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{{Information maladie
{{Information maladie
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| acronyme = CCIS
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| description_image = Cancer canalaire in situ
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| terme_anglais = Ductal Carcinoma in Situ
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Le carcinome canalaire in situ (CCIS), également appelé carcinome intracanalaire, est un cancer du sein non invasif caractérisé par une prolifération de cellules épithéliales anormales confinées dans la membrane basale.  
Le '''carcinome canalaire in situ''' (CCIS), également appelé carcinome intracanalaire, est un cancer du sein non invasif caractérisé par une prolifération néoplasique de cellules épithéliales anormales confinées dans la membrane basale du système canalo-lobulaire mammaire. Le CCIS se présente par une atypie cytologique subtile qui ne progresse pas nécessairement vers un cancer du sein invasif.<ref name=":2">{{Citation d'un article|prénom1=Puay Hoon|nom1=Tan|prénom2=Ian|nom2=Ellis|prénom3=Kimberly|nom3=Allison|prénom4=Edi|nom4=Brogi|titre=The 2019 World Health Organization classification of tumours of the breast|périodique=Histopathology|volume=77|numéro=2|date=2020-08|issn=1365-2559|pmid=32056259|doi=10.1111/his.14091|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32056259/|consulté le=2022-05-08|pages=181–185}}</ref><ref name=":0">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Sandra|nom1=Tomlinson-Hansen|prénom2=Myra|nom2=Khan|prénom3=Sebastiano|nom3=Cassaro|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2022|pmid=33620843|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK567766/|consulté le=2022-04-29}}</ref>


Plus précisément, l'Organisation mondiale de la santé définit le terme CCIS comme « une prolifération néoplasique de cellules épithéliales confinée au système mammaire canalo-lobulaire et caractérisée par une atypie cytologique subtile qui ne progresse pas nécessairement vers un cancer du sein invasif ».<ref name=":2">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32056259</ref><ref name=":0">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33620843</ref>
Le CCIS est classé comme Tis et correspond à un cancer du sein de stade 0.


==Épidémiologie==
==Épidémiologie==
Le cancer du sein est le cancer le plus fréquent chez les femmes au Québec. Chez les femmes âgées de 50 à 64 ans, le risque de carcinome canalaire in situ peut atteindre 88 pour 100 000 femmes.<ref name=":4">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20956818</ref> Aujourd'hui, 20 % à 25 % des cancers du sein diagnostiqués aux États-Unis sont des CCIS. Cela a augmenté parallèlement à l'utilisation de la mammographie de dépistage, car un pourcentage important de CCIS est identifié pour la première fois lors de la mammographie de dépistage. À l'ère de la mammographie de pré-dépistage, moins de 5 % des cancers du sein nouvellement diagnostiqués étaient des CCIS.<ref name=":0" />
Le cancer du sein est le cancer le plus fréquent chez les femmes au Québec. Chez les femmes âgées de 50 à 64 ans, le risque de CCIS peut atteindre 88 pour 100 000 femmes.<ref name=":4">{{Citation d'un article|prénom1=Karla|nom1=Kerlikowske|titre=Epidemiology of ductal carcinoma in situ|périodique=Journal of the National Cancer Institute. Monographs|volume=2010|numéro=41|date=2010|issn=1745-6614|pmid=20956818|pmcid=5161058|doi=10.1093/jncimonographs/lgq027|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20956818/|consulté le=2022-05-08|pages=139–141}}</ref> Aujourd'hui, 20 % à 25 % des cancers du sein diagnostiqués aux États-Unis sont des CCIS. Cela a augmenté parallèlement à l'utilisation de la mammographie de dépistage, car un pourcentage important de CCIS est identifié pour la première fois lors de la mammographie de dépistage. À l'ère de la mammographie de pré-dépistage, moins de 5 % des cancers du sein nouvellement diagnostiqués étaient des CCIS.<ref name=":0" />


'''Stats canadienne/quebec'''
Selon l'Institut national de santé publique du Québec, le taux de détection des CCIS entre 2002 et 2015 variait entre 1,0 et 1,5 pour 1 000 femmes participant au Programme québécois de dépistage du cancer du sein<ref name=":12" />. Les CCIS représentaient environ 20 % de tous les cancers du sein détectés<ref name=":12">{{Citation d'un lien web|langue=français|titre=Portrait des carcinomes canalaires in situ dans le Programme québécois de dépistage du cancer du sein|url=https://www.inspq.qc.ca/sites/default/files/publications/2411_carcinomes_canalaires_in_situ_programme_quebecois_depistage_cancer_sein.pdf|site=INSPQ.qc.ca|date=2018|consulté le=25 avril 2022}}</ref>. 


==Étiologies==
==Étiologies==
L'évolution du tissu mammaire normal en carcinome canalaire in situ est inconnue. Il existe une prédisposition génétique chez certains mais pas chez tous les patients atteints de CCIS, notamment les mutations BRCA1 et BRCA2.<ref name=":3">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33340904</ref><ref name=":0" />
L'évolution du tissu mammaire normal en CCIS est {{Étiologie|nom=étiologie inconnue|principale=1|affichage=inconnue}}.  


Les hormones jouent un rôle important dans le développement du cancer. Le temps d'exposition aux oestrogènes est lié au développement du CCIS. Il a aussi été prouvé que les oestrogènes et ses métabolites ainsi que d'autres hormones stéroïdiennes comme la progestérone ont tous un effet sur le développement et l'évolution de certains cancer du sein. Ces cancers ont une meilleure réponse au traitement.<ref name=":13">{{Citation d'un ouvrage|langue=anglais|auteur1=Brunicardi F, & Andersen D.K., & Billiar T.R., & Dunn D.L., & Kao L.S., & Hunter J.G., & Matthews J.B., & Pollock R.E.(Eds.),Eds. F. Charles Brunicardi, et al.|titre=Schwartz's Principles of Surgery|passage=Chapter 17|lieu=United States|éditeur=McGraw-Hill Education|date=2019|pages totales=2448|isbn=1259835359|lire en ligne=}}</ref>
==Physiopathologie==
==Physiopathologie==
Le carcinome canalaire in situ est une prolifération clonale de cellules épithéliales dans l'unité canalo-lobulaire du sein confinée à la membrane basale des cellules myoépithéliales. Ce confinement à la couche de cellules myoépithéliales la démarque du carcinome mammaire invasif.
Le CCIS est une prolifération clonale de cellules épithéliales dans l'unité canalo-lobulaire du sein confinée à la membrane basale des cellules myoépithéliales. Ce confinement à la couche de cellules myoépithéliales la démarque du carcinome mammaire invasif.


On peut voir le CCIS comme faisant partie d'un spectrum de modification des cellules canalaires débutant par des modifications bénignes qui sont le produit du développement du sein et de l'involution. Certaines sont prolifératives alors que d'autres non. Ces processus peuvent se transformer à leur tour en atypies ou en processus malin<ref name=":13" />.
De manière générale, une hyperplasie canalaire atypique est la première étape vers le CCIS. Celle-ci apparaitra comme une lésion de CCIS de bas grade avec des présentations histologiques similaires au CCIS mesurant entre 2 et 3 mm. Si la lésion atteint plus de 3 mm, elle sera considérée comme un CCIS<ref name=":13" />.[[Fichier:Carcinome canalaire in situ.png|vignette|CCIS (DCIS en anglais) vs cancer invasif]]
==Présentation clinique==
==Présentation clinique==


===Facteurs de risque===
===Facteurs de risque===
Les facteurs de risque du cancer du sein sont les suivants:
Les facteurs de risque du CCIS sont les mêmes que pour le cancer du sein invasif <ref name=":0" /><ref name=":6">{{Citation d'un article|prénom1=Rebecca|nom1=Siegel|prénom2=Jiemin|nom2=Ma|prénom3=Zhaohui|nom3=Zou|prénom4=Ahmedin|nom4=Jemal|titre=Cancer statistics, 2014|périodique=CA: a cancer journal for clinicians|volume=64|numéro=1|date=2014-01|issn=1542-4863|pmid=24399786|doi=10.3322/caac.21208|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24399786/|consulté le=2022-05-08|pages=9–29}}</ref><ref name=":7">{{Citation d'un article|prénom1=Rowan T.|nom1=Chlebowski|prénom2=Garnet L.|nom2=Anderson|prénom3=Margery|nom3=Gass|prénom4=Dorothy S.|nom4=Lane|titre=Estrogen plus progestin and breast cancer incidence and mortality in postmenopausal women|périodique=JAMA|volume=304|numéro=15|date=2010-10-20|issn=1538-3598|pmid=20959578|pmcid=5142300|doi=10.1001/jama.2010.1500|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20959578/|consulté le=2022-05-08|pages=1684–1692}}</ref><ref name=":3">{{Citation d'un article|prénom1=Michael|nom1=Co|prénom2=Andrea|nom2=Lee|prénom3=Ava|nom3=Kwong|titre=Non-surgical treatment for ductal carcinoma in situ of the breasts - a prospective study on patient's perspective|périodique=Cancer Treatment and Research Communications|volume=26|date=2021|issn=2468-2942|pmid=33340904|doi=10.1016/j.ctarc.2020.100241|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33340904/|consulté le=2022-04-29|pages=100241}}</ref>:  


* Âge<ref name=":6">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24399786</ref>
* l'{{Facteur de risque|nom=Âge avancé|affichage=âge avancé}}
* Exposition accrue aux oestrogènes
* la {{Facteur de risque|nom=Âge avancé|affichage=prédisposition génétique}} ({{Facteur de risque|nom=BRCA1|affichage=BRCA1}} et {{Facteur de risque|nom=BRCA2|affichage=BRCA2}})
* Utilisation d'un traitement hormonal substitutif chez les femmes ménopausées<ref name=":7">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20959578</ref>
* l'{{Facteur de risque|nom=Exposition aux oestrogènes exogènes|affichage=exposition aux oestrogènes exogènes}} (dont les {{Facteur de risque|nom=traitement hormonal substitutif|affichage=traitements hormonaux substitutifs}} chez les femmes ménopausées et l'utilisation de {{Facteur de risque|nom=contraceptifs oraux combinés|affichage=contraceptifs oraux combinés}})
* Niveau endogène élevé d'oestrogènes (approximé par l'âge à la ménarche, l'âge à la ménopause et l'âge du premier accouchement à terme)
* l'{{Facteur de risque|nom=exposition aux oestrogènes endogènes|affichage=exposition aux oestrogènes endogènes}}<ref group="note">Approximé par l'âge à la ménarche, l'âge à la ménopause et l'âge du premier accouchement à terme, le nombre de grossesse</ref>
* Consommation d'alcool
* la {{Facteur de risque|nom=consommation d'alcool|affichage=consommation d'alcool}}
* Parents du premier degré atteints d'un cancer du sein<ref name=":0" />
* les {{Facteur de risque|nom=antécédents familiaux de cancer du sein des parents du premier degré|affichage=antécédents familiaux de cancer du sein des parents du premier degré}}
* les {{Facteur de risque|nom=antécédents familiaux de cancer|affichage=antécédents familiaux de cancer}}
* la {{Facteur de risque|nom=Maladie de Paget mammaire|affichage=maladie de Paget mammaire}}
* l'{{Facteur de risque|nom=hyperplasie canalaire atypique|affichage=hyperplasie canalaire atypique}}.


===Questionnaire===
===Questionnaire===
Cette maladie est généralement {{Symptôme|nom=asymptomatique|affichage=asymptomatique|prévalence=90}} : 90% de tous les cas de CCIS sont détectés à partir de mammographies de dépistage<ref name=":10">{{Citation d'un article|prénom1=D. D.|nom1=Dershaw|prénom2=A.|nom2=Abramson|prénom3=D. W.|nom3=Kinne|titre=Ductal carcinoma in situ: mammographic findings and clinical implications|périodique=Radiology|volume=170|numéro=2|date=1989-02|issn=0033-8419|pmid=2536185|doi=10.1148/radiology.170.2.2536185|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2536185/|consulté le=2022-05-08|pages=411–415}}</ref> . De nombreuses femmes se présentent pour un examen des seins après qu'une anomalie ait été décelée lors des mammographies de dépistage.


{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Questionnaire}}
Si la lésion est péri-aréolaire, elle peut donner un {{Symptôme|nom=écoulement mamelonnaire|affichage=écoulement mamelonnaire}}. Il peut y avoir un effet de {{Symptôme|nom=masse mammaire|affichage=masse}} perceptible chez certaines formes de CCIS extensifs.
Les symptômes de cette maladie sont :
* le {{Symptôme|nom=symptôme 1}}
* le {{Symptôme|nom=symptôme 2}}
* le {{Symptôme|nom=symptôme 3}}
* l'{{Élément d'histoire|nom=élément d'histoire 1}}
* ...


On questionnera aussi la patiente pour ses {{Élément d'histoire|nom=antécédents d'imagerie mammaire antérieure|affichage=antécédents d'imagerie}} ou de {{Élément d'histoire|nom=antécédents de biopsies mammaires antérieures|affichage=biopsies mammaires antérieures}}.
===Examen clinique===
{{Encart
| contenu = Il peut y avoir une gamme de résultats à l'examen physique allant de changements évidents à aucun changement mammaire perceptible.
| type = confirmation
}}
L'examen clinique regroupera les éléments suivants :


===Examen clinique===
* à l'{{Examen clinique|nom=examen mammaire}}, on peut retrouver les éléments suivants<ref name=":0" /> :  
L'examen clinique permet d'objectiver les signes suivants :
**le plus souvent, l'{{Signe clinique|nom=examen mammaire normal|affichage=examen mammaire est normal}}
* à l'{{Examen clinique|nom=Examen clinique des seins}}<ref name=":0" />  et des aisselles bilatéralement:
**des changements cutanés suggestifs d'une {{Signe clinique|nom=maladie de Paget mammaire|affichage=maladie de Paget mammaire}}
**{{Signe clinique|nom=Changements cutanés}}
** un {{Signe clinique|nom=Écoulement mammaire (signe clinique)|affichage=écoulement mammaire}} unicanalaire (eau de roche ou sanguinolent)
** {{Signe clinique|nom=Écoulement mammaire (signe clinique)}}
**une {{Signe clinique|nom=masse mammaire}}(rare).
** {{Signe clinique|nom=Lymphadénopathie (approche clinique)}}
* l'{{Examen clinique|nom=examen des aires ganglionnaires}}
**{{Signe clinique|nom=Bosses}}
** il n'y a pas d'adénopathie dans le CCIS ; toute adénopathie est en faveur d'un cancer invasif.
Le carcinome canalaire in situ se présente le plus souvent sans masse palpable et se découvre le plus souvent lors de mammographies de dépistage<ref name=":10">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2536185</ref> . De nombreuses femmes se présentent pour un examen des seins après qu'une anomalie a été décelée lors des mammographies de dépistage. Il peut y avoir une gamme de résultats d'examen physique allant de changements évidents dans l'examen physique à aucun changement mammaire externe perceptible.


==Examens paracliniques==
==Examens paracliniques==
Les examens paracliniques pertinents sont :
{| class="wikitable"
*{{Examen paraclinique|nom=Mammographie de dépistage|indication=Indication}}<ref name=":11">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1968538</ref> : forte sensibilité, faible spécificité
|+
**{{Signe paraclinique|nom=Microcalcifications sous forme de ramifications linéaires}}
Modalités diagnostiques du CCIS
** {{Signe paraclinique|nom=Microcalcifications sous forme de calcifications pléomorphes}}
!Modalité
** {{Signe paraclinique|nom=Macrocalcifications groupées}}
!Explications
*{{Examen paraclinique|nom=Mammographie diagnostique|indication=Une fois les calcifications suspectes identifiées lors de la mammographie de dépistage}}  
|-
* {{Examen paraclinique|nom=Biopsie au trocart|indication=pour le diagnostic histologique}} (permet de prélever plus de tissus par rapport à l'aspiration à l'aiguille fine et de différencier entre CCIS et cancer du sein invasif)
!{{Examen paraclinique|nom=Mammographie de dépistage|indication=Indication}}<ref name=":11">{{Citation d'un article|prénom1=R.|nom1=Holland|prénom2=J. H.|nom2=Hendriks|prénom3=A. L.|nom3=Vebeek|prénom4=M.|nom4=Mravunac|titre=Extent, distribution, and mammographic/histological correlations of breast ductal carcinoma in situ|périodique=Lancet (London, England)|volume=335|numéro=8688|date=1990-03-03|issn=0140-6736|pmid=1968538|doi=10.1016/0140-6736(90)90747-s|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1968538/|consulté le=2022-05-08|pages=519–522}}</ref>
**{{Signe paraclinique|nom=comédon, cribriforme, micropapillaire, papillaire ou solide}}
|
** statut des récepteurs hormonaux - en particulier le statut des récepteurs des œstrogènes (ER), des récepteurs de la progestérone (PR) et du récepteur du facteur de croissance épidermique humain 2 (HER-2)<ref name=":0" />
* Forte sensibilité, faible spécificité.
* {{Examen paraclinique|nom=Conseil génétique|indication=}}
*'''Une mammographie de dépistage s'effectue chez les patientes asymptomatiques.''' En présences d'anomalies suggestives d'un CCIS, la patiente sera redirigée vers son médecin traitant pour un examen physique complet et pour des compléments d'investigations.
Il est à noter que même la biopsie au trocart a des limites. lorsque la biopsie au trocart révèle un CCIS, il y a encore 10 à 20 % de chances que l'échantillon chirurgical d'excision final contienne un carcinome invasif.<ref name=":12">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32461218</ref><ref name=":0" />
* Si la patiente a été référée avec une lésion suspecte lors d'une mammographie de dépistage, il est important d'effectuer une mammographie diagnostique pour caractériser la maladie ipsilatérale et exclure une maladie bilatérale.
*Les {{Signe paraclinique|nom=microcalcifications|affichage=microcalcifications}} sous forme de {{Signe paraclinique|nom=ramifications linéaires|affichage=ramifications linéaires}}, de {{Signe paraclinique|nom=calcifications pléomorphes|affichage=calcifications pléomorphes}} ou de {{Signe paraclinique|nom=macrocalcifications groupées|affichage=macrocalcifications groupées}}. Les microcalcifications sont un signe particulièrement important de cancer (50% des cancers non palpables). Pour certaines femmes, notamment chez les jeunes femmes, il peut s'agir de la seule anomalie mammographique. Les autres signes paracliniques possibles sont la {{Signe paraclinique|nom=Masse solide|affichage=masse solide}} et {{Signe paraclinique|nom=Épaississement des tisssus mammaires|affichage=épaississement des tisssus mammaires}}. Les calcifications associées à la malignité ont tendance à être plus petites (0,1 à 1 mm de diamètre) et sont généralement groupées.
|-
!{{Examen paraclinique|nom=Mammographie diagnostique|indication=Une fois les calcifications suspectes identifiées lors de la mammographie de dépistage}}
|
* La mammographie diagnostique est utilisée lorsqu'il y a des symptômes (masse mammaire ou écoulement). Elle utilise des vues supplémentaires.<ref name=":13" />
**Clichés compressifs<ref group="note">Dispositif de compression placé directement sur une anomalie mammographique identifiée cachée par des tissus</ref> : minimise l'artéfact de mouvement, améliore la définition, sépare les tissus et diminue le rayonnement nécessaire pour pénétrer dans le sein.
**Clichés magnifiés <ref group="note">Techniques de grossissement (×1,5) souvent associées à la compression ponctuelle pour mieux visualiser les calcifications et les marges des masses.</ref>: permet d'agrandir les calcifications pour une meilleure analyse de leur forme, leur distribution et leur nombre.
|-
!{{Examen paraclinique|nom=Tomosynthèse mammaire}}
|
* Prend des images en 3D. Alternative à la mammographie 2D standard qui est limitée par la superposition du parenchyme mammaire et de la densité mammaire qui obscurcit les cancers ou rend suspectes les structures normales.
|-
!{{Examen paraclinique|nom=Imagerie par résonnance magnétique mammaire|affichage=IRM mammaire}}
|
* Détecte des lésions supplémentaires en complément à la mammographie, pouvant avoir un impact sur la prise en charge.
* Indications fréquentes d'utiliser l'IRM :
** Forts antécédents familiaux de cancer du sein ou porteuses de mutations génétiques connues (BRCA) : ces patientes nécessitent un dépistage à un âge précoce et la mammographie est limitée par la densité mammaire accrue en jeune âge.
** Évaluation pré-opératoire
** Évaluation du sein controlatéral chez les femmes ayant un cancer du sein connu
** Métastase ganglionnaire d'un cancer du sein sans tumeur primitive identifiable
** Évaluation pour les techniques d'irradiation partielle du sein
** Évaluation de récidive tumorale du sein traité.
* Une anomalie notée à l'IRM qui n'est pas visible à la mammographie nécessite un examen échographique ciblé ou une biopsie.
|-
!{{Examen paraclinique|nom=Biopsie au trocart|indication=pour le diagnostic histologique}}
|
* Permet de prélever plus de tissus par rapport à l'aspiration à l'aiguille fine et de différencier entre CCIS et cancer du sein invasif.
* La biopsie au trocart ou au mammotome est habituellement faite sous stéréotaxie, car la lésion est visible par mammographie seulement.
* Un clip métallique sera laissé en place lors de la procédure pour localiser le site exact de l'origine du prélèvement et orienter le chirurgien.
* Identification du statut des récepteurs hormonaux - en particulier le statut des récepteurs des œstrogènes (ER), des récepteurs de la progestérone (PR) et du récepteur du facteur de croissance épidermique humain 2 (HER-2)<ref name=":0" />
* Il est à noter que même la biopsie au trocart a des limites. Environ 10 % à 20 % des lésions CCIS diagnostiquées sur biopsie au trocart deviendront un cancer invasif après résection définitive. En outre, les grandes lésions CCIS de haut grade ont une probabilité plus élevée de contenir un composant invasif.<ref name=":17">{{Citation d'un article|prénom1=Nehmat|nom1=Houssami|prénom2=Stefano|nom2=Ciatto|prénom3=Ian|nom3=Ellis|prénom4=Daniela|nom4=Ambrogetti|titre=Underestimation of malignancy of breast core-needle biopsy: concepts and precise overall and category-specific estimates|périodique=Cancer|volume=109|numéro=3|date=2007-02-01|issn=0008-543X|pmid=17186530|doi=10.1002/cncr.22435|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17186530/|consulté le=2022-05-08|pages=487–495}}</ref><ref name=":0" />
|}
===Histopathologie===
===Histopathologie===


Les canaux mammaires normaux se terminent par une unité lobulaire terminale (TDLU). Le conduit se termine par des lobules constitués de petites structures glandulaires appelées acini. Il existe une bicouche de cellules tapissant le système canalo-lobulaire constitué de cellules épithéliales luminales internes et de cellules myoépithéliales luminales externes. La majorité des lésions mammaires (bénignes ou malignes) se développent dans le TDLU.<ref name=":0" />
Les canaux mammaires normaux se terminent par une unité lobulaire terminale (TDLU). Le conduit se termine par des lobules constitués de petites structures glandulaires appelées acini. Il existe une bicouche de cellules tapissant le système canalo-lobulaire constitué de cellules épithéliales luminales internes et de cellules myoépithéliales luminales externes. La majorité des lésions mammaires (bénignes ou malignes) se développent dans le TDLU.<ref name=":0" />


Des immunocolorations peuvent être effectuées pour montrer la rétention des cellules myoépithéliales, telles que la cytokératine 5/6, la myosine des muscles lisses et la p63. Histologiquement, le CCIS est classé selon les caractéristiques de l''''architecture, le grade nucléaire et/ou la présence de nécrose'''.<ref name=":0" />
Des immunocolorations peuvent être effectuées pour montrer la rétention des cellules myoépithéliales, telles que la cytokératine 5/6, la myosine des muscles lisses et la p63. Histologiquement, le CCIS est classé selon les caractéristiques de l''''architecture, le grade nucléaire''' (grade de Nottingham) '''et/ou la présence de nécrose'''.<ref name=":0" />
{| class="wikitable"
|+Type de motifs architecturaux
!
!Caractéristiques
!Grade
|-
!{{Signe paraclinique|nom=Comédonécrose}}
|Les cellules malignes au centre du canal subissent une nécrose, parfois avec des calcifications<ref group="note">La comédonécrose est souvent décrite pour caractériser certains CCIS mais ne confère pas de grade ni d'architecture spécifique à la lésion. Il n'y a pas de consensus dans la littérature sur la quantité de nécrose centrale nécessaire pour qualifier une lésion de bas ou haut grade.</ref><ref>{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Sarah E.|nom1=Pinder|titre=Ductal carcinoma in situ (DCIS): pathological features, differential diagnosis, prognostic factors and specimen evaluation|périodique=Modern Pathology|volume=23|numéro=2|date=2010-05|issn=1530-0285|doi=10.1038/modpathol.2010.40|lire en ligne=https://www.nature.com/articles/modpathol201040|consulté le=2022-05-08|pages=S8–S13}}</ref>.
|Non défini
|-
!{{Signe paraclinique|nom=Motif cribiforme}}
|Les cellules tumorales remplissent le canal et forment des pseudo-lumières qui apparaissent comme des espaces perforés.
|Bas
|-
!{{Signe paraclinique|nom=Motif micropapillaire}}
|Les cellules en prolifération forment des touffes en forme de massue et se projettent dans la lumière du canal sans noyau fibrovasculaire
|Bas
|-
!{{Signe paraclinique|nom=Motif papillaire}}
|Les cellules prolifèrent autour des noyaux fibrovasculaires
|Haut
|-
!{{Signe paraclinique|nom=Masse solide}}
|Les cellules remplissent et dilatent le conduit
|Haut
|}
Les CCIS avec des caractéristiques solides ou comédoniennes sont considérés comme des lésions de haut grade et les CCIS de haut grade ont plus tendance à se développer en carcinome invasif. Il est courant de voir plusieurs modèles architecturaux dans le CCIS. <ref name=":8">{{Citation d'un article|prénom1=Claudia|nom1=Stanciu-Pop|prénom2=Marie-Cécile|nom2=Nollevaux|prénom3=Martine|nom3=Berlière|prénom4=Francois P.|nom4=Duhoux|titre=Morphological intratumor heterogeneity in ductal carcinoma in situ of the breast|périodique=Virchows Archiv: An International Journal of Pathology|volume=479|numéro=1|date=2021-07|issn=1432-2307|pmid=33502600|doi=10.1007/s00428-021-03040-6|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33502600/|consulté le=2022-05-08|pages=33–43}}</ref><ref name=":0" />


Les cinq principaux motifs architecturaux sont le:
Le CCIS est classé en trois grades nucléaires désignés comme faible, intermédiaire ou élevé. Le CCIS avec un grade nucléaire élevé a plus de chances de se développer en carcinome du sein invasif.<ref name=":9">{{Citation d'un article|prénom1=Bruno|nom1=Cutuli|prénom2=Claire|nom2=Lemanski|prénom3=Brigitte|nom3=De Lafontan|prénom4=Marie-Pierre|nom4=Chauvet|titre=Ductal Carcinoma in Situ: A French National Survey. Analysis of 2125 Patients|périodique=Clinical Breast Cancer|volume=20|numéro=2|date=2020-04|issn=1938-0666|pmid=31780381|doi=10.1016/j.clbc.2019.08.002|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31780381/|consulté le=2022-05-08|pages=e164–e172}}</ref><ref name=":0" />
 
* Comédon - les cellules malignes au centre du canal subissent une nécrose, parfois avec des calcifications - Haut grade
* Cribriforme - les cellules tumorales remplissent le canal et forment des pseudo-lumières qui apparaissent comme des espaces perforés - Bas grade
* Micropapillaire - les cellules en prolifération forment des touffes en forme de massue et se projettent dans la lumière du canal sans noyau fibrovasculaire  - Bas grade
* Papillaire - les cellules prolifèrent autour des noyaux fibrovasculaires  - Bas grade
* Solide - les cellules remplissent et dilatent le conduit  - Haut grade
 
Les CCIS avec des caractéristiques solides ou comédiennes sont considérés comme des lésions de haut grade et Les CCIS de chaut grade ont plus tendance à se développer en carcinome invasif. Il est courant de voir plusieurs modèles architecturaux dans le CCIS. <ref name=":8">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33502600</ref><ref name=":0" />
 
Le CCIS est classé en trois grades nucléaires désignés comme faible, intermédiaire ou élevé. Le CCIS avec un grade nucléaire élevé a plus de chances de se développer en carcinome du sein invasif.<ref name=":9">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31780381</ref><ref name=":0" />
{| class="wikitable"
{| class="wikitable"
|+Grades nucléaires du CCIS
|+Grades nucléaires du CCIS
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!Caractéristiques
!Caractéristiques
|-
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|Faible
!Faible
|Petites cellules de taille et forme uniformes
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Nucléoles discrets
* Petites cellules de taille et forme uniformes
* {{Signe paraclinique|nom=Nucléoles discrets}}
|-
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|Intermédiaire
!Intermédiaire
|Pris en compte lorsque les caractéristiques ne remplissent pas les critères d'un CCIS de grade nucléaire faible ou élevé
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Changements légers à modérés dans la taille et la forme du noyau
* Pris en compte lorsque les caractéristiques ne remplissent pas les critères d'un CCIS de grade nucléaire faible ou élevé
 
* Changements légers à modérés dans la taille et la forme du noyau
Quantité variable de mitose/nucléoles proéminents
* Quantité variable de mitose/nucléoles proéminents
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|Élevé
!Élevé
|Grandes cellules avec noyaux plémorphes
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Nucléoles proéminents  
* {{Signe paraclinique|nom=Grandes cellules|affichage=Grandes cellules}} avec {{Signe paraclinique|nom=noyaux plémorphes|affichage=noyaux plémorphes}}
 
* {{Signe paraclinique|nom=Nucléoles proéminents}}
Mitoses fréquentes  
* {{Signe paraclinique|nom=Mitoses fréquentes}}
|}
|}
==Approche clinique==
Indépendamment de leur plainte principale, toutes les patientes investiguées pour un cancer du sein devraient être questionnées pour les mêmes informations de base, y compris : âge à la ménarche, nombre de grossesses, nombre de naissances vivantes, âge à la première naissance, antécédents familiaux de cancer du sein, antécédents familiaux de cancer, antécédents des biopsies mammaires, de la consommation d'alcool, de la durée d'utilisation du traitement hormonal substitutif chez les femmes ménopausées et de l'utilisation de la contraception orale chez les femmes préménopausées. Toute patiente identifiée comme présentant un risque élevé de cancer du sein héréditaire après avoir pris des antécédents familiaux détaillés de cancer doit se voir proposer un conseil génétique.<ref name=":0" />
Le carcinome canalaire in situ se présente le plus souvent sans masse palpable et se découvre le plus souvent lors de mammographies de dépistage. 90% de tous les cas de CCIS sont détectés à partir de mammographies de dépistage.<ref name=":10" /> De plus, si la patiente a été référée avec une lésion suspecte lors d'une mammographie de dépistage, il est important d'effectuer une mammographie diagnostique pour caractériser la maladie ipsilatérale et exclure une maladie bilatérale.
==Diagnostic==
==Diagnostic==
Le diagnostic de CCIS nécessite une biopsie tissulaire.
Le diagnostic de CCIS nécessite une biopsie tissulaire.
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==Diagnostic différentiel==
==Diagnostic différentiel==
Le diagnostic différentiel comprend :
Le diagnostic différentiel comprend<ref>{{Citation d'un lien web|titre=Breast Cancer Differential Diagnoses|url=https://emedicine.medscape.com/article/1947145-differential|site=emedicine.medscape.com|consulté le=2022-04-26|langue=|date=}}</ref> :
* le {{Diagnostic différentiel|nom=Cancer du sein invasif}}
*un {{Diagnostic différentiel|nom=cancer du sein invasif}}<ref group="note">Il est important de savoir que si une patiente a un CCIS, il existe un risque réel que la patiente soit déjà atteinte d'un cancer du sein invasif. La perturbation de la couche de membrane basale changerait le diagnostic de CCIS en cancer du sein invasif. Le CCIS est considéré comme un précurseur du cancer du sein invasif</ref><ref name=":1">{{Citation d'un article|prénom1=Maartje|nom1=van Seijen|prénom2=Esther H.|nom2=Lips|prénom3=Alastair M.|nom3=Thompson|prénom4=Serena|nom4=Nik-Zainal|titre=Ductal carcinoma in situ: to treat or not to treat, that is the question|périodique=British Journal of Cancer|volume=121|numéro=4|date=2019-08|issn=1532-1827|pmid=31285590|pmcid=6697179|doi=10.1038/s41416-019-0478-6|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31285590/|consulté le=2022-05-08|pages=285–292}}</ref>, dont un {{Diagnostic différentiel|nom=lymphome du sein}} (rare)
* le {{Diagnostic différentiel|nom=diagnostic différentiel 2}}
*une {{Diagnostic différentiel|nom=métastase mammaire}} (e.g. {{Diagnostic différentiel|nom=cancer neuroendocrinien}} ou {{Diagnostic différentiel|nom=leucémie myéloide aigue extramédullaire}})
* le {{Diagnostic différentiel|nom=diagnostic différentiel 3}}
*une {{Diagnostic différentiel|nom=lésion bénigne du sein}} ({{Diagnostic différentiel|nom=kyste mammaire}} ou {{Diagnostic différentiel|nom=fibroadénome du sein}})
*
* un épaississement de la peau secondaire à un {{Diagnostic différentiel|nom=carcinome inflammatoire}} ou une {{Diagnostic différentiel|nom=mastite péricanalaire}}
Il est important de savoir que si une patiente a un carcinome canalaire in situ, il existe un risque réel que la patiente soit déjà atteinte d'un cancer du sein invasif. La perturbation de la couche de membrane basale changerait le diagnostic de CCIS en cancer du sein invasif. Le CCIS est considéré comme un précurseur du cancer du sein invasif.<ref name=":1">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31285590</ref> 
*la {{Diagnostic différentiel|nom=nécrose graisseuse traumatique}}
 
*une {{Diagnostic différentiel|nom=mastite radique}} ou une {{Diagnostic différentiel|nom=cicatrice de radiothérapie}}
Environ 10 % à 20 % des lésions CCIS diagnostiquées sur biopsie au trocart deviendront un cancer invasif après résection définitive ; en outre, les grandes lésions CCIS de haut grade ont une probabilité plus élevée de contenir un composant invasif.<ref name=":17">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17186530</ref><ref name=":0" />
* un {{Diagnostic différentiel|nom=papillome intracanalaire}}
 
* une {{Diagnostic différentiel|nom=ectasie canalaire}}
* une {{Diagnostic différentiel|nom=fibrose kystique mammaire}}
* une {{Diagnostic différentiel|nom=adénose sclérosante}}
* des {{Diagnostic différentiel|nom=microcalcifications bénignes}}.
==Traitement==
==Traitement==
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Traitement}}
Le traitement du CCIS est multimodal et implique une combinaison de chirurgie, de radiothérapie et d'hormonothérapie personnalisée en fonction du diagnostic et des préférences spécifiques de la patiente.<ref name=":13" />
Le traitement du carcinome canalaire in situ est multimodal et implique une combinaison de chirurgie, de radiothérapie et d'hormonothérapie personnalisée en fonction du diagnostic et des préférences spécifiques du patient.<ref name=":0" />


Les traitements suggérés sont les suivants :
Les traitements suggérés sont les suivants :
*{{Traitement|nom=Chirurgie mammaire conservatrice}}
*la {{Traitement|nom=Chirurgie mammaire conservatrice|affichage=chirurgie mammaire conservatrice}} (mastectomie partielle)
*{{Traitement|nom=Mastectomie}}
*la {{Traitement|nom=Mastectomie|affichage=mastectomie}} (totale)
*{{Traitement|nom=Radiothérapie}}
*la {{Traitement|nom=Radiothérapie|affichage=radiothérapie}}
* ...
*l'{{Traitement|nom=hormonothérapie}}.
Les complications chirurgicales comprennent l'infection, l'hématome, le sérome, la déhiscence de la plaie, la douleur, le lymphœdème, le pneumothorax (du fait de la mise en place du fil), la nécrose postopératoire du lambeau (lambeaux cutanés trop fins), les marges chirurgicales inadéquates nécessitant une réexcision (lambeaux cutanés trop épais ou mal localisés). ).<ref name=":0" />
Les options de traitement chirurgical du CCIS comprennent généralement une chirurgie mammaire conservatrice suivie d'une radiothérapie ou d'une simple mastectomie, avec traitement médical adjuvant. Avec l'une ou l'autre option de traitement, il est important de souligner qu'il existe une survie à long terme équivalente.  


La détermination est fondée sur les antécédents et les résultats de l'examen physique. L'esthétique et la taille de la lésion doivent être prises en considération ainsi que la préférence de la patiente. Une maladie multifocale et multicentrique et une lésion de grande taille peuvent faire de la chirurgie de conservation du sein une option moins esthétique que la mastectomie. 


Les marges positives après chirurgie de conservation mammaire varient de 20 à 70 %. Une étude de 2016 a examiné 567 cas pour identifier les facteurs de risque qui conduisent à des marges positives et a révélé que l'utilisation de plusieurs aiguilles de localisation pour les grandes lésions, également appelées bracketing, entraînait un risque 2 à 3 fois plus élevé de marges positives. Les auteurs de l'étude ont également conclu que la résection peropératoire des marges supplémentaires au cours de la chirurgie de référence entraînait une diminution des marges positives sur la pathologie finale.<ref name=":19">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26854189</ref><ref name=":0" />
Toute patiente identifiée comme présentant un risque élevé de cancer du sein héréditaire après avoir pris des antécédents familiaux détaillés de cancer devrait se faire proposer une {{Traitement|nom=consultation en génétique|affichage=consultation en génétique}}.<ref name=":03">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Sandra|nom1=Tomlinson-Hansen|prénom2=Myra|nom2=Khan|prénom3=Sebastiano|nom3=Cassaro|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2022|pmid=33620843|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK567766/|consulté le=2022-04-29}}</ref>


Une autre complication chirurgicale causant l'insatisfaction des patients est un mauvais résultat esthétique. Cela peut être traité de manière préventive lors de la chirurgie d'index en utilisant des techniques oncoplastiques ou par la suite lors d'une opération supplémentaire.<ref name=":0" />
=== Traitement chirurgical ===
{| class="wikitable"
|+Traitements chirurgicaux du CCIS
!Traitement
!Explications
!Contre-indications
!Complications
|-
!Chirurgie mammaire conservatrice (conservation du sein)
|
* Par définition, le CCIS est non invasif et l'atteinte des ganglions lymphatiques axillaires est rare ; ainsi, la biopsie du ganglion sentinelle (GS) n'est pas indiquée pendant la chirurgie mammaire conservatrice.<ref name=":0" /><ref name=":13" />
* Étapes chirurgicales
*# Localisation pré-chirurgicale de la lésion (majorité des lésions sont non palpables et uniquement visibles à l'imagerie). 2 méthodes (résultats comparables) : localisation par harpon immédiatement avant l'intervention ou bille radioactive sans fil dans les jours précédant la chirurgie. Les résultats sont comparables.
*# Planification chirurgicale : imagerie préopératoire pour planifier la profondeur et l'emplacement de la masse. Tenir compte de la sécurité, de l'efficacité et de l'esthétique.<ref name=":0" /><ref name=":13" />
*# Chirurgie : La lésion doit être excisée sans pénétrer dans l'échantillon ni l'endommager avec un bistouri électrique excessif ou toute autre force excessive. Marge négative de 2 mm sur la pathologie finale.
*# Imagerie radiographique peropératoire effectuée sur l'échantillon pour confirmer un fil, un microclip, un grain et une lésion intacts (si cette dernière est visible sur la radiographie).
*# Après confirmation radiologique d'une biopsie satisfaisante, la zone de résection tissulaire doit être inspectée et palpée pour s'assurer qu'aucune autre zone de tissu préoccupant ne justifie une résection.
*# Les clips doivent être placés pour marquer les limites du site de la tumorectomie pour la planification de la radiothérapie.
|
* Si impossibilité de suivre les traitements ultérieurs par radiothérapie post-chirurgicale (voir ci-bas)


Les complications médicales de l'hormonothérapie avec le tamoxifène comprennent le cancer de l'endomètre, les accidents vasculaires cérébraux, la thrombose veineuse profonde et l'embolie pulmonaire.<ref name=":0" />
* Si prédisposition génétique à développer un cancer du sein : considérer davantage la mastectomie.<ref name=":13" />
| rowspan="2" |Les complications sont sensiblement les mêmes pour les deux techniques chirurgicales :
* des marges positives<ref group="note">Des marges positives après chirurgie de conservation mammaire varient de 20 à 70 % (ce qui nécessitera une réexcision)</ref>
* une cellulite
* un hématome
* un sérome
* une déhiscence de plaie
* de la douleur
* un lymphoedème
* un pneumothorax (lors de la mise en place du fil)
* une nécrose post-opératoire du lambeau (lambeaux cutanés trop fins)
* un mauvais résultat esthétique.
|-
!Mastectomie totale
|
* La mastectomie est curative chez 98 % des patientes atteintes de CCIS, quelle que soit la taille ou le grade de la tumeur.<ref name=":14">{{Citation d'un article|prénom1=Laura A.|nom1=Lee|prénom2=Melvin J.|nom2=Silverstein|prénom3=Cathie T.|nom3=Chung|prénom4=Heather|nom4=Macdonald|titre=Breast cancer-specific mortality after invasive local recurrence in patients with ductal carcinoma-in-situ of the breast|périodique=American Journal of Surgery|volume=192|numéro=4|date=2006-10|issn=0002-9610|pmid=16978940|doi=10.1016/j.amjsurg.2006.06.005|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16978940/|consulté le=2022-05-08|pages=416–419}}</ref>


Les complications de la radiothérapie comprennent des modifications de la peau et des tissus (plus ferme, plus petite, décoloration, etc.), la fatigue, la toux, l'essoufflement, les fractures des côtes et très rarement l'angiosarcome et la plexopathie brachiale.<ref name=":0" />
* Pas de nécessité pré-opératoire de localiser la lésion.
* Biopsie du ganglion sentinelle recommandée en même temps que la mastectomie en raison de l'impossibilité d'effectuer une biopsie du ganglion sentinelle après la mastectomie si la lésion plus avancée qu'initialement prévue sur la pathologie finale en cancer du sein invasif.
* Étapes


Les options de traitement chirurgical du CCIS comprennent généralement une chirurgie mammaire conservatrice suivie d'une radiothérapie ou d'une simple mastectomie. Avec l'une ou l'autre option de traitement, il est important de souligner qu'il existe une survie à long terme équivalente. Le BCT est contre-indiqué chez les patientes atteintes d'une maladie multicentrique, une maladie étendue où il n'y aura pas assez de tissu mammaire restant pour l'esthétique, et chez les patientes qui ne peuvent pas recevoir de radiothérapie. La mastectomie est curative chez 98 % des patientes atteintes de CCIS qui la subissent, quelle que soit la taille ou le grade de la tumeur.<ref name=":14">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16978940</ref><ref name=":0" />
# Planification chirurgicale : La planification chirurgicale doit tenir compte des plans post-mastectomie pour la reconstruction et l'esthétique. Une mastectomie totale avec reconstruction immédiate est possible. On conservera alors le complexe mammelono-aréoaire. Ceci guidera le choix de l'incision et la mise en place possible d'extenseurs tissulaire.
# Cartographie du ganglion sentinelle avec un radio-isotope et/ou un colorant bleu (bleu de méthylène, lymphazurin, etc.)<ref name=":13" />
# Dissection de la mastectomie simple doit être effectuée en haut de la clavicule, en dedans du sternum, en haut de la gaine antérieure du muscle grand droit, latéralement au latissimus dorsi et en arrière du muscle pectoral, en veillant à inclure le fascia pectoral dans l'échantillon.<ref name=":13" />
# Biopsie du ganglion sentinelle homolatérale, idéalement en utilisant la même incision.
# Hémostase doit être obtenue
# Un drain ou deux doivent être placés dans le site de mastectomie. En post-opératoire, les drains sont retirés une fois que le débit de drain est inférieur à environ 30 ml sur une période de 24 heures.<ref name=":13" />
|
|}
Il n'y a pas de place à un traitement néoadjuvant pour le carcinome canalaire in situ.


Le CCIS, par définition, est non invasif et l'atteinte des ganglions lymphatiques axillaires dans le CCIS est rare ; ainsi, la biopsie du ganglion sentinelle (GS) n'est pas indiquée pendant la chirurgie mammaire conservatrice.<ref name=":0" />
Après avoir procédé à une chirurgie visant à enlever les tissus pré-cancéreux affectés par le CCIS, des traitements médicaux sont proposés. Pour les patientes non candidates à un traitement adjuvant par radiothérapie ou hormonothérapie, la chirurgie constitue souvent la seule ligne de traitement avec suivi post-opératoire.  


La prise en charge médicale du CCIS consiste principalement en un traitement endocrinien chez les patients atteints de CCIS ER-positif ou PR-positif. Il est bien étayé par les données selon lesquelles 5 ans de thérapie endocrinienne chez le patient approprié réduisent le risque de maladie à la fois homolatérale et controlatérale. disponible à partir d'un '''protocole 2020 NRG Oncology/NSABP B-43''' présenté lors d'une réunion de l'American Society of Clinical Oncology (ASCO) suggère un avantage possible, mais les différences à ce jour ne sont pas statistiquement significatives et des recherches supplémentaires doivent être effectuées.<ref name=":0" />
=== Traitement médical ===
{| class="wikitable"
|+Traitements médicaux du CCIS
!Traitement
!Explications
!Complications/ Effets secondaires
!Contre-indications
|-
!Radiothérapie
|
* En post-opératoire, la patiente devra subir une radiothérapie (sauf contre-indication).
* Avant de commencer la radiothérapie:
** Confirmation pathologique et radiologique des marges négatives de la chirurgie OU
** Réopération pour une excision tissulaire supplémentaire
* Nécessite des marges négatives de 2 mm idéalement, mais des marges négatives sont suffisantes <ref name=":20">{{Citation d'un article|prénom1=Henry M.|nom1=Kuerer|prénom2=Benjamin D.|nom2=Smith|prénom3=Mariana|nom3=Chavez-MacGregor|prénom4=Constance|nom4=Albarracin|titre=DCIS Margins and Breast Conservation: MD Anderson Cancer Center Multidisciplinary Practice Guidelines and Outcomes|périodique=Journal of Cancer|volume=8|numéro=14|date=2017|issn=1837-9664|pmid=28928852|pmcid=5604195|doi=10.7150/jca.20871|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28928852/|consulté le=2022-05-08|pages=2653–2662}}</ref><ref name=":21">{{Citation d'un article|prénom1=Monica|nom1=Morrow|prénom2=Kimberly J.|nom2=Van Zee|prénom3=Lawrence J.|nom3=Solin|prénom4=Nehmat|nom4=Houssami|titre=Society of Surgical Oncology-American Society for Radiation Oncology-American Society of Clinical Oncology Consensus Guideline on Margins for Breast-Conserving Surgery With Whole-Breast Irradiation in Ductal Carcinoma in Situ|périodique=Practical Radiation Oncology|volume=6|numéro=5|date=2016-09|issn=1879-8519|pmid=27538810|pmcid=5070537|doi=10.1016/j.prro.2016.06.011|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27538810/|consulté le=2022-05-08|pages=287–295}}</ref>
* Après avoir obtenu des marges négatives dans la mastectomie partielle, la radiothérapie suivra pour éliminer toute maladie résiduelle.
* Réduction de 50 à 60 % des récidives locales avec l'excision chirurgicale et la radiothérapie par rapport à l'excision chirurgicale seule.
* Dose totale de 50 à 60 Gy après une thérapie mammaire conservatrice. Radiothérapie 5 jours par semaine avec des fractions de 2 Gy de radiation pendant un total de 5 semaines après la mastectomie partielle. Désormais, un protocole de 5 Gy die x 5 jours est souvent suffisant. L'objectif est de réduire le risque de récidive locorégionale de la chirurgie suivante en éradiquant toute maladie locorégionale persistante.
|
* Radiodermites et autres modifications de la peau et des tissus (atrophie, décoloration, etc.)
* Fatigue
* Toux
* Essoufflement
* Fractures des côtes
* Plexopathie brachiale
* Angiosarcome (très rare)<ref name=":0" />
|
* Grossesse
* Antécédents de radiothérapie
* Stimulateur cardiaque
* Antécédent de maladie pulmonaire avancée réduisant considérablement la capacité de diffusion
* Troubles du tissu conjonctif sévère (sclérodermie, lupus érythémateux disséminé, etc.) avec une vasculite importante.<ref name=":13" />
 
|-
!Modulateurs sélectifs des récepteurs aux œstrogènes (Tamoxifène et Raloxifène)<ref group="note">Modulateur sélectif des récepteurs à oestrogènes avec un mode d'action complexe : antagoniste au niveau du tissu du sein et agoniste partiel au niveau de l'endomètre et des os</ref><ref name=":13" />
|
* Utilisés en chimioprévention post-op; réduit l'incidence du cancer du sein chez les patientes pré et post ménopausées.
* Réservés aux patientes atteintes de CCIS ER-positif ou PR-positif (CCIS exprimant des récepteurs d'œstrogènes et/ou de progestérone) comme traitement adjuvant de chirurgie et radiothérapie.
* 5 ans de thérapie endocrinienne réduisent le risque de maladie à la fois ipsilatérale et controlatérale.
* Dose Tamoxifène pour CCIS: 20mg PO die x 5 ans
* Dose Raloxifène pour CCIS: 60mg PO die x 5 ans (femmes post-ménopausées à haut risque de cancer du sein invasif) <ref>{{Citation d'un lien web|titre=Soltamox (tamoxifen) dosing, indications, interactions, adverse effects, and more|url=https://reference.medscape.com/drug/soltamox-tamoxifen-342183|site=reference.medscape.com|consulté le=2022-05-25}}</ref>
|
* Cancer de l'endomètre (moins de risque avec le Raloxifène)
* Événement thromboembolique (TVP, embolie pulmonaire, AVC)
* Cataractes
* Troubles vasomoteurs
|
* Mastectomie bilatérale
* Grossesse/ allaitement
|-
!Inhibiteurs de l'aromatase<ref name=":13" />
|
* Plus efficaces que le tamoxifène pour réduire l'incidence des cancers du sein controlatéral chez les patientes ménopausées (1e ligne de tx adjuvant pour cette population)
* Surtout utilisés comme traitement adjuvant pour le cancer du sein invasif
* 3 générations d'efficacité équivalente :
** Inhibiteurs non-stéroidiens réversibles (anastrozole et letrozole)
** Inihbiteurs irreversibles stéroidiens (exémestane)
|
* Arthrite
* Bouffées de chaleur
* Diminution de la densité osseuse (risque accru d'ostéoporose et fractures)
|
* Pré-ménopause ou péri-ménopause
* Mastectomie bilatérale
|}


==Suivi==
==Suivi==
Six mois après la fin de la radiothérapie, une mammographie de surveillance doit être initiée avec une imagerie annuelle. Des examens bilatéraux semestriels des seins et des ganglions lymphatiques sont indiqués pendant deux ans, puis annuellement par la suite.<ref name=":21" /><ref name=":0" />Après avoir terminé la radiothérapie, la patiente peut envisager de consulter un chirurgien plasticien ou oncologue du sein pour des options de reconstruction oncoplastique.<ref name=":0" />


{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Suivi}}
Dans le cas de la mastectomie, après l'opération, une fois que la patiente a guéri de la mastectomie et que les résultats de la pathologie ont été examinés, la patiente peut planifier une chirurgie de reconstruction mammaire.<ref name=":0" />
 
Bien que l'imagerie du sein retiré ne soit pas nécessaire pour la surveillance, le sein controlatéral doit être examiné via des mammographies annuelles. Des examens bilatéraux semestriels des seins et des ganglions lymphatiques sont indiqués pendant deux ans, puis annuellement par la suite.<ref name=":0" />


==Complications==
==Complications==


 
La complication principale du CCIS est la progression vers un {{Complication|nom=cancer du sein invasif|taux=36-100}} à un temps de progression de 0.2 à 2.5 ans.<ref name=":5">{{Citation d'un article|prénom1=Sarocha|nom1=Chootipongchaivat|prénom2=Nicolien T.|nom2=van Ravesteyn|prénom3=Xiaoxue|nom3=Li|prénom4=Hui|nom4=Huang|titre=Modeling the natural history of ductal carcinoma in situ based on population data|périodique=Breast cancer research: BCR|volume=22|numéro=1|date=2020-05-27|issn=1465-542X|pmid=32460821|pmcid=7251719|doi=10.1186/s13058-020-01287-6|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32460821/|consulté le=2022-05-08|pages=53}}</ref><ref name=":0" />
La complication principale du CCIS est la progression vers un cancer du sein invasif. Cela arrive chez 36-100% de CCIS non traités, à un temps de progression 0.2 à 2.5 ans.<ref name=":5">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32460821</ref><ref name=":0" />
==Évolution==
==Évolution==
Étant donné la nature non invasive du carcinome canalaire in situ, les métastases et/ou le décès chez les femmes atteintes de CCIS qui sont traitées sont rares.<ref name=":26">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21476105</ref> Si non traité, cependant, le CCIS se transforme généralement en cancer invasif qui peut être mortel.<ref name=":0" />
Il y a toujours une augmentation de la mortalité par cancer du sein avec un diagnostic de CCIS. Le taux de mortalité global par cancer du sein 20 ans après le diagnostic de CCIS est de 3,3%, un taux triple de celui de la population générale<ref name=":15">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Vasily|nom1=Giannakeas|prénom2=Victoria|nom2=Sopik|prénom3=Steven A.|nom3=Narod|titre=Association of a Diagnosis of Ductal Carcinoma In Situ With Death From Breast Cancer|périodique=JAMA Network Open|volume=3|numéro=9|date=2020-09-16|issn=2574-3805|pmid=32936299|pmcid=PMC7495235|doi=10.1001/jamanetworkopen.2020.17124|lire en ligne=https://jamanetwork.com/journals/jamanetworkopen/fullarticle/2770653|consulté le=2022-05-25|pages=e2017124}}</ref>.  


Il existe un excellent pronostic avec une espérance de vie normale pour la grande majorité des patients atteints de CCIS qui suivent un traitement. Cependant, il y a toujours une augmentation de la mortalité par cancer du sein avec le diagnostic de CCIS.Dans une récente étude de 2020 publiée dans JAMA Oncology sur plus de 100 000 patients diagnostiqués avec un CCIS, le taux de mortalité global par cancer du sein 20 ans après le diagnostic était de 3,3%, un taux triple de celui de la population générale. Ce taux était le même avec la thérapie de conservation du sein ou la mastectomie.<ref name=":27">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32936299</ref> Il est intéressant de noter que la même étude a révélé que la prévention des récidives invasives du sein avec la radiothérapie ou la mastectomie ne réduisait pas la mortalité spécifique au cancer du sein.<ref name=":27" /><ref name=":0" />
Cela dit, étant donné la nature non invasive du CCIS, les métastases et/ou le décès chez les femmes atteintes et traitées adéquatemment sont rares.<ref name=":26">{{Citation d'un article|prénom1=Robert E.|nom1=Roses|prénom2=Banu K.|nom2=Arun|prénom3=Sara A.|nom3=Lari|prénom4=Elizabeth A.|nom4=Mittendorf|titre=Ductal carcinoma-in-situ of the breast with subsequent distant metastasis and death|périodique=Annals of Surgical Oncology|volume=18|numéro=10|date=2011-10|issn=1534-4681|pmid=21476105|doi=10.1245/s10434-011-1707-2|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21476105/|consulté le=2022-05-08|pages=2873–2878}}</ref> Il existe un excellent pronostic avec une espérance de vie normale pour la grande majorité des patientes qui suivent un traitement. Si non traité, cependant, le CCIS se transforme généralement en cancer invasif qui peut être mortel.<ref name=":0" />  


Une méta-analyse récente de 2019 a identifié six facteurs liés à un risque plus élevé de récidive du cancer du sein invasif<ref name=":28">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31023696</ref>:
Il existe six facteurs liés à un risque plus élevé de récidive du cancer du sein invasif<ref name=":28">{{Citation d'un article|prénom1=Lindy L.|nom1=Visser|prénom2=Emma J.|nom2=Groen|prénom3=Flora E.|nom3=van Leeuwen|prénom4=Esther H.|nom4=Lips|titre=Predictors of an Invasive Breast Cancer Recurrence after DCIS: A Systematic Review and Meta-analyses|périodique=Cancer Epidemiology, Biomarkers & Prevention: A Publication of the American Association for Cancer Research, Cosponsored by the American Society of Preventive Oncology|volume=28|numéro=5|date=2019-05|issn=1538-7755|pmid=31023696|doi=10.1158/1055-9965.EPI-18-0976|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31023696/|consulté le=2022-05-08|pages=835–845}}</ref>:


* Préménopause
* la préménopause
* Marges positives
* des marges positives
* CCIS de haut grade
* un CCIS de haut grade
* Niveaux élevés de protéine p16
* des niveaux élevés de protéine p16
* Origine afro-américaine
* une origine afro-américaine.
La prévention des récidives invasives du sein avec la radiothérapie ou la mastectomie ne réduisent pas la mortalité spécifique au cancer du sein. <ref name=":15" /><ref name=":0" />


==Prévention==
==Prévention==
Comprendre que l'augmentation des niveaux d'œstrogènes exogènes augmente le risque de cancer du sein est important dans l'éducation des patientes. Les modifications du mode de vie et du comportement incluent<ref name=":0" />:
Comprendre que l'augmentation des niveaux d'œstrogènes exogènes augmente le risque de cancer du sein est important pour l'éducation des patientes. Les modifications du mode de vie et du comportement incluent<ref name=":0" />:
 
* l'arrêt de l'utilisation des hormones postménopausiques
* l'arrêt de la consommation d'alcool peuvent réduire le risque de cancer du sein chez la femme
 
==Oncologie chirurgicale==
 
L'approche chirurgicale du carcinome canalaire in situ est généralement classée en deux catégories : 1) la conservation du sein et 2) la mastectomie. Dans cette section, nous discuterons de l'approche chirurgicale des deux.<ref name=":0" />
 
 
Conservation du sein
<ref name=":0" />
 
Pour la conservation du sein, la première étape est la localisation pré-chirurgicale de la lésion car bon nombre de ces lésions sont non palpables et uniquement visibles à l'imagerie. Cela peut être fait par localisation par fil immédiatement avant l'intervention ou par semence radioactive sans fil, qui peut être placée dans les jours précédant la chirurgie. Les deux ont des résultats comparables lorsqu'il s'agit de localiser la lésion avec des marges négatives.<ref name=":18">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32578065</ref><ref name=":0" />
 
La planification chirurgicale doit également impliquer l'examen de l'imagerie préopératoire pour planifier la profondeur et l'emplacement de la masse afin de réaliser l'incision et la résection appropriées, en tenant compte de la sécurité, de l'efficacité et de l'esthétique.<ref name=":0" />
 
La lésion doit être excisée sans pénétrer dans l'échantillon ni l'endommager avec un bistouri électrique excessif ou toute autre force excessive. Un mince tampon de tissu mammaire normal doit être laissé avec l'échantillon pour assurer une marge négative de 2 mm sur la pathologie finale. Une fois retiré, l'échantillon doit être étiqueté et orienté dans un espace tridimensionnel à l'aide d'encre ou de suture de marquage. Une imagerie radiographique peropératoire doit être effectuée sur l'échantillon pour confirmer un fil, un microclip, un grain et une lésion intacts (si cette dernière est visible sur la radiographie). Après confirmation radiologique d'une biopsie satisfaisante, la zone de résection tissulaire doit être inspectée et palpée pour s'assurer qu'aucune autre zone de tissu préoccupant ne justifie une résection. Les données soutiennent un risque plus faible de marges positives, de réopération et de mastectomie lorsque le chirurgien prend des marges supplémentaires pendant l'opération d'indexation dans le cadre d'un tissu anormal résiduel suspecté.<ref name=":19" /> Les clips doivent être placés pour marquer les limites du site de la tumorectomie pour la planification de la radiothérapie. Des précautions doivent être prises pour s'assurer que l'hémostase est atteinte avant la fermeture.<ref name=":0" />
 
En post-opératoire, le patient devra subir une radiothérapie. Avant de commencer la radiothérapie, le patient aura besoin d'une confirmation pathologique et radiologique des marges négatives de la chirurgie, ou une réopération pour une excision tissulaire supplémentaire devra avoir lieu. Cela nécessite des marges négatives de 2 mm.<ref name=":20">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28928852</ref><ref name=":21">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27538810</ref> Cela nécessite également une mammographie 1 à 3 semaines après la chirurgie mais avant de commencer la radiothérapie pour confirmer l'excision complète. Six mois après la fin de la radiothérapie, une mammographie de surveillance doit être initiée avec une imagerie annuelle. Des examens bilatéraux semestriels des seins et des ganglions lymphatiques sont indiqués pendant deux ans, puis annuellement par la suite.<ref name=":21" /><ref name=":0" />
 
Après avoir terminé la radiothérapie, la patiente peut envisager de consulter un chirurgien plasticien ou oncologique du sein pour des options de reconstruction oncoplastique.<ref name=":0" />
 
 
Mastectomie
<ref name=":0" />
 
Pour la mastectomie, il n'y a pas de nécessité pré-opératoire de localiser la lésion. Cependant, la biopsie du ganglion sentinelle est recommandée en même temps que la mastectomie en raison de l'impossibilité d'effectuer une biopsie du ganglion sentinelle après la mastectomie si la lésion est améliorée sur la pathologie finale en cancer du sein invasif. La planification chirurgicale doit tenir compte des plans post-mastectomie pour la reconstruction et l'esthétique, en particulier en termes de planification d'une mastectomie avec préservation de la peau, d'une mastectomie avec préservation du mamelon, du choix de l'incision et de la mise en place possible d'extenseurs tissulaires. Ainsi, après planification chirurgicale, la première étape préopératoire est la cartographie du ganglion sentinelle avec un radio-isotope et/ou un colorant bleu (bleu de méthylène, lymphazurine, etc.).<ref name=":0" />


La dissection de la mastectomie simple doit être effectuée en haut de la clavicule, en dedans du sternum, en bas de la gaine antérieure du droit, latéralement au latissimus dorsi et en arrière du muscle pectoral, en veillant à inclure le fascia pectoral dans l'échantillon.<ref name=":0" />
* l'arrêt de la consommation d'alcool
 
* l'arrêt de l'utilisation des hormones postménopausiques.
Une biopsie du ganglion sentinelle homolatérale doit alors être réalisée, idéalement en utilisant la même incision. Encore une fois, l'hémostase doit être obtenue. Un drain ou deux doivent être placés dans le site de mastectomie. En post-opératoire, les drains sont retirés une fois que le débit de drain est inférieur à environ 30 ml sur une période de 24 heures.<ref name=":0" />
 
Après l'opération, une fois que la patiente a guéri de la mastectomie et que les résultats de la pathologie ont été examinés, la patiente peut planifier une chirurgie de reconstruction mammaire.<ref name=":0" />
 
Bien que l'imagerie du sein retiré ne soit pas nécessaire pour la surveillance, le sein controlatéral doit subir des mammographies annuelles. Des examens bilatéraux semestriels des seins et des ganglions lymphatiques sont indiqués pendant deux ans, puis annuellement par la suite.<ref name=":0" />
 
==Radio-oncologie==
 
Après avoir obtenu des marges négatives dans la mastectomie partielle, la radiothérapie suivra pour éliminer toute maladie résiduelle. L'essai NSABP B17 a démontré que chez les patientes qui ont subi une chirurgie mammaire conservatrice et qui ont été suivies par radiothérapie, il existe une réduction de 50 à 60 % des récidives locales avec l'excision chirurgicale et la radiothérapie par rapport à l'excision chirurgicale seule. radiothérapie mammaire avec une dose totale de 50 à 60 Gy après une thérapie mammaire conservatrice. Les patientes recevront une radiothérapie 5 jours par semaine avec des fractions de 2 Gy de radiation pendant un total de 5 semaines après la mastectomie partielle. L'objectif est de réduire le risque de récidive locorégionale de la chirurgie suivante en éradiquant toute maladie locorégionale persistante.'"`UNIQ--ref-00000004B-QINU`"'
 
Il est important de reconnaître les contre-indications médicales à la radiothérapie, y compris la grossesse, les antécédents de radiothérapie et un stimulateur cardiaque dans le domaine de la radiothérapie. D'autres affections qui, dans les cas graves, constituent une contre-indication comprennent une maladie pulmonaire préexistante grave qui réduit considérablement la capacité de diffusion et des troubles du tissu conjonctif (sclérodermie, lupus érythémateux disséminé, etc.) avec une vascularite importante.<ref name=":0" />
 
Les considérations sociales doivent être prises en compte. Le fardeau de la planification de la radiothérapie peut ne pas être réalisable chez les patients qui n'ont pas accès aux soins de santé pour des raisons d'assurance ou de pauvreté (ne peuvent pas se permettre un trajet jusqu'à l'hôpital, etc.)
 
==Oncologie médicale==
 
La chimiothérapie n'est pas indiquée chez les patients atteints d'un carcinome canalaire in situ après un traitement chirurgical. Cependant, la thérapie endocrinienne médicale est une composante importante du traitement recommandé pour le CCIS. Le CCIS est classé comme Tis et correspond à un cancer du sein de stade 0.'"`UNIQ--ref-00000004F-QINU`"' Un traitement endocrinien est recommandé si l'échantillon de CCIS exprime des récepteurs d'œstrogènes et/ou de progestérone. Il a été démontré que le tamoxifène prévient les récidives du cancer du sein chez les femmes atteintes de CCIS. Dans les essais NSABP B 24, les femmes atteintes d'un CCIS ER-positif traitées par le tamoxifène ont présenté une diminution significative des événements de cancer du sein ultérieurs lorsqu'elles ont été administrées plus de cinq ans après le diagnostic. Cette réduction du risque est appliquée à la fois au sein homolatéral et controlatéral. Fait intéressant, malgré une réduction prouvée des récidives du cancer du sein, il n'y a aucune preuve d'un avantage de survie avec la thérapie endocrinienne. Par conséquent, chez les femmes qui ont subi une mastectomie bilatérale, les risques du tamoxifène sont susceptibles de l'emporter sur les avantages.<ref name=":16">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22393101</ref> Le tamoxifène est connu pour augmenter le risque de cancer de l'endomètre, d'accident vasculaire cérébral, de thrombose veineuse profonde, d'embolie pulmonaire ; par conséquent, avant de commencer le traitement, une analyse approfondie des risques et des avantages doit être entreprise avec le patient.<ref name=":25">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16288118</ref><ref name=":0" />
 
Certains pensent que le traitement des patients HER-2 positifs avec le trastuzumab peut également être bénéfique, et les données disponibles d'un protocole 2020 NRG Oncology/NSABP B-43 présenté lors d'une réunion de l'American Society of Clinical Oncology (ASCO) suggèrent un possible bénéfice, mais les différences à ce jour ne sont pas statistiquement significatives et des recherches supplémentaires doivent être menées. C'est un domaine qui fait l'objet de recherches actives, avec de nouveaux récepteurs et une thérapie ciblée en cours de développement et d'étude.<ref name=":0" />


== Notes ==
<references group="note" />
==Références==
==Références==
Bien que d'autres récepteurs soient identifiés et étudiés, ces trois récepteurs sont importants à identifier. Il existe des modalités de traitement endocrinien spécifiques qui peuvent être administrées pour réduire davantage le risque chez les patients présentant une positivité des récepteurs ER/PR/HER-2
Une mammographie de dépistage consiste en deux vues du sein, et elle est sensible mais non spécifique pour la malignité du sein. Sur les mammographies, la présentation de macrocalcifications groupées est courante pour le CCIS. Les calcifications associées à la malignité ont tendance à être plus petites (0,1 à 1 mm de diamètre) et sont généralement groupées. Les microcalcifications qui apparaissent sous forme de ramifications linéaires ou de types segmentaires de calcifications pléomorphes sont très suspectes pour le CCIS.Une fois les calcifications suspectes identifiées lors de la mammographie de dépistage, il est important de procéder à une mammographie diagnostique, y compris des coupes supplémentaires et des informations importantes pour la planification chirurgicale. <ref name=":0" />
La biopsie au trocart guidée par l'image effectuée sur la zone de suspicion fournira un diagnostic histologique. La biopsie au trocart  ; cela permettra au pathologiste de déterminer si le cancer du sein est invasif ou non invasif (CCIS). Classiquement, le CCIS a été classé architecturalement en .
La biopsie tissulaire doit également être évaluée pour le statut des récepteurs hormonaux - en particulier le statut des récepteurs des œstrogènes (ER), des récepteurs de la progestérone (PR) et du récepteur du facteur de croissance épidermique humain 2 (HER-2). Bien que d'autres récepteurs soient identifiés et étudiés, ces trois récepteurs sont importants à identifier. Il existe des modalités de traitement endocrinien spécifiques qui peuvent être administrées pour réduire davantage le risque chez les patients présentant une positivité des récepteurs ER/PR/HER-2.<ref name=":0" />
Avec un diagnostic positif de CCIS, la patiente devra subir une intervention chirurgicale pour une chirurgie de conservation du sein ou une mastectomie totale. La détermination est fondée sur les antécédents et les résultats de l'examen physique qu'il est important d'obtenir lors de l'évaluation initiale. L'esthétique et la taille de la lésion doivent être prises en considération. Une maladie multifocale et multicentrique et une lésion de grande taille peuvent faire de la chirurgie de conservation du sein une option moins esthétique que la mastectomie. Il faut déterminer si la patiente est apte à la conservation du sein en évaluant si la patiente présente une contre-indication à la radiothérapie post-chirurgicale, telle qu'une grossesse ou une radiothérapie antérieure. Des informations concernant les préférences du patient et sa capacité à suivre les traitements ultérieurs par radiothérapie doivent également être obtenues.<ref name=":0" />
De plus, il doit être déterminé lors de l'évaluation si le patient a besoin d'une référence pour un conseil génétique. Ceci est déterminé par une histoire personnelle et familiale minutieuse qui révèle des taux de cancer du sein et d'autres cancers plus élevés que prévu, en particulier chez les jeunes. Ces patientes peuvent décider de renoncer à la thérapie de conservation du sein pour la mastectomie si elles découvrent qu'elles ont une prédisposition génétique à développer un cancer du sein.<ref name=":0" />


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Dernière version du 19 avril 2024 à 16:47

Carcinome canalaire in situ (CCIS)
Maladie

Cancer canalaire in situ
Caractéristiques
Signes Masse mammaire, Écoulement mammaire , Maladie de Paget mammaire, Examen mammaire normal
Symptômes
Masse mammaire, Asymptomatique , Écoulement mamelonnaire, Antécédents d'imagerie mammaire antérieure, Antécédents de biopsies mammaires antérieures
Diagnostic différentiel
Ectasie canalaire, Lymphome du sein, Fibroadénome du sein, Papillome intracanalaire, Kyste mammaire, Mastite péricanalaire, Mastite radique, Cancer du sein invasif, Lésion bénigne du sein, Cancer neuroendocrinien, ... [+]
Informations
Terme anglais Ductal Carcinoma in Situ
Autres noms Carcinome intracanalaire
Wikidata ID Q337585
SNOMED CT ID 1162814007
Spécialités Chirurgie générale, Radiologie, Oncologie, Radio-oncologie
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[ Classe (v0) ]

Le carcinome canalaire in situ (CCIS), également appelé carcinome intracanalaire, est un cancer du sein non invasif caractérisé par une prolifération néoplasique de cellules épithéliales anormales confinées dans la membrane basale du système canalo-lobulaire mammaire. Le CCIS se présente par une atypie cytologique subtile qui ne progresse pas nécessairement vers un cancer du sein invasif.[1][2]

Le CCIS est classé comme Tis et correspond à un cancer du sein de stade 0.

Épidémiologie

Le cancer du sein est le cancer le plus fréquent chez les femmes au Québec. Chez les femmes âgées de 50 à 64 ans, le risque de CCIS peut atteindre 88 pour 100 000 femmes.[3] Aujourd'hui, 20 % à 25 % des cancers du sein diagnostiqués aux États-Unis sont des CCIS. Cela a augmenté parallèlement à l'utilisation de la mammographie de dépistage, car un pourcentage important de CCIS est identifié pour la première fois lors de la mammographie de dépistage. À l'ère de la mammographie de pré-dépistage, moins de 5 % des cancers du sein nouvellement diagnostiqués étaient des CCIS.[2]

Selon l'Institut national de santé publique du Québec, le taux de détection des CCIS entre 2002 et 2015 variait entre 1,0 et 1,5 pour 1 000 femmes participant au Programme québécois de dépistage du cancer du sein[4]. Les CCIS représentaient environ 20 % de tous les cancers du sein détectés[4].

Étiologies

L'évolution du tissu mammaire normal en CCIS est inconnue.

Les hormones jouent un rôle important dans le développement du cancer. Le temps d'exposition aux oestrogènes est lié au développement du CCIS. Il a aussi été prouvé que les oestrogènes et ses métabolites ainsi que d'autres hormones stéroïdiennes comme la progestérone ont tous un effet sur le développement et l'évolution de certains cancer du sein. Ces cancers ont une meilleure réponse au traitement.[5]

Physiopathologie

Le CCIS est une prolifération clonale de cellules épithéliales dans l'unité canalo-lobulaire du sein confinée à la membrane basale des cellules myoépithéliales. Ce confinement à la couche de cellules myoépithéliales la démarque du carcinome mammaire invasif.

On peut voir le CCIS comme faisant partie d'un spectrum de modification des cellules canalaires débutant par des modifications bénignes qui sont le produit du développement du sein et de l'involution. Certaines sont prolifératives alors que d'autres non. Ces processus peuvent se transformer à leur tour en atypies ou en processus malin[5].

De manière générale, une hyperplasie canalaire atypique est la première étape vers le CCIS. Celle-ci apparaitra comme une lésion de CCIS de bas grade avec des présentations histologiques similaires au CCIS mesurant entre 2 et 3 mm. Si la lésion atteint plus de 3 mm, elle sera considérée comme un CCIS[5].

CCIS (DCIS en anglais) vs cancer invasif

Présentation clinique

Facteurs de risque

Les facteurs de risque du CCIS sont les mêmes que pour le cancer du sein invasif [2][6][7][8]:

Questionnaire

Cette maladie est généralement asymptomatique [Pr: 90 %] : 90% de tous les cas de CCIS sont détectés à partir de mammographies de dépistage[9] . De nombreuses femmes se présentent pour un examen des seins après qu'une anomalie ait été décelée lors des mammographies de dépistage.

Si la lésion est péri-aréolaire, elle peut donner un écoulement mamelonnaire. Il peut y avoir un effet de masse perceptible chez certaines formes de CCIS extensifs.

On questionnera aussi la patiente pour ses antécédents d'imagerie ou de biopsies mammaires antérieures.

Examen clinique

Il peut y avoir une gamme de résultats à l'examen physique allant de changements évidents à aucun changement mammaire perceptible.

L'examen clinique regroupera les éléments suivants :

Examens paracliniques

Modalités diagnostiques du CCIS
Modalité Explications
Mammographie de dépistage[10]
  • Forte sensibilité, faible spécificité.
  • Une mammographie de dépistage s'effectue chez les patientes asymptomatiques. En présences d'anomalies suggestives d'un CCIS, la patiente sera redirigée vers son médecin traitant pour un examen physique complet et pour des compléments d'investigations.
  • Si la patiente a été référée avec une lésion suspecte lors d'une mammographie de dépistage, il est important d'effectuer une mammographie diagnostique pour caractériser la maladie ipsilatérale et exclure une maladie bilatérale.
  • Les microcalcifications sous forme de ramifications linéaires, de calcifications pléomorphes ou de macrocalcifications groupées. Les microcalcifications sont un signe particulièrement important de cancer (50% des cancers non palpables). Pour certaines femmes, notamment chez les jeunes femmes, il peut s'agir de la seule anomalie mammographique. Les autres signes paracliniques possibles sont la masse solide et épaississement des tisssus mammaires. Les calcifications associées à la malignité ont tendance à être plus petites (0,1 à 1 mm de diamètre) et sont généralement groupées.
Mammographie diagnostique
  • La mammographie diagnostique est utilisée lorsqu'il y a des symptômes (masse mammaire ou écoulement). Elle utilise des vues supplémentaires.[5]
    • Clichés compressifs[note 2] : minimise l'artéfact de mouvement, améliore la définition, sépare les tissus et diminue le rayonnement nécessaire pour pénétrer dans le sein.
    • Clichés magnifiés [note 3]: permet d'agrandir les calcifications pour une meilleure analyse de leur forme, leur distribution et leur nombre.
Tomosynthèse mammaire
  • Prend des images en 3D. Alternative à la mammographie 2D standard qui est limitée par la superposition du parenchyme mammaire et de la densité mammaire qui obscurcit les cancers ou rend suspectes les structures normales.
IRM mammaire
  • Détecte des lésions supplémentaires en complément à la mammographie, pouvant avoir un impact sur la prise en charge.
  • Indications fréquentes d'utiliser l'IRM :
    • Forts antécédents familiaux de cancer du sein ou porteuses de mutations génétiques connues (BRCA) : ces patientes nécessitent un dépistage à un âge précoce et la mammographie est limitée par la densité mammaire accrue en jeune âge.
    • Évaluation pré-opératoire
    • Évaluation du sein controlatéral chez les femmes ayant un cancer du sein connu
    • Métastase ganglionnaire d'un cancer du sein sans tumeur primitive identifiable
    • Évaluation pour les techniques d'irradiation partielle du sein
    • Évaluation de récidive tumorale du sein traité.
  • Une anomalie notée à l'IRM qui n'est pas visible à la mammographie nécessite un examen échographique ciblé ou une biopsie.
Biopsie au trocart
  • Permet de prélever plus de tissus par rapport à l'aspiration à l'aiguille fine et de différencier entre CCIS et cancer du sein invasif.
  • La biopsie au trocart ou au mammotome est habituellement faite sous stéréotaxie, car la lésion est visible par mammographie seulement.
  • Un clip métallique sera laissé en place lors de la procédure pour localiser le site exact de l'origine du prélèvement et orienter le chirurgien.
  • Identification du statut des récepteurs hormonaux - en particulier le statut des récepteurs des œstrogènes (ER), des récepteurs de la progestérone (PR) et du récepteur du facteur de croissance épidermique humain 2 (HER-2)[2]
  • Il est à noter que même la biopsie au trocart a des limites. Environ 10 % à 20 % des lésions CCIS diagnostiquées sur biopsie au trocart deviendront un cancer invasif après résection définitive. En outre, les grandes lésions CCIS de haut grade ont une probabilité plus élevée de contenir un composant invasif.[11][2]

Histopathologie

Les canaux mammaires normaux se terminent par une unité lobulaire terminale (TDLU). Le conduit se termine par des lobules constitués de petites structures glandulaires appelées acini. Il existe une bicouche de cellules tapissant le système canalo-lobulaire constitué de cellules épithéliales luminales internes et de cellules myoépithéliales luminales externes. La majorité des lésions mammaires (bénignes ou malignes) se développent dans le TDLU.[2]

Des immunocolorations peuvent être effectuées pour montrer la rétention des cellules myoépithéliales, telles que la cytokératine 5/6, la myosine des muscles lisses et la p63. Histologiquement, le CCIS est classé selon les caractéristiques de l'architecture, le grade nucléaire (grade de Nottingham) et/ou la présence de nécrose.[2]

Type de motifs architecturaux
Caractéristiques Grade
comédonécrose Les cellules malignes au centre du canal subissent une nécrose, parfois avec des calcifications[note 4][12]. Non défini
motif cribiforme Les cellules tumorales remplissent le canal et forment des pseudo-lumières qui apparaissent comme des espaces perforés. Bas
motif micropapillaire Les cellules en prolifération forment des touffes en forme de massue et se projettent dans la lumière du canal sans noyau fibrovasculaire Bas
motif papillaire Les cellules prolifèrent autour des noyaux fibrovasculaires Haut
masse solide Les cellules remplissent et dilatent le conduit Haut

Les CCIS avec des caractéristiques solides ou comédoniennes sont considérés comme des lésions de haut grade et les CCIS de haut grade ont plus tendance à se développer en carcinome invasif. Il est courant de voir plusieurs modèles architecturaux dans le CCIS. [13][2]

Le CCIS est classé en trois grades nucléaires désignés comme faible, intermédiaire ou élevé. Le CCIS avec un grade nucléaire élevé a plus de chances de se développer en carcinome du sein invasif.[14][2]

Grades nucléaires du CCIS
Grades Caractéristiques
Faible
Intermédiaire
  • Pris en compte lorsque les caractéristiques ne remplissent pas les critères d'un CCIS de grade nucléaire faible ou élevé
  • Changements légers à modérés dans la taille et la forme du noyau
  • Quantité variable de mitose/nucléoles proéminents
Élevé

Diagnostic

Le diagnostic de CCIS nécessite une biopsie tissulaire.

Bien que groupé, le CCIS est, en réalité, un groupe hétérogène de lésions qui varie dans la présentation clinique, la génétique, les biomarqueurs, les caractéristiques morphologiques, ainsi que le potentiel clinique de progression vers un cancer du sein invasif. Les taux de diagnostic ont augmenté avec l'utilisation de la mammographie de dépistage qui détecte les microcalcifications précliniques.

Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel comprend[15] :

Traitement

Le traitement du CCIS est multimodal et implique une combinaison de chirurgie, de radiothérapie et d'hormonothérapie personnalisée en fonction du diagnostic et des préférences spécifiques de la patiente.[5]

Les traitements suggérés sont les suivants :

Les options de traitement chirurgical du CCIS comprennent généralement une chirurgie mammaire conservatrice suivie d'une radiothérapie ou d'une simple mastectomie, avec traitement médical adjuvant. Avec l'une ou l'autre option de traitement, il est important de souligner qu'il existe une survie à long terme équivalente.

La détermination est fondée sur les antécédents et les résultats de l'examen physique. L'esthétique et la taille de la lésion doivent être prises en considération ainsi que la préférence de la patiente. Une maladie multifocale et multicentrique et une lésion de grande taille peuvent faire de la chirurgie de conservation du sein une option moins esthétique que la mastectomie.

Toute patiente identifiée comme présentant un risque élevé de cancer du sein héréditaire après avoir pris des antécédents familiaux détaillés de cancer devrait se faire proposer une consultation en génétique.[17]

Traitement chirurgical

Traitements chirurgicaux du CCIS
Traitement Explications Contre-indications Complications
Chirurgie mammaire conservatrice (conservation du sein)
  • Par définition, le CCIS est non invasif et l'atteinte des ganglions lymphatiques axillaires est rare ; ainsi, la biopsie du ganglion sentinelle (GS) n'est pas indiquée pendant la chirurgie mammaire conservatrice.[2][5]
  • Étapes chirurgicales
    1. Localisation pré-chirurgicale de la lésion (majorité des lésions sont non palpables et uniquement visibles à l'imagerie). 2 méthodes (résultats comparables) : localisation par harpon immédiatement avant l'intervention ou bille radioactive sans fil dans les jours précédant la chirurgie. Les résultats sont comparables.
    2. Planification chirurgicale : imagerie préopératoire pour planifier la profondeur et l'emplacement de la masse. Tenir compte de la sécurité, de l'efficacité et de l'esthétique.[2][5]
    3. Chirurgie : La lésion doit être excisée sans pénétrer dans l'échantillon ni l'endommager avec un bistouri électrique excessif ou toute autre force excessive. Marge négative de 2 mm sur la pathologie finale.
    4. Imagerie radiographique peropératoire effectuée sur l'échantillon pour confirmer un fil, un microclip, un grain et une lésion intacts (si cette dernière est visible sur la radiographie).
    5. Après confirmation radiologique d'une biopsie satisfaisante, la zone de résection tissulaire doit être inspectée et palpée pour s'assurer qu'aucune autre zone de tissu préoccupant ne justifie une résection.
    6. Les clips doivent être placés pour marquer les limites du site de la tumorectomie pour la planification de la radiothérapie.
  • Si impossibilité de suivre les traitements ultérieurs par radiothérapie post-chirurgicale (voir ci-bas)
  • Si prédisposition génétique à développer un cancer du sein : considérer davantage la mastectomie.[5]
 Les complications sont sensiblement les mêmes pour les deux techniques chirurgicales :
  • des marges positives[note 6]
  • une cellulite
  • un hématome
  • un sérome
  • une déhiscence de plaie
  • de la douleur
  • un lymphoedème
  • un pneumothorax (lors de la mise en place du fil)
  • une nécrose post-opératoire du lambeau (lambeaux cutanés trop fins)
  • un mauvais résultat esthétique.
Mastectomie totale
  • La mastectomie est curative chez 98 % des patientes atteintes de CCIS, quelle que soit la taille ou le grade de la tumeur.[18]
  • Pas de nécessité pré-opératoire de localiser la lésion.
  • Biopsie du ganglion sentinelle recommandée en même temps que la mastectomie en raison de l'impossibilité d'effectuer une biopsie du ganglion sentinelle après la mastectomie si la lésion plus avancée qu'initialement prévue sur la pathologie finale en cancer du sein invasif.
  • Étapes
  1. Planification chirurgicale : La planification chirurgicale doit tenir compte des plans post-mastectomie pour la reconstruction et l'esthétique. Une mastectomie totale avec reconstruction immédiate est possible. On conservera alors le complexe mammelono-aréoaire. Ceci guidera le choix de l'incision et la mise en place possible d'extenseurs tissulaire.
  2. Cartographie du ganglion sentinelle avec un radio-isotope et/ou un colorant bleu (bleu de méthylène, lymphazurin, etc.)[5]
  3. Dissection de la mastectomie simple doit être effectuée en haut de la clavicule, en dedans du sternum, en haut de la gaine antérieure du muscle grand droit, latéralement au latissimus dorsi et en arrière du muscle pectoral, en veillant à inclure le fascia pectoral dans l'échantillon.[5]
  4. Biopsie du ganglion sentinelle homolatérale, idéalement en utilisant la même incision.
  5. Hémostase doit être obtenue
  6. Un drain ou deux doivent être placés dans le site de mastectomie. En post-opératoire, les drains sont retirés une fois que le débit de drain est inférieur à environ 30 ml sur une période de 24 heures.[5]

Il n'y a pas de place à un traitement néoadjuvant pour le carcinome canalaire in situ.

Après avoir procédé à une chirurgie visant à enlever les tissus pré-cancéreux affectés par le CCIS, des traitements médicaux sont proposés. Pour les patientes non candidates à un traitement adjuvant par radiothérapie ou hormonothérapie, la chirurgie constitue souvent la seule ligne de traitement avec suivi post-opératoire.

Traitement médical

Traitements médicaux du CCIS
Traitement Explications Complications/ Effets secondaires Contre-indications
Radiothérapie
  • En post-opératoire, la patiente devra subir une radiothérapie (sauf contre-indication).
  • Avant de commencer la radiothérapie:
    • Confirmation pathologique et radiologique des marges négatives de la chirurgie OU
    • Réopération pour une excision tissulaire supplémentaire
  • Nécessite des marges négatives de 2 mm idéalement, mais des marges négatives sont suffisantes [19][20]
  • Après avoir obtenu des marges négatives dans la mastectomie partielle, la radiothérapie suivra pour éliminer toute maladie résiduelle.
  • Réduction de 50 à 60 % des récidives locales avec l'excision chirurgicale et la radiothérapie par rapport à l'excision chirurgicale seule.
  • Dose totale de 50 à 60 Gy après une thérapie mammaire conservatrice. Radiothérapie 5 jours par semaine avec des fractions de 2 Gy de radiation pendant un total de 5 semaines après la mastectomie partielle. Désormais, un protocole de 5 Gy die x 5 jours est souvent suffisant. L'objectif est de réduire le risque de récidive locorégionale de la chirurgie suivante en éradiquant toute maladie locorégionale persistante.?
  • Radiodermites et autres modifications de la peau et des tissus (atrophie, décoloration, etc.)
  • Fatigue
  • Toux
  • Essoufflement
  • Fractures des côtes
  • Plexopathie brachiale
  • Angiosarcome (très rare)[2]
  • Grossesse
  • Antécédents de radiothérapie
  • Stimulateur cardiaque
  • Antécédent de maladie pulmonaire avancée réduisant considérablement la capacité de diffusion
  • Troubles du tissu conjonctif sévère (sclérodermie, lupus érythémateux disséminé, etc.) avec une vasculite importante.[5]
Modulateurs sélectifs des récepteurs aux œstrogènes (Tamoxifène et Raloxifène)[note 7][5]
  • Utilisés en chimioprévention post-op; réduit l'incidence du cancer du sein chez les patientes pré et post ménopausées.
  • Réservés aux patientes atteintes de CCIS ER-positif ou PR-positif (CCIS exprimant des récepteurs d'œstrogènes et/ou de progestérone) comme traitement adjuvant de chirurgie et radiothérapie.
  • 5 ans de thérapie endocrinienne réduisent le risque de maladie à la fois ipsilatérale et controlatérale.
  • Dose Tamoxifène pour CCIS: 20mg PO die x 5 ans
  • Dose Raloxifène pour CCIS: 60mg PO die x 5 ans (femmes post-ménopausées à haut risque de cancer du sein invasif) [21]
  • Cancer de l'endomètre (moins de risque avec le Raloxifène)
  • Événement thromboembolique (TVP, embolie pulmonaire, AVC)
  • Cataractes
  • Troubles vasomoteurs
  • Mastectomie bilatérale
  • Grossesse/ allaitement
Inhibiteurs de l'aromatase[5]
  • Plus efficaces que le tamoxifène pour réduire l'incidence des cancers du sein controlatéral chez les patientes ménopausées (1e ligne de tx adjuvant pour cette population)
  • Surtout utilisés comme traitement adjuvant pour le cancer du sein invasif
  • 3 générations d'efficacité équivalente :
    • Inhibiteurs non-stéroidiens réversibles (anastrozole et letrozole)
    • Inihbiteurs irreversibles stéroidiens (exémestane)
  • Arthrite
  • Bouffées de chaleur
  • Diminution de la densité osseuse (risque accru d'ostéoporose et fractures)
  • Pré-ménopause ou péri-ménopause
  • Mastectomie bilatérale

Suivi

Six mois après la fin de la radiothérapie, une mammographie de surveillance doit être initiée avec une imagerie annuelle. Des examens bilatéraux semestriels des seins et des ganglions lymphatiques sont indiqués pendant deux ans, puis annuellement par la suite.[20][2]Après avoir terminé la radiothérapie, la patiente peut envisager de consulter un chirurgien plasticien ou oncologue du sein pour des options de reconstruction oncoplastique.[2]

Dans le cas de la mastectomie, après l'opération, une fois que la patiente a guéri de la mastectomie et que les résultats de la pathologie ont été examinés, la patiente peut planifier une chirurgie de reconstruction mammaire.[2]

Bien que l'imagerie du sein retiré ne soit pas nécessaire pour la surveillance, le sein controlatéral doit être examiné via des mammographies annuelles. Des examens bilatéraux semestriels des seins et des ganglions lymphatiques sont indiqués pendant deux ans, puis annuellement par la suite.[2]

Complications

La complication principale du CCIS est la progression vers un cancer du sein invasif (36-100 %) à un temps de progression de 0.2 à 2.5 ans.[22][2]

Évolution

Il y a toujours une augmentation de la mortalité par cancer du sein avec un diagnostic de CCIS. Le taux de mortalité global par cancer du sein 20 ans après le diagnostic de CCIS est de 3,3%, un taux triple de celui de la population générale[23].

Cela dit, étant donné la nature non invasive du CCIS, les métastases et/ou le décès chez les femmes atteintes et traitées adéquatemment sont rares.[24] Il existe un excellent pronostic avec une espérance de vie normale pour la grande majorité des patientes qui suivent un traitement. Si non traité, cependant, le CCIS se transforme généralement en cancer invasif qui peut être mortel.[2]

Il existe six facteurs liés à un risque plus élevé de récidive du cancer du sein invasif[25]:

  • la préménopause
  • des marges positives
  • un CCIS de haut grade
  • des niveaux élevés de protéine p16
  • une origine afro-américaine.

La prévention des récidives invasives du sein avec la radiothérapie ou la mastectomie ne réduisent pas la mortalité spécifique au cancer du sein. [23][2]

Prévention

Comprendre que l'augmentation des niveaux d'œstrogènes exogènes augmente le risque de cancer du sein est important pour l'éducation des patientes. Les modifications du mode de vie et du comportement incluent[2]:

  • l'arrêt de la consommation d'alcool
  • l'arrêt de l'utilisation des hormones postménopausiques.

Notes

  1. ↑ Approximé par l'âge à la ménarche, l'âge à la ménopause et l'âge du premier accouchement à terme, le nombre de grossesse
  2. ↑ Dispositif de compression placé directement sur une anomalie mammographique identifiée cachée par des tissus
  3. ↑ Techniques de grossissement (×1,5) souvent associées à la compression ponctuelle pour mieux visualiser les calcifications et les marges des masses.
  4. ↑ La comédonécrose est souvent décrite pour caractériser certains CCIS mais ne confère pas de grade ni d'architecture spécifique à la lésion. Il n'y a pas de consensus dans la littérature sur la quantité de nécrose centrale nécessaire pour qualifier une lésion de bas ou haut grade.
  5. ↑ Il est important de savoir que si une patiente a un CCIS, il existe un risque réel que la patiente soit déjà atteinte d'un cancer du sein invasif. La perturbation de la couche de membrane basale changerait le diagnostic de CCIS en cancer du sein invasif. Le CCIS est considéré comme un précurseur du cancer du sein invasif
  6. ↑ Des marges positives après chirurgie de conservation mammaire varient de 20 à 70 % (ce qui nécessitera une réexcision)
  7. ↑ Modulateur sélectif des récepteurs à oestrogènes avec un mode d'action complexe : antagoniste au niveau du tissu du sein et agoniste partiel au niveau de l'endomètre et des os

Références

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  4. ↑ 4,0 et 4,1 « Portrait des carcinomes canalaires in situ dans le Programme québécois de dépistage du cancer du sein », sur INSPQ.qc.ca, (consulté le 25 avril 2022)
  5. ↑ 5,00 5,01 5,02 5,03 5,04 5,05 5,06 5,07 5,08 5,09 5,10 5,11 5,12 et 5,13 (en) Brunicardi F, & Andersen D.K., & Billiar T.R., & Dunn D.L., & Kao L.S., & Hunter J.G., & Matthews J.B., & Pollock R.E.(Eds.),Eds. F. Charles Brunicardi, et al., Schwartz's Principles of Surgery, United States, McGraw-Hill Education, , 2448 p. (ISBN 1259835359), p. Chapter 17
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