Carcinome canalaire in situ

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Carcinome canalaire in situ (CCIS)
Maladie
Breast cancer ductal carcinoma in situ.jpg
Cancer canalaire in situ
Caractéristiques
Signes Masse mammaire, Écoulement mammaire , Maladie de Paget mammaire, Examen mammaire normal
Symptômes
Masse mammaire, Asymptomatique , Écoulement mamelonnaire, Antécédents d'imagerie mammaire antérieure, Antécédents de biopsies mammaires antérieures
Diagnostic différentiel
Ectasie canalaire, Lymphome du sein, Fibroadénome du sein, Papillome intracanalaire, Kyste mammaire, Mastite péricanalaire, Mastite radique, Cancer du sein invasif, Lésion bénigne du sein, Cancer neuroendocrinien, Leucémie myéloide aigue extramédullaire, Carcinome inflammatoire, Nécrose graisseuse traumatique, Adénose sclérosante, Cicatrice de radiothérapie, Microcalcifications bénignes, Métastase mammaire, Fibrose kystique mammaire
Informations
Terme anglais Ductal Carcinoma in Situ
Autres noms Carcinome intracanalaire
Wikidata ID Q337585
Spécialités Chirurgie générale, Radiologie, Oncologie, Radio-oncologie

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Le carcinome canalaire in situ (CCIS), également appelé carcinome intracanalaire, est un cancer du sein non invasif caractérisé par une prolifération néoplasique de cellules épithéliales anormales confinées dans la membrane basale du système canalo-lobulaire mammaire. Le CCIS se présente par une atypie cytologique subtile qui ne progresse pas nécessairement vers un cancer du sein invasif.[1][2]

Le CCIS est classé comme Tis et correspond à un cancer du sein de stade 0.

1 Épidémiologie[modifier | w]

Le cancer du sein est le cancer le plus fréquent chez les femmes au Québec. Chez les femmes âgées de 50 à 64 ans, le risque de CCIS peut atteindre 88 pour 100 000 femmes.[3] Aujourd'hui, 20 % à 25 % des cancers du sein diagnostiqués aux États-Unis sont des CCIS. Cela a augmenté parallèlement à l'utilisation de la mammographie de dépistage, car un pourcentage important de CCIS est identifié pour la première fois lors de la mammographie de dépistage. À l'ère de la mammographie de pré-dépistage, moins de 5 % des cancers du sein nouvellement diagnostiqués étaient des CCIS.[2]

Selon l'Institut national de santé publique du Québec, le taux de détection des CCIS entre 2002 et 2015 variait entre 1,0 et 1,5 pour 1 000 femmes participant au Programme québécois de dépistage du cancer du sein[4]. Les CCIS représentaient environ 20 % de tous les cancers du sein détectés[4].

2 Étiologies[modifier | w]

L'évolution du tissu mammaire normal en CCIS est inconnue.

Les hormones jouent un rôle important dans le développement du cancer. Le temps d'exposition aux oestrogènes est lié au développement du CCIS. Il a aussi été prouvé que les oestrogènes et ses métabolites ainsi que d'autres hormones stéroïdiennes comme la progestérone ont tous un effet sur le développement et l'évolution de certains cancer du sein. Ces cancers ont une meilleure réponse au traitement.[5]

3 Physiopathologie[modifier | w]

Le CCIS est une prolifération clonale de cellules épithéliales dans l'unité canalo-lobulaire du sein confinée à la membrane basale des cellules myoépithéliales. Ce confinement à la couche de cellules myoépithéliales la démarque du carcinome mammaire invasif.

On peut voir le CCIS comme faisant partie d'un spectrum de modification des cellules canalaires débutant par des modifications bénignes qui sont le produit du développement du sein et de l'involution. Certaines sont prolifératives alors que d'autres non. Ces processus peuvent se transformer à leur tour en atypies ou en processus malin[5].

De manière générale, une hyperplasie canalaire atypique est la première étape vers le CCIS. Celle-ci apparaitra comme une lésion de CCIS de bas grade avec des présentations histologiques similaires au CCIS mesurant entre 2 et 3 mm. Si la lésion atteint plus de 3 mm, elle sera considérée comme un CCIS[5].vignette|CCIS (DCIS en anglais) vs cancer invasif

4 Présentation clinique[modifier | w]

4.1 Facteurs de risque[modifier | w]

Les facteurs de risque du CCIS sont les mêmes que pour le cancer du sein invasif [2][6][7][8]:

4.2 Questionnaire[modifier | w]

Cette maladie est généralement asymptomatique [Pr: 90%] : 90% de tous les cas de CCIS sont détectés à partir de mammographies de dépistage[9] . De nombreuses femmes se présentent pour un examen des seins après qu'une anomalie ait été décelée lors des mammographies de dépistage.

Si la lésion est péri-aréolaire, elle peut donner un écoulement mamelonnaire. Il peut y avoir un effet de masse perceptible chez certaines formes de CCIS extensifs.

On questionnera aussi la patiente pour ses antécédents d'imagerie ou de biopsies mammaires antérieures.

4.3 Examen clinique[modifier | w]

Il peut y avoir une gamme de résultats à l'examen physique allant de changements évidents à aucun changement mammaire perceptible.

L'examen clinique regroupera les éléments suivants :

5 Examens paracliniques[modifier | w]

Modalités diagnostiques du CCIS
Modalité Explications
Mammographie de dépistage[10]
  • Forte sensibilité, faible spécificité.
  • Une mammographie de dépistage s'effectue chez les patientes asymptomatiques. En présences d'anomalies suggestives d'un CCIS, la patiente sera redirigée vers son médecin traitant pour un examen physique complet et pour des compléments d'investigations.
  • Si la patiente a été référée avec une lésion suspecte lors d'une mammographie de dépistage, il est important d'effectuer une mammographie diagnostique pour caractériser la maladie ipsilatérale et exclure une maladie bilatérale.
  • Les microcalcifications sous forme de ramifications linéaires, de calcifications pléomorphes ou de macrocalcifications groupées. Les microcalcifications sont un signe particulièrement important de cancer (50% des cancers non palpables). Pour certaines femmes, notamment chez les jeunes femmes, il peut s'agir de la seule anomalie mammographique. Les autres signes paracliniques possibles sont la masse solide et épaississement des tisssus mammaires. Les calcifications associées à la malignité ont tendance à être plus petites (0,1 à 1 mm de diamètre) et sont généralement groupées.
Mammographie diagnostique
  • La mammographie diagnostique est utilisée lorsqu'il y a des symptômes (masse mammaire ou écoulement). Elle utilise des vues supplémentaires.[5]
    • Clichés compressifs[note 2] : minimise l'artéfact de mouvement, améliore la définition, sépare les tissus et diminue le rayonnement nécessaire pour pénétrer dans le sein.
    • Clichés magnifiés [note 3]: permet d'agrandir les calcifications pour une meilleure analyse de leur forme, leur distribution et leur nombre.
Tomosynthèse mammaire
  • Prend des images en 3D. Alternative à la mammographie 2D standard qui est limitée par la superposition du parenchyme mammaire et de la densité mammaire qui obscurcit les cancers ou rend suspectes les structures normales.
IRM mammaire
  • Détecte des lésions supplémentaires en complément à la mammographie, pouvant avoir un impact sur la prise en charge.
  • Indications fréquentes d'utiliser l'IRM :
    • Forts antécédents familiaux de cancer du sein ou porteuses de mutations génétiques connues (BRCA) : ces patientes nécessitent un dépistage à un âge précoce et la mammographie est limitée par la densité mammaire accrue en jeune âge.
    • Évaluation pré-opératoire
    • Évaluation du sein controlatéral chez les femmes ayant un cancer du sein connu
    • Métastase ganglionnaire d'un cancer du sein sans tumeur primitive identifiable
    • Évaluation pour les techniques d'irradiation partielle du sein
    • Évaluation de récidive tumorale du sein traité.
  • Une anomalie notée à l'IRM qui n'est pas visible à la mammographie nécessite un examen échographique ciblé ou une biopsie.
Biopsie au trocart
  • Permet de prélever plus de tissus par rapport à l'aspiration à l'aiguille fine et de différencier entre CCIS et cancer du sein invasif.
  • La biopsie au trocart ou au mammotome est habituellement faite sous stéréotaxie, car la lésion est visible par mammographie seulement.
  • Un clip métallique sera laissé en place lors de la procédure pour localiser le site exact de l'origine du prélèvement et orienter le chirurgien.
  • Identification du statut des récepteurs hormonaux - en particulier le statut des récepteurs des œstrogènes (ER), des récepteurs de la progestérone (PR) et du récepteur du facteur de croissance épidermique humain 2 (HER-2)[2]
  • Il est à noter que même la biopsie au trocart a des limites. Environ 10 % à 20 % des lésions CCIS diagnostiquées sur biopsie au trocart deviendront un cancer invasif après résection définitive. En outre, les grandes lésions CCIS de haut grade ont une probabilité plus élevée de contenir un composant invasif.[11][2]

5.1 Histopathologie[modifier | w]

Les canaux mammaires normaux se terminent par une unité lobulaire terminale (TDLU). Le conduit se termine par des lobules constitués de petites structures glandulaires appelées acini. Il existe une bicouche de cellules tapissant le système canalo-lobulaire constitué de cellules épithéliales luminales internes et de cellules myoépithéliales luminales externes. La majorité des lésions mammaires (bénignes ou malignes) se développent dans le TDLU.[2]

Des immunocolorations peuvent être effectuées pour montrer la rétention des cellules myoépithéliales, telles que la cytokératine 5/6, la myosine des muscles lisses et la p63. Histologiquement, le CCIS est classé selon les caractéristiques de l'architecture, le grade nucléaire (grade de Nottingham) et/ou la présence de nécrose.[2]

Type de motifs architecturaux
Caractéristiques Grade
comédonécrose Les cellules malignes au centre du canal subissent une nécrose, parfois avec des calcifications[note 4][12]. Non défini
motif cribiforme Les cellules tumorales remplissent le canal et forment des pseudo-lumières qui apparaissent comme des espaces perforés. Bas
motif micropapillaire Les cellules en prolifération forment des touffes en forme de massue et se projettent dans la lumière du canal sans noyau fibrovasculaire Bas
motif papillaire Les cellules prolifèrent autour des noyaux fibrovasculaires Haut
masse solide Les cellules remplissent et dilatent le conduit Haut

Les CCIS avec des caractéristiques solides ou comédoniennes sont considérés comme des lésions de haut grade et les CCIS de haut grade ont plus tendance à se développer en carcinome invasif. Il est courant de voir plusieurs modèles architecturaux dans le CCIS. [13][2]

Le CCIS est classé en trois grades nucléaires désignés comme faible, intermédiaire ou élevé. Le CCIS avec un grade nucléaire élevé a plus de chances de se développer en carcinome du sein invasif.[14][2]

Grades nucléaires du CCIS
Grades Caractéristiques
Faible
Intermédiaire
  • Pris en compte lorsque les caractéristiques ne remplissent pas les critères d'un CCIS de grade nucléaire faible ou élevé
  • Changements légers à modérés dans la taille et la forme du noyau
  • Quantité variable de mitose/nucléoles proéminents
Élevé

6 Diagnostic[modifier | w]

Le diagnostic de CCIS nécessite une biopsie tissulaire.

Bien que groupé, le CCIS est, en réalité, un groupe hétérogène de lésions qui varie dans la présentation clinique, la génétique, les biomarqueurs, les caractéristiques morphologiques, ainsi que le potentiel clinique de progression vers un cancer du sein invasif. Les taux de diagnostic ont augmenté avec l'utilisation de la mammographie de dépistage qui détecte les microcalcifications précliniques.

7 Diagnostic différentiel[modifier | w]

Le diagnostic différentiel comprend[15] :

8 Traitement[modifier | w]

Le traitement du CCIS est multimodal et implique une combinaison de chirurgie, de radiothérapie et d'hormonothérapie personnalisée en fonction du diagnostic et des préférences spécifiques de la patiente.[5]

Les traitements suggérés sont les suivants :

Les options de traitement chirurgical du CCIS comprennent généralement une chirurgie mammaire conservatrice suivie d'une radiothérapie ou d'une simple mastectomie, avec traitement médical adjuvant. Avec l'une ou l'autre option de traitement, il est important de souligner qu'il existe une survie à long terme équivalente.

La détermination est fondée sur les antécédents et les résultats de l'examen physique. L'esthétique et la taille de la lésion doivent être prises en considération ainsi que la préférence de la patiente. Une maladie multifocale et multicentrique et une lésion de grande taille peuvent faire de la chirurgie de conservation du sein une option moins esthétique que la mastectomie.

Toute patiente identifiée comme présentant un risque élevé de cancer du sein héréditaire après avoir pris des antécédents familiaux détaillés de cancer devrait se faire proposer une consultation en génétique.[17]

8.1 Traitement chirurgical[modifier | w]

Traitements chirurgicaux du CCIS
Traitement Explications Contre-indications Complications
Chirurgie mammaire conservatrice (conservation du sein)
  • Par définition, le CCIS est non invasif et l'atteinte des ganglions lymphatiques axillaires est rare ; ainsi, la biopsie du ganglion sentinelle (GS) n'est pas indiquée pendant la chirurgie mammaire conservatrice.[2][5]
  • Étapes chirurgicales
    1. Localisation pré-chirurgicale de la lésion (majorité des lésions sont non palpables et uniquement visibles à l'imagerie). 2 méthodes (résultats comparables) : localisation par harpon immédiatement avant l'intervention ou bille radioactive sans fil dans les jours précédant la chirurgie. Les résultats sont comparables.
    2. Planification chirurgicale : imagerie préopératoire pour planifier la profondeur et l'emplacement de la masse. Tenir compte de la sécurité, de l'efficacité et de l'esthétique.[2][5]
    3. Chirurgie : La lésion doit être excisée sans pénétrer dans l'échantillon ni l'endommager avec un bistouri électrique excessif ou toute autre force excessive. Marge négative de 2 mm sur la pathologie finale.
    4. Imagerie radiographique peropératoire effectuée sur l'échantillon pour confirmer un fil, un microclip, un grain et une lésion intacts (si cette dernière est visible sur la radiographie).
    5. Après confirmation radiologique d'une biopsie satisfaisante, la zone de résection tissulaire doit être inspectée et palpée pour s'assurer qu'aucune autre zone de tissu préoccupant ne justifie une résection.
    6. Les clips doivent être placés pour marquer les limites du site de la tumorectomie pour la planification de la radiothérapie.
  • Si impossibilité de suivre les traitements ultérieurs par radiothérapie post-chirurgicale (voir ci-bas)
  • Si prédisposition génétique à développer un cancer du sein : considérer davantage la mastectomie.[5]
Les complications sont sensiblement les mêmes pour les deux techniques chirurgicales :
  • des marges positives[note 6]
  • une cellulite
  • un hématome
  • un sérome
  • une déhiscence de plaie
  • de la douleur
  • un lymphoedème
  • un pneumothorax (lors de la mise en place du fil)
  • une nécrose post-opératoire du lambeau (lambeaux cutanés trop fins)
  • un mauvais résultat esthétique.
Mastectomie totale
  • La mastectomie est curative chez 98 % des patientes atteintes de CCIS, quelle que soit la taille ou le grade de la tumeur.[18]
  • Pas de nécessité pré-opératoire de localiser la lésion.
  • Biopsie du ganglion sentinelle recommandée en même temps que la mastectomie en raison de l'impossibilité d'effectuer une biopsie du ganglion sentinelle après la mastectomie si la lésion plus avancée qu'initialement prévue sur la pathologie finale en cancer du sein invasif.
  • Étapes
  1. Planification chirurgicale : La planification chirurgicale doit tenir compte des plans post-mastectomie pour la reconstruction et l'esthétique. Une mastectomie totale avec reconstruction immédiate est possible. On conservera alors le complexe mammelono-aréoaire. Ceci guidera le choix de l'incision et la mise en place possible d'extenseurs tissulaire.
  2. Cartographie du ganglion sentinelle avec un radio-isotope et/ou un colorant bleu (bleu de méthylène, lymphazurin, etc.)[5]
  3. Dissection de la mastectomie simple doit être effectuée en haut de la clavicule, en dedans du sternum, en haut de la gaine antérieure du muscle grand droit, latéralement au latissimus dorsi et en arrière du muscle pectoral, en veillant à inclure le fascia pectoral dans l'échantillon.[5]
  4. Biopsie du ganglion sentinelle homolatérale, idéalement en utilisant la même incision.
  5. Hémostase doit être obtenue
  6. Un drain ou deux doivent être placés dans le site de mastectomie. En post-opératoire, les drains sont retirés une fois que le débit de drain est inférieur à environ 30 ml sur une période de 24 heures.[5]

Il n'y a pas de place à un traitement néoadjuvant pour le carcinome canalaire in situ.

Après avoir procédé à une chirurgie visant à enlever les tissus pré-cancéreux affectés par le CCIS, des traitements médicaux sont proposés. Pour les patientes non candidates à un traitement adjuvant par radiothérapie ou hormonothérapie, la chirurgie constitue souvent la seule ligne de traitement avec suivi post-opératoire.

8.2 Traitement médical[modifier | w]

Traitements médicaux du CCIS
Traitement Explications Complications/ Effets secondaires Contre-indications
Radiothérapie
  • En post-opératoire, la patiente devra subir une radiothérapie (sauf contre-indication).
  • Avant de commencer la radiothérapie:
    • Confirmation pathologique et radiologique des marges négatives de la chirurgie OU
    • Réopération pour une excision tissulaire supplémentaire
  • Nécessite des marges négatives de 2 mm idéalement, mais des marges négatives sont suffisantes [19][20]
  • Après avoir obtenu des marges négatives dans la mastectomie partielle, la radiothérapie suivra pour éliminer toute maladie résiduelle.
  • Réduction de 50 à 60 % des récidives locales avec l'excision chirurgicale et la radiothérapie par rapport à l'excision chirurgicale seule.
  • Dose totale de 50 à 60 Gy après une thérapie mammaire conservatrice. Radiothérapie 5 jours par semaine avec des fractions de 2 Gy de radiation pendant un total de 5 semaines après la mastectomie partielle. Désormais, un protocole de 5 Gy die x 5 jours est souvent suffisant. L'objectif est de réduire le risque de récidive locorégionale de la chirurgie suivante en éradiquant toute maladie locorégionale persistante.?
  • Radiodermites et autres modifications de la peau et des tissus (atrophie, décoloration, etc.)
  • Fatigue
  • Toux
  • Essoufflement
  • Fractures des côtes
  • Plexopathie brachiale
  • Angiosarcome (très rare)[2]
  • Grossesse
  • Antécédents de radiothérapie
  • Stimulateur cardiaque
  • Antécédent de maladie pulmonaire avancée réduisant considérablement la capacité de diffusion
  • Troubles du tissu conjonctif sévère (sclérodermie, lupus érythémateux disséminé, etc.) avec une vasculite importante.[5]
Modulateurs sélectifs des récepteurs aux œstrogènes (Tamoxifène et Raloxifène)[note 7][5]
  • Utilisés en chimioprévention post-op; réduit l'incidence du cancer du sein chez les patientes pré et post ménopausées.
  • Réservés aux patientes atteintes de CCIS ER-positif ou PR-positif (CCIS exprimant des récepteurs d'œstrogènes et/ou de progestérone) comme traitement adjuvant de chirurgie et radiothérapie.
  • 5 ans de thérapie endocrinienne réduisent le risque de maladie à la fois ipsilatérale et controlatérale.
  • Dose Tamoxifène pour CCIS: 20mg PO die x 5 ans
  • Dose Raloxifène pour CCIS: 60mg PO die x 5 ans (femmes post-ménopausées à haut risque de cancer du sein invasif) [21]
  • Cancer de l'endomètre (moins de risque avec le Raloxifène)
  • Événement thromboembolique (TVP, embolie pulmonaire, AVC)
  • Cataractes
  • Troubles vasomoteurs
  • Mastectomie bilatérale
  • Grossesse/ allaitement
Inhibiteurs de l'aromatase[5]
  • Plus efficaces que le tamoxifène pour réduire l'incidence des cancers du sein controlatéral chez les patientes ménopausées (1e ligne de tx adjuvant pour cette population)
  • Surtout utilisés comme traitement adjuvant pour le cancer du sein invasif
  • 3 générations d'efficacité équivalente :
    • Inhibiteurs non-stéroidiens réversibles (anastrozole et letrozole)
    • Inihbiteurs irreversibles stéroidiens (exémestane)
  • Arthrite
  • Bouffées de chaleur
  • Diminution de la densité osseuse (risque accru d'ostéoporose et fractures)
  • Pré-ménopause ou péri-ménopause
  • Mastectomie bilatérale

9 Suivi[modifier | w]

Six mois après la fin de la radiothérapie, une mammographie de surveillance doit être initiée avec une imagerie annuelle. Des examens bilatéraux semestriels des seins et des ganglions lymphatiques sont indiqués pendant deux ans, puis annuellement par la suite.[20][2]Après avoir terminé la radiothérapie, la patiente peut envisager de consulter un chirurgien plasticien ou oncologue du sein pour des options de reconstruction oncoplastique.[2]

Dans le cas de la mastectomie, après l'opération, une fois que la patiente a guéri de la mastectomie et que les résultats de la pathologie ont été examinés, la patiente peut planifier une chirurgie de reconstruction mammaire.[2]

Bien que l'imagerie du sein retiré ne soit pas nécessaire pour la surveillance, le sein controlatéral doit être examiné via des mammographies annuelles. Des examens bilatéraux semestriels des seins et des ganglions lymphatiques sont indiqués pendant deux ans, puis annuellement par la suite.[2]

10 Complications[modifier | w]

La complication principale du CCIS est la progression vers un cancer du sein invasif(36-100%) à un temps de progression de 0.2 à 2.5 ans.[22][2]

11 Évolution[modifier | w]

Il y a toujours une augmentation de la mortalité par cancer du sein avec un diagnostic de CCIS. Le taux de mortalité global par cancer du sein 20 ans après le diagnostic de CCIS est de 3,3%, un taux triple de celui de la population générale[23].

Cela dit, étant donné la nature non invasive du CCIS, les métastases et/ou le décès chez les femmes atteintes et traitées adéquatemment sont rares.[24] Il existe un excellent pronostic avec une espérance de vie normale pour la grande majorité des patientes qui suivent un traitement. Si non traité, cependant, le CCIS se transforme généralement en cancer invasif qui peut être mortel.[2]

Il existe six facteurs liés à un risque plus élevé de récidive du cancer du sein invasif[25]:

  • la préménopause
  • des marges positives
  • un CCIS de haut grade
  • des niveaux élevés de protéine p16
  • une origine afro-américaine.

La prévention des récidives invasives du sein avec la radiothérapie ou la mastectomie ne réduisent pas la mortalité spécifique au cancer du sein. [23][2]

12 Prévention[modifier | w]

Comprendre que l'augmentation des niveaux d'œstrogènes exogènes augmente le risque de cancer du sein est important pour l'éducation des patientes. Les modifications du mode de vie et du comportement incluent[2]:

  • l'arrêt de la consommation d'alcool
  • l'arrêt de l'utilisation des hormones postménopausiques.

13 Notes[modifier | w]

  1. Approximé par l'âge à la ménarche, l'âge à la ménopause et l'âge du premier accouchement à terme, le nombre de grossesse
  2. Dispositif de compression placé directement sur une anomalie mammographique identifiée cachée par des tissus
  3. Techniques de grossissement (×1,5) souvent associées à la compression ponctuelle pour mieux visualiser les calcifications et les marges des masses.
  4. La comédonécrose est souvent décrite pour caractériser certains CCIS mais ne confère pas de grade ni d'architecture spécifique à la lésion. Il n'y a pas de consensus dans la littérature sur la quantité de nécrose centrale nécessaire pour qualifier une lésion de bas ou haut grade.
  5. Il est important de savoir que si une patiente a un CCIS, il existe un risque réel que la patiente soit déjà atteinte d'un cancer du sein invasif. La perturbation de la couche de membrane basale changerait le diagnostic de CCIS en cancer du sein invasif. Le CCIS est considéré comme un précurseur du cancer du sein invasif
  6. Des marges positives après chirurgie de conservation mammaire varient de 20 à 70 % (ce qui nécessitera une réexcision)
  7. Modulateur sélectif des récepteurs à oestrogènes avec un mode d'action complexe : antagoniste au niveau du tissu du sein et agoniste partiel au niveau de l'endomètre et des os

14 Références[modifier | w]

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  2. 2,00 2,01 2,02 2,03 2,04 2,05 2,06 2,07 2,08 2,09 2,10 2,11 2,12 2,13 2,14 2,15 2,16 2,17 2,18 2,19 et 2,20 Sandra Tomlinson-Hansen, Myra Khan et Sebastiano Cassaro, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 33620843, lire en ligne)
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