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La cause la plus fréquente de boiterie chez l'enfant, tout âge confondu, est la synovite transitoire de la hanche.<ref name=":6" />
La cause la plus fréquente de boiterie chez l'enfant, tout âge confondu, est la synovite transitoire de la hanche.<ref name=":6" />


Les diverses étiologies peuvent être regroupées par leurs origines<ref name=":2" /> :
Les diverses étiologies peuvent être regroupées par leurs origines<ref name=":2">{{Citation d'un ouvrage|langue=français|auteur1=Jean Turgeon et al|titre=Dictionnaire de pédiatrie de Weber|passage=384-392|lieu=Montréal|éditeur=Chenelière Éducation|date=2015|pages totales=1366|isbn=9782765047469|lire en ligne=}}</ref> :


* infectieuses
* infectieuses
** arthrite septique
** arthrite septique
** arthrite réactive
** arthrite réactive
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** rhumatisme articulaire aigu<ref name=":3">{{Citation d'un ouvrage|langue=français|auteur1=Jean Turgeon et al|titre=Dictionnaire de pédiatrie Weber|passage=1017-1019|lieu=Montréal|éditeur=Chenelière Éducation|date=2015|pages totales=1366|isbn=9782765047469|lire en ligne=}}</ref>
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** synovite transitoire de la hanche
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** maladie de Lyme<ref name=":4">{{Citation d'un ouvrage|langue=français|auteur1=Philippe Furger et al|titre=Dr-MÉD.ca|passage=816-821|lieu=Québec|éditeur=D&F|date=2012|pages totales=1350|isbn=978-3-905699-22-7|lire en ligne=}}</ref>
** ostéomyélite
** ostéomyélite
** cellulite et autres infections cutanées
** cellulite et autres infections cutanées
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* inflammatoires
* inflammatoires
** arthrite associée aux maladies inflammatoires de l'intestin (MII)
** arthrite associée aux maladies inflammatoires de l'intestin (MII)
** arthrite idiopathique juvénile<ref name=":5" />
** arthrite idiopathique juvénile<ref name=":5">{{Citation d'un ouvrage|langue=français|auteur1=Jean Turgeon et al|titre=Dictionnaire de pédiatrie Weber|passage=136-141|lieu=Montréal|éditeur=Chenelière Éducation|date=2015|pages totales=1366|isbn=9782765047469|lire en ligne=}}</ref>
** vascularite (Kawasaki, Henoch-Schönlen)
** vascularite (Kawasaki, Henoch-Schönlen)
** urticaire ou maladie sérique
** urticaire ou maladie sérique
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** glissement épiphysaire de la tête fémorale
** glissement épiphysaire de la tête fémorale
** Legg-Clavé-Perthes (nécrose avasculaire de l'épiphyse fémoral)
** Legg-Clavé-Perthes (nécrose avasculaire de l'épiphyse fémoral)
** dysplasie congénitale de la hanche (ou luxation congénitale de la hanche)<ref name=":1" />
** dysplasie congénitale de la hanche (ou luxation congénitale de la hanche)<ref name=":1">{{Citation d'un ouvrage|langue=français|auteur1=|nom1=Turgeon, Jean, (1960- ...).|nom2=Hervouet-Zeiber, Catherine.|nom3=Ovetchkine, Philippe.|nom4=Bernard-Bonnin, Anne-Claude.|titre=Dictionnaire de pédiatrie Weber|passage=703-705|lieu=|éditeur=De Boeck|date=DL 2015, cop. 2015|pages totales=1366|isbn=978-2-8041-9045-3|isbn2=2-8041-9045-5|oclc=907962960|lire en ligne=|consulté le=}}</ref>
** Osgood-Schlatter (apophysite de l'épine tibiale antérieure)
** Osgood-Schlatter (apophysite de l'épine tibiale antérieure)
** ostéochondrite disséquante
** ostéochondrite disséquante
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<nowiki>*</nowiki>Mettre les pathos qui nécessitent une prise en charge urgente.
<nowiki>*</nowiki>Mettre les pathos qui nécessitent une prise en charge urgente.
{| class="wikitable"
|+Étiologies par origine<ref name=":2">{{Citation d'un ouvrage|langue=français|auteur1=Jean Turgeon et al|titre=Dictionnaire de pédiatrie de Weber|passage=384-392|lieu=Montréal|éditeur=Chenelière Éducation|date=2015|pages totales=1366|isbn=9782765047469|lire en ligne=}}</ref>
!Pathologie
!Description et facteurs discriminants
|-
| colspan="2" |'''Infectieuse'''
|-
|{{Étiologie|nom=Arthrite septique}}
|
* Fièvre, monoarthralgie
* Mobilité articulaire impossible
* VS/CRP ↑
* Ponction articulaire retire du pus ou culture +
|-
|Arthrite réactive
|Post-infection
Triade: urétrite, conjonctivite, arthrite
|-
|Rhumatisme articulaire aigu <ref name=":3">{{Citation d'un ouvrage|langue=français|auteur1=Jean Turgeon et al|titre=Dictionnaire de pédiatrie Weber|passage=1017-1019|lieu=Montréal|éditeur=Chenelière Éducation|date=2015|pages totales=1366|isbn=9782765047469|lire en ligne=}}</ref>
|Touche enfants 5-15 ans, cœur, articulations, cerveau, tissu sous-cutané
2-3 sem post-SGA, polyarthrite migratrice touchant les grosses articulations
Critères de Jones modifiés
(majeurs 2/5 <u>ou</u> chorée seulement <u>ou</u> 1 majeur + 1 mineur)
o  Majeur :
* Cardite (insuffisance mitrale >> insuffisance aortique), seule lésion qui peut se chroniciser
* Arthrite (75% des cas)
* Chorée de Sydenham : disparaît pendant le sommeil, labilité émotionnelle, trouble de comportement, détérioration langage/écriture
* Nodules sous-cutanés : durs/mobiles/indolores, extenseurs, protubérances osseuses
* Érythème marginé : tronc, face interne membres, non-prurigineux
o  Mineur :
* Fièvre élevée
* VS/CRP ↑, intervalle PR > 200 ms
|-
|Synovite transitoire de la hanche
|  + fréquente chez garçons avant 10 ans, post-infection
Bon état général, limitation ABD/rotation interne
Radiographie : ↑ espace inter-articulaire, épanchement
Scintigraphie ± ponction articulaire pour ddx arthrite septique
|-
|Maladie de Lyme<ref name=":4">{{Citation d'un ouvrage|langue=français|auteur1=Philippe Furger et al|titre=Dr-MÉD.ca|passage=816-821|lieu=Québec|éditeur=D&F|date=2012|pages totales=1350|isbn=978-3-905699-22-7|lire en ligne=}}</ref>
|Borrelia sp, endémique dans le Nord-Est et le centre des États-Unis, ainsi qu'en Californie<ref>{{Citation d'un ouvrage|langue=français|auteur1=Jean Turgeon et al|titre=Dictionnaire de pédiatrie de Weber|passage=151-723|lieu=Montréal|éditeur=Chenelière éducation|date=2015|pages totales=1366|isbn=9782765047469|lire en ligne=}}</ref>
3 phases:
* Phase primaire : érythème migrant > 5 cm
* Phase secondaire : érythème migrant, arthrite, myocardite/bloc AV, neuro, systémique, lymphocytome cutané bénin (lobe oreille, mamelon)
* Phase tertiaire : arthrite chronique (genou ++), polynévrite, encéphalomyélite
Sérologie + souvent dans le 2<sup>e</sup> stade et 3<sup>e</sup> stade
|-
|Ostéomyélite
|Fièvre, douleur jonction métaphyso-épiphysaire
Mobilité articulaire relativement préservée
Scintigraphie au technicium
Radiographie montre lésions lytiques, réactions périostées après 10 jours
|-
|Cellulite ou autres infections cutanées
|Plaie, point d'entrée
Érythème, chaleur, écoulement de pus
Culture de plaie +
|-
|Discite, myosite, névrite, myélite
|Présence de symptômes neurologiques, douleur musculaire, CK ↑, etc.
|-
| colspan="2" |'''Inflammatoire'''
|-
|Arthrite associée aux maladies inflammatoires intestinales (MII)
|Oligo/polyarthralgies
Peuvent être associées à des symptômes de MII, mais peuvent également être la première manifestation extra-gastro-intestinale des MII
|-
|[[Arthrite idiopathique juvénile]]<ref name=":5">{{Citation d'un ouvrage|langue=français|auteur1=Jean Turgeon et al|titre=Dictionnaire de pédiatrie Weber|passage=136-141|lieu=Montréal|éditeur=Chenelière Éducation|date=2015|pages totales=1366|isbn=9782765047469|lire en ligne=}}</ref>
|Diagnostic avant 16 ans
6 formes:
* Maladie de Still : fièvre prolongée > 2 sem, en clochers, éruption saumonée, maculaire, évanescente, hépatosplénomégalie, sérosite, douleur abdominale, polyadénopathies, myalgies, arthralgies, facteur rhumatoïde (FR) -
* Début oligoarticulaire: + fréquente chez fille 2-3 ans, touche les grosses articulations, possibilité d'uvéite chronique menant à la cécité, surtout si ANA +. FR -
* Début polyarticulaire: Surtout chez les filles, nodules rhumatoïdes, uvéite rare, FR variable
* Arthrite psoriasique: dactylite, lésions aux ongles, psoriasis
* Arthrite liée aux enthésites: surtout chez les garçons après 6 ans, comprend l'arthrite réactive, l'arthrite associée aux MII, peut évoluer vers spondylite ankylosante plus tard. Atteinte axiale, HLA-B27 +
* Arthrite indifférenciée
|-
|Vascularite ([[Maladie de Kawasaki|Kawasaki]], Henoch-Schlonein)
|VS/CRP ↑
Kawasaki: fièvre > 5 jours, conjonctivite bilatérale, atteinte muqueuse orale, œdème mains et pieds, éruption cutanée, adénopathies cervicales<ref>{{Citation d'un ouvrage|langue=français|auteur1=Jean Turgeon et al|titre=Dictionnaire de pédiatrie Weber|passage=715-719|lieu=Montréal|éditeur=Chenelière Éducation|date=2015|pages totales=1366|isbn=9782765047469|lire en ligne=}}</ref>
Purpura de Henoch-Schnolein: purpura membres inférieurs, douleur abdominale, arthralgie, insuffisance rénale aiguë
|-
|Urticaire ou maladie sérique
|Exposition à médicament/antibiotique il y a 1-3 semaines
Rash urticarien
Fièvre, altération état général, polyarthralgies
Complément abaissé
|-
| colspan="2" |'''Biomécanique'''
|-
|Glissement épiphysaire de la tête fémorale
|Surtout chez les garçons obèses en début de puberté, bilatérale dans 25% des cas
Limitation rotation interne, position antalgique rotation externe/ABD
Diagnostic par radiographie
|-
|Legg-Perthes-Calvé
(Nécrose avasculaire de l'épiphyse fémorale)
|Surtout chez garçon 4-12 ans, atteinte bilatérale dans 10% des cas
Meilleur pronostic si < 6 ans ou <1/2 épiphyse atteinte
Diagnostic par radiographie de la hanche
4 phases :
* Synovite transitoire de la hanche (1-3 sem)
* Ostéonécrose (6 mois-1 an)
* Fragmentation de la tête fémorale (1-3 ans)
* Reconstruction (1-3 ans): peut conserver déformation
|-
|Dysplasie congénitale de la hanche (ou luxation congénitale de la hanche)<ref name=":1">{{Citation d'un ouvrage|langue=français|auteur1=|nom1=Turgeon, Jean, (1960- ...).|nom2=Hervouet-Zeiber, Catherine.|nom3=Ovetchkine, Philippe.|nom4=Bernard-Bonnin, Anne-Claude.|titre=Dictionnaire de pédiatrie Weber|passage=703-705|lieu=|éditeur=De Boeck|date=DL 2015, cop. 2015|pages totales=1366|isbn=978-2-8041-9045-3|isbn2=2-8041-9045-5|oclc=907962960|lire en ligne=|consulté le=}}</ref>
|Facteurs de risque: présentation en siège, autres malformations (déformations du pied, torticolis), antécédents familiaux, filles
Hanche douloureuse et boiterie si non-découvert à la naissance
ABDuction de la hanche peut être limitée en raison de l'hypertonie des ADDucteurs
Barlow-Ortolani et signe de Galeazzi
|-
|Osgood-Schlatter
(Apophysite de l'épine tibiale antérieure)
|Douleur à l'apophyse tibiale antérieure
+ Fréquent chez les adolescents garçons
Radiographie peut montrer fragmentation tubérosité tibiale
|-
|Ostéochondrite disséquante
|Douleur genou, oedème
Diagnostic initial à la radiographie, mais souvent besoin de tomodensitométrie pour quantifier stade
|-
|Syndrome fémoro-patellaire
|Fréquente chez les adolescentes
''Theater sign'': douleur lorsque assis longtemps
Douleur en montant les escaliers, en s'accroupissant
Signe de rabot +
Diagnostic clinique
|-
|Bursite, tendinite, hyperlaxité ligamentaire
|Selon pathologie et localisation de la douleur
|-
| colspan="2" |'''Tumorale ou hématologique'''
|-
|Tumeurs osseuses
|Histoire traumatisme mineur possible
Ostéome ostéoïde:
Tumeur bénigne chez jeune garçon d'âge scolaire, douleur s'amplifie la nuit, soulagée par AINS, non-reproductible à la palpation
Radiographie montre lésion radiotranslucide entourée de sclérose importante
Ostéosarcome:
Facteur de risque: maladie de Paget, radiation
Attaque surtout l'épiphyse des os longs
Radiographie: triangle de Codman, sunburst
Métastases aux poumons rapide si pas de traitement lorsque atteinte humérus proximal
Sarcome d'Ewing:
Attaque surtout les os plats
Présentation pseudo-infectieuse: fièvre légère, leucocytose, anémie
Radiographie: zone lytique mal définie, bris cortical, réaction périostée lamellaire (en oignon)
|-
|Métastases ou envahissement médullaire
|Histoire traumatisme mineur possible
Cancer primaire connu
|-
|Anémie falciforme
|8% des Afro-Américains<ref>{{Citation d'un lien web|titre=Lanthier|url=https://app.lanthiermed.com/page/hematologie/fr_troubles_hemoglobine.html/anemie_falciforme|site=app.lanthiermed.com|consulté le=2020-04-12}}</ref>
Crises vaso-occlusives aux os
Atteinte des mains, pieds ou dactylite possible
|-
|Hémophilie
|Histoire de saignement excessif
Histoire familiale
Formation d'hématome/hémarthrose peut causer douleur et boiterie
|-
| colspan="2" |'''Traumatique'''
|-
|Entorse, fractures, luxation, etc.
|Histoire traumatique
''Toddler's fracture'': fracture du tibia pendant la période des premiers pas (14-24 mois)
|-
|Maltraitance
|Toujours considérer maltraitance dans le ddx si l'histoire ne concorde pas ou encore présence de fractures chez un enfant qui ne marche pas.
|-
| colspan="2" |'''Indéterminée/psychogène'''
|-
|Douleurs de croissance
|Enfants d'âge scolaire, histoire familiale
Douleur présente la nuit exclusivement
Douleurs migratrices, intensité variable, mollets surtout
|-
|Syndromes d'amplification de la douleur
|[[Fibromyalgie]]
[[Syndrome douloureux régional complexe]]
|-
|Trouble de conversion, trouble factice
|Stress, anxiété, phobie scolaire
Symptômes non-concordants avec l'examen neurologique
Symptômes disparaissant la fin de semaine
|-
|Douleurs psychogène
|Diagnostic d'exclusion
|}
== Physiopathologie ==
== Physiopathologie ==
== Évaluation clinique ==
== Évaluation clinique ==
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*Rechercher une position antalgique
*Rechercher une position antalgique
**Par exemple, une hanche en position de flexion et rotation externe suggère la présence d’une arthrite septique
**Par exemple, une hanche en position de flexion et rotation externe suggère la présence d’une arthrite septique
**synovite transitoire de la hanche = limitation ABD/rotation interne
*­Rechercher une anomalie morphologique
*­Rechercher une anomalie morphologique
**scoliose, varus ou valgus des membres inférieurs
**scoliose, varus ou valgus des membres inférieurs

Version du 17 novembre 2022 à 21:19

Boiterie chez l'enfant
Approche clinique

Caractéristiques
Symptômes discriminants Anorexie (symptôme), Sueurs nocturnes, Fatigue (symptôme), Arthralgie (symptôme), Douleur abdominale, Éruption cutanée, Perte de poids (signe clinique), Raideur matinale, Gonalgie (symptôme), Lombalgie (symptôme), ... [+]
Signes cliniques discriminants
Splénomégalie, Hématome, Position antalgique, Hépatomégalie, Scoliose, Conjonctivite, Tachycardie (signe clinique), Urétrite, Apparence toxique, Signe de Gower, ... [+]
Examens paracliniques
Protéine C réactive, Formule sanguine complète, Hémoculture, Scintigraphie osseuse, Vitesse de sédimentation, Culture de selles, Profil de coagulation, Créatine kinase, Radiographie du pied, Radiographie du genou, ... [+]
Drapeaux rouges
Pétéchies, Maladies inflammatoires intestinales, Anorexie (symptôme), Raideur articulaire, Purpura, Fracture, Ecchymose, Sueurs nocturnes, Fatigue (symptôme), Arthralgie (symptôme), ... [+]
Informations
Spécialités Pédiatrie, chirurgie orthopédique, rhumatologie, infectiologie
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Objectif du CMC
Boiterie chez l'enfant (20)

La boiterie chez l'enfant se présente par une démarche difficile qui témoigne d'une douleur, faiblesse ou maladie sous-jacente. Il s'agit d'une raison de consultation fréquente. Bien que la cause est souvent bénigne, le clinicien doit être en mesure d'éliminer les causes plus graves.

Épidémiologie

Peu d'études se sont penchées sur l'épidémiologie de la boiterie chez l'enfant. Selon les données disponibles, la prévalence de la boiterie chez la patientèle pédiatrique est de 1,8 par 1000 enfants de moins de 14 ans et affecterait davantage les garçons que les filles du même âge.[1]

Étiologies

De nombreuses étiologies peuvent être responsables du développement d'une boiterie chez les enfants. Les causes de boiterie varie selon l'âge du patient.

La cause la plus fréquente de boiterie chez l'enfant, tout âge confondu, est la synovite transitoire de la hanche.[1]

Les diverses étiologies peuvent être regroupées par leurs origines[2] :

  • infectieuses
    • arthrite septique
    • arthrite réactive
    • rhumatisme articulaire aigu[3]
    • synovite transitoire de la hanche
    • maladie de Lyme[4]
    • ostéomyélite
    • cellulite et autres infections cutanées
    • discite
    • myosite
    • névrite
    • myélite
  • inflammatoires
    • arthrite associée aux maladies inflammatoires de l'intestin (MII)
    • arthrite idiopathique juvénile[5]
    • vascularite (Kawasaki, Henoch-Schönlen)
    • urticaire ou maladie sérique
  • biomécaniques
    • glissement épiphysaire de la tête fémorale
    • Legg-Clavé-Perthes (nécrose avasculaire de l'épiphyse fémoral)
    • dysplasie congénitale de la hanche (ou luxation congénitale de la hanche)[6]
    • Osgood-Schlatter (apophysite de l'épine tibiale antérieure)
    • ostéochondrite disséquante
    • syndrome fémoro-patellaire
    • bursite
    • tendinite
    • hyperlaxité ligamentaire
  • tumorales ou hématologiques
    • tumeurs osseuses
    • métastase ou envahissement médullaire
    • anémie falciforme (ostéonécrose)
    • hémophilie (hémarthrose)
  • traumatiques
    • entorses
    • fractures
    • luxation
    • maltraitance
  • d'origine intra-abdominale[1]
    • appendicite
    • neuroblastome
    • abcès du psoas
  • indéterminées ou psychogènes
    • douleurs de croissance
    • syndrome d'amplification de la douleur
    • trouble de conversion
    • trouble factice
    • douleurs psychogènes

La présence de maltraitance est toujours à considérer en présence de fractures ou de blessures qui ne concordent pas avec l'histoire rapportée, ou encore chez un enfant qui ne marche pas encore.


*Mettre les pathos qui nécessitent une prise en charge urgente.

Physiopathologie

Évaluation clinique

Facteurs de risque

Certains facteurs de risque sont à considérer dans l'évaluation du patient présentant une boiterie :

  • âge[7] (mettre patho selon groupe d'âge)
    • 1 à 5 ans
      • hémarthrose
      • purpura Henoch-Schönlen
      • fracture du nourrisson
      • dysplasie développementale de la hanche
      • discite
      • arthrite juvénile idiopathique
    • 5 à 12 ans
      • myosite
      • fièvre rhumatismale aiguë
      • dermatomyosite
      • arthrite juvénile idiopathique
      • leucémie
      • Legg-Calvé-Perthes
    • 13 à 18 ans
      • tendinopathie
      • MII
      • Osgood-Schlatter
      • ostéochondrite disséquante
      • syndromes de surutilisation
      • scoliose
      • glissement épiphysaire de la tête fémorale
      • tumeur osseuse
      • lupus érythémateux disséminé
    • tous les âge
      • contusion
      • fracture
      • corps étranger au niveau du pied
      • arthrite secondaire à la maladie de Lyme
      • ostéomyélite
      • arthrite réactive
      • arthrite septique
      • synovite transitoire de la hanche
  • Sexe
    • masculin
      • Legg-Calvé-Perthes
      • glissement épiphysaire du fémur proximal
    • féminin
      • dysplasie congénitale de la hanche
  • obésité (glissement épiphysaire de la tête fémorale)
  • présentation fœtale en siège (dysplasie développementale de la hanche)
  • antécédents familiaux d'hémophilie (hémarthrose)
  • infection virale (myosite)
  • habiter dans une région endémique de la maladie de Lyme (arthrite secondaire à la maladie de Lyme)

Questionnaire

À l'anamnèse, les éléments suivants doivent être questionnés[1][8] :

  • Âge, sexe
  • Contexte familial
    • rechercher la possibilité de maltraitance
  • ATCD personnels et familiaux
    • arthrite, MII, psoriasis, spondylarthropathies, connectivites
    • coagulopathies, anémie falciforme, etc.
    • endocrinopathies connues
  • Apparition et progression de la boiterie
    • trauma
    • surutilisation (Osgood-Schlatter, ostéochondrite disséquante, fracture de stress)
    • infection virale récente, pharyngite à streptocoque (rhumatisme articulaire aigu, synovite transitoire de la hanche, myosite)
    • prise d'antibiotique récente
    • relations sexuelles non-protégées (arthrite réactive, arthrite gonococcique)
    • piqûre de tiques (maladie de Lyme)
  • Présence de douleur
    • type
      • mécanique (augmente avec la mobilisation)
      • inflammatoire (raideur matinale, s'améliore avec la mobilisation)
    • localisation
      • hanche (Legg-Calvé-Perthes, glissement épiphysaire, arthrite septique, synovite transitoire de la hanche, ostéomyélite, fracture)
      • genou
      • dos (discite, ostéomyélite vertébrale)
      • extra-articulaire/osseux (tumeur osseuse, ostéomyélite, leucémie)
    • patron
      • douleur nocturne (étiologie infectieuse, inflammatoire ou néoplasique)
      • douleur intermittente au repos (tumeurs osseuses malignes)
    • apparition aigue vs chronique
      • aigue
        • synovite transitoire de la hanche
        • contusion
        • corps étranger au niveau du pied
        • fracture
        • ostéomyélite
        • arthrite septique
        • arthrite réactive
        • arthrite associée à la maladie de Lyme
      • chronique
        • maladie rhumatoïde
        • dermatomyosite
        • fièvre rhumatismale aiguë
        • MII
        • LED
    • capacité de mise en charge
  • Distribution des atteintes
    • Tronculaires vs distales
    • Symétriques vs asymétriques
  • Symptômes associés
    • symptômes systémiques tels que fièvre, sueurs nocturne, perte de poids, anorexie (causes inflammatoires, néoplasiques et infectieuses)


Penser à questionner l'enfant et les parents séparément lorsque suspicion de maltraitance.

Examen clinique

À l'examen clinique[1][8][9][10]:

  • État général du patient
    • une apparence toxique indique la présence plus probable d'une cause infectieuse, telle que l'arthrite septique ou l'ostéomyélite
  • Paramètres de croissance (taille, poids, périmètre crânien)
  • Longueur des membres inférieurs
    • décubitus dorsal, genoux en extension
    • mesurer la distance entre l'épine iliaque antéro-supérieure et la malléole interne pour chacun des membres inférieurs
    • faire la moyenne des mesures prises dans chaque position
Mesure de la vraie longueur des jambes
  • Démarche; se fait les pieds nus, sur plusieurs allers et retours d'une distance d'au moins 4 à 5 mètres. Les éléments à examiner sont les suivants:
    • amplitude et symétrie des pas
    • participation du tronc et stabilité à la marche
    • balancement des bras
    • phase d'appui et phase oscillante
      • une démarche antalgique se présente avec un raccourcissement de la phase d'appui
  • Posture
  • Rechercher une position antalgique
    • Par exemple, une hanche en position de flexion et rotation externe suggère la présence d’une arthrite septique
    • synovite transitoire de la hanche = limitation ABD/rotation interne
  • ­Rechercher une anomalie morphologique
    • scoliose, varus ou valgus des membres inférieurs
    • hématome, œdème, ecchymose
    • amyotrophie, hypertrophie des mollets (dystrophie musculaire)
  • Examen visuel des articulations
    • rougeur
    • œdème
    • déformation
  • Palpation des articulations des membres inférieurs à la recherche de :
    • douleur (fracture, contusion, ostéomyélite, néoplasie)
    • masse (tumeurs osseuses)
  • Mobilité et amplitude de mouvements
    • une diminution de l'abduction de la hanche est présente en dysplasie développementale de la hanche
  • Examen neurologique des membres et de la colonne
  • Test de Barlow-Ortolani chez nourrisson
  • Manœuvres spéciales
    • Signe de Galeazzi (dysplasie développementale de la hanche, Legg-Calvé-Perthes, syndrome du fémur court)
    • Flexion et rotation interne (pathologies intra-articulaires, Legg-Calvé-Perthes, glissement épiphysaire)
    • FABER (atteinte de l’articulation sacro-iliaque)
    • Test de compression pelvienne (atteinte de l’articulation sacro-iliaque)
    • Signe du Psoas (appendicite ou abcès du psoas)
  • Examen abdominal à la recherche de masse (neuroblastome, abcès du psoas) ou de sensibilité (appendicite)
  • Autres signes à rechercher :
    • Conjonctivite, enthésite, urétrite (arthrite réactive)
    • Hépatomégalie, lymphadénopathies, splénomégalie (néoplasie)
    • Éruption cutanée (LED, arthrite gonococcique, maladie de Lyme)

Examens paracliniques

Les examens paracliniques nécessaires en présence d'une boiterie chez l'enfant varient selon les étiologies suspectées et les trouvailles à l'examen physique. Ces examens comprennent des tests biochimiques, microbiologiques et radiologiques.

Il est important de noter qu'en présence de symptômes systémiques, une formule sanguine complète, une vitesse de sédimentation et une protéine-C réactive doivent être demandées, ainsi qu'une radiographie de l'articulation atteinte.

Tests de laboratoires

Selon le degré de suspicion clinique des différentes étiologies de boiterie chez l'enfant, les tests de laboratoire suivants doivent être demandés[1] :

Examen de laboratoire Entité clinique recherchée
Biochimiques
FSC ↑ plq et GB en présence d’infection et d’inflammation, cytopénies en présence de néo
CRP et VS infection, inflammation, néo
Analyse du liquide synovial
  • Arthrite septique : liquide opaque, GB > 50 000, PMN > 75%
  • Synovite transitoire : liquide clair jaunâtre, GB < 15 000, PMN < 25%
ANA Lupus érythémateux disséminé
Profil de coagulation hémophilie, hémarthrose
Antistroptolysine-O fièvre rhumatismale aiguë
Microbiologiques
Culture du liquide synovial + pour arthrite septique
Hémoculture infection telle qu’arthrite septique et ostéomyélite
Culture osseuse ostéomyélite
Culture de gorge Fièvre rhumatismale aiguë (recherche de SGA)
Culture de selles et recherche d'ITSS arthrite réactive, arthrite gono

Imageries

Les modalités d'imagerie doivent être choisies en fonction des diagnostics les plus probables et des diagnostics à éliminer. La radiographie est la modalité utilisée en première intention.

Modalités d'imagerie Indications[1] Trouvailles
Radiographie
  • En présence d'une boiterie et trouvailles à l'examen physique, les vues antéro-postérieure et latérales de l'articulation atteinte doivent être effectuées.
  • En présence d'une boiterie, sans trouvaille à l'examen physique, une radiographie des deux membres inférieurs doit être effectuée.
  • Une radiographie des hanches en « pattes de grenouille » est indiquée lorsqu'un glissement épiphysaire du col fémoral est suspecté.
  • Ostéomyélite : Radiographie montre lésions lytiques, réactions périostées après 10 jours
  • Leg-Calvé-Perthes Diagnostic par radiographie de la hanche 4 phases :
    • Synovite transitoire de la hanche (1-3 sem)
    • Ostéonécrose (6 mois-1 an)
    • Fragmentation de la tête fémorale (1-3 ans)
    • Reconstruction (1-3 ans): peut conserver déformation
  • OSgood-Shattler
    • fragmentation tubérosité tibiale
  • Ostéome
    • lésion radiotranslucide entourée de sclérose importante
  • Ostéosarcome
    • triangle de Codman, sunburst
  • Sarcome d'Ewing
    • zone lytique mal définie, bris cortical, réaction périostée lamellaire (en oignon)
  • Synovite transitoire de la hanche
    • ↑ espace inter-articulaire, épanchement

N.B. Les radiographies peuvent être initialement faussement négatives en présence de fractures, du syndrome de Legg-Calvé-Perthes, d'une ostéomyélite ou d'une arthrite septique. Ainsi, un contrôle d'imagerie doit être faite dans les prochaines semaines ou une autre modalité d'imagerie doit être employée.

CT-scan osseux
  • Permet de détecter la présence de fractures occultes, ostéomyélite, tumeurs et lésions métastatique
Scintigraphie osseuse
  • À utiliser lorsque les autres modalités d'imagerie sont équivoques
IRM
  • Permet la visualisation des articulations, des tissus mous, du cartilage et de la moelle osseuse
  • Permet le diagnostic précoce de lésions qui ne sont pas initialement visible à la radiographie
Échographie
  • À utiliser lors d'une suspicion d'épanchement articulaire
  • Permet de confirmer la présence de liquide, mais ne peut déterminer l'étiologie de l'épanchement.
  • Lors de suspicion d'arthrite septique, une aspiration du liquide doit être fait, guidé par échographie.

Drapeaux rouges

Les drapeaux rouges sont[11]:

  • Douleurs nocturnes
  • Douleurs à caractère inflammatoire
  • Présence concomitante de MII, psoriasis
  • Fracture associée à un traumatisme mineur
  • Fièvre, articulation avec mobilité impossible
  • Rash ou purpura associé
  • Histoire ne concordant pas avec l'examen physique, fracture chez enfant qui ne marche pas encore

Approche clinique

Investigations selon l'approche clinique.

Les investigations selon le type de douleur[12]:

Si douleur non identifié:

  1. Radiographie:
    • Fracture
    • Lésion osseuse: Tumeur ou ostéomyélite
  2. Bilan si radiographie normal ou atteinte de l'état général
    • FSC/Frottis + VS + CRP
    • Hémoculture si fièvre
    • Échographie si suspicion d'une arthrite
  3. Congé si les bilans sont normaux et suivi rapproché
    • Scintigraphie si symptômes persistent

Si arthrite/arthralgie:

  1. Synovite transitoire typique
    • Si pas de fièvre= Radiographie des hanches
    • Si fièvre= Radiographie des hanches + bilan (FSC, CRP) + hémoculture
  2. Suspicion arthrite septique
    • Radiographie des hanches + bilan (FSC, CRP)
    • Échographie
    • Consultation en rhumatologie
  3. Autre arthralgie/Arthrite isolée
    • Radiographie + bilan (Hémoculture si température)

Si douleur osseuse

  1. Radiographie
    • Fracture
    • Lésion osseuse: Tumeur ou ostéomyélite
  2. Bilan si radiographie normal
    • FSC/Frottis + VS
    • Hémoculture si température
  3. Congé si bilan normal et suivi rapproché
    • Scintigraphie si symptômes persistent

Traitement

Cette section dresse un bref portrait de la prise en charge possible des principales pathologies discutées (non-exhaustif)[8]:

Arthrite septique

  • ATB IV empirique
  • Couvrir S. aureus, S. pneumoniae, les SGA chez l’enfant + le N. gonorroheae chez l’adolescent
  • Cefazoline (Ancef) = bon choix
  • Ajuster selon culture/antibiogramme du liquide synovial
  • Aspiration (parfois multiples) sur petites articulations
  • Drainage chirurgical urgent sur hanche, genou, épaule.

Arthrite virale

  • Acétaminophène ± AINS ad résolution

Arthrite réactive

  • Généralement résolution spontanée en quelques semaines
  • AINS PRN

Synovite transitoire de la hanche

  • Résolution en quelques jours/semaines.
  • Acétaminophène, AINS
  • Mise en traction si AINS insuffisants après quelques jours
  • Radiographie de contrôle de la hanche 3 mois post→ éliminer Legg-Calvé-Perthès

Maladie de Lyme

  • Cefuroxime 30 mg/kg (max 500), en 2 doses x 20 jours OU
  • Doxycycline 2 mg/kg (max 100) BID x 14 jours si enfant > 8 ans seulement)
  • Déclaration à la santé publique (MADO)

Nécrose avasculaire de la tête fémorale (Maladie de Legg-Calvé-Perthès)

  • Mise au repos avec traction ± béquilles
  • Mise en abduction passive (plâtre, orthèse, chirurgie)
  • Physiothérapie essentielle
  • AINS
  • Référence en orthopédie importante
Radiographie d'un patient atteint du Legg-Perthes [1]

Glissement de l’épiphyse fémorale

  • Référence en orthopédie
  • Réparation chirurgicale

Dysplasie congénitale de la hanche[6]

  • Échographie dynamique de la hanche entre 6 sem et 4 mois
  • La radiographie peut avoir un rôle après 4 mois d'âge
  • Avant 6 mois: harnais de Pavlik (hanche en ABDuction, rotation externe)
  • Après 6 mois ou échec au harnais : examen sous anesthésie générale, ténotomie des adducteurs + plâtre (pelvi-cruro-pédieux)
  • Après l’âge de la marche : réduction ouverte ostéotomie pelvienne

Syndrome fémoro-patellaire

  • Programme de renforcement musculaire vaste médian/ physiothérapie
  • Orthèse (immobilisation de la rotule)
  • ↓ activités occasionnellement

Maladie d’Osgood-Schlatter

  • AINS, repos, renforcement musculaire
  • Limiter les activités de sauts ou de courses d’endurance (ex : vélo, basketball, 2000 m)
  • Se résout avec la fin de la croissance

Ostéochondrite disséquante

  • Limiter la mise en charge (béquille)
  • Référence en orthopédie
  • Suivi radiographique pendant la croissance
  • Cure de lésion ± greffe ostéocartilagineuse PRN

Hyperlaxité ligamentaire

  • Programme de renforcement musculaire des MI
  • Orthèses dans les chaussures

Arthrite idiopathique juvénile

  • Référence en rhumatologie pédiatrique
  • Équipe multidisciplinaire
  • Physiothérapie et ergothérapie et orthèses
  • AINS ± infiltration de corticostéroïdes

Maladie sérique

  • Retrait de l’agent causal
  • Antihistaminiques pour le prurit
  • Acétaminophène (antipyrétique)
  • Prednisone 0,5 mg-1 mg/kg x quelques jours, puis cesser graduellement (moins de 7 jours au total)

Purpura d’Henoch-Schönlein

  • Traitement symptomatique
  • Acétaminophène, AINS, opiacés PRN
  • Prednisone pourrait aider pour douleurs abdominales
  • Suivi fréquent avec TA et SMU-DCA

Douleurs de croissance

  • Massage
  • Chaleur
  • Acétaminophène PRN

Suivi

Complications

Références

  1. ↑ 1,0 1,1 1,2 1,3 1,4 1,5 et 1,6 Sameer Naranje, Derek M. Kelly et Jeffrey R. Sawyer, « A Systematic Approach to the Evaluation of a Limping Child », American Family Physician, vol. 92, no 10,‎ , p. 908–916 (ISSN 1532-0650, PMID 26554284, lire en ligne)
  2. ↑ Jean Turgeon et al, Dictionnaire de pédiatrie de Weber, Montréal, Chenelière Éducation, , 1366 p. (ISBN 9782765047469), p. 384-392
  3. ↑ Jean Turgeon et al, Dictionnaire de pédiatrie Weber, Montréal, Chenelière Éducation, , 1366 p. (ISBN 9782765047469), p. 1017-1019
  4. ↑ Philippe Furger et al, Dr-MÉD.ca, Québec, D&F, , 1350 p. (ISBN 978-3-905699-22-7), p. 816-821
  5. ↑ Jean Turgeon et al, Dictionnaire de pédiatrie Weber, Montréal, Chenelière Éducation, , 1366 p. (ISBN 9782765047469), p. 136-141
  6. ↑ 6,0 et 6,1 Turgeon, Jean, (1960- ...)., Hervouet-Zeiber, Catherine., Ovetchkine, Philippe. et Bernard-Bonnin, Anne-Claude., Dictionnaire de pédiatrie Weber, De Boeck, dl 2015, cop. 2015, 1366 p. (ISBN 978-2-8041-9045-3 et 2-8041-9045-5, OCLC 907962960), p. 703-705
  7. ↑ (en) « Evaluation of the child with a limp », sur uptodate.com, (consulté le 5 novembre 2022)
  8. ↑ 8,0 8,1 et 8,2 Maxime Ouellet, Préparation à l’examen du Conseil Médical Canadien (CMC) : Résumé des objectifs et situations cliniques essentielles du CMC, Québec, , 325 p. (lire en ligne)
  9. ↑ Netgen, « Les boiteries de l'enfant », sur Revue Médicale Suisse (consulté le 11 octobre 2020)
  10. ↑ Anciens Combattants Canada, « Inégalité de longueur des membres inférieurs - Lignes directrices sur l'admissibilité au droit à pension - Anciens Combattants Canada », sur www.veterans.gc.ca, (consulté le 11 octobre 2020)
  11. ↑ « Boiterie aigüe isolée », sur Urgence CHU Sainte-Justine (consulté le 12 octobre 2020)
  12. ↑ « Boiterie aigüe isolée », sur Urgence CHU Sainte-Justine (consulté le 12 octobre 2020)
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