Voie centrale jugulaire

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Voie centrale jugulaire
Procédure
Percutaneous central venous catheters.png
Voie centrale jugulaire sur l'image de droite
Procédure
Système Vasculaire
Informations
Terme anglais Internal jugular vein cannulation, Internal Jugular Vein Central Venous Access
Spécialités Médecine interne, Soins intensifs, Anesthésie, Médecine d'urgence

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La voie centrale jugulaire permet d'obtenir un accès au système veineux central via un cathéter introduit dans la veine jugulaire interne. La voie centrale jugulaire est un des trois sites d'accès veineux central les plus couramment utilisés avec les sites de la la veine sous-clavière et la veine fémorale.[1]

1 Indications[modifier | w]

Il n'existe aucune indication absolue d'obtenir une voie centrale jugulaire. Il importe au médecin d'utiliser son jugement clinique afin d'évaluer les risques et bénéfices des différentes options d'accès veineux.

Voici certaines indications d'installer un cathéter veineux central :

Bien que le type de cathéter et le site choisi dépendent des caractéristiques individuelles du patient ainsi que du contexte clinique, la voie centrale jugulaire et le PICC (peripherally inserted central catheter) sont généralement préférées à la voie centrale sous-clavière (risque plus élevé d'hémorragie et de pneumothorax) et la voie centrale fémorale (risque plus élevé d'infection).[4]

2 Contre-indications[modifier | w]

Il n'existe aucune contre-indication absolue à installer un cathéter veineux centrale, sauf le refus du patient. Les différents sites d'accès doivent être évaluer afin de choisir celui qui comporte le moins de risque pour un patient donné.

Les contre-indications relatives à l'accès via la veine jugulaire sont les suivantes: [5]

3 Évaluation[modifier | w]

Avant de procéder à toute technique, il est impératif d'évaluer le patient et ses particularités individuelles.

Les différents sites possibles de canulation doivent être regarder afin d'évaluer lequel permettra l'accès le plus facile et le plus sécuritaire. Par exemple, il serait plus facile d'utiliser un accès fémoral chez un patient portant un collet cervical, alors que l'accès veineux fémoral peut être hasardeux chez les patients ayant une obésité morbide.

Lors de l'évaluation, il est également de faire un repérage échographique afin de faire le meilleur choix de site. Une thrombose et une variante anatomique pourront ainsi être déceler avant de procéder à l'installation du patient pour la procédure.

4 Anatomie[modifier | w]

Il est utile d'identifier les principaux repères anatomiques avant de tenter toute technique invasive. Pour ce faire, il faut d'abord identifier le muscle sternocleidomastoidien et ses deux chefs, soit le chef sternal et le chef claviculaire. Il faut ensuite identifier la clavicule. La jugulaire interne se combine avec la veine sous-clavière pour former la veine brachio-céphalique ou innominée au niveau de la jonction du cou et du thorax. En descendant dans le cou, la veine jugulaire interne voyage entre la carotide interne et le nerf vague, légèrement en postérieur.

Le triangle cervical antérieur doit d'abord être identifié. Ce triangle est bordé par les structures suivantes: la clavicule en bas et les chefs sternales et claviculaires du muscle sternocléidomastoïdien respectivement en médial et latéral. L'artère carotide est généralement palpée près du côté latéral au chef sternal du muscle sternocléidomastoïdien, et la veine jugulaire interne se trouve généralement superficielle et latérale à l'artère carotide. Le nerf vague se trouve entre l'artère carotide et la veine jugulaire, légèrement en postérieur. Il existe cependant des variantes anatomiques chez plusieurs patients (entre 9 à 19%).[6] L’orientation de l’artère carotide et de la veine jugulaire interne l’une par rapport à l’autre peut également changer selon la position de la tête du patient.

5 Préparation[modifier | w]

Tout d'abord, il est impératif de bien préparer son patient à la procédure. Il faut obtenir un consentement éclairé et expliquer les indications et les complications les plus fréquentes. Un monitoring doit ensuite être installer afin de déceler rapidement si une complication survient lors de la procédure :

  • une télémétrie est installée afin de détecter une dysrythmie
  • un saturomètre pour déceler une désaturation si une narcose est utilisé ou si un pneumothorax survient
  • un brassard à pression pour s'assurer que le patient n'a pas d'instabilité hémodynamique.

Le patient est ensuite positionné. La position idéale à l'installation d'un cathéter jugulaire est un patient en Trendelenburg avec le cou tourné vers la gauche, ainsi maximisant le diamètre de la veine, favorisant le déplacement de la jugulaire interne en latérale de la carotide interne. [3]

5.1 Préparation de l'équipement[modifier | w]

La plupart des hôpitaux ont des kits standards de cathétérisme veineux central. Il est impératif de se familiariser avec le matériel disponible avant de procéder à la technique.

Équipement pour la pose d'une voie jugulaire[3]
Fonction Matériel
Pour la stérilité
  • Drap en plastique transparent fenêtré
  • Antiseptique de chlorhexidine avec applicateurs
  • Gants stériles, blouse stérile, casquette et masque avec écran facial pour chaque membre du personnel
Pour la technique de canulation
  • Aiguille pour faire l'anesthésie local du site
  • Anesthésique local (lidocaine 1% sans épinéphrine)
  • Aiguille d'introduction (aiguille qui ponctionnera la jugulaire)
  • Seringues de 10 mL
  • Un fil guide
  • Un scalpel avec une lame
  • Un dilatateur de peau
  • Un cathéter de voie centrale de taille approprié
  • Trois bouchons
  • Solution saline stérile
  • Tampons de gaze stériles.
Pour la fixation du cathéter
  • Suture avec une aiguille incurvée
  • Porte-aiguille jetable [3]
  • Pansement occlusif transparent.

6 Technique[modifier | w]

Les étapes de la technique sont les suivantes [3]:

6.1 Installation[modifier | w]

  1. placer le patient en décubitus dorsal avec une inclinaison vers le bas d'environ 10 à 15 degrés (inclinaison de tredelenburg) avec la tête légèrement tournée vers la gauche
  2. procéder à la désinfection et l'application d'un champ stérile exposant le site de ponction choisi (le côté droit est favorisé lorsque possible) une fois en uniforme stérile et après avoir appliqué les protocoles d'hygiène du milieu hospitalier concerné
  3. Revérifier la présence de tout le matériel nécessaire à la procédure et faire le vide d'air des lumières du cathéter de voie central
  4. Demander à un assistant de placer du gel au bout de la sonde échographique et d'insérer la sonde dans un sac stérile. Ensuite, saisir bien la sonde pour permettre à l'assistant de dérouler le sac sur environ 4 pieds de la longueur du fils de la sonde échographique.
  5. Préparer une seringue de xylocaine 2% (pas épinéphrine) qui servira pour le point dermique
  6. Préparer une seringue avec au moins 10cc de Normal Salin qui servira pour "flusher" les différents ports de la voie et vérifier la perméabilité de chaque port de la voie centrale (habituellement une ligne à 4 voies)
  7. Irriguer chaque port de la voie centrale et s'assurer que le NS passe à travers

6.2 Repérage[modifier | w]

  1. Balayer le cou du patient à la recherche de la jugulaire interne. La veine est hypoéchogène et sera , contrairement à la carotide, dépressible en exerçant une légère pression. Son diamètre varie également lors de la respiration. La technique hors-plan (out-of-plane) est habituellement utilisée. Pour obtenir l'image, placer la sonde en transverse (parallèle à la clavicule) pour voir une coupe coronale de la carotide et de la jugulaire.
  2. Une fois la jugulaire identifiée, procéder à l'anesthésie locale au besoin au site qui sera ponctionné, soit le sommet du triangle antérieur qui est décrit dans la section «anatomie».
  3. Procéder avec l'introduction de l'aiguille de recherche à un angle de 45 degrés par rapport à la peau, au milieu du monticule de la sonde. Le bout de l'aiguille devrait être visible comme une ligne hyperéchogène. Si le bout de l'aiguille n'est pas visualisé sur l'échographe, pousser légèrement sur la surface de la peau, ce qui permettra de deviner sur l'écran d'échographie le point d'insertion. Il sera possible de voir le fameux «tenting» des tissus mous qui indiquera où le bout de l'aiguille tente de percer la peau et les tissus mous.

6.3 Réalisation de la technique[modifier | w]

  1. 16 cm est une bonne longueur d'insertion chez l'adulte. La graduation est visible sur le cathéter veineux central lui-même.
    Insérer l'aiguille prudemment avec une succion appliquée sur la seringue (pression négative constante).
  2. Une fois que la veine a été introduite et que le sang veineux est identifié de manière positive dans la seringue (foncé et non pulsatile) , bien fixer le bout de l'aiguille entre les deux doigts et retirer la seringue. Diminuer l'angle de l'aiguille de recherche à 30 degrés (rapprocher à la peau).
  3. Insérer ensuite le guide (fil guide J-tip) d'environ 20 cm, identifié sur le guide par deux lignes noires. Une fois celui-ci est bien en place et tenu par les doigts de l'opérateur, retirer l'aiguille de recherche qui a permis de canuler la veine.
  4. Reprendre l'échographe afin de confirmer que le guide se trouve dans la veine jugulaire. Le guide apparaîtra comme un point hyperéchogène. Cette étape est très importante puisque la dilatation de la carotide est une complication beaucoup plus importante qu'une simple ponction.
  5. Insérer maintenant le bistouri au site d'entrée du fil guide à la peau pour pratiquer une petite incision des tissus mous en vue de l'insertion du dilatateur. Rentrer le bistouri d'environ un tiers de sa longueur totale le long du fil guide en faisant attention de ne pas fair un trou trop gros.
  6. Passer maintenant le dilatateur de peau par dessus le fil guide. Le fil guide doit sortir de quelques centimètres à l'extérieur du dilatateur avant de procéder à la dilatation. Tenir une tension sur la peau ainsi que le fil guide d'une main et faire glisser le dilatateur sur le fil guide. Ne pas forcer pour cette étape.
  7. Retirer ensuite le dilatateur de peau pour insérer le cathéter par dessus votre fil sur une longueur d'environ 16 cm pour une voie jugulaire interne droite. Il est plus prudent de tenir le bout du fil guide dans une main pendant que vous glissez votre cathéter afin de faciliter l'insertion du cathéter dans la veine.
  8. Une fois le cathéter inséré, retirer enfin le fil guide. Le sang veineux doit être aspiré maintenant avec une seringue de Normal Salin via les différentes lumières afin de s'assurer du bon positionnement du cathéter. Injecter ensuite 1cc de Normal Salin stérile.

6.4 Fixation du dispositif[modifier | w]

  1. Placer maintenant la pince incluse dans votre kit et procédez aux points de sutures qui fixent le bout extérieur du cathéter.
  2. Placer étanchement un pansement stérile par dessus votre accès veineux.
  3. Il est impératif de vérifier la radiographie thoracique post technique pour s'assurer que la voie est bien insérée.

7 Complications[modifier | w]

Les complications reliées au placement du cathéter comprennent [7][8][3]:

8 Suivi[modifier | w]

  • Tout de suite après la pose d'une voie centrale, il est impératif de demander une radiographie thoracique pour savoir si le cathéter de la ligne veineuse centrale est correctement positionné. Certains cliniciens font aussi un gaz sanguin.
  • Les médecins et le personnel infirmier doivent vérifier quotidiennement l'étanchéité du pansement recouvrant la zone d'insertion de la voie et également rechercher des signes témoignant de complications (cellulite, oedème local ou généralisé au bras).
  • Il est également à noter que les ports de la voie doivent être manipulés de façon stérile.
  • Lors des rondes de l'équipe, il devrait y avoir une discussion quotidienne pour savoir si le cathéter veineux central est toujours indiqué. S'il est jugé inutile pour une prise en charge ultérieure, le cathéter veineux central doit être retiré rapidement par une infirmière ou médecin habitué au retrait des voies centrales puisqu'au retrait, il est également possible d'observer certaines des complications mentionnées ci-haut.

9 Références[modifier | w]

  1. American Society of Anesthesiologists Task Force on Central Venous Access, Stephen M. Rupp, Jeffrey L. Apfelbaum et Casey Blitt, « Practice guidelines for central venous access: a report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Central Venous Access », Anesthesiology, vol. 116, no 3,‎ , p. 539–573 (ISSN 1528-1175, PMID 22307320, DOI 10.1097/ALN.0b013e31823c9569, lire en ligne)
  2. Terrell Caffery, Tonya Jagneaux, Glenn N. Jones et Erik Stopa, « Residents' Preferences and Performance of Three Techniques for Ultrasound-Guided Central Venous Cannulation After Simulation Training », The Ochsner Journal, vol. 18, no 2,‎ , p. 146–150 (ISSN 1524-5012, PMID 30258296, Central PMCID 6135284, DOI 10.31486/toj.17.0099, lire en ligne)
  3. 3,0 3,1 3,2 3,3 3,4 et 3,5 Byron R. Mendenhall, Christopher Wilson, Karampal Singh et Anterpreet Dua, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 28613791, lire en ligne)
  4. « Vascular access », sur MerckManualls, (consulté le 10 mars 2021)
  5. « How To Do Internal Jugular Vein Cannulation », sur Merck Manual (consulté le 28 février 2021)
  6. « How To Do Internal Jugular Vein Cannulation », sur Merck Manuals (consulté le 28 février 2021)
  7. J. Abram, J. Klocker, N. Innerhofer-Pompernigg et M. Mittermayr, « [Injuries to blood vessels near the heart caused by central venous catheters] », Der Anaesthesist, vol. 65, no 11,‎ , p. 866–871 (ISSN 1432-055X, PMID 27709274, DOI 10.1007/s00101-016-0226-8, lire en ligne)
  8. Cory N. Criss, Jake Claflin, Matthew W. Ralls et Samir K. Gadepalli, « Obtaining central access in challenging pediatric patients », Pediatric Surgery International, vol. 34, no 5,‎ , p. 529–533 (ISSN 1437-9813, PMID 29582149, DOI 10.1007/s00383-018-4251-3, lire en ligne)

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