Douleur pelvienne (approche clinique)

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Douleur pelvienne
Approche clinique
Ectopic pregnancy1981.jpg
Vue laparoscopique d'une grossesse ectopique tubaire gauche
Caractéristiques
Informations
Terme anglais Pelvic pain
Spécialités Obstétrique, gynécologie, Chirurgie générale, Urologie, Gastro-entérologie

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[ Classe (v3) ]

Objectif du CMC
Douleur Pelvienne (73)

La douleur pelvienne est une raison de consultation fréquente et ayant un large éventail de diagnostics différentiels. La présente page se concentrera sur les douleurs pelviennes chez la femme, et portera donc une attention particulière aux douleurs d'origines gynécologiques, tout en considérant le diagnostic différentiel à effectuer avec les autres systèmes.

Une patiente se présentant avec une douleur pelvienne devrait toujours être questionnée afin de déterminer les caractéristiques et la temporalité de ses douleurs, qui peuvent grandement influencer les hypothèses diagnostiques qui seront retenues. Un examen physique abdominal et gynécologique (incluant un examen au spéculum et un examen bimanuel) est également primordial. L'investigation sera faite par tests sanguins et imagerie, et la prise en charge varie grandement dépendant de l'étiologie suspectée pour la douleur de la patiente. En effet, certaines douleurs représentent des urgences chirurgicales (torsion ou rupture d'un kyste ovarien, grossesse ectopique rompue, etc) alors que d'autre douleurs peuvent être d'origine fonctionnelle (dysménorrhée primaire, syndrome du côlon irritable) et seulement nécessiter un traitement symptomatique.

1 Étiologies[modifier | w]

Le pelvis étant une région anatomique complexe comprenant des organes de plusieurs systèmes, nous utiliserons ici une classification par système pour les diverses causes de douleurs pelviennes.

Il faut garder en tête et rechercher d'abord rapidement les étiologies possiblement graves ou représentant des urgences chirurgicales:

Étiologies par système[1][2][3][4]
Pathologie Facteurs de risque Manifestations cliniques classiques
Système gynécologique
Dysménorrhée Primaire Apparition près de la ménarche (6-12 mois)

Mémarche < 12 ans

Ménorragie

Tabagisme

IMC < 20 ou > 25

Histoire familiale

Nulliparité ou 1ère grossesse tardive

Douleur suspubienne crampiforme coincide avec les menstruations

Débute quelques heures avant le début des règles, dure environ 48-72h

Peut irradier au bas du dos, à la vulve et aux cuisses.

Parfois: No/Vo, diarrhée, insomnie, étourdissement, céphalée

Mittelschmerz Douleur reliée à l'ovulation

Douleur légère, unilatérale entre les menstruations et dure quelques heures

Endométriose 15-30% des femmes en âge de procréer

Âge: 25-30 ans

Histoire familiale (7-10X + de chance)

Nulliparité

Anomalie obstructive tractus génital inférieur (hymen imperforé, corne utérine borgne)

Douleur pelvienne chronique, exacerbée 24-48h pre-menstruation ad fin des menstruations

Triade classique: Dysménorrhée, Dyspareunie et dyschésie

30-40% des patientes seront infertiles

Parfois: dysurie, urgence mictionnelle, constipation

Implants d'endométriose parfois palpables à l'examen gynécologique, palpation d'une masse abdominale ou d'un nodule dans le cul de sac de Douglas

Avortement inévitable/spontané Douleur crampiforme suspubienne + saignements vaginaux en début de grossesse (T1)

Parfois visualisation du produit de conception évacué

Pour plus de détails, consulter la page Avortement spontané, fausse couche

Grossesse ectopique (GE) 1/100-200 grossesses

Ampullaire = 70% des GE

ATCD de PID/Salpingite, de GE

Port d'un stérilet (diminue risque de grossesse, mais si grossesse, augmente le risque qu'elle soit ectopique. Risque relatif augmenté)

Infertilité et son traitement (FIV)

ATCD chirurgicaux gynécologiques

Tabagisme

Anomalie anatomique utérine

Présentation habituelle:

Symptômes de grossesse (aménorrhée, NoVo, mastalgie, pollakiurie, etc)

Douleur FID/FIG, saignements vaginaux ("spotting brun")

Possible masse/douleur annexielle

Si rupture tubaire:

Douleur abdominale diffuse et sévère (hémopéritoine)

Signe de Cullen (voir plus loin)

Pâleur, lipothymie, syncope et choc hémorragique

PID (pelvic inflammatory disease) Âge < 30 ans

Facteur de risques d'ITSS

Utilisation de douches vaginales

Insertion stérilet dans les derniers 10 jours

Intervention récente (curetage, biopsie endomètre, hystéroscopie)

≥1 Critères minimaux

Douleur abdominale basse

Douleur à la mobilisation du col

Douleur à la palpation annexielle

≥1 critères supplémentaires

Fièvre ≥ 38,3°C

Sécrétions mucopurulentes ou friabilité du col

Globules Blancs dans sécretions vaginales : État frais (microscope)

Culture positive pour C. Trachomatis ou N. Gonorrhea

CRP ou VS↑

Rupture ou torsion d'un kyste ovarien Kyste ovarien de > 5cm

Femme en âge de procréer

Traitement d'induction en fertilité

ATDC chirurgie pelvienne

Douleur FIG/FID unilatérale (ou bilatérale en cas d'hémopéritoine), intense

NoVo

Peut évoluer vers péritonite/choc (iléus, ressaut)

Rupture:

Précédé par activité physique/relation sexuelle

Torsion:

Ovaire droit > gauche

Douleur aigu unilatérale (parfois intermittente)

Fièvre légère si nécrose

Adénomyose 15 % des femmes de > 35 ans.

Âge de présentation: 40-50 ans.

Asymptomatique (souvent)

Ménorragie

Dysménorrhée et inconfort pelvien

Dyspareunie, dyschésie

Utérus volumineux mais symétrique à l'examen

Utérus mou, sensible en prémenstruel (signe de Halban)

Léiomyomes

(+/- dégénérescence)

40-50% des femmes de >35 ans

Plus volumineux et apparition précoce chez afro-américaines

Asymptomatique (souvent)

Ménorragies et dysménorrhée

Infertilité

Sensation de pression pelvienne, lourdeur

Parfois: pollakiurie, urgence urinaire

Rarement: torsion si pédiculé, dégénération du fibrome

Bartholinite Blocage du conduit de la glande de bartholin et prolifération polymicrobienne Douleur en inféro-latéral à l'entrée du vagin, pire en position assise ou à la marche. Dyspareunie superficielle.

Masse oedématiée, érythémateuse

Syndrome myofascial 7% des douleurs pelviennes chroniques

30-50 ans

ATCD trauma, chirurgie

Trigger point déclenché par pression/froid/position

Contraction musculaire de la zone touchée

Dyspareunie

Système digestif
Appendicite Douleur periombilicale puis à la FID avec signes de péritonisme. Urgence chirurgicale. Voir la page appendicite pour plus de détails.
Syndrome du colon irritable 50% avant 35 ans

+ fréquent chez Caucasiens, H=F

Diagnostic d’exclusion

Souvent douleur abdominale vague, diffuse.

Douleur soulagée par la défécation

Urgence fécale

Ballonnement

Sensation de vidange incomplète

Modification des selles, alternance diarrhée/constipation, mucus

Symptômes diurnes seulement

Hernie inguinale incarcérée Incarcération de tissu au travers de la paroi abdominale, créant une diminution de l'apport sanguin dans ces tissus et une ischémie pouvant mener à une nécrose. Urgence chirurgicale. Voir la page hernie inguinale pour plus de détails.
Diverticulite Douleur abdominale typiquement à la FIG chez patient constipé de longue date ou connu pour diverticulose colique. Voir la section douleur abdominale aigue ou diverticulite pour plus de détails.
MII (maladies inflammatoires intestinales) Douleur abdominale chronique, diarrhées et rectorragies avec atteinte de l'état général et/ou manifestations extra-GI des MII à rechercher. Voir la page Maladies inflammatoires intestinales ou Hémorragie digestive basse
Système urologique
Colique néphrétique Douleur paroxystique très sévère, unilatérale avec irradiation à la vulve. Très difficile à soulager. Voir la page Douleur abdominale aiguë pour plus de détails.
Cystite interstitielle Femme de race blanche

Tabagisme

Âge = 40aine

Associée à SCI, Fibromyalgie

Diagnostic d’exclusion

Douleur sus-pubienne soulagée par la vidange vésicale

Exacerbée en prémenstruel

Urgence mictionnelle, dysurie

Autres
Antécédents de sévices sexuels Voir Violence entre adultes ou partenaires intimes
Somatisation Diagnostic d'exclusion

Contexte psychosocial

Bénéfices secondaires

2 Physiopathologie[modifier | w]

Comme illustré dans le tableau ci-haut, la douleur pelvienne peut provenir de divers organes et ainsi avoir diverses physiopathologies.

2.1 Douleur viscérale[modifier | w]

Douleur originant de l'innervation végétative des viscères abdominaux. Le stimuli douloureux est le plus souvent une distension d'un organe creux par fluide ou gaz ou encore une distention d'une capsule d'organe par de l'oedème, un hématome, un kyste ou un abcès. Cette douleur sera vague, difficile à caractériser et à localiser dans l'abdomen. Les organes qui peuvent donner une douleur viscérale pelvienne sont ceux venant de l'origine embryologique du hindgut (le colon distal et le tractus génito-urinaire)

2.2 Douleur pariétale[modifier | w]

Douleur originant d'une irritation du péritoine adjacent à un organe atteint d'une infection/inflammation; ou une irritation chimique du péritoine par une substance (sang, pus, enzymes). Cette sensation est médiée par les nerfs somatiques périphériques, et la localisation est généralment assez précise. Ces douleurs sont exacerbées avec la mobilisation, la toux, la respiration, etc. Pour la douleur pelvienne, voici quelques exemples pertinents:

  • Irritation du péritoine à la fosse illiaque lorsque qu'un kyste ovarien tordu est oedématié et inflammatoire.
  • Irritation du péritoine au point de McBurney par un appendice inflammé.
  • Irritation péritonéale diffuse par du sang dans le cas d'une grossesse ectopique avec rupture de la trompe ou d'un kyste ovarien rupturé.

3 Histoire[modifier | w]

L'histoire à effectuer avec une patiente se présentant pour douleur pelvienne doit ratisser large. Il s'agit d'abord déterminer s'il s'agit d'une douleur chronique (ou récidivante) ou encore d'une douleur aiguë, ce qui permet d'éliminer rapidement une bonne partie des diagnostics.

Douleur pelvienne aigue Douleur pelvienne chronique
Avortement inévitable/spontané Dysménorrhée primaire
Grossesse ectopique Mittelschmerz
PID (pelvic inflammatory disease) Endométriose
Rupture ou torsion d'un kyste ovarien PID (pelvic inflammatory disease)
Léiomyomes (si torsion ou dégénération) Adénomyose
Bartholinite Léiomyomes
Appendicite Syndrome myofascial
Hernie inguinale incarcérée Syndrome du colon irritable
Diverticulite Maladies inflammatoires intestinales
Maladies inflammatoires intestinales (complications) Cystite interstitielle
Colique néphrétique Somatisation

En ayant en tête notre diagnostic différentiel, on commence par questionner les antécédents médicaux et chirurgicaux de la patiente, en portant une attention particulière aux antécédents gynécologiques et obstétricaux afin de nous orienter dans notre diagnostic.

  • Antécédents gynécologiques
    • Régularité, durée et abondance des menstruations.
    • Âge de la ménarche ou de la ménopause
    • Usage de contraception? Si oui, à préciser. Possibilité d'un oubli/croit-elle pouvoir être enceinte?
    • Histoire d'ITSS, nouveaux partenaires sexuels
    • Chirugie ou procédure gynécologique par le passé? Si oui préciser laquelle, pourquoi et quand?
  • Antécédents obstétricaux
    • Gravida, para, aborta.
    • Complications durant les grossesses?
    • Accouchements vs césariennes, complications?

Les habitudes de vie et la médication seront faites de façon assez standard, mais en étant certain de questionner les habitudes sexuelles, qui ne sont parfois pas pertinentes dans d'autres raisons de consultation. Lorsqu'on questionnera l'histoire des douleurs, il faut bien entendu tenter d'avoir les informations du PQRST.

On débutera généralement par tenter d'éliminer les causes potentiellement graves ou mortelles.

Pour des détails sur les trouvailles au questionnaire et leur corrélation avec une étiologie ou une autre, voir le tableau de la section étiologies.

4 Examen clinique[modifier | w]

L'examen physique dans le contexte d'une douleur pelvienne devrait toujours inclure l'évaluation de l'état général et des signes vitaux, surtout dans le cas d'une douleur aiguë où des causes graves peuvent mettre la vie de la patiente en danger (voir ci-haut). On procédera ensuite à un examen ciblé principalement sur l'abdomen et l'examen gynécologique afin de nous aider avec notre diagnostic différentiel. [1][3]

Test Trouvaille Penser à... Précisions
Examen Abdominal
Observation Signe de Cullen
  • Grossesse ectopique rupturée
  • Rupture de l'aorte
  • Pancréatite hémorragique
Signe de Cullen
Tuméfaction à l'aine Hernie inguinale Varie de taille par manoeuvre de valsalva

Douleur à la palpation= signe de souffrance/incarcération

Ausculation Péristaltisme augmenté Penser aux causes GI (MII)
Péristalstisme diminué La plupart des phénomènes aigus avec

inflammation /irritation aiguë

  • Grossesse ectopique
  • PID
  • Rupture/torsion de kyste ovarien
  • Appendicite
  • Diverticulite
Palpation Signes de péritonisme
  • Grossesse ectopique (hémopéritoine)
  • PID compliquée (abcès rompu, collection liquidienne)
  • Kyste tordu (nécrose et surinfection)
  • Kyste rompu (péritonite chimique si kyste dermoide)
  • Appendicite
  • Diverticulite compliquée (abcès, fistule)
  • MII compliquée (abcès et fistule, surtout chez un patient atteint de la maladie de Crohn)
Signes à faire:
  • Défense volontaire ou involontaire
  • Rebond (douleur en relâchant la pression)
  • Rovsing (douleur controlatérale à la pression)
  • Douleur à la toux, en bougeant la civière.
Examen gynécologique
Examen bimanuel Douleur à la

mobilisation du col

ET/OU des annexes

  • Grossesse ectopique
  • PID
  • Kyste rompu/tordu
Utérus augmenté

de volume

Nodules sensibles au cul

de sac postérieur ou

aux ligaments utérins

  • Signe classique d'endométriose
Examen au speculum Écoulement purlent
  • PID
Écoulement sanguin

5 Drapeaux rouges[modifier | w]

Drapeaux rouges Causes sérieuses possibles Causes bénignes confondantes possibles
Instabilité hémodynamique
  • Grossesse ectopique rompue
  • Rupture/torsion kyste ovarien
  • Appendicite
  • Hernie incarcérée
Une instabilité hémodynamique signe toujours une pathologie grave et potentiellement mortelle
Saignements vaginaux
Signes de péritonisme
  • Grossesse ectopique
  • PID compliquée
  • Kyste tordu ou rompu
  • Appendicite
  • Diverticulite compliquée
  • MII compliquée
Signe de Cullen
  • Grossesse ectopique rupturée
  • Rupture de l'aorte
  • Pancréatite hémorragique
  • Ecchymose

6 Investigation[modifier | w]

L'investigation comprend le plus souvent des test biochimiques et des imageries. [2] [3]

Test Quand l'utilisation de ce test est-elle justifiée Résultats évocateurs Penser à ...
β-HCG Toute femme en âge de procréer avec douleur pelvienne test + (qualitatif ou quantitatif) Diagnostics relatifs à la grossesse et ses complications (Grossesse ectopique, Avortement spontané)
FSC
  • Test de base chez patiente avec douleur pelvienne aiguë
  • Douleur pelvienne chronique et saignements vaginaux
Anémie Saignement important ou à bas bruit
Leucocytose PID, appendicite, diverticulite, MII compliquée
SMU-DCA Test de base chez patiente avec douleur pelvienne aiguë Nitrites, sang, bactéries, leucocytes Infection urinaire
Sang Colique néphrétique

Penser à contamination par saignement d'origine gynécologique

Infection urinaire

Electrolytes, urée, creéatinine Test de base chez patiente avec symptômes comme NoVo, inapétence, anorexie. Signes de déshydrataion N'aide pas au diagnostic mais à l'évaluation de l'état de la patiente.
VS et CRP Augmentées Processus inflammatoire
Culture vaginale Chez une patiente avec leucorrhées et suspicion de PID

En dépistage de routine

Culture + PID
Échographie pelvienne Utile chez toute patiente avec douleur pelvienne aiguë. [5] Masse annexielle Grossesse ectopique

Kyste Ovarien

PID (abcès)

Contenu intra-utérin Avortement incomplet
Liquide libre Grossesse ectopique rompue (sang)

PID

Kyste rompu (contenu du kyste) ou tordu (inflammation)

Appendice augmenté de volume et inflammatoire Diagnostic d'appendicite
Chez des patientes avec douleur pelviennes chroniques qui[6]
  • ont une masse ou un utérus augmenté de volume à l'examen physique
  • ont des ménorragies ou métrorragies
  • ont une dysménorrhée qui résistent aux traitements ou haute suspicion d'endométriose
Utérus asymétrique, augmenté de volume Léiomyome utérin (l'échographie est le test de choix pour le diagnotic des fibromes, permettant de mesurer et de localiser les masses)
Utérus augmenté de volume, myometre d'apparence hétérogène (globuleux) avec kystes myométriaux parfois Image caractéristique d'adénomyose
Adhérences pelviennes, kystes liquidiens avec parois épaisses Endométriose (le diagnostic officiel n'es pas posé par l'échographie mais par laparoscopie)
TDM abdomino-pelvien
  • Grossesse exclue ET
  • Résultat équivoque de l'échographie pelvienne ET/OU
  • Histoire et EP penchant davantage vers une cause GI
Rechercher les mêmes signes qu'à l'échographie Évaluation de l'anatomie gynécologique
Abcès/phlegmon a/n d'une anse intestinale ou colique. Diverticulite compliquée

Maladies inflammatoires intestinales compliquée (surtout chez Crohn)

Parfois appendicite

Présence d'une lithiase sur le trajet de l'uretère Colique néprétique
Laparoscopie diagnostique Fort doute clinique d'endométriose chez patiente dont le traitement de première ligne n'a pas été efficace Endométriomes, adhérences, implants d'endométriose sur le péritoine et organes adjacents Endométriose. Diagnostic officiel et détermination du stage (1-4) à faire par laparoscopie. Permet un traitement en même temps.

7 Prise en charge[modifier | w]

7.1 Douleur pelvienne aiguë[modifier | w]

Vue laparoscopique d'une grossesse ectopique tubaire gauche

La prise en charge d'une patiente avec douleur pelvienne aiguë repose sur la nécessité de déterminer si la patiente présente une condition pouvant potentiellement la mettre en danger. Les indices de ces étiologies sont énumérées ci-haut dans les sections histoire, examen physique et investigation. Le traitement des diverses maladies qui peuvent occasionner les douleur pelviennes sera ici brièvement abordé.[3][2][4] Les modalités de traitement complètes seront discutées dans les pages principales respectives des pathologies énumérées.

Pathologie Traitement
Grossesse ectopique[7] Référence en gynéco-obstétrique

Si stable hémodynamiquement, masse < 3,5 cm , β-HCG < 5000, absence de coeur foetal , d'hémopéritoine, patiente compliante et absence de contre-indications (Immunosuppression, maladie hépatique/rénale/pulmonaire/hématologique active, ulcère peptique et grossesse hétéroectopique)

  • Méthotrexate 50 mg/m2 IM X 1 dose
  • Suivi serré hebdomadaire des β-hCG jusqu'à indétectable

Si instable ou grossesse rompue:

  • Salpingostomie OU salpingectomie d'urgence
Avortement inévitable/spontané Si complet: s'assurer que la patiente est stable

Si Incomplet / patiente instable:

  • Dilatation et Curetage

Si inévitable et patiente stable:

  • Expectative (plus lent)
  • Misoprostol 400-800 mcg PO ou intravaginal
Maladie inflammatoire pelvienne PID Hospitalisation et Antibiothérapie IV large spectre si
  • Enceinte
  • N'a pas répondu à l'antibiotique PO
  • Forte fièvre, NoVo, diminution sévère de l'état général
  • Abcès (drainage si possible)
  • Patiente non complainte, jeune adolescente

Traitement PO et suivi 48-72h pour s'assurer une bonne évolution

Rupture/torsion d'un kyste ovarien Urgence chirurgicale:
  • Tentative de détorsion
  • kystectomie
  • Salpingo-ovarectomie si complications

Gestion de la douleur

Appendicite Urgence chirurgicale
  • Appendicetomie par laparoscopie
Diverticulite Antibiothérapie PO/IV dépendant de l'état du patient

Drainage si abcès

Chirurgie et résection de sections du colon dans certains cas graves

Colique néphretique Gestion de la douleur

Monitoring de la fonction rénale, gestion des complications s'il y a lieu

Maladies inflammatoires intestinales compliquées Traitement varié selon la complication
  • Anti-inflammatoires à haute dose
  • Drainage si abces
  • Chirurgie et résection de sections intestinales dans certains cas graves

7.2 Douleur pelvienne chronique[modifier | w]

Les douleur pelviennes chroniques mettent très rarement la vie d'une patiente en danger, mais peuvent grandement affecter sa qualité de vie. Il suffit de déterminer la cause la plus probable des douleurs de la patiente selon les indices cliniques décrits dans les sections précédentes. Dans les douleurs chroniques, comme on ne parle pratiquement jamais d'urgences, la discussion des plans de traitement avec la patiente prend une place majeure dans la décision du traitement approprié pour elle.[3][2]

Pathologie Traitement
Dysménorrhée primaire
  • AINS pris durant les menstruations
  • Contraceptifs oraux combinés
  • Stérilet hormonal
  • Depo-provera
Endométriose
  • AINS
  • Contrceptifs hormonaux (PO, stérilet, transdermique)
  • Androgènes (Danazol, euprolide)
  • Chirurgie exploratrice excision/ablation des implants par laparoscopie
  • Hystérectomie= traitement définitif
Léiomyomes
  • Suivi échographique seulement si asymptomatique
  • AINS, contraception hormonale (Depo Provera, anneau progestatif)
  • Cyklokapron si saignements abondants
  • Hystéroscopie pour myomectomie
  • Hystérectomie
Adénomyose
  • AINS
  • Contraceptifs hormonaux (PO, stérilet, transdermique)
  • Hysterectomie = traitement définitif
Syndrome myofascial
  • AINS
  • Physiothérapie
  • Chaleur
  • Infiltration du trigger point

8 Références[modifier | w]

  1. 1,0 et 1,1 (en) Mark Shafarenko et Tara Tofighi, Toronto Notes 2019, GY11-GY33
  2. 2,0 2,1 2,2 et 2,3 Maxime Ouellet, Préparation à l’examen du Conseil médical canadien (CMC): Résumé des objectifs et situations cliniques essentielles du CMC, , 300 p., p. 160-164
  3. 3,0 3,1 3,2 3,3 et 3,4 Marleen Daris, Système reproducteur: Notes de cours gynécologie, Université Laval, Qébec, , 296 p., p. 158-178
  4. 4,0 et 4,1 Valérie Morin, Système reproducteur: notes de cours d'obstétrique, Université Laval, Québec, , 307 p., p. 54-64
  5. UpToDate, Evaluation of acute pelvic pain in nonpregnant adult women, consulté le 22/04/2020
  6. UpToDate, Evaluation of chronic pelvic pain in females, consulté le 22/04/2020
  7. UpToDate, Ectopic pregnancy: choosing a treatment, consulté le 23 avril 2020.