Acné vulgaire

Acné vulgaire

Maladie
Caractéristiques
Signes	Cicatrices, Kystes, Hyperpigmentation, Hyperandrogénisme, Lésion traumatique cutanée (approche clinique), Papule, Nodules, Comédons, Pustule, Hypercorticisme
Symptômes	Acné vulgaire, Production excessive de sébum
Diagnostic différentiel	Dermatite péri-orale, Folliculite, Dermatite séborrhéique, Rosacée, Acnés induites par les produits cosmétiques, Acné induite par les médicaments, Pseudo-folliculite de la barbe, Miliaire
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L'acné vulgaire, ou Acne vulgaris, consiste en la formation de comédons, pustules, papules, nodules ou kystes au niveau du visage et du tronc. Elle est due a l'obstruction et l'inflammation des unités pilo-sébacées.

Épidémiologie

L'acné vulgaire est une affection de la peau très commune chez les adolescents et les jeunes adultes. Son incidence chez les adolescents varie selon les études et les nationalités, mais est estimée entre 40 et 90 %. Elle persistera dans la vingtaine chez près de 64 % des individus et dans la trentaine chez 43% d'entre eux. Les garçons en sont le plus touchés durant l'adolescence, tandis qu'il apparait une prédominance féminine à l'âge adulte.

Les impacts socio-économiques de l'acné sont importants et liés à son traitement et au traitement de ses complications, à l'absentéisme et à la diminution de la productivité à l'école et au travail.

Étiologies

Les étiologies de l'acné incluent :

• la puberté
• l'utilisation de certains médicaments tels que :
  • le lithium
  • les corticostéroïdes, les stéroïdes anabolisants et les analogues de la GnRH
  • les progestatifs seuls
    • Ou encore les COC dont le progestatif est de 1re ou de 2e génération, soit respectivement la noréthindrone et la lévonorgestrel.
  • la phénitoïne
  • l'isoniazide
  • les immunosuppresseurs tels l'azathioprine et la cyclosporine
  • le disulfiram
  • le psoralène.
• l'exposition excessive au soleil
• le port de vêtements occlusifs
• les pathologies endocrinienne telles le [[syndrome des ovaires polykystiques|syndrome des ovaires polykystiques (SOPK)]] ou la grossesse.

Physiopathologie

Quatre principaux éléments physiopathologiques sont en cause dans l’acné : (1) L’influence hormonale liée à l'activité androgénique et au facteur IGF-1 qui entraîne l'hyperplasie des glandes sébacées et la production accrue de sébum. (2) La prolifération bactérienne de Cutibacterium acnes (C. acnes), ou anciennement Propionibacterium acnes (P. acnes), à l’intérieur du follicule pilo-sébacé. (3) L’hyperkératinisation et le développement des unités pilo-sébacées menant à l’occlusion de celles-ci (formation de bouchons cornés). (4) La cascade inflammatoire résultant de la prolifération de C. acnes, ainsi que de la production des facteurs chimiotactiques et inflammatoires qui endommagent les follicules.

Les autres germes pouvant être impliqués dans la pathogénèse des lésions comédoniennes et inflammatoires sont notamment Staphylococcus epidermidis et Malassezia furfur. Ces organismes, comme C. acnes, stimulent la formation de biofilms, l'inflammation et le développement de résistance aux antibiotiques.

Présentation clinique

Facteurs de risque

Les facteurs de risques identifiés dans les études et les méta-analyses sont souvent divergents et reposent sur des évidences de faible qualité. Parmi les facteurs de risque mieux démontrés, dénotons :

• les facteurs génétiques
• l'âge inclus de 15 à 17 ans, ou plus largement du début de la puberté jusqu'à l'âge du jeune adulte
• la consommation quotidienne de chocolat
• les produits laitiers
• l'alimentation avec une charge glycémique élevée et les aliments à index glycémique élevé.

Ces trois derniers facteurs ayant longtemps été considérés comme des mythes, mais des évidences croissantes mettent en lumière leur contribution au développement de lésions acnéïformes ou à l'aggravation de celles-ci.

Questionnaire

L'anamnèse représente une partie importante de l'évaluation de l’acné afin d’identifier les facteurs déclencheurs ou de cibler les patients nécessitant une évaluation plus approfondie. Ainsi, les éléments à rechercher sont :

• l'âge du début de l'acné
• les antécédents personnels
• les antécédents familiaux d'acné
• la prise de médication ; à la recherche d'agents pouvant contribuer à l'acné
• les essais thérapeutiques antérieurs et actuels
  • Identifier plus spécifiquement la durée des essais, l’observance aux traitements et les réactions de sensibilités aux agents utilisés.
• la routine et les produits d'hygiène, ainsi que l'utilisation de produits cosmétiques
• le type de peau, notamment les peaux grasses avec une production excessive de sébum
• l'histoire menstruelle, dont la présence d'exacerbation de l’acné lors des menstruations et d'un cycle irrégulier pouvant suggérer un cycle anovulatoire.

Par ailleurs, les principaux symptômes à rechercher concernent les impacts psychologiques et sociaux de l'acné sont :

• l'humeur dépressive
• la faible estime de soi
• l'isolement, le retrait social et l’intimidation.

En cas d'acné sévère, on voudra éliminer la présence de douleur articulaire ou de symptômes systémiques, notamment en cas de suspicion d'acné fulminante, bien que cette entité soit très rare.

Examen clinique

Comédons ouverts chez un adolescent avec acné légère

L'examen de la peau permet de reconnaître les lésions caractéristiques. L'acné se développe dans des zones du corps avec une haute concentration de glandes sébacées affectées par les changements hormonaux, notamment : le visage, le cou, le dos, le torse et le haut des bras.

Les adolescents ont tendance à avoir une atteinte prédominante de la zone « T » du visage (soit la zone médiane donnée par le front, le nez et le menton), alors que les femmes adultes ont plus souvent une atteinte à la partie inférieure du visage lors des poussées en période menstruelle.

À l'examen des téguments, il est possible d'objectiver les signes suivants:

• les comédons
  • Ils peuvent être ouverts ou fermés, sont de taille inférieure à 5mm et non-inflammatoire. Lorsqu'ils sont ouverts, leur pigmentation foncée découle de l'oxydation des débris accumulés.
  • Ils résultent de l'obstruction des unités pilo-sébacés et de l'accumulation de sébum, de kératine et de bactéries.

    

    Acné papulo-pustuleuse de sévérité modérée au visage d'un adolescent

• les papules ou les pustules érythémateuses
  • Elles consistent en l'atteinte inflammatoire classiquement retrouvée.
• les nodules ou les kystes
  • Ils consistent en une atteinte inflammatoire, profonde et sensible au toucher.

    

    Acné papulo-pustuleuse avec quelques lésions kystiques modérément sévère atteignant le tronc.

• l'hyperpigmentation post-inflammatoire

  Fichier:Acné conglobata.jpg

  Acné conglobata sévère avec nodules, kystes et cicatrices chez une personne adulte à la peau foncée.

• les cicatrices.

L'examen pourrait finalement inclure la recherche de signes d'hyperandrogénisme, tels que : l'hirsutisme, l'alopécie androgénique, la voix grave, la modification des seins et la clitoromégalie.

Examens paracliniques

L'acné est un diagnostic clinique et les tests paracliniques ne sont généralement pas recommandés. Toutefois, selon le tableau clinique, certains examens peuvent être requis pour identifier une étiologie sous-jacente. De tels examens pourraient être requis, par exemple, pour des patients montrant des signes de la virilisation ou des stigmates d'un syndrome de Cushing. Le bilan pourrait inclure :

• un bilan hormonal en vue d'exclure un hyperandrogénisme :
  • la testostérone sérique
  • les hormones FSH et LH
  • la déhydroépiandrostérone (DHEA)
• un test de dépistage de l'hypercortisolisme
• une imagerie des glandes surrénales et/ou des ovaires, telle que l'échographie abdomino-pelvienne ou la tomodensitométrie abdomino-pelvienne.

Pour les patients présentent une acné fulminante, ou encore lorsqu'on envisage de débuter un traitement par isotrétinoïne, les bilans suivants devraient être demandés :

• la formule sanguine complète incluant sa différentielle

• les tests de fonction hépatique
• les marqueurs d'inflammation, tels une protéine C réactive; pour les patient avec des symptômes systémiques
• le bilan lipidique
• le B-HCG urinaire ou sérique

Dans les très rares cas de suspicion d'atteinte osseuse ou articulaire, une radiographie simple de la région concernée peut être demandée.

Diagnostic

Le diagnostic étant d'abord clinique, le professionnel de la santé devra classifier l'acné selon (1) les lésions identifiées (comédons, papules et pustules inflammatoires, nodules et kystes ou nodulo-kystique) et (2) la sévérité :

1. Légère : comédons ouverts ou fermés avec rares papules et pustules inflammatoires.
2. Modérée : papules et pustules inflammatoires principalement au niveau du visage.
3. Modérément sévère : papules et pustules avec occasionnellement des nodules inflammatoires. Atteinte associée de la poitrine et du dos.
4. Sévère : nombreux nodules et pustules inflammatoires douloureux, souvent en présence de cicatrices d'anciennes lésions.

Dans certains cas, il est également pertinent de spécifier l'âge de la personne atteinte :

• l'acné néonatale ou encore la pustulose céphalique néonatale transitoire.
  • Elle se distingue des autres formes d'acné par l'implication fréquente des bactéries Malassezia spp., notamment Malassezia furfur.
• les acnés infantiles (6 semaines à < 1 an), de l'enfance (1 an à < 7 ans), de la pré-adolescence (7 ans à < 12 ans), de l'adolescence (12 ans à < 18 ans) et de l'âge adulte (18 ans et plus), qui partagent quant à elles la même pathophysiologie.

Finalement, il existe des formes plus sévère d'acné telle l'acné conglobata et l'acné fulminante, ainsi que diverses acnés induites (par des médicaments, par des stress mécaniques, etc.). Celles-ci ne sont pas traitées spécifiquement dans la présente page, mais leur traitement consiste globalement au même traitement que l'acné vulgaire selon la sévérité de l'atteinte, ainsi qu’à l’évitement des déclencheurs.

Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel de l'acné vulgaire inclut les acnés induites par les produits cosmétiques et par les médicaments, la dermatite séborrhéïque, la dermatite péri-orale, la pseudo-folliculite de la barbe et les autres formes de folliculite, le miliaire et la rosacée. Certaines lésions peuvent parfois co-exister.

Traitement

Les traitements de l'acné sont variés et s'inscrivent sur un continuum en lien avec la sévérité des lésion beaucoup plus qu’un continuum chronologique. On considère également l'étendue des lésions, ainsi qu’à leurs atteintes fonctionnelle et psycho-sociale. Enfin, le choix du traitement dépendra des éléments recueillis au questionnaire et à l'examen physique, mais également des attentes du patient.

Selon la sévérité de l'acné, on choisira d’abord :

1. Pour la maladie légère comédonienne :
   • la monothérapie à base de rétinoïdes topiques (traitement de l’acné légère comédonienne)
   • la monothérapie à base d'antimicrobiens topiques (traitement de l’acné légère comédonienne)
   • la monothérapie à base d'acide azélaïque (traitement de l’acné légère comédonienne).
2. Pour les atteintes modérées pustulaire, papulaire et/ou nodulaire :
   • la combinaison de rétinoïdes topiques (traitement de l’acné modérée) et d'antibiotiques topiques (traitement de l’acné modérée) ou d’antimicrobiens topiques (traitement de l’acné modérée).
   • On envisagera parfois l’ajout d’antibiotiques oraux (traitement de l’acné modérée) ou d'une thérapie hormonale (traitement de l'acné modérée).
3. Pour les atteintes sévère :
   • la combinaison de rétinoïdes topiques (traitement de l’acné sévère) et d’antibiotiques oraux (traitement de l’acné sévère)
   • l'ajout d'une thérapie hormonale (traitement de l'acné sévère)
   • la monothérapie à base d'isotrétinoïdes (traitement de l’acné sévère).

Parmi les thérapies on retrouve également les contraceptifs oraux combinés (traitement de l’acné modérée à sévère) et la spironolactone (traitement de l’acné modérée à sévère).

Les traitements topiques

Les agents topiques fréquemment utilisés dans le traitement de l'acné vulgaire

Classe de médicament	Posologie	Effets secondaires	Méthode d'utilisation
Rétinoïdes topiques	Trétinoïne (Retin-A®, Stieva-A ®) 0,01 - 0,025 - 0,05 - 0,1 % crème topique HS Trétinoïne (Retin-A®) 0,01 - 0,025 - 0,05 % gel topique HS Trétinoïne (Retin-A microsphère®) 0,04 - 0,1 % gel topique HS Crème : 0,01% 0,025% 0,05% 0,1% Gel : 0,01% 0,025% 0,05% Forme microsphérique en gel : 0,04% 0,1%	Au total > 30% des patients auront des effets secondaires liés à l’irritation de la peau : Rougeurs locales (> 10%) Desquamation (> 10%) Sécheresse (> 10%) Prurit (> 10%) Sensation de brûlure ou de picotement (1-10%) Oedème (1-10%) Photosensibilité (1-10%) Hyper ou hypopigmentation (1-10%)	Nettoyer la région affectée, bien rincer et assécher. Appliquer une fine couche au niveau de la zone atteinte au coucher, sans se limiter uniquement aux lésions d’acné (taille d’un pois pour le visage). Stratégies en cas d’irritation, de rougeurs ou de desquamation : Débuter avec faible concentration de l’agent Débuter avec une application aux deux soirs Appliquer sur une peau sèche Utilisation d’un émollient BID Utilisation d’une formulation en crème plutôt qu’en gel Choix d’une formulation en microsphères Temps d’application limité, soit le retrait 30 à 60 minutes après l’application avec un nettoyant doux pour le visage. L’exacerbation des lésions acnéïformes à l’initiation (jusqu’à 4-6 semaines) peut résulter de l'accélération de la maturation des comédons en cours de formation. Il ne s’agit pas d’un motif d’arrêt.
	Adapalène (Differin®) 0,1 % crème topique HS Adapalène (Differin®) 0,1 % gel topique HS Adapalène (Differin XP®) 0,3 % gel topique HS Crème : 0,1% Gel : 0,1% 0,3%	Principaux effets secondaires : Sécheresse (51%) Rougeurs (48%) Desquamation (41%) Sensation de brûlure (28%) Prurit 25%
	Tazarotène (Tarozac®, Arazlo ®) 0,05 - 0,1 % crème topique HS Tazarotène (Tarozac®, Arazlo ®) 0,1 % gel topique HS Tazarotène (Tarozac®, Arazlo ®) 0,045 % lotion topique HS Crème : 0,05% 0,1% Gel : 0,1% Lotion : 0,045%	Principaux effets secondaires : Rougeurs (> 5%) Sensation de brûlure (> 5%) Prurit (> 5%) Sécheresse (1-5%) Desquamation (1-5%) Éruption cutanée (1-5%) Photosensibilité (0-1%) Autre : dermatite, exacerbation du psoriasis, cloques, décoloration de la peau
Acide azélaïque	Acide azélaïque (Finacea®) 15 % gel topique BID	Principaux effets secondaires : Sensation de brûlure (20%) Sensation de picotement (20%) Prurit (7%) Sécheresse (6%) Érythème facial (2%)	Nettoyer la région affectée, bien rincer et assécher. Appliquer une fine couche au niveau de la zone atteinte 2 fois par jour le matin et au coucher.
Antimicrobiens topiques	Peroxyde de benzoyle Crème : 4% 5% Gel : 2,5% 4% 5% (aqueux-ROH) Lotion : 2,5% 5% (aqueux-ROH) Nettoyant : 2,5% 5% (ROH) 10% (aqueux) Pâte : 3,5%	Desquamation (1-10%) Irritation locale (1-10%) Oedème Photosensibilité Sensation de brûlure	Nettoyer la région affectée, bien rincer et assécher. Appliquer une fine couche au niveau de la zone atteinte au coucher. Schémas posologiques initiaux possibles : Doubler le temps d’application de jour en jour en débutant par 15 minutes et jusqu’à une application sur toute la nuit. Appliquer pour 2h pendant 4 jours, puis 4h pendant 4 jours, puis toute la nuit. Nettoyer la peau exposée le lendemain matin ou au moment du retrait du produit. Si bonne tolérance à 3 semaines : Augmenter la concentration, ou Changer le gel aqueux pour un gel à base d’alcool (meilleure biodisponibilité), ou Augmenter l’application à BID. Ne pas appliquer au même moment que le trétinoïne topique (sauf si sous forme microsphérique) en raison d’un phénomène d’oxydation et donc de la diminution de l’efficacité de la trétinoïne Appliquer le peroxyde de benzoyle le matin et le rétinoïde topique le soir.
Antibiotiques topiques	Clindamycine Solution : 1% (également sous forme de lingettes pré-imbibées)	Sensation de brûlure (>10%) Sécheresse de la peau (>10%) Rougeur et irritation locale (>10%) Prurit (>10%) Céphalée (3%) Diarrhée (<1%) Malaise abdominal (<1%)	Appliquer une fine couche BID Afin de réduire le risque de résistance antibiotique, il est recommandé d'utiliser ce produit en combinaison au peroxyde de benzoyl Cet agent est contre-indiqué si présence d'un antécédent de colite ou de maladie de Crohn.
	Érythromycine Gel : 1,5% 2% (N’est actuellement plus disponible au Canada)	Desquamation Irritation locale Prurit Réaction hypersensibilité (<1%)	Appliquer une fine couche aux zones atteintes BID après le nettoyage de la peau. Afin de réduire le risque de résistance antibiotique, il est recommandé d'utiliser ce produit en combinaison au peroxyde de benzoyl Une application DIE est recommandée en cas de grossesse ou si présence d'irritation cutanée Réponse thérapeutique attendue peut s'échelonner sur six à huit semaines Durée maximale d'application est de trois mois Réserver aux patients ne pouvant utiliser les traitements de première intention.
Combinaisons d'agents de 2 classes	Il existe plusieurs combinaisons commerciales disponibles regroupant 2 classes d’agents. Celles-ci ne sont généralement pas couvertes par les régimes publics d’assurance, dont la RAMQ au Québec. Voici les principales associations disponibles : le peroxyde de benzoyle et la clindamycine le peroxyde de benzoyle et l’érythromycine la trétinoïne et la clindamycine la trétitoine et l’érythromycine le peroxyde de benzoyle et l’adapalène.

Traitements oraux

Les principales indications des isotrétinoïdes sont l'acné nodulo-kystique modérée à sévère, l'acné conglobate et l'acné récidivante ou réfractaire aux autres traitements.

Les principaux agents oraux utilisés dans le traitement de l'acné vulgaire

Médicaments à action générale	Méthode d'utilisation
Contraceptif hormonaux combinés	1 comprimé DIE en utilisation usuelle de façon cyclique ou continue selon la préférence. Favoriser un contraceptif oral combiné contenant un progestatif avec une faible activité androgénique tels que la drospirénone, le désogestrel ou la norgestimate. Augmenter la dose d'oestrogènes
Antibiotiques	Lorsqu’utilisés, une réponse favorable est attendue en 1-2 mois. Leur utilisation devrait toujours être jumelée au peroxyde de benzoyle ou à un rétinoïde topique pour limiter l’émergence de résistances. Enfin, la durée recommandée varie généralement entre 3 à 6 mois. Les principaux agents utilisés sont les suivants : la minocycline : 50-100 mg PO BID x 3-6 mois la doxycycline : 100 mg PO DIE à BID x 3-6 mois la tétracycline : 250-500 mg PO BID x 3-6 mois Autres options : À privilégier en grossesse ou en allaitement : érythromycine, ampicilline, amoxicilline, azithromycine, céphalexine Autre alternative : triméthoprime-sulfaméthoxazole
Spironolactone	25-100mg/jour divisé en DIE à BID Usage limité aux femmes en raison du risque de gynécomastie, notamment en présence de signes d'hyperandrogénisme ou d’un syndrome des ovaires polykystiques.
Isotrétinoides	Initiation et surveillance de la thérapie Envisager l'arrêt des agents topiques, incluant le plus souvent les antibiotiques et les antimicrobiens (surtout en contexte d'utilisation de la posologie standard) et cesser les antibiotiques PO. Il est à noter que dans une revue systématiques des études portant sur les protocoles à faible dose, près de 46,6% des patients utilisaient en combinaison un agent topique de la classe des rétinoïdes, des antibiotiques ou des corticostéroïdes). Faire un bilan initial et à 1 mois après initiation, puis chaque 3 mois : ALT, bilan lipidique (triglycérides), FSC, B-hCG. Surveiller l'apparition des symptômes dépressifs, psychotiques et des idées suicidaires. S'assurer de l'utilisation d'une double contraception efficace et débuter celle-ci 1 mois avant le traitement jusqu'à 1 mois après la cessation de l'isotrétinoïne. L'utilisation de l’isotrétinoïne n'est pas recommandée chez les moins de 12 ans. Autres considérations L'ajout d'une crème hydratante, d'un hydratant nasal, de larmes artificielles ou d'un baume à lèvres est recommandé afin de limiter la sévérité des effets secondaires de type « secs ». Informer les patients de l'importance d'éviter toute consommation d'alcool en cours de thérapie. S'assurer tout au long du traitement de l’observance des patientes à la double contraception (tératogénicité non identifiée chez l'homme). Choix de la posologie et de la formulation d'isotrétinoïne : Posologie selon la monographie Débuter avec une posologie de 0,5 mg/kg/jour divisé en BID pendant 1 mois, puis augmenter selon tolérance à 1 mg/kg/jour divisé en BID jusqu'à l'atteinte d'une dose totale de 120 à 150 mg/kg. Afin de favoriser l'observance, la prise d'une dose uniquotidienne est à envisager. En suivant cette posologie, la durée usuelle de traitement est d'environ 20 à 24 semaines. Protocoles d’isotrétinoïne à faible dose (< 0,5 mg/kg/jour) Une littérature grandissante est en faveur de l'utilisation de l'isotrétinoïne à faible dose, soit de l'ordre de 0,25 à 0,5 mg/kg/jour. Certains experts préconisent même des doses se situant entre 0,1 et 0,3 mg/kg/jour. Le principe restant de cibler une dose cumulative totale de 120 à 150 mg/kg et d'atteindre celle-ci en autant de temps que nécessaire. En pratique, cette approche correspond le plus souvent à 20 mg PO DIE ou 40 mg PO q2j dès le début du traitement et sans augmentation subséquente. L’isotrétinoïne peut ainsi être utilisée conjointement avec les antibiotiques PO (sauf les tétracyclines), les antimicrobiens, ainsi que les rétinoïdes topiques. Les principaux avantages de cette approche sont : l'augmentation de la tolérance et de l'observance au traitement la diminution des perturbations métaboliques la diminution du risque d'acné fulminante. Les principaux inconvénients de cette approche sont : l'association avec une augmentation du risque de récurrence (xx vs xx) la durée plus longue de traitement pour atteindre la dose cible de 120 à 150 mg/kg. Formulation de l’isotrétinoïne Il existe une formulation standard et une formulation micronisée. Cette dernière forme est associée à une absorption sérique nettement supérieure, soit supérieure de 240%, lorsque prise à jeun ou avec un petit repas, contrairement à l'isotrétinoïne standard qui doit absolument être consommée avec un repas riche en calories et en lipides. Il persiste toutefois que même la forme micronisée est mieux absorbée lorsque prise avec un repas. Cessation Cesser la molécule après une dose cumulative cible de 120 à 150 mg/kg, ce qui représente une durée approximative de 20 à 24 semaines dans la majorité des cas. Lors du recours aux posologies à faibles doses, la durée du traitement peut être supérieure. Elle dépasse toutefois très rarement 12 mois de traitement. Dans tous les cas, un sevrage graduel n'est pas nécessaire. Le choix de l'arrêt de la thérapie devrait être sujet à une décision partagée avec le patient. Si la molécule est bien tolérée, l'atteinte de la dose cumulative de 150 mg/kg devrait être ciblée afin de diminuer le risque de récidive. Par ailleurs, en cas d'effets indésirables incommodants, l'arrêt de la médication pourrait être envisagée dès l'atteinte de la dose de 120 mg/kg ou encore dès qu'aucune nouvelle lésion comédonienne inflammatoire n'est rapportée dans les 30 derniers jours. Un arrêt prématuré est toutefois associé à un risque légèrement accru de récidive (article Md du Qc ?). Suite à l’arrêt, la reprise ou la poursuite du traitement topique en cas de persistance d'acné légère à modéré est à favorisée. Si un deuxième cycle de traitement est envisagé, il faudra attendre 8 semaines après la complétion du premier cycle avant de reprendre l'isotrétinoïne. Enfin, parmi les facteurs de risque de récidive, on retrouve : le jeune âge et l'acné avant l'âge de l'adolescence l'histoire familiale d'acné l'acné atteignant les autres parties du corps que le visage les lésions inflammatoires et de haut grades précédant et suivant le traitement la dermatose séborrhéïque.

Il existe des évidences de faible qualités pour les modalités alternatives suivantes, mais qui peuvent être tentés si souhaité par les patients :

• Huile d'arbre à thé
• Composés Ayurvediques
• Extrait orale de Barburry
• Solution de Gluconolactone.

Grossesse et allaitement

L’effet de la grossesse sur l’acnée est variable d’une femme à l’autre, notamment en raison de l’effet hormonal sur les glandes sébacées. Certaines femmes présenteront l’exacerbation d’une acné pré-existante, tandis que d’autres développeront une acné pour la première fois. À l'inverse, chez certaines, l’augmentation des niveaux sériques d’œstrogène résultera en une amélioration de l’acné, notamment en cours du premier trimestre.

En résumé, voici les agents indiqués en grossesse et en allaitement :

• En première intention :
  • le peroxyde de benzoyl par voie topique
  • la clindamycine ou l’érythromycine par voie topique en association avec le peroxyde de benzoyl pour éviter l’émergence de résistance
  • l’acide azélaïque ou l’acide salicylique par voie topique.
  • En allaitement seulement :
    • Possibilité de recourir également à l’adapalène, au tazarotène et à la trétinoïne topique.
    • Les contraceptifs oraux combinés peuvent également être utilisés, mais au risque de diminuer la production laiteuse.
• En deuxième intention :
  • l’érythromycine par voie orale en association avec le peroxyde de benzoyl pour éviter l’émergence de résistance et pour une durée inférieure à 3 mois.

Antibiotiques et antimicrobiens

Parmi les antimicrobiens topiques, le peroxyde de benzoyl est considéré comme un choix de première ligne. La clindamycine est également un choix adéquat si les lésions acnéiformes sont inflammatoires ou en cas d’échez à d’autres traitements topiques.

Lorsque le recours à des antibiotiques systémiques est obligatoire en grossesse, l’érythromycine pourrait être utilisée de façon alternative. Il existe toutefois un niveau non-négligeable de résistance de C. Acnes. Enfin, l’azythromycine pourrait être envisagée, mais est non-recommandée pour éviter le développement de résistances au long terme. L’amoxicilline, l’ampicilline et la céphalexine sont enfin d’autres options à envisager en cas de nécessité.

À l’inverse, les antibiotiques de la famille des tétracyclines, incluant la doxycycline et la minocycline, tout comme le triméthoprime-methosulfaxazole, sont contre-indiqués en grossesse.

Rétinoïdes topiques et isotrétinoïne

En grossesse, les médicaments de la famille des rétinoïdes, notamment lorsque systémique tel l’isotrétinoïne, sont contre-indiqués en raison d’un risque élevé de tératogénicité. Les principales malformations attendues touchent le système nerveux central, le crâne, le visage, les oreilles, le système cardiovasculaire et le thymus. Pour une croissance menée à terme, le risque d’anomalie est de 25 à 30% avec un risque de déficience intellectuelle oscillant autour de 45%, tandis que le risque d’avortement spontanée est également plus élevé que la normale et touche près de 35% des grossesses exposées. Le risque est proportionnel à la durée d’exposition et à la quantité, mais une seule dose d’aussi peu que 10 mg peut causer une embryopathie rétinoïde. Enfin, en raison de la longue demi-vie de ces agents, il est recommandé d’attendre 5 semaines après la prise avant d’envisager la conception.

Parmi les agents topiques de la famille des rétinoïdes, la trétinoïne semble être l’agent associé au plus grand risque de tératogénicité, probablement en raison des ressemblances moléculaires et pharmacocinétiques avec l’isotrétinoïne orale. L’absorption systémique est de moins de 1 à 2%, entraînant des niveaux sériques très faibles et dont un risque relativement faible. Malgré ce fait, quelques cas compatibles avec des anomalies suggestives d’embryopathie rétinoïde ont été identifiées dans la littérature. Certains auteurs suggèrent ainsi un test de grossesse préalable à la prescription du médicament. À l’opposé, l’adapalène et le tarazotène sont considérés comme contre-indiqués par extrapolation de l’effet de classe sans qu’on ait de données suffisantes pour confirmer leur tératogénicité. Il apparaît raisonnable de rassurer les femmes qui auraient pu être exposées à ces dernières molécules en cours du premier trimestre. Lors de l'allaitement, notamment en raison de leur faible absorption systémique, les trois agents topiques de la famille des rétinoïdes peuvent être employés si appliqués sur une petite surface corporelle et en respectant un schéma posologique usuel.

Autres agents

L’acide azélaïque et l’acide salicylique appliqués sur de petites surfaces sont considérés sécuritaires en grossesse.

Les contraceptifs hormonaux ne sont pas indiqués en grossesse et doivent être cessés chez toute femme devenant enceinte malgré la prise de ces agents. Ils ne sont toutefois pas formellement tératogènes.

Les bloqueurs minéralocorticoïdes, tels la spironolactone, sont également contre-indiqués en grossesse en raison de leurs effets diurétiques qui peut être néfaste sur la perfusion placentaire, mais surtout du risque théorique (et observé chez les rates) de féminisation de foetus masculins en raison de leurs propriétés annti-androgènes via l’effet sur la 5-alpha-réductase. La période la plus à risque serait de la 9e à la 11e semaine de la grossesse, sans qu’aucun suivi particulier ne soit indiqué s’il y a exposition par inadvertance.

Suivi

Le suivi clinique permettant d’objectiver la réponse et la tolérance au traitement est de mise environ 4 à 8 semaines après l’initiation. L’implication des autres professionnels de la santé tels les pharmaciens ou les infirmières peut permettre d’optimiser la tolérance et la compliance au traitement. En cas d’effets secondaires, les diverses méthodes d’atténuations de ces effets devraient être explorés avec le patient et, au besoin, un changement vers une autre classe pharmacologique pourrait être envisagé.

Les bilans paracliniques de suivi sont uniquement requis en cas de recours à l’isotrétinoïne et devraient inclure :

• un bilan initial et à 1 mois après l’initiation: bilan hépatique (bilirubine, ALT, phosphatase alcaline), bilan lipidique, FSC, HbA1c, B-hCG
• un bilan aux 3 mois : bilan hépatique, bilan lipidique, B-hCG PRN, HBA1c selon les facteurs de risques.

Dans le cas de l’isotrétinoïne, il est également important de clairement répartir les rôles avec la pharmacie communautaire afin de faire le suivi de la dose cumulative et d’ainsi planifier l’arrêt du traitement.

Complications

Les principales complications de l'acné vulgaire sont :

• les cicatrices aux endroits des lésions, notamment en cas de lésions nodulo-kystiques
• la diminution de l’estime de soi
• l’isolement social
• l’anxiété et le développement ou l’entretien de troubles anxieux
• les épisodes dépressifs caractérisés
• les idéations suicidaires.

Évolution

La section facultative Évolution ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

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Description:	Cette section contient le pronostic et évolution naturelle de la maladie. Le pronostic est lié à la survie du patient atteint de la maladie. L'évolution naturelle est la manière dont évoluera la maladie du patient dans le temps.
Formats:	Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
Exemple:	La dissection aortique est associée une mortalité très élevée. Au moins 30% des patients décèdent après leur arrivée à l'urgence, et ce, même après une intervention chirurgicale. Pour ceux qui survivent à la chirurgie, la morbidité est également très élevée et la qualité de vie est mauvaise. La mortalité la plus élevée d'une dissection aortique aiguë est dans les 10 premiers jours. Les patients qui ont une dissection chronique ont tendance à avoir un meilleur pronostic, mais leur espérance de vie est raccourcie par rapport à la population générale.[1] Sans traitement, la mortalité est de 1 à 3% par heure au cours des 24 premières heures, 30% à une semaine, 80% à deux semaines et 90% à un an.

Prévention

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Description:	Cette section traite des mesures préventives et du dépistage précoce de la maladie (lorsque pertinent).
Formats:	Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
Exemple:	La prévention primaire consiste à la prise en charge des facteurs de risque : l'arrêt tabagique l'activité physique régulière la perte de poids si obésité le bon contrôle du diabète, de l'hypertension et de l'hypercholestérolémie éviter toute consommation de cocaïne.

Références

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Fait partie de la présentation clinique de ...

• Acné vulgaire

Est une complication de ...

Aucune maladie ne correspond à la requête.