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Les diverses étiologies peuvent être regroupées par leurs origines<ref name=":2">{{Citation d'un ouvrage|langue=français|auteur1=Jean Turgeon et al|titre=Dictionnaire de pédiatrie de Weber|passage=384-392|lieu=Montréal|éditeur=Chenelière Éducation|date=2015|pages totales=1366|isbn=9782765047469|lire en ligne=}}</ref> :
Les diverses étiologies peuvent être regroupées par leurs origines<ref name=":2">{{Citation d'un ouvrage|langue=français|auteur1=Jean Turgeon et al|titre=Dictionnaire de pédiatrie de Weber|passage=384-392|lieu=Montréal|éditeur=Chenelière Éducation|date=2015|pages totales=1366|isbn=9782765047469|lire en ligne=}}</ref> :


* infectieuses
* les causes infectieuses
** arthrite septique
** l'arthrite septique
** arthrite réactive
** l'arthrite réactive
** rhumatisme articulaire aigu<ref name=":3">{{Citation d'un ouvrage|langue=français|auteur1=Jean Turgeon et al|titre=Dictionnaire de pédiatrie Weber|passage=1017-1019|lieu=Montréal|éditeur=Chenelière Éducation|date=2015|pages totales=1366|isbn=9782765047469|lire en ligne=}}</ref>
** le rhumatisme articulaire aigu<ref name=":3">{{Citation d'un ouvrage|langue=français|auteur1=Jean Turgeon et al|titre=Dictionnaire de pédiatrie Weber|passage=1017-1019|lieu=Montréal|éditeur=Chenelière Éducation|date=2015|pages totales=1366|isbn=9782765047469|lire en ligne=}}</ref>
** synovite transitoire de la hanche
** la synovite transitoire de la hanche
** maladie de Lyme<ref name=":4">{{Citation d'un ouvrage|langue=français|auteur1=Philippe Furger et al|titre=Dr-MÉD.ca|passage=816-821|lieu=Québec|éditeur=D&F|date=2012|pages totales=1350|isbn=978-3-905699-22-7|lire en ligne=}}</ref>
** la maladie de Lyme<ref name=":4">{{Citation d'un ouvrage|langue=français|auteur1=Philippe Furger et al|titre=Dr-MÉD.ca|passage=816-821|lieu=Québec|éditeur=D&F|date=2012|pages totales=1350|isbn=978-3-905699-22-7|lire en ligne=}}</ref>
** ostéomyélite
** l'ostéomyélite
** cellulite et autres infections cutanées
** la cellulite et autres infections cutanées
** discite
** la discite
** myosite
** la myosite
** névrite
** la névrite
** myélite
** la myélite
* inflammatoires
* les causes inflammatoires
** arthrite associée aux maladies inflammatoires de l'intestin (MII)
** l'arthrite associée aux maladies inflammatoires de l'intestin (MII)
** arthrite idiopathique juvénile<ref name=":5">{{Citation d'un ouvrage|langue=français|auteur1=Jean Turgeon et al|titre=Dictionnaire de pédiatrie Weber|passage=136-141|lieu=Montréal|éditeur=Chenelière Éducation|date=2015|pages totales=1366|isbn=9782765047469|lire en ligne=}}</ref>
** l'arthrite idiopathique juvénile<ref name=":5">{{Citation d'un ouvrage|langue=français|auteur1=Jean Turgeon et al|titre=Dictionnaire de pédiatrie Weber|passage=136-141|lieu=Montréal|éditeur=Chenelière Éducation|date=2015|pages totales=1366|isbn=9782765047469|lire en ligne=}}</ref>
** vascularite (Kawasaki, Henoch-Schönlen)
** la vascularite (Kawasaki, Henoch-Schönlen)
** urticaire ou maladie sérique
** l'urticaire ou maladie sérique
* biomécaniques
* les causes biomécaniques
** glissement épiphysaire de la tête fémorale
** le glissement épiphysaire de la tête fémorale
** Legg-Clavé-Perthes (nécrose avasculaire de l'épiphyse fémoral)
** la nécrose avasculaire de l'épiphyse fémoral ou Legg-Clavé-Perthes
** dysplasie congénitale de la hanche (ou luxation congénitale de la hanche)<ref name=":1">{{Citation d'un ouvrage|langue=français|auteur1=|nom1=Turgeon, Jean, (1960- ...).|nom2=Hervouet-Zeiber, Catherine.|nom3=Ovetchkine, Philippe.|nom4=Bernard-Bonnin, Anne-Claude.|titre=Dictionnaire de pédiatrie Weber|passage=703-705|lieu=|éditeur=De Boeck|date=DL 2015, cop. 2015|pages totales=1366|isbn=978-2-8041-9045-3|isbn2=2-8041-9045-5|oclc=907962960|lire en ligne=|consulté le=}}</ref>
** la dysplasie congénitale de la hanche (ou luxation congénitale de la hanche)<ref name=":1">{{Citation d'un ouvrage|langue=français|auteur1=|nom1=Turgeon, Jean, (1960- ...).|nom2=Hervouet-Zeiber, Catherine.|nom3=Ovetchkine, Philippe.|nom4=Bernard-Bonnin, Anne-Claude.|titre=Dictionnaire de pédiatrie Weber|passage=703-705|lieu=|éditeur=De Boeck|date=DL 2015, cop. 2015|pages totales=1366|isbn=978-2-8041-9045-3|isbn2=2-8041-9045-5|oclc=907962960|lire en ligne=|consulté le=}}</ref>
** Osgood-Schlatter (apophysite de l'épine tibiale antérieure)
** l'apophysite de l'épine tibiale antérieure ou Osgood-Schlatter
** ostéochondrite disséquante
** l'ostéochondrite disséquante
** syndrome fémoro-patellaire
** le syndrome fémoro-patellaire
** bursite
** la bursite
** tendinite
** la tendinite
** hyperlaxité ligamentaire
** l'hyperlaxité ligamentaire
* tumorales ou hématologiques
* les causes tumorales ou hématologiques
** tumeurs osseuses
** les tumeurs osseuses
** métastase ou envahissement médullaire
** une métastase ou un envahissement médullaire
** anémie falciforme (ostéonécrose)
** l'anémie falciforme (ostéonécrose)
** hémophilie (hémarthrose)
** l'hémophilie (hémarthrose)


* traumatiques
* les causes traumatiques
** entorses
** les entorses
** fractures
** les fractures
** luxation
** une luxation
** maltraitance
** la maltraitance
* d'origine intra-abdominale<ref name=":6" />
* les causes d'origine intra-abdominale<ref name=":6" />
** appendicite
** l'appendicite
** neuroblastome
** le neuroblastome
** abcès du psoas
** l'abcès du psoas
* indéterminées ou psychogènes
* les causes indéterminées ou psychogènes
** douleurs de croissance
** les douleurs de croissance
** syndrome d'amplification de la douleur
** le syndrome d'amplification de la douleur
** trouble de conversion
** le trouble de conversion
** trouble factice
** le trouble factice
** douleurs psychogènes
** les douleurs psychogènes
La présence de maltraitance est toujours à considérer en présence de fractures ou de blessures qui ne concordent pas avec l'histoire rapportée, ou encore chez un enfant qui ne marche pas encore.
La présence de maltraitance est toujours à considérer en présence de fractures ou de blessures qui ne concordent pas avec l'histoire rapportée, ou encore chez un enfant qui ne marche pas encore.


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* l'âge du patient, qui permet d'orienter le diagnostic différentiel selon les causes les plus fréquentes dans ce groupe d'âge<ref name=":7" /><ref name=":9" />
* l'âge du patient, qui permet d'orienter le diagnostic différentiel selon les causes les plus fréquentes dans ce groupe d'âge<ref name=":7" /><ref name=":9" />
** tous les âge
** chez les enfants de tout âge
*** synovite transitoire de la hanche (cause la plus fréquente de boiterie chez l'enfant)
*** la synovite transitoire de la hanche (cause la plus fréquente de boiterie chez l'enfant)
*** étiologies traumatiques, comme les contusions, les fractures et les entorses
*** les étiologies traumatiques, comme les contusions, les fractures et les entorses
*** arthrite septique
*** l'arthrite septique
*** ostéomyélite
*** l'ostéomyélite
*** arthrite réactive
*** l'arthrite réactive
*** arthrite secondaire à la maladie de Lyme
*** l'arthrite secondaire à la maladie de Lyme
*** tumeurs osseuses et néoplasies
*** les tumeurs osseuses et autres néoplasies
** 1 à 4 ans
** chez les enfants de 1 à 4 ans
*** dysplasie développementale de la hanche
*** la dysplasie développementale de la hanche
*** purpura Henoch-Schönlein
*** le purpura Henoch-Schönlein
*** fracture du nourrisson
*** la fracture du nourrisson
*** dystrophie musculaire
*** la dystrophie musculaire
*** troubles neurologiques, comme la paralysie cérébrale
*** les troubles neurologiques, comme la paralysie cérébrale
*** arthrite juvénile idiopathique
*** l'arthrite juvénile idiopathique
*** hémarthrose
*** l'hémarthrose
** 5 à 12 ans
** chez les enfants de 5 à 12 ans
*** Legg-Calvé-Perthes
*** la maladie du Legg-Calvé-Perthes
*** myosite
*** la myosite
*** fièvre rhumatismale aiguë
*** la fièvre rhumatismale aiguë
*** dystrophie musculaire
*** la dystrophie musculaire
*** arthrite juvénile idiopathique
*** l'arthrite juvénile idiopathique
** 13 à 18 ans
** chez les enfants de 13 à 18 ans
*** glissement épiphysaire de la tête fémorale
*** le glissement épiphysaire de la tête fémorale
*** tendinopathie
*** la tendinopathie
*** Osgood-Schlatter
*** la maladie d'Osgood-Schlatter
*** ostéochondrite disséquante
*** l'ostéochondrite disséquante
*** syndromes de surutilisation
*** les syndromes de surutilisation
* le sexe du patient, qui permet d'orienter le diagnostic différentiel selon l'épidémiologie
* le sexe du patient, qui permet d'orienter le diagnostic différentiel selon l'épidémiologie
** masculin
** le sexe masculin
*** Legg-Calvé-Perthes
*** la maladie du Legg-Calvé-Perthes
*** glissement épiphysaire du fémur proximal
*** le glissement épiphysaire du fémur proximal
** féminin
** le sexe féminin
*** dysplasie congénitale de la hanche
*** la dysplasie congénitale de la hanche
* l'obésité, qui prédispose au glissement épiphysaire de la tête fémorale
* l'obésité, qui prédispose au glissement épiphysaire de la tête fémorale
* la présentation fœtale en siège, qui prédispose à la dysplasie développementale de la hanche
* la présentation fœtale en siège, qui prédispose à la dysplasie développementale de la hanche
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*** pénicilline, amoxicilline, triméthoprime-sulfaméthoxazole
*** pénicilline, amoxicilline, triméthoprime-sulfaméthoxazole
** une infection à des pathogènes tels que Chlamydia trachomatis, Yersinia, Salmonella, Shigella, Campylobacter, Escherichia coli ou Clostridioides difficile (arthrite réactive)
** une infection à des pathogènes tels que Chlamydia trachomatis, Yersinia, Salmonella, Shigella, Campylobacter, Escherichia coli ou Clostridioides difficile (arthrite réactive)
** relations sexuelles non-protégées (arthrite réactive, arthrite gonococcique)
** des relations sexuelles non-protégées (arthrite réactive, arthrite gonococcique)
** piqûre de tiques (maladie de Lyme)
** une piqûre de tiques (maladie de Lyme)
* Éléments évoquant une situation de maltraitance :
* les éléments évoquant une situation de maltraitance :
** contexte socio-familial
** le contexte socio-familial
** histoire de trauma qui ne concorde pas avec la présentation clinique
** une histoire de trauma qui ne concorde pas avec la présentation clinique
** (mettre les éléments)
** (mettre les éléments)


* Éléments suggérant une étiologie métabolique
* les éléments suggérant une étiologie métabolique
** ATCD personnels et familiaux
** les antécédents personnels et familiaux
*** arthrite, MII, psoriasis, spondylarthropathies, connectivites
*** l'arthrite, les maladies inflammatoires de l'intestin, le psoriasis, les spondylarthropathies, les connectivites
*** coagulopathies, anémie falciforme, etc.
*** les coagulopathies, l'anémie falciforme, etc.
*** endocrinopathies connues
*** les endocrinopathies connues
* Éléments suggérant un trouble neurologique
* les éléments suggérant un trouble neurologique
** retard de développement ou de croissance
** un retard de développement ou de croissance
** évolution de la démarche
** l'évolution de la démarche dans le temps
* Signes et symptômes évocateurs d'une pathologie grave ou nécessitant une prise en charge rapide :
* les signes et symptômes évocateurs d'une pathologie grave ou nécessitant une prise en charge rapide :
** la présence de fièvre, d'une diminution de l'état général et d'un refus de mise en charge dans un tableau de boiterie rapidement progressive est suggestif d'une arthrite septique
** la présence de fièvre, d'une diminution de l'état général et d'un refus de mise en charge dans un tableau de boiterie rapidement progressive est suggestif d'une arthrite septique
** (ostéomyélite)
** (ostéomyélite)
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** (dysplasie développementale)
** (dysplasie développementale)
** douleur intermittente au repos (néoplasie)
** douleur intermittente au repos (néoplasie)
* Présence de douleur (le type, la chronologie et le patron de douleur)
* la présence de douleur (le type, la chronologie et le patron de douleur)
** type  
** le type de douleur
*** une douleur qui augmente à la mobilisation est évocatrice d'une étiologie mécanique
*** une douleur qui augmente à la mobilisation est évocatrice d'une étiologie mécanique
*** une douleur associée à une raideur matinale et qui s'améliore avec la mobilisation est évocatrice d'une étiologie inflammatoire
*** une douleur associée à une raideur matinale et qui s'améliore avec la mobilisation est évocatrice d'une étiologie inflammatoire
** localisation
** la localisation de la douleur
*** une douleur à la hanche peut être référée à l'aine et au genou
*** une douleur à la hanche peut être référée à l'aine et au genou
*** une douleur au dos peut évoquer une discite ou une ostéomyélite vertébrale
*** une douleur au dos peut évoquer une discite ou une ostéomyélite vertébrale
** patron  
** le patron de la douleur
*** nocturne (étiologie infectieuse, inflammatoire ou néoplasique)
*** une douleur nocturne (étiologie infectieuse, inflammatoire ou néoplasique)
*** intermittente au repos (tumeurs osseuses malignes)
*** une douleur intermittente au repos (tumeurs osseuses malignes)
*** une douleur sévère, localisée et reproductible suggère la présence de fracture, d'arthrite septique ou d'ostéomyélite
*** une douleur sévère, localisée et reproductible suggère la présence de fracture, d'arthrite septique ou d'ostéomyélite
** durée  
** la durée de la douleur
*** aigue
*** une douleur aiguë
**** toute étiologie déclenchée par un trauma
**** toute étiologie déclenchée par un trauma
**** synovite transitoire de la hanche
**** la synovite transitoire de la hanche
**** infection aiguë (ostéomyélite, arthrite septique)
**** une infection aiguë (ostéomyélite, arthrite septique)
*** chronique
*** une douleur chronique
**** Legg-Calvé-Perthes
**** la maladie du Legg-Calvé-Perthes
**** glissement épiphysaire de la tête fémorale
**** le glissement épiphysaire de la tête fémorale
**** maladie rhumatoïde
**** la maladie rhumatoïde
**** néoplasie et tumeur osseuse bénigne
**** une tumeur osseuse bénigne ou autres néoplasies
**** dysplasie développementale de la hanche
**** la dysplasie développementale de la hanche
**** syndromes de surutilisation
**** les syndromes de surutilisation
** capacité de mise en charge
** la capacité de mise en charge
* Symptômes associés
* les symptômes associés
** symptômes systémiques tels que fièvre, sueurs nocturne, perte de poids, anorexie (causes inflammatoires, néoplasiques et infectieuses)
** des symptômes systémiques tels que fièvre, sueurs nocturne, perte de poids, anorexie (causes inflammatoires, néoplasiques et infectieuses)
** douleur abdominale (purpura d'Henoch-Schönlein, appendicite, abcès du psoas)
** une douleur abdominale (purpura d'Henoch-Schönlein, appendicite, abcès du psoas)
** éruption cutanée
** une éruption cutanée
** œdème des articulations (arthrite inflammatoire, infection chronique)
** un œdème des articulations (arthrite inflammatoire, infection chronique)
* Différence entre arthrite septique et synovite transitoire de la hanche :
* Différence entre arthrite septique et synovite transitoire de la hanche :
** synovite transitoire : les enfants continuent habituellement leurs activités, pas d'apparence toxique, résolution spontanée  
** synovite transitoire : les enfants continuent habituellement leurs activités, pas d'apparence toxique, résolution spontanée  
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À l'examen clinique<ref name=":6" /><ref name=":0" /><ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr-CH|nom1=Netgen|titre=Les boiteries de l'enfant|url=https://www.revmed.ch/RMS/2003/RMS-2425/22593|site=Revue Médicale Suisse|consulté le=2020-10-11}}</ref><ref>{{Citation d'un lien web|nom1=Canada|prénom1=Anciens Combattants|titre=Inégalité de longueur des membres inférieurs - Lignes directrices sur l'admissibilité au droit à pension - Anciens Combattants Canada|url=https://www.veterans.gc.ca/fra/health-support/physical-health-and-wellness/compensation-illness-injury/disability-benefits/benefits-determined/entitlement-eligibility-guidelines/leglen#leg|site=www.veterans.gc.ca|date=2019-02-20|consulté le=2020-10-11}}</ref>:
À l'examen clinique<ref name=":6" /><ref name=":0" /><ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr-CH|nom1=Netgen|titre=Les boiteries de l'enfant|url=https://www.revmed.ch/RMS/2003/RMS-2425/22593|site=Revue Médicale Suisse|consulté le=2020-10-11}}</ref><ref>{{Citation d'un lien web|nom1=Canada|prénom1=Anciens Combattants|titre=Inégalité de longueur des membres inférieurs - Lignes directrices sur l'admissibilité au droit à pension - Anciens Combattants Canada|url=https://www.veterans.gc.ca/fra/health-support/physical-health-and-wellness/compensation-illness-injury/disability-benefits/benefits-determined/entitlement-eligibility-guidelines/leglen#leg|site=www.veterans.gc.ca|date=2019-02-20|consulté le=2020-10-11}}</ref>:


* État général du patient
* l'état général du patient
** une apparence toxique indique la présence plus probable d'une cause infectieuse, telle que l'arthrite septique ou l'ostéomyélite
** une apparence toxique indique la présence plus probable d'une cause infectieuse, telle que l'arthrite septique ou l'ostéomyélite
* Paramètres de croissance (taille, poids, périmètre crânien)
* les paramètres de croissance (taille, poids, périmètre crânien)
* Longueur des membres inférieurs
* la longueur des membres inférieurs
** décubitus dorsal, genoux en extension
** décubitus dorsal, genoux en extension
** mesurer la distance entre l'épine iliaque antéro-supérieure et la malléole interne pour chacun des membres inférieurs
** mesurer la distance entre l'épine iliaque antéro-supérieure et la malléole interne pour chacun des membres inférieurs
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{| class="wikitable"
{| class="wikitable"
|+
|+
!Examen de laboratoire
Tests de laboratoire en présence de boiterie selon l'entité clinique recherchée
!Test de laboratoire
!Entité clinique recherchée
!Entité clinique recherchée
|-
|-
| colspan="2" |'''Biochimiques'''
| colspan="2" |'''Biochimiques'''
|-
|-
|FSC
|Formule sanguine complète
|↑ plq et GB en présence d’infection et d’inflammation, cytopénies en présence de néo
|Les perturbations de la formule sanguine complète peuvent être diverses :
 
* Une thrombocytose et une leucocytose peuvent indiquer la présence d'une infection ou d'une pathologie inflammatoire.
* Des cytopénies peuvent indiquer la présence de néoplasie.
|-
|-
|CRP et VS
|Protéine C réactive et vitesse de sédimentation
|infection, inflammation, néo
|Ces éléments de laboratoire peuvent être élevés en présence des étiologies suivantes :
 
* une infection
* une maladie ou pathologie inflammatoire
* une néoplasie
|-
|-
|Analyse du liquide synovial
|Analyse du liquide synovial
|
|Le liquide articulaire peut être perturbé secondairement à diverses atteintes :
* Arthrite septique : liquide opaque, GB > 50 000, PMN > 75%
* Dans l'arthrite septique, le liquide synovial sera opaque et comptera habituellement > 50 000 leucocytes, dont > 75% correspond à des neutrophiles.
* Synovite transitoire : liquide clair jaunâtre, GB < 15 000, PMN < 25%
* En contexte de synovite transitoire, le liquide sera plutôt jaunâtre et clair et comptera habituellement < 15 000 leucocytes, et < 25% de neutrophiles.
* La présence de sang dans l'échantillon suggère une hémarthrose.
|-
|-
|ANA
|Anticorps anti-nucléaire (ANA)
|Lupus érythémateux disséminé
|Lupus érythémateux disséminé
|-
|-
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|hémophilie, hémarthrose
|hémophilie, hémarthrose
|-
|-
|Antistroptolysine-O
|Anticorps anti-streptolysine O (ASO)
|fièvre rhumatismale aiguë
|fièvre rhumatismale aiguë
|-
|-
|CK<ref name=":9" />
|Créatine kinase<ref name=":9" />
|Dystrophies musculaires
|les dystrophies musculaires
|-
|-
| colspan="2" |'''Microbiologiques'''
| colspan="2" |'''Microbiologiques'''

Version du 19 décembre 2022 à 17:00

Boiterie chez l'enfant
Approche clinique

Caractéristiques
Symptômes discriminants Anorexie (symptôme), Sueurs nocturnes, Fatigue (symptôme), Arthralgie (symptôme), Douleur abdominale, Éruption cutanée, Perte de poids (signe clinique), Raideur matinale, Gonalgie (symptôme), Lombalgie (symptôme), ... [+]
Signes cliniques discriminants
Splénomégalie, Hématome, Position antalgique, Hépatomégalie, Scoliose, Conjonctivite, Tachycardie (signe clinique), Urétrite, Apparence toxique, Signe de Gower, ... [+]
Examens paracliniques
Protéine C réactive, Formule sanguine complète, Hémoculture, Scintigraphie osseuse, Vitesse de sédimentation, Culture de selles, Profil de coagulation, Créatine kinase, Radiographie du pied, Radiographie du genou, ... [+]
Drapeaux rouges
Pétéchies, Maladies inflammatoires intestinales, Anorexie (symptôme), Raideur articulaire, Purpura, Fracture, Ecchymose, Sueurs nocturnes, Fatigue (symptôme), Arthralgie (symptôme), ... [+]
Informations
Spécialités Pédiatrie, chirurgie orthopédique, rhumatologie, infectiologie
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Objectif du CMC
Boiterie chez l'enfant (20)

La boiterie chez l'enfant se présente par une démarche difficile qui témoigne d'une douleur, faiblesse ou maladie sous-jacente. Chez les plus jeunes enfants, elle peut se présenter comme un refus de marcher ou de mise en charge. Il s'agit d'une raison de consultation fréquente. Bien que la cause est souvent bénigne, le clinicien doit être en mesure d'éliminer les causes plus graves.

Épidémiologie

Peu d'études se sont penchées sur l'épidémiologie de la boiterie chez l'enfant. Selon les données disponibles, la prévalence de la boiterie chez la patientèle pédiatrique est de 1,8 par 1000 enfants de moins de 14 ans et affecterait davantage les garçons que les filles du même âge.[1]

Étiologies

De nombreuses étiologies peuvent être responsables du développement d'une boiterie chez les enfants. Les causes de boiterie varie selon l'âge du patient.

Les articulations les plus souvent atteintes lors d'une boiterie sont la hanche et le genou[2]. La cause la plus fréquente de boiterie chez l'enfant, tout âge confondu, est la synovite transitoire de la hanche.[1]

Les diverses étiologies peuvent être regroupées par leurs origines[3] :

  • les causes infectieuses
    • l'arthrite septique
    • l'arthrite réactive
    • le rhumatisme articulaire aigu[4]
    • la synovite transitoire de la hanche
    • la maladie de Lyme[5]
    • l'ostéomyélite
    • la cellulite et autres infections cutanées
    • la discite
    • la myosite
    • la névrite
    • la myélite
  • les causes inflammatoires
    • l'arthrite associée aux maladies inflammatoires de l'intestin (MII)
    • l'arthrite idiopathique juvénile[6]
    • la vascularite (Kawasaki, Henoch-Schönlen)
    • l'urticaire ou maladie sérique
  • les causes biomécaniques
    • le glissement épiphysaire de la tête fémorale
    • la nécrose avasculaire de l'épiphyse fémoral ou Legg-Clavé-Perthes
    • la dysplasie congénitale de la hanche (ou luxation congénitale de la hanche)[7]
    • l'apophysite de l'épine tibiale antérieure ou Osgood-Schlatter
    • l'ostéochondrite disséquante
    • le syndrome fémoro-patellaire
    • la bursite
    • la tendinite
    • l'hyperlaxité ligamentaire
  • les causes tumorales ou hématologiques
    • les tumeurs osseuses
    • une métastase ou un envahissement médullaire
    • l'anémie falciforme (ostéonécrose)
    • l'hémophilie (hémarthrose)
  • les causes traumatiques
    • les entorses
    • les fractures
    • une luxation
    • la maltraitance
  • les causes d'origine intra-abdominale[1]
    • l'appendicite
    • le neuroblastome
    • l'abcès du psoas
  • les causes indéterminées ou psychogènes
    • les douleurs de croissance
    • le syndrome d'amplification de la douleur
    • le trouble de conversion
    • le trouble factice
    • les douleurs psychogènes

La présence de maltraitance est toujours à considérer en présence de fractures ou de blessures qui ne concordent pas avec l'histoire rapportée, ou encore chez un enfant qui ne marche pas encore.


*Mettre les pathos qui nécessitent une prise en charge urgente.

Physiopathologie

Évaluation clinique

Facteurs de risque

Les facteurs de risque à rechercher sont :

  • l'âge du patient, qui permet d'orienter le diagnostic différentiel selon les causes les plus fréquentes dans ce groupe d'âge[2][8]
    • chez les enfants de tout âge
      • la synovite transitoire de la hanche (cause la plus fréquente de boiterie chez l'enfant)
      • les étiologies traumatiques, comme les contusions, les fractures et les entorses
      • l'arthrite septique
      • l'ostéomyélite
      • l'arthrite réactive
      • l'arthrite secondaire à la maladie de Lyme
      • les tumeurs osseuses et autres néoplasies
    • chez les enfants de 1 à 4 ans
      • la dysplasie développementale de la hanche
      • le purpura Henoch-Schönlein
      • la fracture du nourrisson
      • la dystrophie musculaire
      • les troubles neurologiques, comme la paralysie cérébrale
      • l'arthrite juvénile idiopathique
      • l'hémarthrose
    • chez les enfants de 5 à 12 ans
      • la maladie du Legg-Calvé-Perthes
      • la myosite
      • la fièvre rhumatismale aiguë
      • la dystrophie musculaire
      • l'arthrite juvénile idiopathique
    • chez les enfants de 13 à 18 ans
      • le glissement épiphysaire de la tête fémorale
      • la tendinopathie
      • la maladie d'Osgood-Schlatter
      • l'ostéochondrite disséquante
      • les syndromes de surutilisation
  • le sexe du patient, qui permet d'orienter le diagnostic différentiel selon l'épidémiologie
    • le sexe masculin
      • la maladie du Legg-Calvé-Perthes
      • le glissement épiphysaire du fémur proximal
    • le sexe féminin
      • la dysplasie congénitale de la hanche
  • l'obésité, qui prédispose au glissement épiphysaire de la tête fémorale
  • la présentation fœtale en siège, qui prédispose à la dysplasie développementale de la hanche

Questionnaire

Outre les éléments habituellement retrouver au questionnaire d'un patient, les éléments suivants doivent être particulièrement recherchés[1][9][10] :

  • l'élément déclencheur
    • une histoire de trauma est suggestif de fracture ou d'atteinte des tissus mous
    • une histoire de surutilisation (maladie d'Osgood-Schlatter ou fracture de stress)
    • une infection virale récente ou une pharyngite à streptocoque (rhumatisme articulaire aigu, synovite transitoire de la hanche ou myosite)
    • la prise d'antibiotique récente (maladie sérique)
      • pénicilline, amoxicilline, triméthoprime-sulfaméthoxazole
    • une infection à des pathogènes tels que Chlamydia trachomatis, Yersinia, Salmonella, Shigella, Campylobacter, Escherichia coli ou Clostridioides difficile (arthrite réactive)
    • des relations sexuelles non-protégées (arthrite réactive, arthrite gonococcique)
    • une piqûre de tiques (maladie de Lyme)
  • les éléments évoquant une situation de maltraitance :
    • le contexte socio-familial
    • une histoire de trauma qui ne concorde pas avec la présentation clinique
    • (mettre les éléments)
  • les éléments suggérant une étiologie métabolique
    • les antécédents personnels et familiaux
      • l'arthrite, les maladies inflammatoires de l'intestin, le psoriasis, les spondylarthropathies, les connectivites
      • les coagulopathies, l'anémie falciforme, etc.
      • les endocrinopathies connues
  • les éléments suggérant un trouble neurologique
    • un retard de développement ou de croissance
    • l'évolution de la démarche dans le temps
  • les signes et symptômes évocateurs d'une pathologie grave ou nécessitant une prise en charge rapide :
    • la présence de fièvre, d'une diminution de l'état général et d'un refus de mise en charge dans un tableau de boiterie rapidement progressive est suggestif d'une arthrite septique
    • (ostéomyélite)
    • (glissement épiphysaire)
    • (dysplasie développementale)
    • douleur intermittente au repos (néoplasie)
  • la présence de douleur (le type, la chronologie et le patron de douleur)
    • le type de douleur
      • une douleur qui augmente à la mobilisation est évocatrice d'une étiologie mécanique
      • une douleur associée à une raideur matinale et qui s'améliore avec la mobilisation est évocatrice d'une étiologie inflammatoire
    • la localisation de la douleur
      • une douleur à la hanche peut être référée à l'aine et au genou
      • une douleur au dos peut évoquer une discite ou une ostéomyélite vertébrale
    • le patron de la douleur
      • une douleur nocturne (étiologie infectieuse, inflammatoire ou néoplasique)
      • une douleur intermittente au repos (tumeurs osseuses malignes)
      • une douleur sévère, localisée et reproductible suggère la présence de fracture, d'arthrite septique ou d'ostéomyélite
    • la durée de la douleur
      • une douleur aiguë
        • toute étiologie déclenchée par un trauma
        • la synovite transitoire de la hanche
        • une infection aiguë (ostéomyélite, arthrite septique)
      • une douleur chronique
        • la maladie du Legg-Calvé-Perthes
        • le glissement épiphysaire de la tête fémorale
        • la maladie rhumatoïde
        • une tumeur osseuse bénigne ou autres néoplasies
        • la dysplasie développementale de la hanche
        • les syndromes de surutilisation
    • la capacité de mise en charge
  • les symptômes associés
    • des symptômes systémiques tels que fièvre, sueurs nocturne, perte de poids, anorexie (causes inflammatoires, néoplasiques et infectieuses)
    • une douleur abdominale (purpura d'Henoch-Schönlein, appendicite, abcès du psoas)
    • une éruption cutanée
    • un œdème des articulations (arthrite inflammatoire, infection chronique)
  • Différence entre arthrite septique et synovite transitoire de la hanche :
    • synovite transitoire : les enfants continuent habituellement leurs activités, pas d'apparence toxique, résolution spontanée
    • arthrite septique : refus de MEC, apparence toxique, évolution catastrophique si pas de PEC
    • les laboratoires permettent davantage de distinguer les deux


Penser à questionner l'enfant et les parents séparément lorsque suspicion de maltraitance.

Examen clinique

À l'examen clinique[1][9][11][12]:

  • l'état général du patient
    • une apparence toxique indique la présence plus probable d'une cause infectieuse, telle que l'arthrite septique ou l'ostéomyélite
  • les paramètres de croissance (taille, poids, périmètre crânien)
  • la longueur des membres inférieurs
    • décubitus dorsal, genoux en extension
    • mesurer la distance entre l'épine iliaque antéro-supérieure et la malléole interne pour chacun des membres inférieurs
    • faire la moyenne des mesures prises dans chaque position
Mesure de la vraie longueur des jambes
  • Démarche; se fait les pieds nus, sur plusieurs allers et retours d'une distance d'au moins 4 à 5 mètres. Les éléments à examiner sont les suivants:
    • amplitude et symétrie des pas
    • participation du tronc et stabilité à la marche
    • balancement des bras
    • phase d'appui et phase oscillante
      • une démarche antalgique se présente avec un raccourcissement de la phase d'appui
  • Posture
  • Rechercher une position antalgique
    • Par exemple, une hanche en position de flexion et rotation externe suggère la présence d’une arthrite septique
    • synovite transitoire de la hanche = rotation externe et abduction de la hanche
    • glissement de la tête épiphysaire du fémur = limitation flexion de la hanche et rotation interne[10]
  • ­Rechercher une anomalie morphologique
    • scoliose, varus ou valgus des membres inférieurs
    • hématome, œdème, ecchymose
    • amyotrophie, hypertrophie des mollets (dystrophie musculaire)
  • Examen visuel des articulations
    • rougeur
    • œdème
    • déformation
  • Palpation des articulations des membres inférieurs à la recherche de :
    • douleur (fracture, contusion, ostéomyélite, néoplasie)
    • masse (tumeurs osseuses)
  • Mobilité et amplitude de mouvements
    • une diminution de l'abduction de la hanche est présente en dysplasie développementale de la hanche
    • douleur à la rotation interne (synovite transitoire de la hanche)
  • Examen neurologique des membres et de la colonne
  • Test de Barlow-Ortolani chez nourrisson
  • Manœuvres spéciales
    • Signe de Galeazzi (dysplasie développementale de la hanche, Legg-Calvé-Perthes, syndrome du fémur court)
    • Flexion et rotation interne (pathologies intra-articulaires, Legg-Calvé-Perthes, glissement épiphysaire)
    • FABER (atteinte de l’articulation sacro-iliaque)
    • Test de compression pelvienne (atteinte de l’articulation sacro-iliaque)
    • Signe du Psoas (appendicite ou abcès du psoas)
  • Examen abdominal à la recherche de masse (neuroblastome, abcès du psoas) ou de sensibilité (appendicite)
  • Autres signes à rechercher :
    • Conjonctivite, enthésite, urétrite (arthrite réactive)
    • Hépatomégalie, lymphadénopathies, splénomégalie (néoplasie)
    • Éruption cutanée (LED, arthrite gonococcique, maladie de Lyme)
  • Signe de Gower[8]

Examens paracliniques

Les examens paracliniques nécessaires en présence d'une boiterie chez l'enfant varient selon les étiologies suspectées et les trouvailles à l'examen physique. Ces examens comprennent des tests biochimiques, microbiologiques et radiologiques.

Il est important de noter qu'en présence de symptômes systémiques, une formule sanguine complète, une vitesse de sédimentation et une protéine-C réactive doivent être demandées, ainsi qu'une radiographie de l'articulation atteinte.

Tests de laboratoires

Selon le degré de suspicion clinique des différentes étiologies de boiterie chez l'enfant, les tests de laboratoire suivants doivent être demandés[1] :

Tests de laboratoire en présence de boiterie selon l'entité clinique recherchée
Test de laboratoire Entité clinique recherchée
Biochimiques
Formule sanguine complète Les perturbations de la formule sanguine complète peuvent être diverses :
  • Une thrombocytose et une leucocytose peuvent indiquer la présence d'une infection ou d'une pathologie inflammatoire.
  • Des cytopénies peuvent indiquer la présence de néoplasie.
Protéine C réactive et vitesse de sédimentation Ces éléments de laboratoire peuvent être élevés en présence des étiologies suivantes :
  • une infection
  • une maladie ou pathologie inflammatoire
  • une néoplasie
Analyse du liquide synovial Le liquide articulaire peut être perturbé secondairement à diverses atteintes :
  • Dans l'arthrite septique, le liquide synovial sera opaque et comptera habituellement > 50 000 leucocytes, dont > 75% correspond à des neutrophiles.
  • En contexte de synovite transitoire, le liquide sera plutôt jaunâtre et clair et comptera habituellement < 15 000 leucocytes, et < 25% de neutrophiles.
  • La présence de sang dans l'échantillon suggère une hémarthrose.
Anticorps anti-nucléaire (ANA) Lupus érythémateux disséminé
Profil de coagulation hémophilie, hémarthrose
Anticorps anti-streptolysine O (ASO) fièvre rhumatismale aiguë
Créatine kinase[8] les dystrophies musculaires
Microbiologiques
Culture du liquide synovial + pour arthrite septique
Hémoculture infection telle qu’arthrite septique et ostéomyélite
Culture osseuse ostéomyélite
Culture de gorge Fièvre rhumatismale aiguë (recherche de SGA)
Culture de selles et recherche d'ITSS arthrite réactive, arthrite gono

Imageries

Les modalités d'imagerie doivent être choisies en fonction des diagnostics les plus probables et des diagnostics à éliminer. La radiographie est la modalité utilisée en première intention.

Modalités d'imagerie Indications[1] Trouvailles
Radiographie
  • En présence d'une boiterie et trouvailles à l'examen physique, les vues antéro-postérieure et latérales de l'articulation atteinte doivent être effectuées.
  • En présence d'une boiterie, sans trouvaille à l'examen physique, une radiographie des deux membres inférieurs doit être effectuée.
  • Une radiographie des hanches en « pattes de grenouille » est indiquée lorsqu'un glissement épiphysaire du col fémoral est suspecté.
  • Ostéomyélite : Radiographie montre lésions lytiques, réactions périostées après 10 jours
  • Leg-Calvé-Perthes Diagnostic par radiographie de la hanche 4 phases :
    • Synovite transitoire de la hanche (1-3 sem)
    • Ostéonécrose (6 mois-1 an)
    • Fragmentation de la tête fémorale (1-3 ans)
    • Reconstruction (1-3 ans): peut conserver déformation
  • OSgood-Shattler
    • fragmentation tubérosité tibiale
  • Ostéome
    • lésion radiotranslucide entourée de sclérose importante
  • Ostéosarcome
    • triangle de Codman, sunburst
  • Sarcome d'Ewing
    • zone lytique mal définie, bris cortical, réaction périostée lamellaire (en oignon)
  • Synovite transitoire de la hanche
    • ↑ espace inter-articulaire, épanchement
  • Abus
    • fracture métaphysaire ou fractures d'âges variés

N.B. Les radiographies peuvent être initialement faussement négatives en présence de fractures, du syndrome de Legg-Calvé-Perthes, d'une ostéomyélite ou d'une arthrite septique. Ainsi, un contrôle d'imagerie doit être faite dans les prochaines semaines ou une autre modalité d'imagerie doit être employée.

CT-scan osseux
  • Permet de détecter la présence de fractures occultes, ostéomyélite, tumeurs et lésions métastatique
Scintigraphie osseuse
  • À utiliser lorsque les autres modalités d'imagerie sont équivoques
IRM
  • Permet la visualisation des articulations, des tissus mous, du cartilage et de la moelle osseuse
  • Permet le diagnostic précoce de lésions qui ne sont pas initialement visible à la radiographie
  • Indiquer lors de suspicion d'ostéomyélite en présence de radiographies négatives
Échographie
  • À utiliser lors d'une suspicion d'épanchement articulaire
  • Permet de confirmer la présence et la quantité de liquide, mais ne peut déterminer l'étiologie de l'épanchement.
  • Lors de suspicion d'arthrite septique, une aspiration du liquide doit être fait, guidé par échographie.

Drapeaux rouges

Les drapeaux rouges sont[13]:

  • Douleurs nocturnes
  • Douleurs à caractère inflammatoire
  • Présence concomitante de MII, psoriasis
  • Fracture associée à un traumatisme mineur
  • Fièvre, articulation avec mobilité impossible
  • Rash ou purpura associé
  • Histoire ne concordant pas avec l'examen physique, fracture chez enfant qui ne marche pas encore

Approche clinique

Investigations selon l'approche clinique.

Les investigations selon le type de douleur[14]:

Si douleur non identifié:

  1. Radiographie:
    • Fracture
    • Lésion osseuse: Tumeur ou ostéomyélite
  2. Bilan si radiographie normal ou atteinte de l'état général
    • FSC/Frottis + VS + CRP
    • Hémoculture si fièvre
    • Échographie si suspicion d'une arthrite
  3. Congé si les bilans sont normaux et suivi rapproché
    • Scintigraphie si symptômes persistent

Si arthrite/arthralgie:

  1. Synovite transitoire typique
    • Si pas de fièvre= Radiographie des hanches
    • Si fièvre= Radiographie des hanches + bilan (FSC, CRP) + hémoculture
  2. Suspicion arthrite septique
    • Radiographie des hanches + bilan (FSC, CRP)
    • Échographie
    • Consultation en rhumatologie
  3. Autre arthralgie/Arthrite isolée
    • Radiographie + bilan (Hémoculture si température)

Si douleur osseuse

  1. Radiographie
    • Fracture
    • Lésion osseuse: Tumeur ou ostéomyélite
  2. Bilan si radiographie normal
    • FSC/Frottis + VS
    • Hémoculture si température
  3. Congé si bilan normal et suivi rapproché
    • Scintigraphie si symptômes persistent

Traitement

Cette section dresse un bref portrait de la prise en charge possible des principales pathologies discutées (non-exhaustif)[9]:

Arthrite septique

  • ATB IV empirique
  • Couvrir S. aureus, S. pneumoniae, les SGA chez l’enfant + le N. gonorroheae chez l’adolescent
  • Cefazoline (Ancef) = bon choix
  • Ajuster selon culture/antibiogramme du liquide synovial
  • Aspiration (parfois multiples) sur petites articulations
  • Drainage chirurgical urgent sur hanche, genou, épaule.

Arthrite virale

  • Acétaminophène ± AINS ad résolution

Arthrite réactive

  • Généralement résolution spontanée en quelques semaines
  • AINS PRN

Synovite transitoire de la hanche

  • Résolution en quelques jours/semaines.
  • Acétaminophène, AINS
  • Mise en traction si AINS insuffisants après quelques jours
  • Radiographie de contrôle de la hanche 3 mois post→ éliminer Legg-Calvé-Perthès

Maladie de Lyme

  • Cefuroxime 30 mg/kg (max 500), en 2 doses x 20 jours OU
  • Doxycycline 2 mg/kg (max 100) BID x 14 jours si enfant > 8 ans seulement)
  • Déclaration à la santé publique (MADO)

Nécrose avasculaire de la tête fémorale (Maladie de Legg-Calvé-Perthès)

  • Mise au repos avec traction ± béquilles
  • Mise en abduction passive (plâtre, orthèse, chirurgie)
  • Physiothérapie essentielle
  • AINS
  • Référence en orthopédie importante
Radiographie d'un patient atteint du Legg-Perthes [1]

Glissement de l’épiphyse fémorale

  • Référence en orthopédie
  • Réparation chirurgicale

Dysplasie congénitale de la hanche[7]

  • Échographie dynamique de la hanche entre 6 sem et 4 mois
  • La radiographie peut avoir un rôle après 4 mois d'âge
  • Avant 6 mois: harnais de Pavlik (hanche en ABDuction, rotation externe)
  • Après 6 mois ou échec au harnais : examen sous anesthésie générale, ténotomie des adducteurs + plâtre (pelvi-cruro-pédieux)
  • Après l’âge de la marche : réduction ouverte ostéotomie pelvienne

Syndrome fémoro-patellaire

  • Programme de renforcement musculaire vaste médian/ physiothérapie
  • Orthèse (immobilisation de la rotule)
  • ↓ activités occasionnellement

Maladie d’Osgood-Schlatter

  • AINS, repos, renforcement musculaire
  • Limiter les activités de sauts ou de courses d’endurance (ex : vélo, basketball, 2000 m)
  • Se résout avec la fin de la croissance

Ostéochondrite disséquante

  • Limiter la mise en charge (béquille)
  • Référence en orthopédie
  • Suivi radiographique pendant la croissance
  • Cure de lésion ± greffe ostéocartilagineuse PRN

Hyperlaxité ligamentaire

  • Programme de renforcement musculaire des MI
  • Orthèses dans les chaussures

Arthrite idiopathique juvénile

  • Référence en rhumatologie pédiatrique
  • Équipe multidisciplinaire
  • Physiothérapie et ergothérapie et orthèses
  • AINS ± infiltration de corticostéroïdes

Maladie sérique

  • Retrait de l’agent causal
  • Antihistaminiques pour le prurit
  • Acétaminophène (antipyrétique)
  • Prednisone 0,5 mg-1 mg/kg x quelques jours, puis cesser graduellement (moins de 7 jours au total)

Purpura d’Henoch-Schönlein

  • Traitement symptomatique
  • Acétaminophène, AINS, opiacés PRN
  • Prednisone pourrait aider pour douleurs abdominales
  • Suivi fréquent avec TA et SMU-DCA

Douleurs de croissance

  • Massage
  • Chaleur
  • Acétaminophène PRN

Suivi

Complications

Références

  1. ↑ 1,0 1,1 1,2 1,3 1,4 1,5 et 1,6 Sameer Naranje, Derek M. Kelly et Jeffrey R. Sawyer, « A Systematic Approach to the Evaluation of a Limping Child », American Family Physician, vol. 92, no 10,‎ , p. 908–916 (ISSN 1532-0650, PMID 26554284, lire en ligne)
  2. ↑ 2,0 et 2,1 (en) « Evaluation of the child with a limp », sur uptodate.com, (consulté le 5 novembre 2022)
  3. ↑ Jean Turgeon et al, Dictionnaire de pédiatrie de Weber, Montréal, Chenelière Éducation, , 1366 p. (ISBN 9782765047469), p. 384-392
  4. ↑ Jean Turgeon et al, Dictionnaire de pédiatrie Weber, Montréal, Chenelière Éducation, , 1366 p. (ISBN 9782765047469), p. 1017-1019
  5. ↑ Philippe Furger et al, Dr-MÉD.ca, Québec, D&F, , 1350 p. (ISBN 978-3-905699-22-7), p. 816-821
  6. ↑ Jean Turgeon et al, Dictionnaire de pédiatrie Weber, Montréal, Chenelière Éducation, , 1366 p. (ISBN 9782765047469), p. 136-141
  7. ↑ 7,0 et 7,1 Turgeon, Jean, (1960- ...)., Hervouet-Zeiber, Catherine., Ovetchkine, Philippe. et Bernard-Bonnin, Anne-Claude., Dictionnaire de pédiatrie Weber, De Boeck, dl 2015, cop. 2015, 1366 p. (ISBN 978-2-8041-9045-3 et 2-8041-9045-5, OCLC 907962960), p. 703-705
  8. ↑ 8,0 8,1 et 8,2 (en) Cláudio Santili, Wilson Lino Júnior, Ellen de Oliveira Goiano et Romero Antunes Barreto Lins, « LIMPING IN CHILDREN », Revista Brasileira de Ortopedia (English Edition), vol. 44, no 4,‎ , p. 290–298 (PMID 27022509, Central PMCID PMC4799062, DOI 10.1016/S2255-4971(15)30156-7, lire en ligne)
  9. ↑ 9,0 9,1 et 9,2 Maxime Ouellet, Préparation à l’examen du Conseil Médical Canadien (CMC) : Résumé des objectifs et situations cliniques essentielles du CMC, Québec, , 325 p. (lire en ligne)
  10. ↑ 10,0 et 10,1 (en) « Overview of the causes of limp in children », sur uptodate.com, (consulté le 22 novembre 2022)
  11. ↑ Netgen, « Les boiteries de l'enfant », sur Revue Médicale Suisse (consulté le 11 octobre 2020)
  12. ↑ Anciens Combattants Canada, « Inégalité de longueur des membres inférieurs - Lignes directrices sur l'admissibilité au droit à pension - Anciens Combattants Canada », sur www.veterans.gc.ca, (consulté le 11 octobre 2020)
  13. ↑ « Boiterie aigüe isolée », sur Urgence CHU Sainte-Justine (consulté le 12 octobre 2020)
  14. ↑ « Boiterie aigüe isolée », sur Urgence CHU Sainte-Justine (consulté le 12 octobre 2020)
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