* Envisager l'arrêt des agents topiques, incluant le plus souvent les antibiotiques et les antimicrobiens (surtout en contexte d'utilisation de la posologie standard) et cesser les antibiotiques PO.
* Envisager l'arrêt des agents topiques, incluant le plus souvent les antibiotiques et les antimicrobiens (surtout en contexte d'utilisation de la posologie standard) et cesser les antibiotiques PO.
** Il est à noter que dans une revue systématiques des études portant sur les protocoles à faible dose, près de 46,6% des patients utilisaient en combinaison un agent topique de la classe des rétinoïdes, des antibiotiques ou des corticostéroïdes).<ref name=":15">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Afsaneh|nom1=Sadeghzadeh‐Bazargan|prénom2=Mohammadreza|nom2=Ghassemi|prénom3=Azadeh|nom3=Goodarzi|prénom4=Masoumeh|nom4=Roohaninasab|titre=Systematic review of low‐dose isotretinoin for treatment of acne vulgaris: Focus on indication, dosage, regimen, efficacy, safety, satisfaction, and follow up, based on clinical studies|périodique=Dermatologic Therapy|volume=34|numéro=1|date=2021-01|issn=1396-0296|issn2=1529-8019|doi=10.1111/dth.14438|lire en ligne=https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/dth.14438|consulté le=2023-07-18}}</ref>
** Il est à noter que dans une revue systématiques des études portant sur les protocoles à faible dose, près de 46,6% des patients utilisaient en combinaison un agent topique de la classe des rétinoïdes, des antibiotiques ou des corticostéroïdes).<ref name=":15">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Afsaneh|nom1=Sadeghzadeh‐Bazargan|prénom2=Mohammadreza|nom2=Ghassemi|prénom3=Azadeh|nom3=Goodarzi|prénom4=Masoumeh|nom4=Roohaninasab|titre=Systematic review of low‐dose isotretinoin for treatment of acne vulgaris: Focus on indication, dosage, regimen, efficacy, safety, satisfaction, and follow up, based on clinical studies|périodique=Dermatologic Therapy|volume=34|numéro=1|date=2021-01|issn=1396-0296|issn2=1529-8019|doi=10.1111/dth.14438|lire en ligne=https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/dth.14438|consulté le=2023-07-18}}</ref>
* Faire un bilan initial et à 1 mois après initiation, puis chaque 3 mois : ALT, bilan lipidique (triglycérides), FSC, B-hCG.
* Faire un bilan initial et 2 mois après l’initiation, puis chaque 3 mois :
* Surveiller l'apparition des symptômes dépressifs, psychotiques et des idées suicidaires.
** les marqueurs hépatocellulaires AST et ALT<ref group="note">Il est possible de tolérer une augmentation des enzymes hépatiques jusqu'à 2-3 fois la normale. L'arrêt du traitement sera à envisager en cas de persistance d'une élévation marquée après 2-3 semaines.</ref><ref name=":16">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Megan N.|nom1=Landis|titre=Optimizing Isotretinoin Treatment of Acne: Update on Current Recommendations for Monitoring, Dosing, Safety, Adverse Effects, Compliance, and Outcomes|périodique=American Journal of Clinical Dermatology|volume=21|numéro=3|date=2020-06|issn=1175-0561|issn2=1179-1888|doi=10.1007/s40257-020-00508-0|lire en ligne=http://link.springer.com/10.1007/s40257-020-00508-0|consulté le=2023-08-01|pages=411–419}}</ref>
*** Certains recommandent également de suivre la GGT qui pourrait être plus indicative de l'atteinte hépatique et non musculaire.<ref name=":16" />
** le bilan lipidique, notamment pour les triglycérides<ref group="note">L'élévation des triglycérides est surtout un reflet du risque accru de maladie athérosclérotique plus tard dans la vie du patient. Le suivi en aigu permet uniquement de prévenir la pancréatite induite par une hypertriglycéridémie marquée, soit une complication très rarement rapportée. Un contrôle à jeun est d’abord à envisager. Une élévation modeste de 4 à 5,4 mmol/L nécessite uniquement une approche non-pharmacologique sans devoir ajuster la thérapie contre l'acné. Une élévation de 5,5 à 8,9 mmol/L nécessite d'ajuster la dose d'isotrétinoïne à la baisse, tandis qu'une élévation de > 9,0 à 11,0 mmol/L nécessite l'arrêt du traitement.</ref><ref name=":16" />
** le B-hCG
** les CK uniquement en cas de myalgies ou chez les athlètes<ref group="note">L'arrêt de l'isotrétinoïne ou la diminution de l'activité physique est à envisager si le niveau de crétinine kinase est > 5 fois la limite supérieure de la normale.</ref><ref name=":16" />
** Il n'y a pas d'indication claire de faire une FSC avant le début du traitement.
* Surveiller l'apparition de symptômes dépressifs, psychotiques et des idées suicidaires.
* S'assurer de l'utilisation d'une double contraception efficace et débuter celle-ci 1 mois avant le traitement jusqu'à 1 mois après la cessation de l'isotrétinoïne.
* S'assurer de l'utilisation d'une double contraception efficace et débuter celle-ci 1 mois avant le traitement jusqu'à 1 mois après la cessation de l'isotrétinoïne.
* L'utilisation de l’isotrétinoïne n'est pas recommandée chez les moins de 12 ans.
===== '''Autres considérations''' =====
===== '''Autres considérations''' =====
* Il est à noter que '''l’isotrétinoïne n'est pas recommandée chez les moins de 12 ans.'''
* L'ajout d'une crème hydratante, d'un hydratant nasal, de larmes artificielles ou d'un baume à lèvres est recommandé afin de limiter la sévérité des effets secondaires de type « secs ».
* L'ajout d'une crème hydratante, d'un hydratant nasal, de larmes artificielles ou d'un baume à lèvres est recommandé afin de limiter la sévérité des effets secondaires de type « secs ».
* En cas d'acné très sévère, l'utilisation concomitante de corticostéroïdes systémiques est à envisager, en plus d'utiliser de faibles doses d'isotrétinoïne à l'initiation (ex. prednisone 0,5 à 1,0 mg/kg/jour PO pendant 4 à 6 semaines suivi d'un sevrage progressif).
* Informer les patients de l'importance d'éviter toute consommation d'alcool en cours de thérapie.
* Informer les patients de l'importance d'éviter toute consommation d'alcool en cours de thérapie.
* S'assurer tout au long du traitement de l’observance des patientes à la double contraception (tératogénicité non identifiée chez l'homme).
* S'assurer tout au long du traitement de l’observance des patientes à la double contraception (tératogénicité non identifiée chez l'homme).
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====== '''Posologie selon la monographie''' ======
====== '''Posologie selon la monographie''' ======
Débuter avec une posologie de 0,5 mg/kg/jour divisé en BID pendant 1 mois, puis augmenter selon tolérance à 1 mg/kg/jour divisé en BID jusqu'à l'atteinte d'une dose totale de 120 à 150 mg/kg. Afin de favoriser l'observance, la prise d'une dose uniquotidienne est à envisager. En suivant cette posologie, la durée usuelle de traitement est d'environ 20 à 24 semaines.
Débuter avec une posologie de 0,5 mg/kg/jour pendant 1 mois, puis augmenter selon tolérance à 1 mg/kg/jour divisé en BID jusqu'à l'atteinte d'une dose totale de 120 à 150 mg/kg. Afin de favoriser l'observance, la prise d'une dose uniquotidienne est à envisager. En suivant cette posologie, la durée usuelle de traitement est d'environ 20 à 24 semaines.
====== '''Protocoles d’isotrétinoïne à faible dose (< 0,5 mg/kg/jour)'''<ref name=":15" /><ref>{{Citation d'un article|langue=français|auteur1=Amélie Gravel|auteur2=Stéphanie Carreau|titre=L’isotrétinoïne efficace et bien tolérée, est-ce possible ?|périodique=Médecin du Québec|date=8 août 2022|issn=|lire en ligne=https://lemedecinduquebec.org/archives/2022/8/l-isotretinoine-efficace-et-bien-toleree-est-ce-possible/|pages=55-57}}</ref><ref name=":17">{{Citation d'un article|prénom1=Gurkirti|nom1=Brar|prénom2=Parbeer|nom2=Grewal|prénom3=Christina|nom3=Korownyk|titre=Is less more with isotretinoin and acne?|périodique=Canadian Family Physician Medecin De Famille Canadien|volume=62|numéro=5|date=2016-05|issn=1715-5258|pmid=27255624|pmcid=4865340|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27255624|consulté le=2023-08-01|pages=409}}</ref> ======
Une littérature grandissante est en faveur de l'utilisation de l'isotrétinoïne à faible dose, soit de l'ordre de 0,25 à 0,5 mg/kg/jour. Certains experts préconisent même des doses se situant entre 0,1 et 0,3 mg/kg/jour. Le principe restant de cibler une dose cumulative totale de 120 à 150 mg/kg et d'atteindre celle-ci en autant de temps que nécessaire. En pratique, cette approche correspond le plus souvent à 20 mg PO DIE ou 40 mg PO q2j dès le début du traitement et sans augmentation subséquente. L’isotrétinoïne peut ainsi être utilisée conjointement avec les antibiotiques PO (sauf les tétracyclines), les antimicrobiens, ainsi que les rétinoïdes topiques.
Une littérature grandissante est en faveur de l'utilisation de l'isotrétinoïne à faible dose, soit de l'ordre de 0,25 à 0,5 mg/kg/jour. Certains experts préconisent même des doses se situant entre 0,1 et 0,3 mg/kg/jour. Le principe restant de cibler une dose cumulative totale de 120 à 150 mg/kg et d'atteindre celle-ci en autant de temps que nécessaire. En pratique, cette approche correspond le plus souvent à 20 mg PO DIE ou 40 mg PO q2j dès le début du traitement et sans augmentation subséquente. L’isotrétinoïne peut ainsi être utilisée conjointement avec les antibiotiques PO (sauf les tétracyclines), les antimicrobiens, ainsi que les rétinoïdes topiques.
Les principaux avantages de cette approche sont :
Les principaux avantages de cette approche sont :
* l'augmentation de la tolérance et de l'observance au traitement
* l'augmentation de la tolérance et de l'observance au traitement, avec notamment une diminution des effets secondaires de l'ordre de 16 à 35%<ref name=":17" />
* la diminution des perturbations métaboliques
* la diminution des perturbations métaboliques
* la diminution du risque d'acné fulminante.
* la diminution du risque d'acné fulminante.
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Les principaux inconvénients de cette approche sont :
Les principaux inconvénients de cette approche sont :
* l'association avec une augmentation du risque de récurrence '''(xx vs xx)'''
* l'association avec une augmentation du risque de récurrence (13 % avec les doses standard versus 18% avec les faibles doses), mais qui serait probablement expliqué par l'atteinte d'une dose cumulative plus faible.<ref>{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=J.W.|nom1=Lee|prénom2=K.H.|nom2=Yoo|prénom3=K.Y.|nom3=Park|prénom4=T.Y.|nom4=Han|titre=Effectiveness of conventional, low-dose and intermittent oral isotretinoin in the treatment of acne: a randomized, controlled comparative study: Low-dose isotretinoin for moderate acne|périodique=British Journal of Dermatology|volume=164|numéro=6|date=2011-06|doi=10.1111/j.1365-2133.2010.10152.x|lire en ligne=https://academic.oup.com/bjd/article/164/6/1369/6644335|consulté le=2023-08-01|pages=1369–1375}}</ref>
* la durée plus longue de traitement pour atteindre la dose cible de 120 à 150 mg/kg.
* la plus longue durée de traitement pour atteindre la dose cible.
====== '''Formulation de l’isotrétinoïne''' ======
====== '''Formulation de l’isotrétinoïne''' ======
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===== '''Cessation''' =====
===== '''Cessation''' =====
Cesser la molécule après une dose cumulative cible de 120 à 150 mg/kg, ce qui représente une durée approximative de 20 à 24 semaines dans la majorité des cas. Lors du recours aux posologies à faibles doses, la durée du traitement peut être supérieure. Elle dépasse toutefois très rarement 12 mois de traitement. Dans tous les cas, un sevrage graduel n'est pas nécessaire.
Traditionnellement, la molécule est cessée après l’atteinte d’une dose cumulative de '''120 à 150 mg/kg''', ce qui représente une durée approximative de 20 à 24 semaines dans la majorité des cas. Lors du recours aux posologies à faibles doses, la durée du traitement peut être supérieure. Elle dépasse toutefois très rarement 12 mois de traitement. Ces doses cibles ne sont toutefois pas issues d’études qui étudiaient la durée de traitement optimale. De plus récentes évidences tendent à démontrer que la dose cummulative ni la dose quotidienne ne seraient pas de bon prédicteurs du taux de rechute. Il s’agirait plutôt du temps depuis l’apparition des dernières lésions qui seraient le meilleur indicateur. Ainsi, le consensus du ''Global Alliance to Improve''
Le choix de l'arrêt de la thérapie devrait être sujet à une décision partagée avec le patient. Si la molécule est bien tolérée, l'atteinte de la dose cumulative de 150 mg/kg devrait être ciblée afin de diminuer le risque de récidive. Par ailleurs, en cas d'effets indésirables incommodants, l'arrêt de la médication pourrait être envisagée dès l'atteinte de la dose de 120 mg/kg ou encore dès qu'aucune nouvelle lésion comédonienne inflammatoire n'est rapportée dans les 30 derniers jours. Un arrêt prématuré est toutefois associé à un risque légèrement accru de récidive '''(article Md du Qc ?).'''
''Outcomes in Acne'' de 2018 penche plutôt en faveur de '''l'arrêt du traitement 30 jours après la résolution complète de l'acné'''. Ainsi, certains patients avec des lésions réfractaires pourraient nécessiter des doses cumulatives supérieures à 150 mg/kg.
Suite à l’arrêt, la reprise ou la poursuite du traitement topique en cas de persistance d'acné légère à modéré est à favorisée. Si un deuxième cycle de traitement est envisagé, il faudra attendre 8 semaines après la complétion du premier cycle avant de reprendre l'isotrétinoïne.
Au final, l’arrêt du traitement sera individualisé selon la réponse clinique, la préférence des patients, la tolérabilité des effets secondaires et les paramètres biochimiques. En cas de bonne tolérance au traitement, la résolution des lésions depuis plus de 30 jours et la dose cumulative de 150 mg/kg devraient toutes deux être visées. Dans tous les cas, aucun sevrage n'est nécessaire.<ref name=":16" />
Suite à l’arrêt, la reprise ou la poursuite du traitement topique en cas de persistance d'acné légère à modéré est à favorisée. Si un deuxième cycle de traitement est envisagé, il faudra attendre 8 semaines après la complétion du premier cycle avant de reprendre l'isotrétinoïne.
Enfin, parmi les facteurs de risque de récidive, on retrouve :
Enfin, parmi les facteurs de risque de récidive, on retrouve :
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*Solution de Gluconolactone.
*Solution de Gluconolactone.
=== Grossesse et allaitement ===
=== Grossesse et allaitement ===
L’effet de la grossesse sur l’acnée est variable d’une femme à l’autre, notamment en raison de l’effet hormonal sur les glandes sébacées. Certaines femmes présenteront l’exacerbation d’une acné pré-existante, tandis que d’autres développeront une acné pour la première fois. À l'inverse, chez certaines, l’augmentation des niveaux sériques d’œstrogène résultera en une amélioration de l’acné, notamment en cours du premier trimestre.<ref name=":13">{{Citation d'un ouvrage|langue=français|auteur1=Ema Ferreira|auteur2=Brigitte Martin|auteur3=Caroline Morin|titre=Grossesse et allaitement - Guide thérapeutique|passage=285 à 302|lieu=Montréal|éditeur=Éditions du CHU Ste-Justine|date=juin 2013|numéro d'édition=2|pages totales=1183|isbn=978-2-89619-607-4|lire en ligne=}}</ref>
L’effet de la grossesse sur l’acné est variable d’une femme à l’autre, notamment en raison de l’effet hormonal sur les glandes sébacées. Certaines femmes présenteront l’exacerbation d’une acné pré-existante, tandis que d’autres développeront une acné pour la première fois. À l'inverse, chez certaines, l’augmentation des niveaux sériques d’œstrogène résultera en une amélioration de l’acné, notamment en cours du premier trimestre.<ref name=":13">{{Citation d'un ouvrage|langue=français|auteur1=Ema Ferreira|auteur2=Brigitte Martin|auteur3=Caroline Morin|titre=Grossesse et allaitement - Guide thérapeutique|passage=285 à 302|lieu=Montréal|éditeur=Éditions du CHU Ste-Justine|date=juin 2013|numéro d'édition=2|pages totales=1183|isbn=978-2-89619-607-4|lire en ligne=}}</ref>
'''En résumé, voici les agents indiqués en grossesse et en allaitement :'''
'''En résumé, voici les agents indiqués en grossesse et en allaitement :'''
L'acné vulgaire, ou Acne vulgaris, consiste en la formation de comédons, pustules, papules, nodules ou kystes au niveau du visage et du tronc. Elle est due a l'obstruction et l'inflammation des unités pilo-sébacées.[1]
Épidémiologie
L'acné vulgaire est une affection de la peau très commune chez les adolescents et les jeunes adultes. Son incidence chez les adolescents varie selon les études et les nationalités, mais est estimée entre 40 et 90 %.[2] Elle persistera dans la vingtaine chez près de 64 % des individus et dans la trentaine chez 43% d'entre eux.[3][4] Les garçons en sont le plus touchés durant l'adolescence, tandis qu'il apparait une prédominance féminine à l'âge adulte.[5]
Les impacts socio-économiques de l'acné sont importants et liés à son traitement et au traitement de ses complications, à l'absentéisme et à la diminution de la productivité à l'école et au travail.[4]
Quatre principaux éléments physiopathologiques sont en cause dans l’acné : (1) L’influence hormonale liée à l'activité androgénique et au facteur IGF-1 qui entraîne l'hyperplasie des glandes sébacées et la production accrue de sébum. (2) La prolifération bactérienne de Cutibacterium acnes (C. acnes), ou anciennement Propionibacterium acnes (P. acnes), à l’intérieur du follicule pilo-sébacé. (3) L’hyperkératinisation et le développement des unités pilo-sébacées menant à l’occlusion de celles-ci (formation de bouchons cornés). (4) La cascade inflammatoire résultant de la prolifération de C. acnes, ainsi que de la production des facteurs chimiotactiques et inflammatoires qui endommagent les follicules.[9][10][11]
Les autres germes pouvant être impliqués dans la pathogénèse des lésions comédoniennes et inflammatoires sont notamment Staphylococcus epidermidis et Malassezia furfur. Ces organismes, comme C. acnes, stimulent la formation de biofilms, l'inflammation et le développement de résistance aux antibiotiques.[9]
Présentation clinique
Facteurs de risque
Les facteurs de risques identifiés dans les études et les méta-analyses sont souvent divergents et reposent sur des évidences de faible qualité. Parmi les facteurs de risque mieux démontrés, dénotons :[2]
Ces trois derniers facteurs ayant longtemps été considérés comme des mythes, mais des évidences croissantes mettent en lumière leur contribution au développement de lésions acnéïformes ou à l'aggravation de celles-ci.
Questionnaire
L'anamnèse représente une partie importante de l'évaluation de l’acné afin d’identifier les facteurs déclencheurs ou de cibler les patients nécessitant une évaluation plus approfondie. Ainsi, les éléments à rechercher sont : [7]
En cas d'acné sévère, on voudra éliminer la présence de douleur articulaire ou de symptômes systémiques, notamment en cas de suspicion d'acné fulminante, bien que cette entité soit très rare.[1]
Examen clinique
Comédons ouverts chez un adolescent avec acné légère
L'examen de la peau permet de reconnaître les lésions caractéristiques. L'acné se développe dans des zones du corps avec une haute concentration de glandes sébacées affectées par les changements hormonaux, notamment : le visage, le cou, le dos, le torse et le haut des bras.[5][16]
Les adolescents ont tendance à avoir une atteinte prédominante de la zone « T » du visage (soit la zone médiane donnée par le front, le nez et le menton), alors que les femmes adultes ont plus souvent une atteinte à la partie inférieure du visage lors des poussées en période menstruelle.
Ils peuvent être ouverts ou fermés, sont de taille inférieure à 5mm et non-inflammatoire. Lorsqu'ils sont ouverts, leur pigmentation foncée découle de l'oxydation des débris accumulés.
Ils résultent de l'obstruction des unités pilo-sébacés et de l'accumulation de sébum, de kératine et de bactéries.Acné papulo-pustuleuse de sévérité modérée au visage d'un adolescent
Ils consistent en une atteinte inflammatoire, profonde et sensible au toucher.Acné papulo-pustuleuse avec quelques lésions kystiques modérément sévère atteignant le tronc.
L'acné est un diagnostic clinique et les tests paracliniques ne sont généralement pas recommandés. Toutefois, selon le tableau clinique, certains examens peuvent être requis pour identifier une étiologie sous-jacente.[19] De tels examens pourraient être requis, par exemple, pour des patients montrant des signes de la virilisation ou des stigmates d'un syndrome de Cushing. Le bilan pourrait inclure :[20]
Pour les patients présentent une acné fulminante, ou encore lorsqu'on envisage de débuter un traitement par isotrétinoïne, les bilans suivants devraient être demandés :[22][23]
Dans les très rares cas de suspicion d'atteinte osseuse ou articulaire, une radiographie simple de la région concernée peut être demandée.[23]
Diagnostic
Le diagnostic étant d'abord clinique, le professionnel de la santé devra classifier l'acné selon (1) les lésions identifiées (comédons, papules et pustules inflammatoires, nodules et kystes ou nodulo-kystique) et (2) la sévérité :[9][24]
Elle se distingue des autres formes d'acné par l'implication fréquente des bactéries Malassezia spp., notamment Malassezia furfur.
les acnés infantiles (6 semaines à < 1 an), de l'enfance (1 an à < 7 ans), de la pré-adolescence (7 ans à < 12 ans), de l'adolescence (12 ans à < 18 ans) et de l'âge adulte (18 ans et plus), qui partagent quant à elles la même pathophysiologie.
Finalement, il existe des formes plus sévère d'acné telle l'acné conglobata et l'acné fulminante, ainsi que diverses acnés induites (par des médicaments, par des stress mécaniques, etc.). Celles-ci ne sont pas traitées spécifiquement dans la présente page, mais leur traitement consiste globalement au même traitement que l'acné vulgaire selon la sévérité de l'atteinte, ainsi qu’à l’évitement des déclencheurs.[24]
Les traitements de l'acné sont variés et s'inscrivent sur un continuum en lien avec la sévérité des lésion beaucoup plus qu’un continuum chronologique. On considère également l'étendue des lésions, ainsi qu’à leurs atteintes fonctionnelle et psycho-sociale. Enfin, le choix du traitement dépendra des éléments recueillis au questionnaire et à l'examen physique, mais également des attentes du patient.
Selon la sévérité de l'acné, on choisira d’abord :[27][28]
Pour la maladie légère comédonienne :
la monothérapie à base de rétinoïdes topiques (traitement de l’acné légère comédonienne)
la monothérapie à base d'isotrétinoïdes (traitement de l’acné sévère).
Parmi les thérapies on retrouve également les contraceptifs oraux combinés (traitement de l’acné modérée à sévère) et la spironolactone (traitement de l’acné modérée à sévère).
Les traitements topiques
Les agents topiques fréquemment utilisés dans le traitement de l'acné vulgaire
Au total > 30% des patients auront des effets secondaires liés à l’irritation de la peau :[29]
Rougeurs locales (> 10%)
Desquamation (> 10%)
Sécheresse (> 10%)
Prurit (> 10%)
Sensation de brûlure ou de picotement (1-10%)
Oedème (1-10%)
Photosensibilité (1-10%)
Hyper ou hypopigmentation (1-10%)
Nettoyer la région affectée, bien rincer et assécher. Appliquer une fine couche au niveau de la zone atteinte au coucher, sans se limiter uniquement aux lésions d’acné (taille d’un pois pour le visage).[30]
Stratégies en cas d’irritation, de rougeurs ou de desquamation :[9][29]
Débuter avec faible concentration de l’agent
Débuter avec une application aux deux soirs
Appliquer sur une peau sèche
Utilisation d’un émollient BID
Utilisation d’une formulation en crème plutôt qu’en gel
Choix d’une formulation en microsphères
Temps d’application limité, soit le retrait 30 à 60 minutes après l’application avec un nettoyant doux pour le visage.
L’exacerbation des lésions acnéïformes à l’initiation (jusqu’à 4-6 semaines) peut résulter de l'accélération de la maturation des comédons en cours de formation. Il ne s’agit pas d’un motif d’arrêt.
Nettoyer la région affectée, bien rincer et assécher. Appliquer une fine couche au niveau de la zone atteinte 2 fois par jour le matin et au coucher.[33]
Nettoyer la région affectée, bien rincer et assécher. Appliquer une fine couche au niveau de la zone atteinte au coucher.
Schémas posologiques initiaux possibles :
Doubler le temps d’application de jour en jour en débutant par 15 minutes et jusqu’à une application sur toute la nuit.
Appliquer pour 2h pendant 4 jours, puis 4h pendant 4 jours, puis toute la nuit.
Nettoyer la peau exposée le lendemain matin ou au moment du retrait du produit.
Si bonne tolérance à 3 semaines :
Augmenter la concentration, ou
Changer le gel aqueux pour un gel à base d’alcool (meilleure biodisponibilité), ou
Augmenter l’application à BID.
Ne pas appliquer au même moment que le trétinoïne topique (sauf si sous forme microsphérique) en raison d’un phénomène d’oxydation et donc de la diminution de l’efficacité de la trétinoïne Appliquer le peroxyde de benzoyle le matin et le rétinoïde topique le soir.[34]
1% (également sous forme de lingettes pré-imbibées)
Sensation de brûlure (>10%)
Sécheresse de la peau (>10%)
Rougeur et irritation locale (>10%)
Prurit (>10%)
Céphalée (3%)
Diarrhée (<1%)
Malaise abdominal (<1%)
Appliquer une fine couche BID
Afin de réduire le risque de résistance antibiotique, il est recommandé d'utiliser ce produit en combinaison au peroxyde de benzoyl
Cet agent est contre-indiqué si présence d'un antécédent de colite ou de maladie de Crohn.
Érythromycine
Gel :
1,5%
2%
(N’est actuellement plus disponible au Canada)
Desquamation
Irritation locale
Prurit
Réaction hypersensibilité (<1%)
Appliquer une fine couche aux zones atteintes BID après le nettoyage de la peau[36].
Afin de réduire le risque de résistance antibiotique, il est recommandé d'utiliser ce produit en combinaison au peroxyde de benzoyl
Une application DIE est recommandée en cas de grossesse ou si présence d'irritation cutanée
Réponse thérapeutique attendue peut s'échelonner sur six à huit semaines
Durée maximale d'application est de trois mois
Réserver aux patients ne pouvant utiliser les traitements de première intention.
Combinaisons d'agents de 2 classes
Il existe plusieurs combinaisons commerciales disponibles regroupant 2 classes d’agents. Celles-ci ne sont généralement pas couvertes par les régimes publics d’assurance, dont la RAMQ au Québec. Voici les principales associations disponibles :
Les principales indications des isotrétinoïdes sont l'acné nodulo-kystique modérée à sévère, l'acné conglobate et l'acné récidivante ou réfractaire aux autres traitements.[22][37]
Les principaux agents oraux utilisés dans le traitement de l'acné vulgaire [9][22]
1 comprimé DIE en utilisation usuelle de façon cyclique ou continue selon la préférence.
Favoriser un contraceptif oral combiné contenant un progestatif avec une faible activité androgénique tels que la drospirénone, le désogestrel ou la norgestimate.
Augmenter la dose d'oestrogènes
Antibiotiques
Lorsqu’utilisés, une réponse favorable est attendue en 1-2 mois. Leur utilisation devrait toujours être jumelée au peroxyde de benzoyle ou à un rétinoïde topique pour limiter l’émergence de résistances. Enfin, la durée recommandée varie généralement entre 3 à 6 mois. Les principaux agents utilisés sont les suivants :
la minocycline : 50-100 mg PO BID x 3-6 mois
la doxycycline : 100 mg PO DIE à BID x 3-6 mois
la tétracycline : 250-500 mg PO BID x 3-6 mois
Autres options :
À privilégier en grossesse ou en allaitement : érythromycine, ampicilline, amoxicilline, azithromycine, céphalexine
Autre alternative : triméthoprime-sulfaméthoxazole
Usage limité aux femmes en raison du risque de gynécomastie, notamment en présence de signes d'hyperandrogénisme ou d’un syndrome des ovaires polykystiques.
Envisager l'arrêt des agents topiques, incluant le plus souvent les antibiotiques et les antimicrobiens (surtout en contexte d'utilisation de la posologie standard) et cesser les antibiotiques PO.
Il est à noter que dans une revue systématiques des études portant sur les protocoles à faible dose, près de 46,6% des patients utilisaient en combinaison un agent topique de la classe des rétinoïdes, des antibiotiques ou des corticostéroïdes).[42]
Faire un bilan initial et 2 mois après l’initiation, puis chaque 3 mois :
les marqueurs hépatocellulaires AST et ALT[note 8][43]
Certains recommandent également de suivre la GGT qui pourrait être plus indicative de l'atteinte hépatique et non musculaire.[43]
le bilan lipidique, notamment pour les triglycérides[note 9][43]
le B-hCG
les CK uniquement en cas de myalgies ou chez les athlètes[note 10][43]
Il n'y a pas d'indication claire de faire une FSC avant le début du traitement.
Surveiller l'apparition de symptômes dépressifs, psychotiques et des idées suicidaires.
S'assurer de l'utilisation d'une double contraception efficace et débuter celle-ci 1 mois avant le traitement jusqu'à 1 mois après la cessation de l'isotrétinoïne.
Autres considérations
Il est à noter que l’isotrétinoïne n'est pas recommandée chez les moins de 12 ans.
L'ajout d'une crème hydratante, d'un hydratant nasal, de larmes artificielles ou d'un baume à lèvres est recommandé afin de limiter la sévérité des effets secondaires de type « secs ».
En cas d'acné très sévère, l'utilisation concomitante de corticostéroïdes systémiques est à envisager, en plus d'utiliser de faibles doses d'isotrétinoïne à l'initiation (ex. prednisone 0,5 à 1,0 mg/kg/jour PO pendant 4 à 6 semaines suivi d'un sevrage progressif).
Informer les patients de l'importance d'éviter toute consommation d'alcool en cours de thérapie.
S'assurer tout au long du traitement de l’observance des patientes à la double contraception (tératogénicité non identifiée chez l'homme).
Choix de la posologie et de la formulation d'isotrétinoïne :
Posologie selon la monographie
Débuter avec une posologie de 0,5 mg/kg/jour pendant 1 mois, puis augmenter selon tolérance à 1 mg/kg/jour divisé en BID jusqu'à l'atteinte d'une dose totale de 120 à 150 mg/kg. Afin de favoriser l'observance, la prise d'une dose uniquotidienne est à envisager. En suivant cette posologie, la durée usuelle de traitement est d'environ 20 à 24 semaines.
Protocoles d’isotrétinoïne à faible dose (< 0,5 mg/kg/jour)[42][44][45]
Une littérature grandissante est en faveur de l'utilisation de l'isotrétinoïne à faible dose, soit de l'ordre de 0,25 à 0,5 mg/kg/jour. Certains experts préconisent même des doses se situant entre 0,1 et 0,3 mg/kg/jour. Le principe restant de cibler une dose cumulative totale de 120 à 150 mg/kg et d'atteindre celle-ci en autant de temps que nécessaire. En pratique, cette approche correspond le plus souvent à 20 mg PO DIE ou 40 mg PO q2j dès le début du traitement et sans augmentation subséquente. L’isotrétinoïne peut ainsi être utilisée conjointement avec les antibiotiques PO (sauf les tétracyclines), les antimicrobiens, ainsi que les rétinoïdes topiques.
Les principaux avantages de cette approche sont :
l'augmentation de la tolérance et de l'observance au traitement, avec notamment une diminution des effets secondaires de l'ordre de 16 à 35%[45]
la diminution des perturbations métaboliques
la diminution du risque d'acné fulminante.
Les principaux inconvénients de cette approche sont :
l'association avec une augmentation du risque de récurrence (13 % avec les doses standard versus 18% avec les faibles doses), mais qui serait probablement expliqué par l'atteinte d'une dose cumulative plus faible.[46]
la plus longue durée de traitement pour atteindre la dose cible.
Formulation de l’isotrétinoïne
Il existe une formulation standard et une formulation micronisée. Cette dernière forme est associée à une absorption sérique nettement supérieure, soit supérieure de 240%, lorsque prise à jeun ou avec un petit repas, contrairement à l'isotrétinoïne standard qui doit absolument être consommée avec un repas riche en calories et en lipides. Il persiste toutefois que même la forme micronisée est mieux absorbée lorsque prise avec un repas.
Cessation
Traditionnellement, la molécule est cessée après l’atteinte d’une dose cumulative de 120 à 150 mg/kg, ce qui représente une durée approximative de 20 à 24 semaines dans la majorité des cas. Lors du recours aux posologies à faibles doses, la durée du traitement peut être supérieure. Elle dépasse toutefois très rarement 12 mois de traitement. Ces doses cibles ne sont toutefois pas issues d’études qui étudiaient la durée de traitement optimale. De plus récentes évidences tendent à démontrer que la dose cummulative ni la dose quotidienne ne seraient pas de bon prédicteurs du taux de rechute. Il s’agirait plutôt du temps depuis l’apparition des dernières lésions qui seraient le meilleur indicateur. Ainsi, le consensus du Global Alliance to Improve
Outcomes in Acne de 2018 penche plutôt en faveur de l'arrêt du traitement 30 jours après la résolution complète de l'acné. Ainsi, certains patients avec des lésions réfractaires pourraient nécessiter des doses cumulatives supérieures à 150 mg/kg.
Au final, l’arrêt du traitement sera individualisé selon la réponse clinique, la préférence des patients, la tolérabilité des effets secondaires et les paramètres biochimiques. En cas de bonne tolérance au traitement, la résolution des lésions depuis plus de 30 jours et la dose cumulative de 150 mg/kg devraient toutes deux être visées. Dans tous les cas, aucun sevrage n'est nécessaire.[43]
Suite à l’arrêt, la reprise ou la poursuite du traitement topique en cas de persistance d'acné légère à modéré est à favorisée. Si un deuxième cycle de traitement est envisagé, il faudra attendre 8 semaines après la complétion du premier cycle avant de reprendre l'isotrétinoïne.
Enfin, parmi les facteurs de risque de récidive, on retrouve :
le jeune âge et l'acné avant l'âge de l'adolescence
l'histoire familiale d'acné
l'acné atteignant les autres parties du corps que le visage
les lésions inflammatoires et de haut grades précédant et suivant le traitement
la dermatose séborrhéïque.
Il existe des évidences de faible qualités pour les modalités alternatives suivantes, mais qui peuvent être tentés si souhaité par les patients : [47]
Huile d'arbre à thé
Composés Ayurvediques
Extrait orale de Barburry
Solution de Gluconolactone.
Grossesse et allaitement
L’effet de la grossesse sur l’acné est variable d’une femme à l’autre, notamment en raison de l’effet hormonal sur les glandes sébacées. Certaines femmes présenteront l’exacerbation d’une acné pré-existante, tandis que d’autres développeront une acné pour la première fois. À l'inverse, chez certaines, l’augmentation des niveaux sériques d’œstrogène résultera en une amélioration de l’acné, notamment en cours du premier trimestre.[48]
En résumé, voici les agents indiqués en grossesse et en allaitement :
En première intention :
le peroxyde de benzoyl par voie topique
la clindamycine ou l’érythromycine par voie topique en association avec le peroxyde de benzoyl pour éviter l’émergence de résistance
l’acide azélaïque ou l’acide salicylique par voie topique.
En allaitement seulement :
Possibilité de recourir également à l’adapalène, au tazarotène et à la trétinoïne topique.
Les contraceptifs oraux combinés peuvent également être utilisés, mais au risque de diminuer la production laiteuse.
En deuxième intention :
l’érythromycine par voie orale en association avec le peroxyde de benzoyl pour éviter l’émergence de résistance et pour une durée inférieure à 3 mois.[48]
Antibiotiques et antimicrobiens
Parmi les antimicrobiens topiques, le peroxyde de benzoyl est considéré comme un choix de première ligne. La clindamycine est également un choix adéquat si les lésions acnéiformes sont inflammatoires ou en cas d’échez à d’autres traitements topiques.[48]
Lorsque le recours à des antibiotiques systémiques est obligatoire en grossesse, l’érythromycine pourrait être utilisée de façon alternative. Il existe toutefois un niveau non-négligeable de résistance de C. Acnes. Enfin, l’azythromycine pourrait être envisagée, mais est non-recommandée pour éviter le développement de résistances au long terme. L’amoxicilline, l’ampicilline et la céphalexine sont enfin d’autres options à envisager en cas de nécessité.
À l’inverse, les antibiotiques de la famille des tétracyclines, incluant la doxycycline et la minocycline, tout comme le triméthoprime-methosulfaxazole, sont contre-indiqués en grossesse.[9][48][49]
Rétinoïdes topiques et isotrétinoïne
En grossesse, les médicaments de la famille des rétinoïdes, notamment lorsque systémique tel l’isotrétinoïne, sont contre-indiqués en raison d’un risque élevé de tératogénicité. Les principales malformations attendues touchent le système nerveux central, le crâne, le visage, les oreilles, le système cardiovasculaire et le thymus. Pour une croissance menée à terme, le risque d’anomalie est de 25 à 30% avec un risque de déficience intellectuelle oscillant autour de 45%, tandis que le risque d’avortement spontanée est également plus élevé que la normale et touche près de 35% des grossesses exposées. Le risque est proportionnel à la durée d’exposition et à la quantité, mais une seule dose d’aussi peu que 10 mg peut causer une embryopathie rétinoïde. Enfin, en raison de la longue demi-vie de ces agents, il est recommandé d’attendre 5 semaines après la prise avant d’envisager la conception.[48]
Parmi les agents topiques de la famille des rétinoïdes, la trétinoïne semble être l’agent associé au plus grand risque de tératogénicité, probablement en raison des ressemblances moléculaires et pharmacocinétiques avec l’isotrétinoïne orale. L’absorption systémique est de moins de 1 à 2%, entraînant des niveaux sériques très faibles et dont un risque relativement faible. Malgré ce fait, quelques cas compatibles avec des anomalies suggestives d’embryopathie rétinoïde ont été identifiées dans la littérature. Certains auteurs suggèrent ainsi un test de grossesse préalable à la prescription du médicament. À l’opposé, l’adapalène et le tarazotène sont considérés comme contre-indiqués par extrapolation de l’effet de classe sans qu’on ait de données suffisantes pour confirmer leur tératogénicité. Il apparaît raisonnable de rassurer les femmes qui auraient pu être exposées à ces dernières molécules en cours du premier trimestre. Lors de l'allaitement, notamment en raison de leur faible absorption systémique, les trois agents topiques de la famille des rétinoïdes peuvent être employés si appliqués sur une petite surface corporelle et en respectant un schéma posologique usuel.[32][48]
Autres agents
L’acide azélaïque et l’acide salicylique appliqués sur de petites surfaces sont considérés sécuritaires en grossesse.
Les contraceptifs hormonaux ne sont pas indiqués en grossesse et doivent être cessés chez toute femme devenant enceinte malgré la prise de ces agents. Ils ne sont toutefois pas formellement tératogènes.
Les bloqueurs minéralocorticoïdes, tels la spironolactone, sont également contre-indiqués en grossesse en raison de leurs effets diurétiques qui peut être néfaste sur la perfusion placentaire, mais surtout du risque théorique (et observé chez les rates) de féminisation de foetus masculins en raison de leurs propriétés annti-androgènes via l’effet sur la 5-alpha-réductase. La période la plus à risque serait de la 9e à la 11e semaine de la grossesse, sans qu’aucun suivi particulier ne soit indiqué s’il y a exposition par inadvertance.[48]
Suivi
Le suivi clinique permettant d’objectiver la réponse et la tolérance au traitement est de mise environ 4 à 8 semaines après l’initiation. L’implication des autres professionnels de la santé tels les pharmaciens ou les infirmières peut permettre d’optimiser la tolérance et la compliance au traitement. En cas d’effets secondaires, les diverses méthodes d’atténuations de ces effets devraient être explorés avec le patient et, au besoin, un changement vers une autre classe pharmacologique pourrait être envisagé.
Les bilans paracliniques de suivi sont uniquement requis en cas de recours à l’isotrétinoïne et devraient inclure :
un bilan initial et à 1 mois après l’initiation: bilan hépatique (bilirubine, ALT, phosphatase alcaline), bilan lipidique, FSC, HbA1c, B-hCG
un bilan aux 3 mois : bilan hépatique, bilan lipidique, B-hCG PRN, HBA1c selon les facteurs de risques.
Dans le cas de l’isotrétinoïne, il est également important de clairement répartir les rôles avec la pharmacie communautaire afin de faire le suivi de la dose cumulative et d’ainsi planifier l’arrêt du traitement.
La section facultative Évolution ne contient pour le moment aucune information. Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.
Description:
Cette section contient le pronostic et évolution naturelle de la maladie. Le pronostic est lié à la survie du patient atteint de la maladie. L'évolution naturelle est la manière dont évoluera la maladie du patient dans le temps.
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Commentaires:
Exemple:
La dissection aortique est associée une mortalité très élevée. Au moins 30% des patients décèdent après leur arrivée à l'urgence, et ce, même après une intervention chirurgicale. Pour ceux qui survivent à la chirurgie, la morbidité est également très élevée et la qualité de vie est mauvaise. La mortalité la plus élevée d'une dissection aortique aiguë est dans les 10 premiers jours. Les patients qui ont une dissection chronique ont tendance à avoir un meilleur pronostic, mais leur espérance de vie est raccourcie par rapport à la population générale.[1] Sans traitement, la mortalité est de 1 à 3% par heure au cours des 24 premières heures, 30% à une semaine, 80% à deux semaines et 90% à un an.
Prévention
La section facultative Prévention ne contient pour le moment aucune information. Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.
Description:
Cette section traite des mesures préventives et du dépistage précoce de la maladie (lorsque pertinent).
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Commentaires:
Exemple:
La prévention primaire consiste à la prise en charge des facteurs de risque :
l'arrêt tabagique
l'activité physique régulière
la perte de poids si obésité
le bon contrôle du diabète, de l'hypertension et de l'hypercholestérolémie
éviter toute consommation de cocaïne.
Notes
↑Avec un risque augmenté de près de 80% de souffrir d'acné en cas d'antécédents de 1er degré d'un proche atteint d'acnée. Cette association est également corrélée à une plus grande sévérité de l'acné.
↑Les données étant contradictoires, mais tendent à démontrer qu'une consommation quotidienne de chocolat pourrait être associée à une augmentation du risque d'acné ; incluant la poudre de cacao 100%. Tandis que des études plus anciennes de 1969 et 1971 démontraient le contraire.
↑Plus spécifiquement le lait en raison da la caséine et du lactosérum qui agiraient sur la voie insulinotropique et de l'IGF-1
↑Les tests de dépistage de l’hypercortisolisme possibles incluent : la mesure du cortisol salivaire au coucher (à 2 reprises), une cortisolurie sur 24h (à 2 reprises) ou un test de suppression à la dexaméthasone faible dose.
↑Les nettoyants étant considérés comme moins efficaces en raison de leur court temps d’application.
↑Soit la seule combinaison de peroxyde de benzoyl et de rétinoïde topique possible en application simultanée en raison de l’oxydation de la trétinoïne lorsqu'appliquée en même temps que le peroxyde de benzoyl.
↑Le recours à l'anneau vaginal pourrait entrainer moins d'acné que les contraceptifs oraux combinés
↑Il est possible de tolérer une augmentation des enzymes hépatiques jusqu'à 2-3 fois la normale. L'arrêt du traitement sera à envisager en cas de persistance d'une élévation marquée après 2-3 semaines.
↑L'élévation des triglycérides est surtout un reflet du risque accru de maladie athérosclérotique plus tard dans la vie du patient. Le suivi en aigu permet uniquement de prévenir la pancréatite induite par une hypertriglycéridémie marquée, soit une complication très rarement rapportée. Un contrôle à jeun est d’abord à envisager. Une élévation modeste de 4 à 5,4 mmol/L nécessite uniquement une approche non-pharmacologique sans devoir ajuster la thérapie contre l'acné. Une élévation de 5,5 à 8,9 mmol/L nécessite d'ajuster la dose d'isotrétinoïne à la baisse, tandis qu'une élévation de > 9,0 à 11,0 mmol/L nécessite l'arrêt du traitement.
↑L'arrêt de l'isotrétinoïne ou la diminution de l'activité physique est à envisager si le niveau de crétinine kinase est > 5 fois la limite supérieure de la normale.
↑Effets secondaires de la spironolactone : étourdissements, gynécomastie, hyperkaliémie, insuffisance rénale, irrégularités menstruelles
↑Effets secondaires de l'isotrétinoïne : enflure des lèvres (96%), dermatite (55%), sécheresse nasale (51%), desquamation (50%), prurit (30%), xérose cutanée sévère (22%), conjonctivite (19%), arthralgie (13%), alopécie (13%), xérostomie (>10%), photosensibilité (5-10%), éruption cutanée (0-10%), céphalée (5%), changement de l'humeur, acné fulminans, hypertriglycéridémie, augmentation des taux de cholestérol, enzymite hépatique, augmentation de la glycémie.
Les effets secondaires systémiques sévères restent rares et sont rencontrés chez seulement 2% des patients.
↑Les contre-indications de l'isotrétinoïne : grossesse actuelle ou planifiée, allaitement, prise concomitante d’une tétracycline, maladie inflammatoire intestinale, hypersensibilité à l'isotrétinoïne, allergie aux arachides (Accutane), insuffisance hépatique, insuffisance rénale (contre-indication relative), dyslipidémie non contrôlée, hypervitaminose A.
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