatrique 0.3-0.9% ;
o PEG 3% ;
o EEA 0.6% ;
o hépatobil pseudoanérisme 2%
· 3 catégories :
1) sgt causé par la chirurgie ou secondaire à une complication de celle-ci (anastomose, pseudoanévrisme, ischémie, fistule entérovasc, hémobilie)
2) stress chirurgical ou exacerbation d’une condition pré-opératoire
3) saignement fortuit, non lié à l’intervention chirurgicale.
· Saignement significatif
o Définition : 20 hb, instabilité, besoin transfusion
o 80% sont upperGI
o mortalité 30%
o cause la plus fréquente : SRMD (stress-related mucosal damage) 4x mortalité
o physiopathologie : hypoperfusion splanchnique, vasoconstriction, acide, h pylori
o FR : coagulopathie et ventilation mécanique >48h incidence 4% de sgt majeur
· Prise en charge :
o 1) évaluation upperGI (TNG, OGD)
o 2) si négatif : colono
o 3) si OGD et colo N, et anastomose grêle-grêle :
§ dx le plus probable sgt anastomotique (tenter ensuite angio ou SOP),
o 4) en période post-op tardive :
§ cause infectieuse, abcès, fistule, pseudoanévrisme sont à considérer TDM C+, puis angio thérapeutique
INSÉRER ALGORITHME SGMT OBSCURE ET POSTOP
SAIGNEMENTS OBSCURE :[1]
Obscure : sgt visible mais origine indéterminée malgré investigation de base (endo, radio)
- 5% des sgt
- 75% de cas : origine du grêle
o <40 ans : tumeurs, Meckel, Dieulafoy, crohn, céliaque
o >40 ans : angioectasie, entéropathie AINS, céliaque
o Rare : hémobilie, hémosuccus pancreaticus, fistule aortoentérique
- 25 % : lésions manquées hautes et basses
o ulcère de Cameron
o varices fundiques
o ulcères peptiques
o angioectasie
o Dieulafoy
o GAVE
o Basse : angioectasie
o Néoplasie
- Investigation :
o répéter endoscopie, puis
o capsule endoscopique (détection 25-55% de lésion), puis
o push entéroscopie (jéjum ad 80 cm, yield 41%), puis
- Entéroscopie double ballon permet de voir du le grêle et de traiter les lésions vues à la capsule
- Possibilité entéroclyse ou série digestive haute si C-I à entéroscopie
o entéroscopie opératoire (yield de 60-88%).
o Nucléaire ou angiographie : doit saigner activement, limite l’utilisation
- Prise en charge :
SAIGNEMENT OCCULTE : [1]
Occulte : absence de sgt visible, mais anémie ou Gaiac positif
- Population en santé : gaiac + dans 1-15%, de ça 80% de faux-positifs, valeur prédictive-positive 1-19%
- Besoin de 10 ml de sg /jr pour tesat +
Investigation :
- Gaiac +, sans anémie : colonoscopie. OGD si sx. Puis cesser investigation.
- Gaiac + avec anémie : OGD et colonoscopie. Si négatifs : capsule endoscopique. Si négative : penser à d’autres causes d’anémie
- Anémie ferriprive, gaiac - : surtout pour les hommes ou les femmes ménauposées
o Tester maladie céliaque
o Si sx digestif haut : faire OGD en premier, sinon colonoscopie en premier
- Si gaiac +, varices ou diverticulose : penser à autres choses car ne causent pas sgt occulte (R/O néo!)
- Si gaiac + et Anti-plt ou anticoag : ne pas attribuer la positivité du test sur l’utilisation des Rx, chercher lésion (augmente sensibilité du gaiac en fait)
- Gaiac +, ROH : 24% mx peptique, 32% lésion pré-maligne, reste : inflammation muqueuse ++
- Pré-ménopause et anémie ferriprive : 12% lésions coupables à l’endoscopie
INSÉRER ALGORITHME SGMT OBSCURE & POSTOP
SGT chez l’enfant :[1]
- raison de consultaton 0.3%
- ddx selon l’âge :
o . Éliminer hémostase anormale ou maladie hépatique.
o Palper abdomen pour masse. TR : fissure, polype ?
Groupe d’âge | Causes les plus fréquentes |
Néo-natale (<30 jrs) | 1) lait maternel avalé
2) fissure anorectale 3) NEC 4) Malrotation avec volvulus 5) Hrischprung 6) Coagulopathie |
Petite enfance (1 mois – 2 ans) | 1) Fissure anorectale
2) Protocolite allergique au lait ou lait de soya 3) Invagination 4) Meckel 5) SHU ou purpura d’Henoch-Schonlein (50% Gaiac +) 6) Hyperplasie lymphonodulaire 7) Duplication GI |
Enfance préscolaire | 1) Diarrhée infectieuse
2) Fissures ou polypes juvéniles anorectaux 3) autres |
École | 1) Idem à préscolaire
2) MII |
-
- Causes les plus fréquentes at large : colite allergique (lait ou soya) puis fissure anorectale
o 12-60 mois : GE infectieuse puis fissures anorectales
o <1 an : fissure anorectale
o test pour sgt maternel : Apt test différencie si hémoglobine de la mère (HbA) vs fœtus (HbF)
o Meckel : 50% ont muqueuse gastrique
Physiopathologie
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.
Description: | La physiopathologie traite des mécanismes biologiques qui conduisent à l'apparition de l'approche clinique. |
Formats: | Texte |
Balises sémantiques: | |
Commentaires: | Attention de ne pas traiter de la physiopathologie de l'ensemble des étiologies couvertes dans la section Étiologies, mais de seulement discuter de la physiopathologie générale de la sémiologie couverte par le sujet de la page. |
Exemple: | Différentes voies physiologiques peuvent entraîner une dyspnée, notamment via les chimiorécepteurs ASIC, les mécanorécepteurs et les récepteurs pulmonaires. On pense que trois composantes principales contribuent à la dyspnée : les signaux afférents, les signaux efférents et le traitement central de l'information. [...] |
La maladie diverticulaire représente plus de 40% des saignements gastro-intestinaux inférieurs et se présente souvent sous forme d'hématochezia indolore. Plus de 80% des hémorragies gastro-intestinales inférieures s'arrêteront spontanément et la mortalité globale a été notée entre 2 et 4%. Les saignements diverticulaires se reproduisent généralement. Par conséquent, une identification et une gestion précoces sont impératives. La prévalence de la maladie diverticulaire augmente chez les patients âgés, en particulier âgés de plus de 80 ans, les patients souffrant de constipation chronique et de motilité colique altérée. Le côlon gauche est souvent le plus souvent affecté comme étant la source de saignements diverticulaires.[9]
Environ un tiers des patients présentant des saignements gastro-intestinaux inférieurs présumés et des saignements abondants auront un saignement gastro-intestinal supérieur, en particulier si le patient présente des signes et des symptômes d'ulcère gastro-duodénal ou d'utilisation récente d'AINS (anti-inflammatoires non stéroïdiens). La colite ischémique survient dans 20% des saignements gastro-intestinaux inférieurs et est plus fréquente chez les personnes âgées. Il se produit en réponse à une réduction du flux mésentérique vers le côlon en raison d'une diminution du débit cardiaque, d'un vasospasme ou d'une maladie athéroscléreuse. Les causes non thrombotiques affectent généralement les zones du bassin versant de l'intestin, notamment la flexion splénique. Ces processus pathologiques non occlusifs se résolvent généralement avec une hydratation et une intervention non chirurgicale. Les événements occlusifs ou thromboemboliques peuvent affecter des zones beaucoup plus grandes de l'intestin et doivent être rapidement évalués par angiographie mésentérique. Les patients atteints d'une ischémie mésentérique nécessitent une évaluation et une intervention radiographiques et / ou chirurgicales.[9]
Les troubles anorectaux, en particulier les hémorroïdes, sont la cause la plus fréquente de saignements gastro-intestinaux inférieurs chez les patients de moins de 50 ans. Les maladies inflammatoires de l'intestin (MICI) et l'utilisation d'AINS doivent également être évaluées dans les saignements gastro-intestinaux inférieurs. Les autres processus pathologiques que les praticiens devraient envisager comprennent les ectasies vasculaires qui sont des lésions muqueuses plates et rouges dans le caecum et le côlon ascendant et représentent 10% des saignements gastro-intestinaux inférieurs. Les saignements post-polypectomie sont plus fréquents chez les patients âgés de plus de 65 ans avec un polype supérieur à 1 cm. Les saignements sont généralement auto-limités, mais peuvent être retardés jusqu'à une semaine après la procédure. [9]
Approche clinique
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.
Description: |
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Formats: | Liste à puces, Tableau, Texte |
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Exemple: | |
Les patients présentant des saignements gastro-intestinaux inférieurs peuvent présenter divers symptômes et signes. Par conséquent, une histoire approfondie est nécessaire. Les patients peuvent présenter des saignements rares à une hémorragie massive. Les détails clés de l'historique doivent inclure si le saignement est récurrent ou sporadique s'il y a des symptômes associés et un examen détaillé des médicaments du patient, y compris les antiplaquettaires, les anticoagulants et les AINS. Les antécédents familiaux de cancer du côlon ou de maladie inflammatoire de l'intestin (MII) doivent également être notés.[10]
Un examen abdominal et un examen rectal digital doivent être effectués chez tous les patients présentant des saignements gastro-intestinaux inférieurs. Si disponible, envisagez également la proctoscopie. L'examen abdominal peut révéler une sensibilité, une distension ou une masse selon la cause. À la fin de l'examen rectal numérique (DRE), inspectez l'hématochezia et la pathologie anorectale, comme les hémorroïdes. Des études révèlent que le saignement du côlon gauche a tendance à être rouge vif, tandis que le côlon droit est généralement marron et peut être accompagné de caillots. Cependant, cela est noté dans la pratique, un sang rouge vif par rectum peut survenir dans les saignements du côté droit qui sont vifs et massifs.[10]
PRÉSENTATION :[1]
- Causes anatomique ou vasculaire :
o hématochézie +++,
o pas de douleur abdominale
- Causes inflammatoires :
o hématochézie, diarrhée,
o douleur abdominale +
- Auto-cessation dans 80% des cas, risque de resgt 25% après premier épisode, mais risque de 50% après le 2e ! il faut chercher agressivement la lésion et opérer.
Questionnaire
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.
Description: |
|
Formats: | Liste à puces, Tableau |
Balises sémantiques: | Questionnaire, Symptôme discriminant, Élément d'histoire discriminant |
Commentaires: |
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Exemple: | Chez les patients atteints de dyspnée aiguë, les symptômes à rechercher sont :
|
Il est important de questionner le patient sur certains antécédents spécifiques dont la connaissance oriente les hypothèses diagnostiques :
- Présence de saignement gastro-intestinal antérieur.
- Maladie intestinale inflammatoire (Crohn, Colite ulcéreuse)
- Maladie de l'hémostase sanguine
- Maladie hépatique
Certains médicaments peuvent affecter l'hémostase sanguine (anticoagulants, antiplaquettaires…) ainsi que la fonction du foie, il est donc également important de connaître la médication du patient.
Il est également pertinent de demander au patient s'il a déjà passé une colposcopie, si oui en quelle année et y a-t-il eu des trouvailles? Polypes réséqués?
Trouvaille | Penser à ... | Précision |
---|---|---|
Personnels | ||
> 50 ans | Cancer colorectal | 4e cancer le plus commun. L'âge est le facteur de risque dominant dans les cas sporadiques.[4] |
~ 30 ans | MII | Pic d'incidence principal des MII vers 30ans. Mais attention, second pic entre 50-70 ans aussi. |
Constipation | Hémorroïde, Fissure anale | L'augmentation de la pression intra-abdominale lors de la défécation est un facteur de risque d'hémorroïde.
Les selles dures difficiles à évacuer menant à une dilatation forcée du sphincter anal peuvent causer des fissures. |
Diverticulose/Diverticulite | Saignement diverticulaire | Dans 5-15% des cas, la diverticulose se complique d'un saignement indolore, subit et massif.[11] |
Maladie inflammatoire intestinale | Récidive de la maladie OU cancer colorectal | Les rectorragies sont plus fréquentes dans la colite ulcéreuse que dans la maladie de Crohn.
La colite ulcéreuse est un facteur prédisposant au développement d'un cancer colorectal. Le risque est de 1 à 2% par année après > 10 ans de maladie.[4] |
MCAS, MVAS | Ischémie colique, mésentérique | |
Néoplasie | Cancer colorectal | Surtout si ATCD de néoplasie colorectale, testiculaire/ovarienne ou sein.
Si ATCD de néoplasie colorectale vérifier à quand remonte la dernière coloscopie, ainsi que les valeurs de CEA. |
Radiothérapie pelvienne | Colite radique | |
Diabète miellitus | Cancer colorectal | L'insuline et IGF-1 sont des facteurs de croissance pour les cellules coliques.[4] |
Acromégalie | ||
Réparation AAA | Fistule aorto-entérique | |
Familiaux | ||
Maladie inflammatoire intestinale | Crohn, Colite ulcéreuse | Tendance familiale beaucoup plus marquée dans la maladie de Crohn.
(Les parents au premier degré d’un patient qui présente une maladie intestinale inflammatoire ont un risque augmenté de 4 à 20 fois; et leur risque absolu peut aller jusqu’à 7%)[12] |
Néoplasie | Cancer | Surtout si néoplasie chez un proche avant 50 ans (composante génétique plus probable). |
Trouvaille | Penser à ... | Précision |
---|---|---|
Tabagisme | Néoplasie | |
Alcool | Hémorroïdes | Maladie hépatique --> Hypertension portale |
Voyage récent | Colite infectieuse | |
Transport de lourde charge | Hémorroïdes | Augmentation de la pression intra-abdominale |
Alimentation faible en fibre | Hémorroïdes | Secondaire à la constipation |
Intense | Faible | Occulte |
---|---|---|
|
|
|
Hémorragie indolore | Hémorragie douloureuse |
---|---|
Diverticulose | Ischémie mésentérique/colique |
Cancer | Colite infectieuse |
Hémorroïdes internes | Fissure anale (douleur à la défécation) |
Hémorroïdes externes thrombosées |
À noter que si le saignement est associé à une douleur à la défécation, les étiologies anorectales sont plus probables
Trouvaille | Penser à ... | Précision |
---|---|---|
Perte de poids | Néoplasie | |
Perte d'appétit | Néoplasie | |
Nausées/Vomissements | Colite infectieuse | |
Diarrhée | Colite infectieuse | |
Douleur articulaire | Maladie intestinale inflammatoire | |
Uvéite | Maladie intestinale inflammatoire | |
Aphtes bucaux | Maladie intestinale inflammatoire (Crohn) | |
Fistule | Maladie intestinale inflammatoire | |
Constipation | Hémorroïde, Fissure anale |
Examen clinique
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Description: |
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Formats: | Liste à puces, Tableau |
Balises sémantiques: | Examen clinique, Signe clinique discriminant |
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Exemple: | Chez les patients atteints d'une dyspnée aiguë, les éléments suivants sont à rechercher à l'examen clinique :
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Il faut d'abord porter attention aux signes de choc ou d'hypovolémie (tachycardie, tachypnée, hypotension, pâleur, oligurie, confusion) ainsi qu'aux signes d'anémie (pâleur, fatigue)[5] pour établir le degré d'urgence de la situation.
Il est intéressant d'observer la peau la recherche de stigmate de maladie hémorragique (ecchymose, pétéchies...) ou de maladie hépatique chronique et d'hypertension portale (angiome stellaire, caput médusea, circulation veineuse collatérale, asci…..)[5]. Le foie étant responsable de la production des facteurs de coagulation, l'hémostase peut être perturbée en présence d'une maladie hépatique. De plus, des signes indicateurs d'hypertension portale doivent faire penser à la possibilité d'hémorroïdes.
Il est également essentiel de procéder à un toucher rectal afin de vérifier la présence d'une masse laissant suspecter un cancer et d'exclure les pathologies bénignes anorectales. Dans certains cas, l'anuscopie peut s'avérer utile afin d'aller visualiser la présence d'hémorroïdes internes (lorsque suspectées).
Test | Trouvaille | Penser à... | Précisions |
---|---|---|---|
Palpation abdominale | Abdomen de bois | Causes d'irritation péritonéale | Diverticule perforé, Ulcère perforé |
Toucher rectal | Masse irrégulière | Cancer colorectal | |
Masse lisse | Hémorroïde, Cancer | ||
Examen anale | Marisque | Hémorroïde | |
Plaie | Fissure anale |
- scopie : œdème, friabilité, eréthème, ulcération
Drapeaux rouges
Toute contribution serait appréciée.
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Formats: | Liste à puces |
Balises sémantiques: | Drapeau rouge |
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Exemple: | Les drapeaux rouges des patients qui se présentent en céphalée aiguë sont :
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Les drapeaux rouges sont principalement les signes et symptômes orientant vers une étiologie grave telle qu'une néoplasie ou une étiologie nécessitant une prise en charge immédiate.
Trouvailles orientant vers une néoplasie :
- Symptômes B : perte de poids, perte d'appétit, sudation nocturne, fatigue, fièvre
- Masse au toucher rectal
Trouvailles orientant vers une hémorragie massive nécessitant une prise en charge immédiate
- Instabilité hémodynamique
- Hématochézie
- Hématémèse + Rectorragies
Investigation
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Formats: | Texte |
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Exemple: | |
L'investigation sert principalement à localiser la source du saignement. Plusieurs modalités peuvent être utilisées :
- Tube naso-gastrique (TNG) +/- Oeso-gastro-duodénoscopie (OGD)
- Anuscopie +/- Sigmoïdoscopie flexible
- Permets de visualiser et ligaturer les hémorroïdes
- Coloscopie (l'investigation initiale dans la majorité des cas)
- Pour détecter et potentiellement enrayer la source de saignement[4].
- Angio-TDM
- Angiographie
- Scintigraphie aux GR marqués
** Pas d’indication pour le transit baryté en hémorragie digestive aiguë. De plus, le contraste peut obscurcir ultérieurement les tentatives d’angiographie.
Test | Quand l'utilisation de ce test est-elle justifiée | Résultats évocateurs |
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Coloscopie | Pertinent pour toutes rectorragies
Examen de choix pour les hémorragies occultes |
Diverticule, Polype, Néoplasie |
Anuscopie | Suspicion d'hémorroïdes (c'est le seul examen - avec la sigmoïdoscopie flexible - nécessaire à court terme devant des symptômes caractéristiques de saignements hémorroïdaires) | |
TNG | Suspicion HDH | Bile sans présence de sang --> Permet d'éliminer l'HDH
Absence de bile et de sang --> Non diagnostique il faut procéder à l'OGD |
OGD | Diagnostic HDH
Essentiel dans l'investigation des hémorragies occultes |
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Angio-TDM | Les directives de l'American College of Gastroenterology 2016 sur la prise en charge des hémorragies digestives basses aiguës suggèrent de pratiquer une angiographie TDM pour localiser le site de saignement avant l'angiographie ou la chirurgie | |
Angiographie | Saignement rapide dont la source ne peut être identifiée à la coloscopie | Si l'origine du saignement trouvée il est possible de procéder à des manoeuvres thérapeutiques telles que :
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Scintigraphie aux GR marqués | Lorsque l'origine du saignement n'est pas identifiée avec les autres modalités d'investigation |
Tous les patients présentant un saignement gastro-intestinal inférieur doivent être triés et évalués immédiatement et systématiquement, car les patients présentant une hémorragie gastro-intestinale peuvent décompenser assez rapidement. Comme pour toutes les réanimations médicales potentielles, les voies respiratoires et l'état respiratoire du patient doivent être évalués en premier. S'il y a un problème pour les voies respiratoires du patient, une voie aérienne définitive doit d'abord être sécurisée. Si le patient maintient ses voies respiratoires mais a présenté une quantité importante de méléna ou des signes de choc, une configuration des voies respiratoires doit se trouver à proximité car ces patients peuvent se décompenser rapidement.
Lors de l'évaluation initiale et du triage, de l'oxygène supplémentaire, de la mise en place de deux perfusions intraveineuses (IV) périphériques de gros calibre et du placement sur un moniteur cardio-pulmonaire est une approche standard. Une perfusion IV de cristalloïde peut être commencée immédiatement pour réanimer un patient. Les transfusions doivent être envisagées lors de la réanimation en fonction de la présentation du patient, de l'évolution clinique et de la littérature.[13]
Les travaux de laboratoire doivent inclure une numération formule sanguine complète (CBC), une évaluation des électrolytes, des tests de la fonction hépatique, des taux de lactate et des études de coagulation si le patient prend des médicaments qui les rendraient coagulopathiques. [13]
Les critères BLEED peuvent être appliqués à tout patient présentant un saignement gastro-intestinal (supérieur ou inférieur) et faciles à mémoriser. Les critères sont énumérés ci-dessous: [13]
Hémorragie en cours: vomissement rouge sang / aspiration de NG ou passage spontané de sang rouge / marron (sans compter les selles formées) [13]
Pression artérielle systolique basse: moins de 100 mmHg sans compter les lectures orthostatiques [13]
Temps de prothrombine élevé: supérieur à 1,2 fois la normale [13]
État mental erratique: tout niveau de conscience altéré, quelle qu'en soit la cause.[13]
Maladie comorbide instable: Un autre processus de la maladie qui justifierait l'admission en unité de soins intensifs (USI) sans la présence d'un saignement gastro-intestinal.[13]
La présence d'un seul facteur est considérée comme à haut risque, les patients présentant un risque significativement plus élevé de complications hospitalières. Lors de l'utilisation des critères BLEED, il est important de savoir ce qui a été considéré comme des critères positifs lors de l'étude. Le saignement gastro-intestinal supérieur actif / continu était défini comme un sang rouge par vomissement ou sonde nasogastrique, tandis que les vomissements au café moulu / aspiration nasogastrique n'étaient pas considérés comme des saignements actifs / continus. Une hémorragie gastro-intestinale inférieure active a été considérée comme la présence d'un écoulement spontané de sang rouge ou marron du rectum, tandis que les selles marrons ou noires formées n'étaient pas considérées comme représentant un saignement actif. Une pression artérielle systolique basse (SBP) est lorsque la pression artérielle systolique du patient est inférieure à 100 mmHg, sans compter les lectures orthostatiques. Le temps de prothrombine est considéré comme élevé lorsqu'il est supérieur à 1,2 fois la normale. Un état mental était considéré comme erratique s'il y avait une documentation sur une altération de la conscience, même si elle était attribuable à une cause secondaire comme la drogue. Le critère de la comorbidité instable n'était pas bien défini et a été considéré comme la présence d'un autre processus pathologique qui justifierait l'admission aux soins intensifs en l'absence d'hémorragie gastro-intestinale.[13]
MODALITÉS D’INVESTIGATION[1]
Technique | Débit sgt minimal | Avantage | Désavantage |
Scan GR marqué | 0.1 cc/h | - Non-invasif
- Sensible au sgmt à bas débit - Peut être répété si sgmt intermittent - Tc 99m en sulfure de colloïde < globules rouges marqués au Tc 99m (détecte même < 0,1 cc / min) |
- Doit être fait durant sgmt actif
- Localisation du site peu précise - Non thérapeutique - Peu disponible |
Angio-CT | 0.4cc/h | - Non-invasif
- Localisation précise du site de sgmt - Donne détails anatomiques - Facilement accessible |
- Doit être fait durant sgmt actif
- Non-thérapeutique - Radiation et iode IV |
Angiographie | 1 cc/h | - Localisation précise du sgmt
- Thérapeutique (embolisation) - Pas de préparation intestinale |
- Doit être fait durant sgmt actif
- Geste le plus invasif (complication) |
Colonoscopie | - | - Localisation précise du saignement
- Peut être faite lorsque sgmt inactif - Thérapeutique (endoscopie) |
- Préparation colique
- Sédation - Site de sgmt précis souvent rare |
IMAGE ALGORITHME
Prise en charge
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La majorité des HDB cesse spontanément [2] (dans 75% des cas[4]).
Comme dans tout cas d’hémorragie, la priorité initiale se doit d’être l’évaluation globale du patient et une réanimation agressive.[2]
1. S’assurer de la stabilité hémodynamique du patient.
Au besoin :
- Réplétion volémique (NS, LR)
- O2
- Transfusion sanguine
- Hémostase endoscopique ou angiographique
2. Évaluer le statut de coagulation
- FSC, Ions, Urée, Créat (FSC permet également d'évaluer l'ampleur de la perte sanguine selon l'hémoglobine)
- INR, TCA, Temps Thrombine, Rx: Anticoagulant
- Bilan hépatique
3. Localiser la source du saignement --> Voir section investigations
4. Traitement de la cause (un traitement endoscopique est privilégié, lorsqu'essentiel traitement chirurgical)
Indications au traitement chirurgical[4] :
- Échec au traitement médical
- Instabilité hémodynamique malgré réanimation liquidienne
- Hémorragie récurrente avec ≥ 2 essais d’arrêt par endoscopie
- Hémorragie prolongée ayant nécessité ≥ 3 culots
- Hémorragie massive nécessitant > 1 culot/8h
Pathologies nécessitant un traitement chirurgical
- Néoplasies (Cancer colorectal, Polype non résécable à la coloscopie)
- Diverticulose (si saignement persistant)
- Crohn ou Colite ulcéreuse
Les patients avec un LGIB se présentent généralement au service des urgences. Parce qu'il existe de nombreuses causes de LGIB, le trouble est mieux géré par une équipe interprofessionnelle qui comprend un chirurgien, un gastro-entérologue, un radiologue, un intensiviste et le médecin du service d'urgence. Selon la gravité de l'hémorragie, ces patients peuvent nécessiter une admission aux soins intensifs et un suivi par les infirmières. Certains de ces patients peuvent nécessiter une réanimation, y compris des transfusions sanguines. Les études d'imagerie sont utiles pour trouver l'emplacement du saignement, mais certains patients peuvent avoir besoin d'une intervention chirurgicale d'urgence pour arrêter le saignement. Les résultats des patients atteints de LGIB dépendent de l'âge du patient, d'autres comorbidités, de la stabilité hémodynamique et de la nécessité d'une intervention chirurgicale urgente. Il a été démontré que la coloscopie identifie correctement la source des saignements gastro-intestinaux inférieurs chez plus de 75% des patients tout en permettant une modalité thérapeutique. Le moment de la coloscopie reste controversé. Cependant, la plupart des études suggèrent qu'elle devrait être effectuée dans les 24 premières heures suivant l'admission, après la préparation intestinale du patient. Les traitements des hémorragies diverticulaires comprennent l'injection d'adrénaline (1: 10 000) en aliquotes de 1 mL à 2 mL sur le site. Si le patient n'est pas suffisamment stable pour une coloscopie, une évaluation radiologique doit être envisagée. L'angiographie CT (CTA) est relativement non invasive, rapide et largement disponible. Le CTA peut détecter des taux de saignement de plus de 0,3 mL / min à 0,5 mL / min. Le CTA, cependant, a une sensibilité relativement faible (85%). L'angiographie par cathéter est réservée aux patients présentant une instabilité hémodynamique qui ne peuvent tolérer une coloscopie ou qui ont des saignements récurrents. L'imagerie par radionucléides utilise des traceurs à base de technétium (99mTc) pour marquer les globules rouges et est utile pour détecter les saignements intermittents rares. La demi-vie de 99mTc est longue, de sorte que l'analyse peut être répétée plusieurs fois sur une période de 24 heures pour évaluer des images séquentielles. [14][15][16]ne intervention chirurgicale peut être nécessaire en cas d'échec des procédures radiologiques et endoscopiques. Il est préférable de consulter un chirurgien colorectal au début de l'évaluation diagnostique du patient car ces patients deviennent instables assez rapidement. Chez les patients présentant une instabilité hémodynamique, nécessitant plus de six unités de sang dans les 24 heures, ou ne répondant pas aux tentatives de réanimation, une résection segmentaire d'urgence ou une colectomie subtotale peut être nécessaire.
- Abcès anorectal [17]
- Colite [17]
- Cancer du côlon [17]
- Polypes coliques[17]
- Maladie de Crohn [17]
- Diverticulite [17]
- Endométriose[17]
- Maladie inflammatoire de l'intestin [17]
- Intussusception[17]
- Diverticulite de Meckel [17]
RÉANIMATION :[1]
- ABC
- TNG diagnostique car 13% HDH ont hématochézie
- Si bile : investigation digestive basse
- Si clair : OGD car pylore fermé possible
- Hb < 70 = transfusier
o Si comorbidités ++ : garder Hb>100
- SI INR >1.5 ou plt <50000 : donnerFFP et plt
o Faire OGD avant la correction
o Sauf si >3 d’INR : corriger avant OGD
- Si pas HDH, commencer avec colono
- Rarement, les pts auront besoin d’une SOP d’urgence. Mortalité et morbidité augmentées si colectomie d’urgence sans identification initiale de la lésion.
PRISE EN CHARGE :[1]
tout sgt visible adulte nécessite investigation, en urgence si haut risque, en électif si faible risque
Haut risque :
- instabilité HD *
- sgt persistant *
- comorbidité signiticative*
- âge avancé
- sgt qui survient lors d’une hospitalisation pour une autre cause
- ATCD de sgt sur angiodysplasie ou diverticulose
- Sous aspirine
- Absence de douleur abdominale
- Anémie
- Urée sérique augmentée
- Leucocytose
* : devrait aller aux USI
TRAITEMENT[1]
Prise en charge initiale
- TNG dx
o 10 à 15 % proviennent du tractus digestif supérieur donc à faire
o Aspiration sang signe un test + Absence de sang ou présence de bile exclut pas mal un saignemt
o Aspiration claire : faire OGD car le saignement peut être distal au pylore
- Urée….
- Tx selon le type de saignement :
A. Saignement majeur actif
- Colonoscopie :
o <12 h après admission diminue risque de resgt et la nécessité opératoire pour sgt diverticulaire p/r à observation.
o RCT a démontré : colono précoce augmente taux de détection, mais pas diminution mortalité, transfusion, durée hospit.
o Détection : 45-90%
o Idéalement, donner préparation colique dans les heures précédant : augmentation taux de détection.
- souvent difficile de bien voir : les risques de la procédure (viser de se rendre au mid-transverse)
- Évaluer le côlon en poussant le scope plutôt qu’à sa sortie pour ne pas confondre avec trauma 2nd scope
- Si on prouve sgt colique : utilisation vasopressine IV possible (débatue)
- Faire scan au GR marqués
- si lésion non visible à la colo ou si colo impossible
- Angiographie
o si : ni la colono, ni la scinti n’identifie le site de saignement, si colo impossible, si scinti démontre saignement a/n grêle ou encore si le patient continue à saigner activement
o Débuter a/n AMS car c’est le site de saignement ds 50 – 80% des cas; sinon AMI puis sinon TC
o On recherche extravasation, ce qui peut être vu à partir de 0,5 cc / min; Identification du site possible pour 2/3 pts avec HDB; 75% pts avec saign. diverticulaire; 10-20% pts avec AD (car intermittent)
o Signes d’AD : veine intramurale dilatée et tortueuse, vascular tuft, veine se remplissant précocément
o Vaso via cathéter arrête (temporairement) 80% des saignemts; emboliser ensuite avec microparticules. Risque resgt 7-30%, donc SOP si resaigne.
- SOP:
- Indications si colono et angio négatives ET :ÉTIOLOGIES:
- instabilité HD,ÉTIOLOGIES:
- besoins transfusionnels ++,ÉTIOLOGIES:
- hémorragie persistante malgré autres modalitésÉTIOLOGIES:
- Endoscopie per-opératoire à tenter,ÉTIOLOGIES:
- sinon colotomies segmentaires, possibilité de faire colostomie transverse temporaire pour déterminer d’où provient sgt (D vs G)ÉTIOLOGIES:
- Hémi-colectomie droite pour sgt d’AD (80% de ce côté), moins morbide de faire empiriquement hémi-D que subtotaleÉTIOLOGIES:
- Habituellement : colectomie subtotale pour les pts instables, hémicolectomie pour les patients stables avec indice de suspicion d’un sgt droit (risque de resgt 0-14%)ÉTIOLOGIES:
- Indications si colono et angio négatives ET :ÉTIOLOGIES:
B. Saignement majeur ayant cessé
- La colonoscopie est la procédure de choix; on peut préparer le patient avec du Golytely
- Si colonoscopie N : faire LBDC, transit digestif supérieur
- Si encore N : faire angiographie (AMS puis AMI puis TC) pour dx néovascularisation tumorale, lésion vasculaire,…
- Si encore échec : entéroscopie séquentielle, scan aux GR, laparotomie exploratrice +/- endoscopie per-op
C. Saignement non majeur
- Selon l’âge
o >50 ans : Ix pour tout le monde.
§ Si a eu colono longue bien préparée dans les 2-3 années précédentes : pas besoin d’une investigation trop poussée
o 40-50 ans : sigmoïdoscopie.
§ Si n’identifie pas la source colono longue
o < 40 ans : faible risque de cancer.
§ Investigation non nécessaire si absence de facteurs de risque :
· si hx de méléna, sang foncé, orhostatisme
· si sx constitutionnels, changement de calibre des selles
· Gaiac +
· Hx familiale de polypose, cancer
- Colonoscopie longue et OGD préférenciellement la même journée si colo négative,
- série digestive supérieure si OGD négative
- Tx empirique de l’angiodysplasie visualisée si patient anémique
- Si pt a facteurs de risque d’angiodysplasie (IRC, sténose Ao), si sgt veineux, épisodes répétés de sgt : davantage de risque que ça soit AD plutôt que mx diverticulaire
- Sgt persistant : c.f. sgt obscure. Si initialement attribuée à pathologie anorectale traitée colono.
Suivi
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.
Description: | Cette section traite du suivi de l'approche clinique |
Formats: | Texte |
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Exemple: | |
Complications
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.
Description: | Cette section traite du suivi de l'approche clinique |
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Particularités
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.
Description: | Cette section traite des particularités concernant la gestion de l'approche clinique pour certaines clientèles. |
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Gériatrie
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.
Description: | Cette section mentionne les particularités concernant la gestion de l'approche clinique chez une clientèle gériatrique. |
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Pédiatrie
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.
Description: | Cette section mentionne les particularités concernant la gestion de l'approche clinique chez une clientèle pédiatrique. |
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Références
- Cette page a été modifiée ou créée le 2020/11/07 à partir de Lower Gastrointestinal Bleeding (StatPearls / Lower Gastrointestinal Bleeding (2020/07/19)), écrite par les contributeurs de StatPearls et partagée sous la licence CC-BY 4.0 international (jusqu'au 2022-12-08). Le contenu original est disponible à https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28846221 (livre).
- Cet article a été créé en partie ou en totalité le 2020-11-13 à partir de Chirurgie (application), créée par Dre Hélène Milot, Dr Olivier Mailloux et collaborateurs et partagé sous la licence CC-BY-SA 4.0 international
- ↑ 1,00 1,01 1,02 1,03 1,04 1,05 1,06 1,07 1,08 1,09 1,10 1,11 et 1,12 « Application de chirurgie » (consulté le 13 novembre 2020)
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- ↑ « Revue générale des maladies intestinales inflammatoires chroniques - Troubles gastro-intestinaux - Édition professionnelle du Manuel MSD », Édition professionnelle du Manuel MSD, {{Article}} : paramètre «
année
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» manquant (lire en ligne) - ↑ 13,0 13,1 13,2 13,3 13,4 13,5 13,6 13,7 et 13,8 Shilpa K. Amin et Catiele Antunes, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 28846221, lire en ligne)
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