Boiterie chez l'enfant (approche clinique)
Boiterie chez l'enfant (20)
La boiterie chez l'enfant se présente par une démarche difficile qui témoigne d'une douleur, faiblesse ou maladie sous-jacente. Il s'agit d'une raison de consultation fréquente. Bien que la cause est souvent bénigne, le clinicien doit être en mesure d'éliminer les causes plus graves.
Épidémiologie
Étiologies
La boiterie chez l'enfant peut découler de diverses étiologies [1] :
- infectieuses
- inflammatoires
- arthrite associée aux maladies inflammatoires de l'intestin (MII)
- arthrite idiopathique juvénile[4]
- vascularite (Kawasaki, Henoch-Schönlen)
- urticaire ou maladie sérique
- biomécaniques
- glissement épiphysaire de la tête fémorale
- Legg-Clavé-Perthes (nécrose avasculaire de l'épiphyse fémoral)
- dysplasie congénitale de la hanche (ou luxation congénitale de la hanche)[5]
- Osgood-Schlatter (apophysite de l'épine tibiale antérieure)
- ostéochondrite disséquante
- syndrome fémoro-patellaire
- bursite
- tendinite
- hyperlaxité ligamentaire
- tumorales ou hématologiques
- tumeurs osseuses
- métastase ou envahissement médullaire
- anémie falciforme (ostéonécrose)
- hémophilie (hémarthrose)
- traumatiques
- entorses
- fractures
- luxation
- maltraitance
- d'origine intra-abdominale
- appendicite
- neuroblastome
- abcès du psoas
- indéterminées ou psychogènes
- douleurs de croissance
- syndrome d'amplification de la douleur
- trouble de conversion
- trouble factice
- douleurs psychogènes
La présence de maltraitance est toujours à considérer en présence de fractures ou de blessures qui ne concordent pas avec l'histoire rapportée, ou encore chez un enfant qui ne marche pas encore.
| Pathologie | Description et facteurs discriminants |
|---|---|
| Infectieuse | |
| arthrite septique |
|
| Arthrite réactive | Post-infection
Triade: urétrite, conjonctivite, arthrite |
| Rhumatisme articulaire aigu [2] | Touche enfants 5-15 ans, cœur, articulations, cerveau, tissu sous-cutané
2-3 sem post-SGA, polyarthrite migratrice touchant les grosses articulations Critères de Jones modifiés (majeurs 2/5 ou chorée seulement ou 1 majeur + 1 mineur) o Majeur :
o Mineur :
|
| Synovite transitoire de la hanche | + fréquente chez garçons avant 10 ans, post-infection
Bon état général, limitation ABD/rotation interne Radiographie : ↑ espace inter-articulaire, épanchement Scintigraphie ± ponction articulaire pour ddx arthrite septique |
| Maladie de Lyme[3] | Borrelia sp, endémique dans le Nord-Est et le centre des États-Unis, ainsi qu'en Californie[6]
3 phases:
Sérologie + souvent dans le 2e stade et 3e stade |
| Ostéomyélite | Fièvre, douleur jonction métaphyso-épiphysaire
Mobilité articulaire relativement préservée Scintigraphie au technicium Radiographie montre lésions lytiques, réactions périostées après 10 jours |
| Cellulite ou autres infections cutanées | Plaie, point d'entrée
Érythème, chaleur, écoulement de pus Culture de plaie + |
| Discite, myosite, névrite, myélite | Présence de symptômes neurologiques, douleur musculaire, CK ↑, etc. |
| Inflammatoire | |
| Arthrite associée aux maladies inflammatoires intestinales (MII) | Oligo/polyarthralgies
Peuvent être associées à des symptômes de MII, mais peuvent également être la première manifestation extra-gastro-intestinale des MII |
| Arthrite idiopathique juvénile[4] | Diagnostic avant 16 ans
6 formes:
|
| Vascularite (Kawasaki, Henoch-Schlonein) | VS/CRP ↑
Kawasaki: fièvre > 5 jours, conjonctivite bilatérale, atteinte muqueuse orale, œdème mains et pieds, éruption cutanée, adénopathies cervicales[7] Purpura de Henoch-Schnolein: purpura membres inférieurs, douleur abdominale, arthralgie, insuffisance rénale aiguë |
| Urticaire ou maladie sérique | Exposition à médicament/antibiotique il y a 1-3 semaines
Rash urticarien Fièvre, altération état général, polyarthralgies Complément abaissé |
| Biomécanique | |
| Glissement épiphysaire de la tête fémorale | Surtout chez les garçons obèses en début de puberté, bilatérale dans 25% des cas
Limitation rotation interne, position antalgique rotation externe/ABD Diagnostic par radiographie |
| Legg-Perthes-Calvé
(Nécrose avasculaire de l'épiphyse fémorale) |
Surtout chez garçon 4-12 ans, atteinte bilatérale dans 10% des cas
Meilleur pronostic si < 6 ans ou <1/2 épiphyse atteinte Diagnostic par radiographie de la hanche 4 phases :
|
| Dysplasie congénitale de la hanche (ou luxation congénitale de la hanche)[5] | Facteurs de risque: présentation en siège, autres malformations (déformations du pied, torticolis), antécédents familiaux, filles
Hanche douloureuse et boiterie si non-découvert à la naissance ABDuction de la hanche peut être limitée en raison de l'hypertonie des ADDucteurs Barlow-Ortolani et signe de Galeazzi |
| Osgood-Schlatter
(Apophysite de l'épine tibiale antérieure) |
Douleur à l'apophyse tibiale antérieure
+ Fréquent chez les adolescents garçons Radiographie peut montrer fragmentation tubérosité tibiale |
| Ostéochondrite disséquante | Douleur genou, oedème
Diagnostic initial à la radiographie, mais souvent besoin de tomodensitométrie pour quantifier stade |
| Syndrome fémoro-patellaire | Fréquente chez les adolescentes
Theater sign: douleur lorsque assis longtemps Douleur en montant les escaliers, en s'accroupissant Signe de rabot + Diagnostic clinique |
| Bursite, tendinite, hyperlaxité ligamentaire | Selon pathologie et localisation de la douleur |
| Tumorale ou hématologique | |
| Tumeurs osseuses | Histoire traumatisme mineur possible
Ostéome ostéoïde: Tumeur bénigne chez jeune garçon d'âge scolaire, douleur s'amplifie la nuit, soulagée par AINS, non-reproductible à la palpation Radiographie montre lésion radiotranslucide entourée de sclérose importante Ostéosarcome: Facteur de risque: maladie de Paget, radiation Attaque surtout l'épiphyse des os longs Radiographie: triangle de Codman, sunburst Métastases aux poumons rapide si pas de traitement lorsque atteinte humérus proximal Sarcome d'Ewing: Attaque surtout les os plats Présentation pseudo-infectieuse: fièvre légère, leucocytose, anémie Radiographie: zone lytique mal définie, bris cortical, réaction périostée lamellaire (en oignon) |
| Métastases ou envahissement médullaire | Histoire traumatisme mineur possible
Cancer primaire connu |
| Anémie falciforme | 8% des Afro-Américains[8]
Crises vaso-occlusives aux os Atteinte des mains, pieds ou dactylite possible |
| Hémophilie | Histoire de saignement excessif
Histoire familiale Formation d'hématome/hémarthrose peut causer douleur et boiterie |
| Traumatique | |
| Entorse, fractures, luxation, etc. | Histoire traumatique
Toddler's fracture: fracture du tibia pendant la période des premiers pas (14-24 mois) |
| Maltraitance | Toujours considérer maltraitance dans le ddx si l'histoire ne concorde pas ou encore présence de fractures chez un enfant qui ne marche pas. |
| Indéterminée/psychogène | |
| Douleurs de croissance | Enfants d'âge scolaire, histoire familiale
Douleur présente la nuit exclusivement Douleurs migratrices, intensité variable, mollets surtout |
| Syndromes d'amplification de la douleur | Fibromyalgie |
| Trouble de conversion, trouble factice | Stress, anxiété, phobie scolaire
Symptômes non-concordants avec l'examen neurologique Symptômes disparaissant la fin de semaine |
| Douleurs psychogène | Diagnostic d'exclusion |
Physiopathologie
Évaluation clinique
Facteurs de risque
Certains facteurs de risque sont à considérer dans l'évaluation du patient présentant une boiterie :
- âge[9] (mettre patho selon groupe d'âge)
- 1 à 5 ans
- 5 à 12 ans
- 13 à 18 ans
- tous les âge
- obésité (glissement épiphysaire de la tête fémorale)
- présentation en siège (dysplasie développementale de la hanche)
- antécédents familiaux d'hémophilie (hémarthrose)
- infection virale
- influenza A et B : myosite
- habiter dans une région endémique de la maladie de Lyme
Questionnaire
L'histoire[10]:
- Âge, sexe, contexte familial
- ATCD personnels et familiaux
- Arthrite, MII, psoriasis, spondylarthropathies, connectivites
- Coagulopathies, anémie falciforme, etc.
- Endocrinopathies connues
- Qualifier et comprendre l’apparition et progression
- Recherche des symptômes inflammatoires
- Rigidité matinale
- Amélioration à l’échauffement
- Capacité de mise en charge
- Activités augmentant et diminuant la douleur
- Nouveaux souliers
- Douleurs nocturnes
- Distribution des atteintes
- Tronculaires vs distales
- Symétriques vs asymétriques
- Capacité fonctionnelle, AVQ/AVD
- Histoire de trauma
- Fièvre ou symptômes généraux concomitants
- Virémie récente, pharyngite à streptocoque
- Prise d'antibiotique récente
Examen clinique
À l'examen clinique[10][11][12]:
- Paramètres de croissance (taille, poids, périmètre crânien)
- Longueur des membres inférieurs
- Le patient doit être couché en décubitus dorsal, les deux genoux étendus
- Membres inférieurs en position neutre
- Calculer la distance entre l'épine iliaque antéro-supérieure et la malléole interne pour chacun des membres inférieurs
- Faire la moyenne des mesures prises dans chaque position
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- Démarche (si l'enfant marche); se fait les pieds nus, sur plusieurs allers et retours sur au moins 4-5 mètres. Les éléments à examiner sont les suivants:
- L'amplitude et la symétrie du pas
- La participation du tronc et la stabilité à la marche
- Le balancement des bras
- Posture; Analyse de la marche de face, de l'arrière et de profil
- Examen de profil permet de porter une attention particulière entre le tronc et le bassin et de dépister un déséquilibre vers l'avant ou l'arrière
- Rechercher une anomalie morphologique:
- Hématome
- Œdème
- Tuméfaction
- Hydarthrose ou amyotrophie
- Palpation qui recherche une zone douloureuse à la pression
- Examen neurologique des membres et de la colonne
- Examen musculo-squelettique attentif des articulations douloureuses
- Test de Barlow-Ortolani chez nourrisson
Examens paracliniques
Les investigations selon le type de douleur[13]:
Si douleur non identifié:
- Radiographie:
- Fracture
- Lésion osseuse: Tumeur ou ostéomyélite
- Bilan si radiographie normal ou atteinte de l'état général
- FSC/Frottis + VS + CRP
- Hémoculture si fièvre
- Échographie si suspicion d'une arthrite
- Congé si les bilans sont normaux et suivi rapproché
- Scintigraphie si symptômes persistent
Si arthrite/arthralgie:
- Synovite transitoire typique
- Si pas de fièvre= Radiographie des hanches
- Si fièvre= Radiographie des hanches + bilan (FSC, CRP) + hémoculture
- Suspicion arthrite septique
- Radiographie des hanches + bilan (FSC, CRP)
- Échographie
- Consultation en rhumatologie
- Autre arthralgie/Arthrite isolée
- Radiographie + bilan (Hémoculture si température)
Si douleur osseuse
- Radiographie
- Fracture
- Lésion osseuse: Tumeur ou ostéomyélite
- Bilan si radiographie normal
- FSC/Frottis + VS
- Hémoculture si température
- Congé si bilan normal et suivi rapproché
- Scintigraphie si symptômes persistent
Drapeaux rouges
Les drapeaux rouges sont[14]:
- Douleurs nocturnes
- Douleurs à caractère inflammatoire
- Présence concomitante de MII, psoriasis
- Fracture associée à un traumatisme mineur
- Fièvre, articulation avec mobilité impossible
- Rash ou purpura associé
- Histoire ne concordant pas avec l'examen physique, fracture chez enfant qui ne marche pas encore
Approche clinique
Traitement
Cette section dresse un bref portrait de la prise en charge possible des principales pathologies discutées (non-exhaustif)[10]:
Arthrite septique
- ATB IV empirique
- Couvrir S. aureus, S. pneumoniae, les SGA chez l’enfant + le N. gonorroheae chez l’adolescent
- Cefazoline (Ancef) = bon choix
- Ajuster selon culture/antibiogramme du liquide synovial
- Aspiration (parfois multiples) sur petites articulations
- Drainage chirurgical urgent sur hanche, genou, épaule.
Arthrite virale
- Acétaminophène ± AINS ad résolution
Arthrite réactive
- Généralement résolution spontanée en quelques semaines
- AINS PRN
Synovite transitoire de la hanche
- Résolution en quelques jours/semaines.
- Acétaminophène, AINS
- Mise en traction si AINS insuffisants après quelques jours
- Radiographie de contrôle de la hanche 3 mois post→ éliminer Legg-Calvé-Perthès
Maladie de Lyme
- Cefuroxime 30 mg/kg (max 500), en 2 doses x 20 jours OU
- Doxycycline 2 mg/kg (max 100) BID x 14 jours si enfant > 8 ans seulement)
- Déclaration à la santé publique (MADO)
Nécrose avasculaire de la tête fémorale (Maladie de Legg-Calvé-Perthès)
- Mise au repos avec traction ± béquilles
- Mise en abduction passive (plâtre, orthèse, chirurgie)
- Physiothérapie essentielle
- AINS
- Référence en orthopédie importante
Glissement de l’épiphyse fémorale
- Référence en orthopédie
- Réparation chirurgicale
Dysplasie congénitale de la hanche[5]
- Échographie dynamique de la hanche entre 6 sem et 4 mois
- La radiographie peut avoir un rôle après 4 mois d'âge
- Avant 6 mois: harnais de Pavlik (hanche en ABDuction, rotation externe)
- Après 6 mois ou échec au harnais : examen sous anesthésie générale, ténotomie des adducteurs + plâtre (pelvi-cruro-pédieux)
- Après l’âge de la marche : réduction ouverte ostéotomie pelvienne
Syndrome fémoro-patellaire
- Programme de renforcement musculaire vaste médian/ physiothérapie
- Orthèse (immobilisation de la rotule)
- ↓ activités occasionnellement
Maladie d’Osgood-Schlatter
- AINS, repos, renforcement musculaire
- Limiter les activités de sauts ou de courses d’endurance (ex : vélo, basketball, 2000 m)
- Se résout avec la fin de la croissance
Ostéochondrite disséquante
- Limiter la mise en charge (béquille)
- Référence en orthopédie
- Suivi radiographique pendant la croissance
- Cure de lésion ± greffe ostéocartilagineuse PRN
Hyperlaxité ligamentaire
- Programme de renforcement musculaire des MI
- Orthèses dans les chaussures
Arthrite idiopathique juvénile
- Référence en rhumatologie pédiatrique
- Équipe multidisciplinaire
- Physiothérapie et ergothérapie et orthèses
- AINS ± infiltration de corticostéroïdes
Maladie sérique
- Retrait de l’agent causal
- Antihistaminiques pour le prurit
- Acétaminophène (antipyrétique)
- Prednisone 0,5 mg-1 mg/kg x quelques jours, puis cesser graduellement (moins de 7 jours au total)
Purpura d’Henoch-Schönlein
- Traitement symptomatique
- Acétaminophène, AINS, opiacés PRN
- Prednisone pourrait aider pour douleurs abdominales
- Suivi fréquent avec TA et SMU-DCA
Douleurs de croissance
- Massage
- Chaleur
- Acétaminophène PRN
Suivi
Complications
Références
- ↑ 1,0 et 1,1 Jean Turgeon et al, Dictionnaire de pédiatrie de Weber, Montréal, Chenelière Éducation, , 1366 p. (ISBN 9782765047469), p. 384-392
- ↑ 2,0 et 2,1 Jean Turgeon et al, Dictionnaire de pédiatrie Weber, Montréal, Chenelière Éducation, , 1366 p. (ISBN 9782765047469), p. 1017-1019
- ↑ 3,0 et 3,1 Philippe Furger et al, Dr-MÉD.ca, Québec, D&F, , 1350 p. (ISBN 978-3-905699-22-7), p. 816-821
- ↑ 4,0 et 4,1 Jean Turgeon et al, Dictionnaire de pédiatrie Weber, Montréal, Chenelière Éducation, , 1366 p. (ISBN 9782765047469), p. 136-141
- ↑ 5,0 5,1 et 5,2 Turgeon, Jean, (1960- ...)., Hervouet-Zeiber, Catherine., Ovetchkine, Philippe. et Bernard-Bonnin, Anne-Claude., Dictionnaire de pédiatrie Weber, De Boeck, dl 2015, cop. 2015, 1366 p. (ISBN 978-2-8041-9045-3 et 2-8041-9045-5, OCLC 907962960), p. 703-705
- ↑ Jean Turgeon et al, Dictionnaire de pédiatrie de Weber, Montréal, Chenelière éducation, , 1366 p. (ISBN 9782765047469), p. 151-723
- ↑ Jean Turgeon et al, Dictionnaire de pédiatrie Weber, Montréal, Chenelière Éducation, , 1366 p. (ISBN 9782765047469), p. 715-719
- ↑ « Lanthier », sur app.lanthiermed.com (consulté le 12 avril 2020)
- ↑ (en) « Evaluation of the child with a limp », sur uptodate.com, (consulté le 5 novembre 2022)
- ↑ 10,0 10,1 et 10,2 Maxime Ouellet, Préparation à l’examen du Conseil Médical Canadien (CMC) : Résumé des objectifs et situations cliniques essentielles du CMC, Québec, , 325 p. (lire en ligne)
- ↑ Netgen, « Les boiteries de l'enfant », sur Revue Médicale Suisse (consulté le 11 octobre 2020)
- ↑ Anciens Combattants Canada, « Inégalité de longueur des membres inférieurs - Lignes directrices sur l'admissibilité au droit à pension - Anciens Combattants Canada », sur www.veterans.gc.ca, (consulté le 11 octobre 2020)
- ↑ « Boiterie aigüe isolée », sur Urgence CHU Sainte-Justine (consulté le 12 octobre 2020)
- ↑ « Boiterie aigüe isolée », sur Urgence CHU Sainte-Justine (consulté le 12 octobre 2020)