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{{Information procédure
{{Information procédure
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La technique de la voie centrale fémorale est une procédure utilisée pour obtenir un accès au système veineux central par la [[Veine fémorale|veine fémorale]] à l'aide d'un cathéter. Cette veine est couramment employée, mais d'autres sites incluant la [[Voie centrale jugulaire|veine jugulaire interne]] et la [[Veine subclavière|veine sous-clavière]] sont aussi populaires.<ref name=":1">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Joshua|nom1=Kolikof|prénom2=Katherine|nom2=Peterson|prénom3=Annalee M.|nom3=Baker|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2020|pmid=32491730|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK557798/|consulté le=2021-02-23}}</ref><ref name=":2">{{Citation d'un article|langue=en|titre=Practice Guidelines for Central Venous Access 2020An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Central Venous Access|périodique=Anesthesiology|volume=132|numéro=1|date=2020-01-01|issn=0003-3022|doi=10.1097/ALN.0000000000002864|lire en ligne=https://pubs.asahq.org/anesthesiology/article/132/1/8/108838/Practice-Guidelines-for-Central-Venous-Access|consulté le=2021-02-23|pages=8–43}}</ref>
La technique de la voie centrale fémorale est une procédure utilisée pour obtenir un accès au système veineux central par la [[Veine fémorale|veine fémorale]] à l'aide d'un cathéter. Cette veine est couramment employée, mais d'autres sites incluant la [[Voie centrale jugulaire|veine jugulaire interne]] et la [[Veine subclavière|veine sous-clavière]] sont aussi populaires.<ref name=":1">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Joshua|nom1=Kolikof|prénom2=Katherine|nom2=Peterson|prénom3=Annalee M.|nom3=Baker|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2020|pmid=32491730|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK557798/|consulté le=2021-02-23}}</ref><ref name=":2">{{Citation d'un article|langue=en|titre=Practice Guidelines for Central Venous Access 2020An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Central Venous Access|périodique=Anesthesiology|volume=132|numéro=1|date=2020-01-01|issn=0003-3022|doi=10.1097/ALN.0000000000002864|lire en ligne=https://pubs.asahq.org/anesthesiology/article/132/1/8/108838/Practice-Guidelines-for-Central-Venous-Access|consulté le=2021-02-23|pages=8–43}}</ref>
==Indications==
==Indications==
Les '''indications générales''' pour un accès veineux central sont les suivantes <ref name=":0">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Danny|nom1=Castro|prénom2=LeeAnne M.|nom2=Martin Lee|prénom3=Beenish S.|nom3=Bhutta|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2020|pmid=29083581|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459255/|consulté le=2021-02-23}}</ref><ref name=":1" /><ref name=":6">{{Citation d'un ouvrage|langue=anglais|auteur1=Paul G. Barash, Bruce F. Cullen, Robert K. Stoelting, Michael K. Cahalan, M. Christine Stock, Rafael Ortega, Sam R. Sharar, Natalie F. Holt|titre=Clinical Anesthesia|lieu=United-States|éditeur=Wolters Kluwer|date=2017|isbn=9781496337016|lire en ligne=}}</ref>:


{{Section ontologique | classe = Procédure | nom = Indications}}
*un {{Indication|nom=accès aux voies veineuses périphériques impossible à obtenir|affichage=accès aux voies veineuses périphériques est impossible à obtenir}}
Les '''indications générales''' pour un accès veineux central sont les suivantes: <ref name=":1" /><ref name=":0">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Danny|nom1=Castro|prénom2=LeeAnne M.|nom2=Martin Lee|prénom3=Beenish S.|nom3=Bhutta|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2020|pmid=29083581|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459255/|consulté le=2021-02-23}}</ref>
*les {{Indication|nom=médicaments caustiques pour les veines périphériques|affichage=médicaments qui seront perfusés sont caustiques pour les veines périphériques}}
 
*une {{Indication|nom=réanimation d'urgence|affichage=réanimation d'urgence doit être réalisée}}
*Un accès aux [[Voie veineuse périphérique|voies veineuses périphériques]] est impossible à obtenir
*une {{Indication|nom=administration rapide de liquide à haut volume|affichage=administration rapide de liquide à haut volume}} (grandes quantités de liquide) doit être pratiquée
*Les médicaments qui seront perfusés sont caustiques pour les [[Veines périphériques|veines périphériques]]
*le patient doit subir une {{Indication|nom=thérapie extracorporelle|affichage=thérapie extracorporelle}} (ex. : [[plasmaphérèse]], [[Remplacement rénal continu|remplacement rénal continu]] ou [[Hémodyalise|hémodialyse]])
*Une réanimation d'urgence doit être réalisée
*le patient doit subir une {{Indication|nom=intervention veineuse|affichage=intervention veineuse}} (ex. : [[Insertion de filtre cave|insertion de filtre cave]], [[Thérapie thrombolytique|thérapie thrombolytique]], [[Stimulation cardiaque transveineuse|stimulation cardiaque transveineuse]] ou insertion d'[[Endoprothèse intraveineuse|endoprothèse intraveineuse]])
*Une administration rapide de liquide à haut volume (grandes quantités de liquide) doit être pratiquée
*une {{Indication|nom=nutrition parentérale|affichage=nutrition parentérale}} doit être administrée
*Le patient doit subir une thérapie extracorporelle (ex. : [[plasmaphérèse]], [[Remplacement rénal continu|remplacement rénal continu]] ou [[Hémodyalise|hémodialyse]])
*une {{Indication|nom=surveillance hémodynamique|affichage=surveillance hémodynamique}} du patient est nécessaire
*Le patient doit subir une intervention veineuse (ex. : [[Insertion de filtre cave|insertion de filtre cave]], [[Thérapie thrombolytique|thérapie thrombolytique]], [[Stimulation cardiaque transveineuse|stimulation cardiaque transveineuse]] ou insertion d'[[Endoprothèse intraveineuse|endoprothèse intraveineuse]])
*un {{Indication|nom=accès prolongé au système veineux|affichage=accès prolongé au système veineux}} ou des {{Indication|nom=prélèvements sanguins fréquents|affichage=prélèvements sanguins fréquents}} sont requis.
*Une [[Nutrition parentérale|nutrition parentérale]] doit être administrée
*Une surveillance hémodynamique du patient est nécessaire
*Un accès prolongé au système veineux<ref name=":6">{{Citation d'un ouvrage|langue=anglais|auteur1=Paul G. Barash, Bruce F. Cullen, Robert K. Stoelting, Michael K. Cahalan, M. Christine Stock, Rafael Ortega, Sam R. Sharar, Natalie F. Holt|titre=Clinical Anesthesia|passage=513, 1790, 1792-93|lieu=United-States|éditeur=Wolters Kluwer|date=2017|pages totales=4543|isbn=9781496337016|lire en ligne=}}</ref> ou des prélèvements sanguins fréquents <ref name=":0" /> sont requis.
 
Il est à noter que les indications mentionnées ci-dessus '''ne sont pas absolues et qu'il n'existe aucune indication absolue pour pratiquer une voie centrale'''. L'équilibre des risques et des avantages lors de l'exécution de la procédure doit être pris en compte pour chaque patient.  


Le '''choix de la veine''' qui sera utilisée lors de l'accès central se fait selon les caractéristiques anatomiques du patient, selon son histoire et selon les contre-indications et effets secondaires des différents sites disponibles. La voie qui évite le plus de complications et qui répond le mieux aux besoins de la procédure est à prioriser. À titre d'exemple, si le cou énorme d'un patient complique l'accès à la veine jugulaire, l'approche fémorale pourrait être utilisée comme remplacement. Aussi, lors de situations ambiguës où quelques contre-indications relatives sont présentes, la voie centrale fémorale pourrait demeurer priorisée si une réanimation d'urgence est requise. Bien entendu, un changement d'accès veineux est par la suite envisageable.<ref>{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=David C.|nom1=McGee|prénom2=Michael K.|nom2=Gould|titre=Preventing Complications of Central Venous Catheterization|périodique=New England Journal of Medicine|volume=348|numéro=12|date=2003-03-20|issn=0028-4793|issn2=1533-4406|doi=10.1056/NEJMra011883|lire en ligne=http://www.nejm.org/doi/abs/10.1056/NEJMra011883|consulté le=2021-02-23|pages=1123–1133}}</ref> Ultimement, le point prédicteur principal de la réussite de la procédure est l'expertise du professionnel qui la réalisera.<ref name=":6" />
Il est à noter que les indications mentionnées ci-dessus '''ne sont pas absolues et qu'il n'existe aucune indication absolue pour pratiquer une voie centrale'''. L'équilibre des risques et des avantages lors de l'exécution de la procédure doit être pris en compte pour chaque patient.<ref name=":0" />
==Contre-indications==
==Contre-indications==
Les contre-indications '''absolues''' à l'accès veineux central via la veine fémorale sont les suivantes<ref name=":1" /> :


{{Section ontologique | classe = Procédure | nom = Contre-indications}}
*une {{Contre-indication|nom=cellulite bactérienne|relative=0|affichage=infection active}} cutanée ou des tissus mous au site de ponction
Les contre-indications '''absolues''' à l'accès veineux central via la veine fémorale sont les suivantes: <ref name=":1" />
*une {{Contre-indication|nom=anatomie déformée|relative=0|affichage=anatomie trop déformée}} ou présence d'{{Contre-indication|nom=implants|relative=0|affichage=implants}} au site
*un {{Contre-indication|nom=traumatisme|relative=0|affichage=traumatisme}} ou une {{Contre-indication|nom=thrombose|relative=0|affichage=thrombose}} près du site d'insertion du cathéter
*un {{Contre-indication|nom=saignement veineux intra-abdominal|relative=0|affichage=saignement veineux intra-abdominal}}.


*Infection active cutanée ou des tissus mous au site de ponction
Les contre-indications '''relatives''' à l'accès veineux central par la veine fémorale sont les suivantes<ref name=":1" /><ref name=":0" /> :
*Anatomie trop déformée ou présence d'implants au site
*Traumatisme ou [[thrombose]] près du site d'insertion du cathéter
*Saignement veineux intra-abdominal.


Les contre-indications '''relatives''' à l'accès veineux central par la veine fémorale sont les suivantes: <ref name=":1" /><ref name=":0" />
*une {{Contre-indication|nom=anatomie non compatible|relative=1}} (obésité très importante)
*une {{Contre-indication|nom=coagulopathie|relative=1|affichage=coagulopathie}}
*une {{Contre-indication|nom=thrombocytopénie|relative=1|affichage=thrombocytopénie}}  (semble être reliée à un plus grand risque de survenue d'événements indésirables)
*un {{Contre-indication|nom=agitation|relative=1|affichage=patient agité}}.


*Anatomie non-compatible
Il y a quelques considérations supplémentaires au choix du site de voie centrale.
*[[Coagulopathie]]
*[[Thrombocytopénie (signe paraclinique)|Thrombocytopénie]] (semble être reliée à un plus grand risque de survenue d'événements indésirables)
*Patient non coopératif.


Quelques considérations supplémentaires:
*Le site jugulaire interne est plus à risque de développer des infections que le site sous-clavier. Ce dernier est donc préféré pour les procédures d'accès central prolongé<ref name=":6" /><ref name=":7" />
 
*Le site fémoral thrombose plus fréquemment que les sites sous-clavier et jugulaire<ref name=":2" /><ref name=":7" />.
*le site jugulaire interne est plus à risque de développer des infections que le site sous-clavier. Ce dernier est donc préféré pour les procédures d'accès central prolongé<ref name=":6" /><ref name=":7" />
*le site fémoral thrombose plus fréquemment que les sites sous-clavier et jugulaire. <ref name=":2" /><ref name=":7" />


Étant donné que l'accès veineux central peut être très bénéfique chez certains patients, les contre-indications mentionnées ci-dessus demeurent relatives. Si ces problèmes sont rencontrés seulement au niveau du site fémoral, un autre emplacement (ex. : [[Voie centrale jugulaire|veine jugulaire interne]] ou [[Voie centrale sous-clavière|veine sous-clavière]]) doit être envisagé.<ref name=":0" />
Étant donné que l'accès veineux central peut être très bénéfique chez certains patients, les contre-indications mentionnées ci-dessus demeurent relatives. Si ces problèmes sont rencontrés seulement au niveau du site fémoral, un autre emplacement (ex. : [[Voie centrale jugulaire|veine jugulaire interne]] ou [[Voie centrale sous-clavière|veine sous-clavière]]) doit être envisagé.<ref name=":0" />


L'accès fémoral n'est habituellement pas la zone d'accès privilégiée, car il implique des risques plus élevés d'infections au site d'insertion du cathéter (l'aine est plus difficile à garder propre). Il s'associe aussi à une difficulté accrue de mobilisation comparativement à l'accès sous-clavier ou à l'accès de la jugulaire interne.<ref name=":3">{{Citation d'un lien web|langue=anglais|auteur1=Paula Ferrada|titre=How To Do Femoral Vein Cannulation|url=https://www.merckmanuals.com/professional/critical-care-medicine/how-to-do-central-vascular-procedures/how-to-do-femoral-vein-cannulation|site=Merck Manuel Professional Version|date=Juin 2020|consulté le=23 février 2021}}</ref><ref name=":2" /><ref name=":0" /><ref name=":7">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Avani  R|nom1=Patel|prénom2=Amar R|nom2=Patel|prénom3=Shivank|nom3=Singh|prénom4=Shantanu|nom4=Singh|titre=Central Line Catheters and Associated Complications: A Review|périodique=Cureus|date=2019-05-22|issn=2168-8184|pmid=31355077|pmcid=PMC6650175|doi=10.7759/cureus.4717|lire en ligne=https://www.cureus.com/articles/19744-central-line-catheters-and-associated-complications-a-review|consulté le=2021-02-24}}</ref> C'est pourquoi il est le moins utilisé des trois.<ref name=":7" />
L'accès fémoral n'est habituellement pas la zone d'accès privilégiée, car il implique des risques plus élevés d'infections au site d'insertion du cathéter (l'aine est plus difficile à garder propre). Il s'associe aussi à une difficulté accrue de mobilisation comparativement à l'accès sous-clavier ou à l'accès de la jugulaire interne.<ref name=":2" /><ref name=":0" /><ref name=":7">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Avani  R|nom1=Patel|prénom2=Amar R|nom2=Patel|prénom3=Shivank|nom3=Singh|prénom4=Shantanu|nom4=Singh|titre=Central Line Catheters and Associated Complications: A Review|périodique=Cureus|date=2019-05-22|issn=2168-8184|pmid=31355077|pmcid=PMC6650175|doi=10.7759/cureus.4717|lire en ligne=https://www.cureus.com/articles/19744-central-line-catheters-and-associated-complications-a-review|consulté le=2021-02-24}}</ref><ref name=":3">{{Citation d'un lien web|langue=anglais|auteur1=Paula Ferrada|titre=How To Do Femoral Vein Cannulation|url=https://www.merckmanuals.com/professional/critical-care-medicine/how-to-do-central-vascular-procedures/how-to-do-femoral-vein-cannulation|site=Merck Manual|date=Juin 2020|consulté le=23 février 2021}}</ref> C'est pourquoi il est le moins utilisé des trois.<ref name=":7" />


Le grand avantage de l'utilisation de la veine fémorale est que, contrairement aux deux autres accès, le risque de [[pneumothorax]] est inexistant.<ref name=":0" />
Le grand avantage de l'utilisation de la veine fémorale est que, contrairement aux deux autres accès, le risque de [[pneumothorax]] est inexistant.<ref name=":0" />


==Anatomie==
==Anatomie==
{{Section ontologique | classe = Procédure | nom = Anatomie}}
[[Fichier:Femoral triangle (5551612882).jpg|vignette|Représentation du triangle fémoral|495x495px]]
Dans la jambe, le drainage veineux s'écoule de la veine poplitée vers la veine fémorale superficielle. La veine fémorale superficielle s'unit avec la veine fémorale profonde au niveau supérieur de la cuisse et deviennent la veine fémorale commune. La grande veine saphène rejoint ensuite la veine fémorale commune près du ligament inguinal. Au-dessus du ligament inguinal, la veine fémorale commune devient la veine iliaque externe. La veine iliaque interne se draine dans la veine iliaque externe devenant la veine iliaque commune, et les veines iliaques communes se rejoignent pour devenir la veine cave inférieure.<ref name=":0" />
Dans la jambe, le drainage veineux s'écoule de la veine poplitée vers la veine fémorale superficielle. La veine fémorale superficielle s'unit avec la veine fémorale profonde au niveau supérieur de la cuisse et deviennent la veine fémorale commune. La grande veine saphène rejoint ensuite la veine fémorale commune près du ligament inguinal. Au-dessus du ligament inguinal, la veine fémorale commune devient la veine iliaque externe. La veine iliaque interne se draine dans la veine iliaque externe devenant la veine iliaque commune, et les veines iliaques communes se rejoignent pour devenir la veine cave inférieure.<ref name=":0" />


La veine fémorale commune est la veine recherchée lors de la réalisation d'un accès veineux central au site fémoral. Elle se situe dans le «triangle fémoral». Cette région est bordée par le ligament inguinal en haut, le long adducteur en médial et le muscle sartorius en latéral. Il est facilitant de se souvenir de la relation des structures au sein de la région inguinale-fémorale en utilisant le mnémonique «NAVEL» (déplacement latéral à médial): (N) nerf fémoral, (A) artère fémorale, (V) veine fémorale, (E) espace vide, (L) lymphatique. <ref name=":0" /> Il y a aussi des considérations anatomiques importantes à garder à l'esprit lors de l'accès à ce site en particulier: alors que dans le cou l'artère (carotide) est médiale par rapport à la veine (jugulaire interne), dans la jambe l'artère est latérale à la veine. Cette anatomie est primordiale à connaître non seulement pour le placement de la ligne centrale, mais également parce que certaines de ces structures peuvent sembler similaires à l'échographie. <ref name=":1" />  
La veine fémorale commune est la veine recherchée lors de la réalisation d'un accès veineux central au site fémoral. Elle se situe dans le «triangle fémoral». Cette région est bordée par le ligament inguinal en haut, le long adducteur en médial et le muscle sartorius en latéral. Il est facilitant de se souvenir de la relation des structures au sein de la région inguinale-fémorale en utilisant le mnémonique «NAVEL» (déplacement latéral à médial): (N) nerf fémoral, (A) artère fémorale, (V) veine fémorale, (E) espace vide, (L) lymphatique.<ref name=":0" /> Il y a aussi des considérations anatomiques importantes à garder à l'esprit lors de l'accès à ce site en particulier: alors que dans le cou l'artère (carotide) est médiale par rapport à la veine (jugulaire interne), dans la jambe l'artère est latérale à la veine. Cette anatomie est primordiale à connaître non seulement pour le placement de la ligne centrale, mais également parce que certaines de ces structures peuvent sembler similaires à l'échographie.<ref name=":1" />
[[Fichier:Common femoral and subsartorial artery and vein.jpg|vignette|Zone de la veine fémorale|297x297px]]
 
Les repères anatomiques clés à identifier dans la région inguinale-fémorale sont le ligament inguinal et la pulsation de l'artère fémorale. Dans la plupart des cas, l'accès veineux central avec guidage échographique est considéré comme la norme de soins. Néanmoins, la compréhension et l'utilisation des repères anatomiques sont tout aussi importantes. Lorsque ces connaissances sont utilisées en combinaison avec le guidage [http://www.albertasono.ca/central-line-femoral.html échographique], un meilleur taux de succès est atteint.<ref name=":0" />
Les repères anatomiques clés à identifier dans la région inguinale-fémorale sont le ligament inguinal et la pulsation de l'artère fémorale. Dans la plupart des cas, l'accès veineux central avec guidage échographique est considéré comme la norme de soins. Néanmoins, la compréhension et l'utilisation des repères anatomiques sont tout aussi importantes. Lorsque ces connaissances sont utilisées en combinaison avec le guidage échographique, un meilleur taux de succès est atteint.<ref name=":0" />


Le site fémoral est parfois préférable chez les patients gravement malades parce que l'aine est exempte d'autres équipements et dispositifs de réanimation qui peuvent être nécessaires pour la surveillance et l'accès aux voies respiratoires. La veine fémorale commune offre aussi l'avantage d'être un site facilement compressible, ce qui peut être utile en cas de traumatisme ou pour les patients [[Coagulopathie|coagulopathiques]]. De plus, contrairement aux sites de la jugulaire interne et de la sous-clavière, de par la position anatomique, cette technique n'est pas à risque de créer un [[Pneumothorax|pneumothorax iatrogène]]. Les patients peuvent même être plus à l'aise avec un cathéter veineux central (CVC) fémoral, car il permet un mouvement relativement libre des bras et des jambes par rapport à d'autres sites.<ref name=":1" />   
Le site fémoral est parfois préférable chez les patients gravement malades parce que l'aine est exempte d'autres équipements et dispositifs de réanimation qui peuvent être nécessaires pour la surveillance et l'accès aux voies respiratoires. La veine fémorale commune offre aussi l'avantage d'être un site facilement compressible, ce qui peut être utile en cas de traumatisme ou pour les patients [[Coagulopathie|coagulopathiques]]. De plus, contrairement aux sites de la jugulaire interne et de la sous-clavière, de par la position anatomique, cette technique n'est pas à risque de créer un [[Pneumothorax|pneumothorax iatrogène]]. Les patients peuvent même être plus à l'aise avec un cathéter veineux central (CVC) fémoral, car il permet un mouvement relativement libre des bras et des jambes par rapport à d'autres sites.<ref name=":1" />   


Cependant, les CVC fémorales sont généralement associées à une augmentation des complications [[Thrombose|thrombotiques]] et probablement à une augmentation du taux d'infections associées au cathéter, bien que certaines études aient montré des résultats contradictoires par rapport au risque réel d'infection lorsque la technique stérile appropriée est utilisée. Contrairement aux lignes jugulaires internes ou sous-clavières, les lignes centrales fémorales ne permettent pas une mesure précise de la pression veineuse centrale (CVP), bien que cela ne soit pas important dans tous les scénarios cliniques.<ref name=":1" />
Cependant, les CVC fémorales sont généralement associées à une augmentation des complications [[Thrombose|thrombotiques]] et probablement à une augmentation du taux d'infections associées au cathéter, bien que certaines études aient montré des résultats contradictoires par rapport au risque réel d'infection lorsque la technique stérile appropriée est utilisée. Contrairement aux lignes jugulaires internes ou sous-clavières, les lignes centrales fémorales ne permettent pas une mesure précise de la pression veineuse centrale (CVP), bien que cela ne soit pas important dans tous les scénarios cliniques.<ref name=":1" />
[[Fichier:Slide1LLLL.JPG|vignette|298x298px|Veine fémorale]]
 
[[Fichier:Slide14LLLL.JPG|vignette|Veine fémorale]]
'''Un modèle en 3D de l'anatomie peut être retrouvé [https://www.merckmanuals.com/professional/critical-care-medicine/how-to-do-central-vascular-procedures/how-to-do-femoral-vein-cannulation ici]'''.<gallery>
'''Un modèle en 3D de l'anatomie peut être retrouvé [https://www.merckmanuals.com/professional/critical-care-medicine/how-to-do-central-vascular-procedures/how-to-do-femoral-vein-cannulation ici]'''. <ref name=":3" />
Fichier:Slide1LLLL.JPG|Planche anatomique sur cadavre démontrant la veine fémorale
Fichier:Common femoral and subsartorial artery and vein.jpg|Schéma démontrant les artères et les veines de la cuisse
Fichier:Femoral triangle (5551612882).jpg|Représentation du triangle fémoral
</gallery>
 
==Évaluation==
==Évaluation==
Le '''choix de la veine''' qui sera utilisée lors de l'accès central se fait selon les caractéristiques anatomiques du patient, selon son histoire et selon les contre-indications et effets secondaires des différents sites disponibles. La voie qui évite le plus de complications et qui répond le mieux aux besoins de la procédure est à prioriser. À titre d'exemple, si le cou énorme d'un patient complique l'accès à la veine jugulaire, l'approche fémorale pourrait être utilisée comme remplacement. Aussi, lors de situations ambiguës où quelques contre-indications relatives sont présentes, la voie centrale fémorale pourrait demeurer priorisée si une réanimation d'urgence est requise. Bien entendu, un changement d'accès veineux est par la suite envisageable.<ref>{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=David C.|nom1=McGee|prénom2=Michael K.|nom2=Gould|titre=Preventing Complications of Central Venous Catheterization|périodique=New England Journal of Medicine|volume=348|numéro=12|date=2003-03-20|issn=0028-4793|issn2=1533-4406|doi=10.1056/NEJMra011883|lire en ligne=http://www.nejm.org/doi/abs/10.1056/NEJMra011883|consulté le=2021-02-23|pages=1123–1133}}</ref> Ultimement, le point prédicteur principal de la réussite de la procédure est l'expertise du professionnel qui la réalisera.<ref name=":6" />


{{Section ontologique | classe = Procédure | nom = Évaluation}}Afin d'évaluer si le patient est en mesure de profiter de la procédure, il est important de connaître les indications et les contre-indications et de déterminer si les bénéfices sont supérieurs aux risques associés à la procédure.  
Afin d'évaluer si le patient est en mesure de profiter de la procédure, il est important de connaître les indications et les contre-indications et de déterminer si les bénéfices sont supérieurs aux risques associés à la procédure.  


==Préparation==
==Préparation==
{{Section ontologique | classe = Procédure | nom = Préparation}}
===Équipement===
===Équipement===
[[Fichier:Central venous catheter.jpg|vignette|Cathéter central veineux]]
[[Fichier:Central venous catheter.jpg|vignette|Cathéter central veineux]]
[[Fichier:Reverse trendelenburg position 01.gif|vignette|Position Trendelenburg inverse]]
[[Fichier:Reverse trendelenburg position 01.gif|vignette|Position Trendelenburg inverse]]
Ce qui suit est l'équipement standard nécessaire pour effectuer un accès veineux central. Notez qu'une variabilité institutionnelle peut exister et que certains fournisseurs proposent des plateaux préassemblés.<ref name=":0" />
Ce qui suit est l'équipement standard nécessaire pour effectuer un accès veineux central (à noter qu'une variabilité institutionnelle peut exister et que certains fournisseurs proposent des plateaux préassemblés)<ref name=":0" /> :


*Masque pour le visage et coiffe
*un masque pour le visage et une coiffe
*Blouse et gants stériles
*une blouse et des gants stériles
*Champ stérile suffisamment long pour couvrir le patient de la tête aux pieds
*un champ stérile suffisamment long pour couvrir le patient de la tête aux pieds
*Gluconate de chlorhexidine (ex. : chloraprep) ou solution de povidone-iode pour le nettoyage topique
*du gluconate de chlorhexidine ou une solution de povidone-iode pour le nettoyage topique
*Anesthésique topique si technique éveillée (ex. : Lidocaïne à 1%)
*un anesthésique topique si technique éveillée (ex. : Lidocaïne à 1%)
*Aiguille de calibre 25 et seringue pour l'administration de l'anesthésie topique
*une aiguille de calibre 25 et une seringue pour l'administration de l'anesthésie topique
*Cathéter veineux central
*un cathéter veineux central
*Aiguille d'introduction et seringue à embout coulissant
*une aiguille d'introduction et une seringue à embout coulissant
*Fil guide
*un fil guide
*Dilatateur
*un dilatateur
*Scalpel
*un scalpel
*Gaze (4x4)
*des gazes (4x4)
*Bouchons pour les ports d'accès sur le cathéter
*des bouchons pour les ports d'accès sur le cathéter
*Solution saline normale pour le rinçage du cathéter
*une solution saline normale pour le rinçage du cathéter
*Porte-aiguille et sutures en soie
*un porte-aiguille et des sutures en soie
*Si le guidage par ultrasons est utilisé: échographe, couvercle de sonde à ultrasons stérile, gel à ultrasons stérile et non stérile
*si le guidage par échographie est utilisé : échographe, couvercle de sonde à ultrasons stérile, gel à ultrasons stérile et non stérile
*Pansement occlusif et transparent (visualisation du site d'insertion) couvrant tout le site d'insertion (ex. : Tegaderm).<ref name=":0" />
*un pansement occlusif et transparent (visualisation du site d'insertion) couvrant tout le site d'insertion (ex. : Tegaderm).


===Personnel===
===Personnel===
Ligne 111 : Ligne 108 :
Avant de débuter, il faut que le patient donne son consentement éclairé et qu'il soit au courant des risques et des avantages de la procédure, ainsi que des alternatives à celle-ci.<ref name=":0" />
Avant de débuter, il faut que le patient donne son consentement éclairé et qu'il soit au courant des risques et des avantages de la procédure, ainsi que des alternatives à celle-ci.<ref name=":0" />


Ensuite, la préparation peut débuter: <ref name=":1" /><ref name=":0" />
Ensuite, la préparation peut débuter :


#Informez le personnel infirmier que le patient subira l'insertion d'un cathéter veineux central<ref name=":1" />
#Informer le personnel infirmier que le patient subira l'insertion d'un cathéter veineux central<ref name=":1" />.
#Rassemblez l'équipement et le personnel nécessaire. Afin d'assurer une stérilité maximale, il est essentiel de limiter le nombre de personnes présentes dans la chambre. <ref name=":1" />
#Rassembler l'équipement et le personnel nécessaire. À noter qu'afin d'assurer une stérilité maximale, il est essentiel de limiter le nombre de personnes présentes dans la chambre<ref name=":1" />.
#*Afin de choisir un cathéter veineux central de taille appropriée pour le patient, il faut identifier l'indication clinique, la taille du patient et le calibre du vaisseau. Tenez compte des éléments suivants: <ref name=":0" />
#*L'identification d'un cathéter de taille appropriée est réalisée en tenant compte de l'indication clinique, de la taille du patient et du calibre du vaisseau. Les variables importantes sont les suivantes<ref name=":0" /> :
#**Taille du cathéter en français (F) (ex. : 4F, 7F)
#**la taille du cathéter en français (F) (ex. : 4F, 7F)
#**Longueur du cathéter (en centimètres)
#**la longueur du cathéter (en centimètres)
#**Nombre de lumens requis.<ref name=":0" />
#**le nombre de lumens requis
#Utilisez [http://www.albertasono.ca/central-line-femoral.html l'échographe] pour évaluer le site d'accès préférable (veine jugulaire interne, sous-clavière ou fémorale commune), en prenant note des variations anatomiques, des structures adjacentes et de la facilité avec laquelle la procédure peut être effectuée sur ce site<ref name=":1" />
#Utiliser l'échographe pour évaluer le site d'accès préférable (veine jugulaire interne, sous-clavière ou fémorale commune), en prenant note des variations anatomiques, des structures adjacentes et de la facilité avec laquelle la procédure peut être effectuée (voir guidage échographique dans la section Technique)<ref name=":1" />.
#Placez le patient dans une position anatomiquement avantageuse pour la procédure. Ajustez la hauteur du lit et retirer les vêtements, les bijoux et tout équipement non essentiel qui pourrait empêcher la préparation d'un champ stérile dégagé<ref name=":1" />
#Placer le patient dans une position anatomiquement avantageuse et retirer les vêtements, les bijoux et tout autre équipement non essentiel pouvant empêcher la préparation d'un champ stérile dégagé<ref name=":1" /> :
#*Le patient peut être placé dans une position de Trendelenburg inversée pour engorger la veine fémorale, ce qui pourrait potentiellement augmenter le calibre du vaisseau<ref name=":0" />
#*le patient peut être placé dans une position de Trendelenburg inversée pour engorger la veine fémorale et potentiellement augmenter le calibre du vaisseau<ref name=":0" />
#*La jambe du patient peut être positionnée de trois manières: position de la jambe de grenouille (afin de garder l'artère et la veine fémorale espacées<ref name=":10" />), rotation externe au niveau de la hanche avec extension complète de la jambe, abduction d’une jambe entièrement étendue avec rotation externe au niveau de la hanche.<ref name=":0" />
#*la jambe du patient peut être positionnée de deux manières :  
#Le patient doit être placé sur un moniteur cardiaque qui peut effectuer un cycle des signes vitaux toutes les 5 minutes environ avec une [[télémétrie|télémétrie en continue]] <ref name=":1" />
#**position de la jambe de grenouille (afin de garder l'artère et la veine fémorale espacées)<ref name=":10" />
#Une fois qu'une analyse anatomique superficielle est effectuée et que l'infirmière principale est présente, effectuez l'hygiène des mains avec du savon et de l'eau et enfilez '''ensuite''' l'équipement de protection stérile<ref name=":1" /><ref name=":0" />
#**abduction d’une jambe entièrement étendue avec rotation externe au niveau de la hanche<ref name=":0" />
#Nettoyez et préparez le patient pour la procédure:<ref name=":0" />
#Affecter un moniteur cardiaque au patient. Ce dernier doit pouvoir effectuer un cycle des signes vitaux à toutes les 5 minutes et garder une [[télémétrie|télémétrie en continu]]<ref name=":1" />.
#*Préparation stérile de la peau au site d'insertion avec du gluconate de chlorhexidine ou une solution de povidone-iode
#Effectuer l'hygiène des mains avec du savon et de l'eau et enfiler l'équipement de protection stérile une fois que l'analyse anatomique superficielle est effectuée et que l'infirmière principale est présente<ref name=":1" /><ref name=":0" />.
#*Placer un drap stérile sur le patient en assurant une couverture de la tête aux pieds.<ref name=":0" />
#Nettoyer et préparer le patient pour la procédure<ref name=":0" /> :
#Ouvrez l'équipement stérile, en créant un «[[Champ stérile|champ stérile]]»<ref name=":1" /> et, à partir de ce moment, évitez de déplacer de l'équipement dans la pièce afin de limiter le mouvement des microbes<ref name=":9">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Karie|nom1=Tennant|prénom2=Cynthia L.|nom2=Rivers|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2021|pmid=29083601|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459175/|consulté le=2021-03-05}}</ref>
#*stériliser la peau au site d'insertion avec du gluconate de chlorhexidine ou une solution de povidone-iode
#Préparez la sonde vasculaire de manière à ce qu'elle puisse être facilement gainée d'un couvercle de sonde stérile<ref name=":1" />
#*placer un drap stérile sur le patient en assurant une couverture de la tête aux pieds
#Préparez le cathéter veineux central en rinçant toutes ses lumières avec une solution saline normale<ref name=":0" />
#Ouvrir l'équipement stérile, en créant un «[[Champ stérile|champ stérile]]»<ref name=":1" />. À partir de ce moment, éviter de déplacer de l'équipement dans la pièce afin de limiter le mouvement des microbes<ref name=":9">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Karie|nom1=Tennant|prénom2=Cynthia L.|nom2=Rivers|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2021|pmid=29083601|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459175/|consulté le=2021-03-05}}</ref>.
#Installer le couvre sonde stérile sur l'échographe <ref name=":1" />
#Préparer la sonde vasculaire de manière à ce qu'elle puisse être facilement gainée d'un couvercle de sonde stérile<ref name=":1" />.
#Placez le champ stérile sur le patient, avec le point d'accès sur le site de la procédure<ref name=":1" /> et assurez-vous qu'il est toujours surveillé par quelqu'un<ref name=":9" />
#Préparer le cathéter veineux central en rinçant toutes ses lumières avec une solution saline normale<ref name=":0" />.
#Vérifiez que tous les équipements sont à portée de main et effectuez un «temps d'arrêt» avant de lancer la procédure <ref name=":1" />
#Installer le couvre sonde stérile sur l'échographe<ref name=":1" />.
#Placer le champ stérile sur le patient, avec le point d'accès sur le site de la procédure<ref name=":1" />. S'assurer que le point d'accès est en tout temps surveillé par quelqu'un<ref name=":9" />.
#Vérifier que tous les équipements sont à portée de main et effectuer un « temps d'arrêt » avant de lancer la procédure<ref name=":1" />.


==Technique==
==Technique==
{{Encart|contenu={{Vidéo
| largeur = 300
| hauteur = 200
| url =https://www.youtube.com/watch?v=gNvbxeoUMlc
}}}}{{Encart|contenu={{Vidéo
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}}}}{{Encart
| contenu = La couleur du sang aspiré n'aide pas à faire la distinction entre le sang artériel et veineux.
| type = avertissement
}}
'''Une fois la préparation complétée, la procédure peut débuter.'''


{{Section ontologique | classe = Procédure | nom = Technique}}'''Une fois la préparation complète, la procédure peut débuter''': <ref name=":1" /><ref name=":0" />
#Identifier la veine et effectuer une [[Bouton intradermique|anesthésie locale]] (chez les patients éveillés)<ref name=":1" />.
 
#*Sous '''guidage échographique''', localiser la veine fémorale à l'aide des références anatomiques du triangle fémoral et à l'aide des indications suivantes :
#Identifier la veine et utiliser de la lidocaïne à 1% pour anesthésier la peau et les tissus sous-cutanés (chez les patients éveillés)
#**la veine a une paroi plus mince avec une apparence moins hyperéchogène (moins blanche) que l'artère fémorale<ref name=":10">{{Citation d'un article|langue=en|titre=AIUM Practice Parameter for the Use of Ultrasound to Guide Vascular Access Procedures: AIUM Practice Parameter for the Use of Ultrasound to Guide Vascular Access Procedures|périodique=Journal of Ultrasound in Medicine|volume=38|numéro=3|date=2019-03|doi=10.1002/jum.14954|lire en ligne=http://doi.wiley.com/10.1002/jum.14954|consulté le=2021-03-05|pages=E4–E18}}</ref>
#*Utilisez la '''technique anatomique''' pour repérer l'emplacement de la veine fémorale: <ref name=":0" />
#**la veine est plus facilement compressible que l'artère<ref name=":10" />
#**Utilisez votre index pour localiser la pulsation artérielle le long du ligament inguinal à mi-chemin entre l'épine iliaque antérosupérieure et la symphyse pubienne. Déplacez-vous ensuite de 1 à 2 cm en dessous de cette position, car la ponction à l'aiguille doit être réalisée sous le ligament inguinal. Par la suite, déplacez-vous de 1 à 2 cm médialement, car la veine se situe en médial de l'artère
#**l'artère est pulsatile<ref name=":10" />
#**Utilisez votre index et votre majeur pour localiser respectivement les pulsations distale et proximale de l'artère fémorale. Le tracé général de la veine fémorale doit être juste médial au bout des doigts.
#**en utilisant l'échographie Doppler :
#**Une manoeuvre de Valsalva pourrait être utilisée, si possible, afin de faciliter le visionnement de la veine.<ref name=":4">{{Citation d'un article|prénom1=Robert H.|nom1=Dailey|titre=Femoral vein cannulation: A review|périodique=The Journal of Emergency Medicine|volume=2|numéro=5|date=1985-01|issn=0736-4679|doi=10.1016/0736-4679(85)90292-6|lire en ligne=https://doi.org/10.1016/0736-4679(85)90292-6|consulté le=2021-02-23|pages=367–372}}</ref>
#***la veine peut être identifiée par un flux sanguin qui retourne vers le coeur (la direction du flux)<ref>{{Citation d'un lien web|titre=Venous Doppler Exam|url=https://vascularsurgery.wustl.edu/patient-care/venous-doppler-exam/|site=Washington University School of Medicine in St. Louis|consulté le=2021-03-05|langue=anglais|date=}}</ref>
#*Ensuite, sous '''[http://www.albertasono.ca/central-line-femoral.html guidage échographique]''', à l'endroit identifié par la technique du repère, localisez la veine fémorale à l'aide des références anatomiques du triangle fémoral et à l'aide des indications suivantes:
#***lors d'une inspiration, il y a un plus grand retour veineux fémoral<ref>{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Jordan D.|nom1=Miller|prénom2=David F.|nom2=Pegelow|prénom3=Anthony J.|nom3=Jacques|prénom4=Jerome A.|nom4=Dempsey|titre=Skeletal muscle pump versus respiratory muscle pump: modulation of venous return from the locomotor limb in humans|périodique=The Journal of Physiology|volume=563|numéro=3|date=2005|issn=1469-7793|pmid=15649978|pmcid=PMC1665620|doi=10.1113/jphysiol.2004.076422|lire en ligne=https://physoc.onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1113/jphysiol.2004.076422|consulté le=2021-03-05|pages=925–943}}</ref>
#**La veine aura une paroi plus mince et celle-ci aura une apparence moins hyperéchogène (moins blanche) que l'artère fémorale<ref name=":10">{{Citation d'un article|langue=en|titre=AIUM Practice Parameter for the Use of Ultrasound to Guide Vascular Access Procedures: AIUM Practice Parameter for the Use of Ultrasound to Guide Vascular Access Procedures|périodique=Journal of Ultrasound in Medicine|volume=38|numéro=3|date=2019-03|doi=10.1002/jum.14954|lire en ligne=http://doi.wiley.com/10.1002/jum.14954|consulté le=2021-03-05|pages=E4–E18}}</ref>
#***la veine a une onde biphasique, alors que l'artère a une onde triphasique<ref name=":10" />
#**La veine sera plus facilement compressible que l'artère<ref name=":10" />
#***le sang artériel a une plus grande vitesse que le sang veineux<ref name=":10" />
#**Il est possible d'identifier un vaisseau en tant qu'artère en comprimant celui-ci dans un axe court pendant quelques secondes et en attendant de voir s'il est pulsatile<ref name=":10" />
#*À l'aide de la '''technique anatomique''' (peu utilisée), repérer l'emplacement de la veine fémorale<ref name=":0" /> :
#**En utilisant l'échographie Doppler, vous pouvez identifier la veine par un flux sanguin qui retourne vers le coeur<ref>{{Citation d'un lien web|titre=Venous Doppler Exam {{!}} Section of Vascular Surgery {{!}} Washington University in St. Louis|url=https://vascularsurgery.wustl.edu/patient-care/venous-doppler-exam/|site=vascularsurgery.wustl.edu|consulté le=2021-03-05}}</ref>. Lors d'une inspiration avec utilisation de la cage thoracique et des muscles inspiratoires accessoires, vous pourrez noter un plus grand retour veineux fémoral. Une inspiration diaphragmatique entrave le retour.<ref>{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Jordan D.|nom1=Miller|prénom2=David F.|nom2=Pegelow|prénom3=Anthony J.|nom3=Jacques|prénom4=Jerome A.|nom4=Dempsey|titre=Skeletal muscle pump versus respiratory muscle pump: modulation of venous return from the locomotor limb in humans|périodique=The Journal of Physiology|volume=563|numéro=3|date=2005|issn=1469-7793|pmid=15649978|pmcid=PMC1665620|doi=10.1113/jphysiol.2004.076422|lire en ligne=https://physoc.onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1113/jphysiol.2004.076422|consulté le=2021-03-05|pages=925–943}}</ref>
#**Utiliser l'index pour localiser la pulsion artérielle le long du ligament inguinal à mi-chemin entre l'épine iliaque antérosupérieure et la symphyse pubienne. Se déplacer ensuite de 1 à 2 cm en dessous de cette position, car la ponction à l'aiguille doit être réalisée sous le ligament inguinal. Par la suite, se déplacer de 1 à 2 cm médialement, car la veine se situe en médial de l'artère.
#**L'échographie Doppler peut vous indiquer une onde veineuse biphasique et une onde artérielle triphasique<ref name=":10" />
#**Utiliser l'index et le majeur pour localiser respectivement les pulsions distale et proximale de l'artère fémorale. Le tracé général de la veine fémorale doit être juste médial au bout des doigts.
#**Toujours sous Doppler, vous remarquerez que le sang artériel aura une plus grande vitesse que celui veineux<ref name=":10" />
#**Utiliser une manoeuvre de Valsalva, si possible, afin de faciliter le visionnement de la veine<ref name=":4">{{Citation d'un article|prénom1=Robert H.|nom1=Dailey|titre=Femoral vein cannulation: A review|périodique=The Journal of Emergency Medicine|volume=2|numéro=5|date=1985-01|issn=0736-4679|doi=10.1016/0736-4679(85)90292-6|lire en ligne=https://doi.org/10.1016/0736-4679(85)90292-6|consulté le=2021-02-23|pages=367–372}}</ref>.
#En utilisant l'aiguille de recherche avec une seringue de 10 cc attachée, à un angle de 45 à 90 degrés, faites avancer l'aiguille à travers la peau, en maintenant une pression négative sur la seringue jusqu'à ce qu'un éclair de sang veineux sombre apparaisse. Assurez-vous de maintenir une visualisation dynamique de la pointe de l'aiguille lorsqu'elle entre dans le vaisseau.<ref name=":1" />  
#En utilisant l'aiguille de recherche avec une seringue de 10 cc attachée, à un angle de 45 degrés, faire avancer l'aiguille à travers la peau en maintenant une pression négative sur la seringue jusqu'à ce qu'un éclair de sang veineux sombre apparaisse. S'assurer de maintenir une visualisation dynamique de la pointe de l'aiguille lorsqu'elle entre dans le vaisseau<ref name=":1" />.
#*La couleur du sang aspiré n'aide pas à faire la distinction entre le sang artériel et veineux.<ref name=":0" />
#*Si de la résistance est rencontrée, rétracter lentement le complexe seringue-aiguille, car l'aiguille peut avoir traversé le vaisseau. Si du sang n'est toujours pas aspiré, retirer le complexe seringue-aiguille, juste avant de sortir de la peau, et reconsidérer la direction et l'angle de l'aiguille<ref name=":0" />.
#*Si de la résistance est rencontrée, rétracter lentement le complexe seringue-aiguille car l'aiguille peut avoir traversé le vaisseau. Si le sang n'est toujours pas aspiré, retirez le complexe seringue-aiguille, juste avant de sortir de la peau, et reconsidérez la direction et l'angle de l'aiguille.<ref name=":0" />
#Une fois que du sang veineux est aspiré facilement, stabiliser l'aiguille avec la main dominante, déconnecter la seringue de l'aiguille et enfiler le fil guide dans l'aiguille<ref name=":1" />. À noter que le fil guide doit avancer facilement et qu'il doit seulement être inséré jusqu'à 2-3 cm plus loin que la longueur de l'aiguille d'introduction. Le médecin ne doit jamais lâcher le fil guide pour éviter les accidents'''<ref name=":0" />'''. À savoir que :
#Une fois que vous avez aspiré du sang veineux facilement, stabilisez l'aiguille avec la main dominante, déconnectez l'aiguille de la seringue et enfilez le fil guide dans l'aiguille.<ref name=":1" /> Le fil guide doit avancer facilement et être inséré uniquement à une longueur de 2 cm à 3 cm plus longue que l'aiguille d'introduction. Le médecin ne doit jamais lâcher le fil guide pour éviter les accidents.'''<ref name=":0" />'''
#*S'il y a une résistance, il se peut qu'il y ait une obstruction distale au site d'entrée ou que le bout en J du fil avance en rétrograde. Essayer de retirer le fil et de l'enfiler à nouveau <ref name=":1" />.
#*S'il y a une résistance, il se peut qu'il y ait une obstruction distale du site d'entrée ou que le bout en J du fil avance rétrograde. Essayez de retirer le fil et de l'enfiler à nouveau. <ref name=":1" />
#*La présence de flux sanguin pulsatile devrait être inquiétante et pourrait signifier une ponction artérielle (voir la section Complications)<ref name=":0" />.
#*La présence de flux sanguin pulsatile devrait être inquiétante et pourrait signifier une ponction artérielle (voir complications).<ref name=":0" />
#Continuer à insérer le fil jusqu'à 15 cm (trois marques de hachage), puis stabiliser le fil entre les doigts et retirer l'aiguille en veillant à ne pas se piquer. Ne jamais lâcher le fil!<ref name=":1" />
#Une fois que le fil est à 15 cm (trois marques de hachage), stabilisez le fil entre deux doigts ou plus et retirez l'aiguille en veillant à ne pas soutenir par inadvertance une piqûre d'aiguille. Ne lâchez jamais le fil!<ref name=":1" />
#Une fois l'aiguille enlevée, imager le vaisseau à nouveau avec des ultrasons à la fois dans un plan transversal et longitudinal. Le fil doit être visualisé dans la lumière du vaisseau. Si le fil n'est pas visible dans la lumière, ne pas passer à l'étape suivante. S'il y a une incértitude à savoir si le fil se trouve dans la lumière du vaisseau, retirer le fil, maintenir la pression sur le site et réessayer d'accéder au vaisseau avec l'aiguille de recherche, ou passer à un site anatomique différent<ref name=":1" />.
#Une fois l'aiguille retirée, re-imager le vaisseau avec des ultrasons à la fois dans un plan transversal et longitudinal. Le fil doit être visualisé dans la lumière du vaisseau. Si vous ne voyez pas le fil dans la lumière, ne passez pas à l'étape suivante. Si vous n'êtes pas certain que le fil se trouve dans la lumière du vaisseau, retirez le fil, maintenez la pression sur le site et réessayez d'accéder au vaisseau avec l'aiguille de recherche, ou passez à un site anatomique différent<ref name=":1" />
#Une fois que le fil est bien dans la lumière du vaisseau, «précharger» le dilatateur sur le fil guide et l'enfiler vers la jonction de la peau et du fil. Laisser environ 2-3 cm entre le dilatateur et le bord de la peau. Utiliser le scalpel pour créer une petite entaille dans la peau en faisant glisser l'extrémité émoussée de la lame le long du fil pour faire une incision cutanée d'environ 0,5 cm de largeur et de la moitié de la profondeur de la lame. Retirer le scalpel et enfiler le dilatateur dans l'incision. Le préchargement du dilatateur minimise la perte de sang et améliore la facilité d'insertion<ref name=":1" />.
#*En plus de la visualisation dynamique de la procédure avec l'utilisation de l'échographie, certains praticiens utilisent la [[manométrie]] pour s'assurer que le cathéter est dans le système veineux et non dans le système artériel. Pour ce faire, un [[angiocathéter]] est enfilé sur le fil, puis le fil est retiré et l'ensemble d'extension inclus pour le cathéter veineux central est attaché et maintenu à la verticale dans l'air. Le ménisque formé par la colonne de sang qui remplit lentement la tubulure d'extension devrait se stabiliser si l'angiocath est dans le système veineux. Cependant, cette méthode prend du temps et n'est pas entièrement fiable dans les états de choc. Quoi qu'il en soit, cela peut être utile avec l[[Voie centrale sous-clavière|'approche sous-clavière]], qui est souvent difficile à réaliser pleinement avec une visualisation échographique dynamique<ref name=":1" />
#Faire encore très attention à ne pas lâcher le guide. En saisissant le dilatateur par sa partie médiane, appliquer une pression douce et régulière, parfois avec un léger mouvement de torsion, afin de dilater les tissus mous et de permettre le passage du cathéter veineux central. Environ le tiers ou la moitié de la longueur du dilatateur devra être insérée dans l'espace peau-tissu mou. Cela dépend du site anatomique, ainsi que du type spécifique de cathéter veineux central. Les cathéters de dialyse nécessiteront plusieurs étapes de dilatation avec des dilatateurs de plus en plus grands et potentiellement de multiples utilisations d'un scalpel pour élargir l'incision<ref name=":1" />.
#Une fois que le fil est bien dans la lumière du vaisseau, «préchargez» le dilatateur sur le fil guide et enfilez-le vers la jonction de la peau et du fil. Laissez environ 2-3 cm entre le dilatateur et le bord de la peau. Utilisez le scalpel pour créer une petite entaille dans la peau en faisant glisser l'extrémité émoussée de la lame le long du fil pour faire une incision cutanée d'environ 0,5 cm de largeur et la moitié de la profondeur de la lame. Retirez le scalpel et enfilez le dilatateur dans l'incision. Le préchargement du dilatateur minimise la perte de sang et améliore la facilité d'insertion<ref name=":1" />
#Retirer le dilatateur et placer une gaze stérile sur le site pour maintenir la stérilité et minimiser les saignements. Là encore, à aucun moment le médecin ne doit perdre le contrôle du guide<ref name=":1" />.
#Ici, faites encore très attention de ne pas lâcher le fil guide! En saisissant le dilatateur dans la partie médiane, appliquez une pression douce et régulière, parfois avec un léger mouvement de torsion, afin de dilater les tissus mous et permettre le passage du cathéter veineux central. Environ 1/3 à 1/2 de la longueur du dilatateur devra être inséré dans l'espace peau / tissu mou. Cela dépend du site anatomique, ainsi que du type spécifique de cathéter veineux central. Les cathéters de dialyse nécessiteront plusieurs étapes de dilatation avec des dilatateurs de plus en plus grands, et potentiellement de multiples utilisations d'un scalpel pour élargir l'incision. <ref name=":1" />
#Enfiler le cathéter veineux central sur le fil guide, puis faire glisser légèrement le fil guide hors de la peau pour aider au contrôle de la manoeuvre tout en faisant avancer le cathéter. En tenant la partie distale du cathéter veineux central, insérer lentement le cathéter à travers la lumière du vaisseau jusqu'à ce que la partie proximale soit adjacente au site d'insertion. Tout au long de ce processus, s'assurer qu'une main tient toujours le fil guide<ref name=":1" />.
#Retirez le dilatateur et placez une gaze stérile sur le site pour maintenir la stérilité et minimiser les saignements. Là encore, à aucun moment le médecin ne doit perdre le contrôle du fil guide<ref name=":1" />
#Une fois que le cathéter est complètement inséré, retirer doucement le fil guide à travers l'orifice distal (généralement brun)<ref name=":1" />.
#Enfilez le cathéter veineux central sur le fil guide. Faites glisser légèrement le fil guide hors de la peau pour aider à contrôler le fil guide tout en faisant avancer le cathéter. En tenant la partie distale du cathéter veineux central, insérez lentement le cathéter veineux central à travers la lumière du vaisseau jusqu'à ce que la partie proximale soit adjacente au site d'insertion. Tout au long de ce processus, assurez-vous toujours qu'une main tient le fil guide. Faire glisser légèrement le fil guide hors de la peau peut aider à contrôler le fil guide lors de l'avancement du cathéter.
#À l'aide d'une seringue, aspirer le sang et éliminer l'air de chacun des ports du cathéter, puis rincer avec une solution saline stérile. Des bouchons peuvent être fixés à l'extrémité de chaque port par la suite<ref name=":1" />.
#Une fois le cathéter complètement inséré, retirez doucement le fil guide à travers l'orifice distal (généralement brun).
#À l'aide de deux suture, suturer en place le cathéter veineux central<ref name=":1" />.
#À l'aide d'une seringue, aspirez le sang et éliminez l'air de chacun des ports, puis rincez avec une solution saline stérile. Des bouchons peuvent être fixés à l'extrémité de chaque port avant (sauf sur la tubulure correspondant à l'orifice distale afin de permettre la sortie de la broche guide) ou après cette étape.<ref name=":1" /> Essayez d'aspirer le sang de chaque port d'accès du cathéter pour assurer la perméabilité, puis placez des bouchons sur chaque port d'accès.<ref name=":0" />
#Placer ensuite un pansement occlusif stérile sur le site d'entrée du cathéter au niveau de la peau<ref name=":1" />.
#Le cathéter veineux central doit être suturé en place avec deux sutures et un pansement occlusif stérile doit être placé sur le site d'entrée du cathéter / de la peau.
#Placer les draps stériles et les produits non tranchants souillés dans des bacs à risque biologique, puis placer tous les objets tranchants dans des bacs à objets pointus<ref name=":1" />.
#Les draps stériles et les produits non tranchants souillés doivent être jetés dans des bacs à risque biologique. Tous les objets tranchants doivent être placés dans des bacs à objets pointus.
#Positionner le patient dans une position qui lui est confortable et vérifier le placement du cathéter. À noter qu'en plus du guidage échographique dynamique, il existe deux autres méthodes pour s'assurer qu'un cathéter veineux central fémoral est correctement placé<ref name=":1" /> :
#Le patient doit être remis dans une position de confort et le médecin doit vérifier que la ligne est correctement placée dans une veine centrale<ref name=":1" />
#*en récoltant un gaz sanguin veineux à partir de l'orifice distal du cathéter
#*En plus du guidage échographique dynamique, il existe trois méthodes pour s'assurer qu'un cathéter veineux central est correctement placé.
#*en mesurant une pression veineuse centrale à partir de l'orifice distal
#**Un gaz sanguin veineux peut être obtenu à partir de l'orifice distal de la ligne centrale
#Documenter la procédure dans le dossier médical<ref name=":0" />.
#**Une radiographie thoracique peut être réalisée
#**Une pression veineuse centrale peut être obtenue à partir de l'orifice distal.
#Effectuer la documentation de la procédure dans le dossier médical'''.''' <ref name=":0" />
 
'''Une vidéo démontrant la technique peut être retrouvée [https://www.merckmanuals.com/professional/critical-care-medicine/how-to-do-central-vascular-procedures/how-to-do-femoral-vein-cannulation# ici]'''.


==Complications==
==Complications==
Les complications de l'accès veineux central peuvent être précoces ou tardives. Certaines parmi les suivantes ne sont pas spécifiques au site fémoral et peuvent aussi survenir lors de l'accès à d'autres sites veineux centraux.<ref name=":0" />


{{Section ontologique | classe = Procédure | nom = Complications}}
Les complications '''précoces''' sont<ref name=":0" /> :
Les complications de l'accès veineux central peuvent être classées en complications précoces et tardives. Certaines ne sont pas spécifiques au site fémoral et peuvent aussi survenir lors de l'insertion sur d'autres sites d'accès veineux centraux.


'''Précoces''': <ref name=":0" />
*la {{Complication|nom=ponction artérielle|taux=4-9}}<ref group="note">Elle peut entraîner la formation d'un hématome. Il est donc recommandé d'utiliser des techniques d'imagerie, dont les ultrasons, afin de diminuer les risques de sa survenue. Si, durant la procédure, une artère est touchée (confirmation par un flux pulsatile sanguin ou par une imagerie [[Fluoroscopie|fluoroscopique]]), il est recommandé d'appliquer une pression au site endommagé durant une dizaine de minutes et d'enlever tout matériel pouvant y être présent.</ref><ref name=":8">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Craig|nom1=Kornbau|prénom2=KathrynC|nom2=Lee|prénom3=GwendolynD|nom3=Hughes|prénom4=MichaelS|nom4=Firstenberg|titre=Central line complications|périodique=International Journal of Critical Illness and Injury Science|volume=5|numéro=3|date=2015|issn=2229-5151|pmid=26557487|pmcid=PMC4613416|doi=10.4103/2229-5151.164940|lire en ligne=http://www.ijciis.org/text.asp?2015/5/3/170/164940|consulté le=2021-02-24|pages=170}}</ref><ref name=":4" /><ref name=":5" /><ref name=":5">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Sadaf T.|nom1=Bhutta|prénom2=William C.|nom2=Culp|titre=Evaluation and Management of Central Venous Access Complications|périodique=Techniques in Vascular and Interventional Radiology|volume=14|numéro=4|date=2011-12|doi=10.1053/j.tvir.2011.05.003|lire en ligne=https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S1089251611000709|consulté le=2021-02-23|pages=217–224}}</ref>
*la formation d'{{Complication|nom=hématome|taux=4.7}}<ref group="note">Il est recommandé d'appliquer une pression au site jusqu'à la réduction de l'hématome ou jusqu'à l'arrêt du saignement.</ref><ref name=":8" /><ref name=":5" />
*la {{Complication|nom=ponction vésicale|affichage=ponction de la vessie}}<ref group="note">Il peut être recommandé de sonder ou d'insérer un cathéter ''foley'' avant la mise en place d'une ligne centrale fémorale.</ref>
*l'{{Complication|nom=hémorragie|affichage=hémorragie}}
*l'{{Complication|nom=embolie du fil guide}}<ref group="note">Tenir le fil guide lors de la procédure peut permettre d'éviter cette complication.</ref>.


*'''Ponction artérielle''' (environ 4-9% des placements centraux en général et survient plus souvent en lien avec les accès fémoraux<ref name=":8">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Craig|nom1=Kornbau|prénom2=KathrynC|nom2=Lee|prénom3=GwendolynD|nom3=Hughes|prénom4=MichaelS|nom4=Firstenberg|titre=Central line complications|périodique=International Journal of Critical Illness and Injury Science|volume=5|numéro=3|date=2015|issn=2229-5151|pmid=26557487|pmcid=PMC4613416|doi=10.4103/2229-5151.164940|lire en ligne=http://www.ijciis.org/text.asp?2015/5/3/170/164940|consulté le=2021-02-24|pages=170}}</ref>)
Les complications '''tardives''' sont:  
*La ponction artérielle n'est habituellement pas problématique. Il est cependant essentiel de la reconnaître avant d'effectuer la dilatation. Une dilatation de l'artère fémorale entraînera plus de complications et des complication plus graves.
**Peut entraîner la formation d'un hématome<ref name=":0" />
**Il est donc recommandé d'utiliser des techniques d'imagerie, dont les ultrasons afin de diminuer les risques <ref name=":5">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Sadaf T.|nom1=Bhutta|prénom2=William C.|nom2=Culp|titre=Evaluation and Management of Central Venous Access Complications|périodique=Techniques in Vascular and Interventional Radiology|volume=14|numéro=4|date=2011-12|doi=10.1053/j.tvir.2011.05.003|lire en ligne=https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S1089251611000709|consulté le=2021-02-23|pages=217–224}}</ref>
**Si, durant la procédure, une artère est touchée (confirmation par flux pulsatile sanguin ou par imagerie [[Fluoroscopie|fluoroscopique]]), il est recommandé d'appliquer une pression au site endommagé durant une dizaine de minutes et d'enlever tout matériel qui peut y être présent.<ref name=":4" /><ref name=":5" />
*La formation '''[[Hématome|d'hématome]]''' peut également résulter d'un placement de routine<ref name=":0" /> (environ 4.7% des accès veineux centraux en général vont mener à cette complication<ref name=":8" />)
**Il est recommandé d'appliquer une pression au site, jusqu'à la diminution de l'hématome ou de l'arrêt du saignement <ref name=":5" />
*Ponction de la vessie.
**Il peut être recommandé de sonder ou insérer un cathéter ''foley'' avant la mise en place d'une ligne centrale fémorale
*[[Hémorragie]] dont l'hémorragie du rétropéritoine
*Embolie du fil guide: Il faut donc toujours tenir le fil guide afin d'éviter cette complication


'''Tardives''': <ref name=":0" /><ref name=":8" />
*la {{Complication|nom=septicémie}} (incidence de 80-189 cas par 100 000 patients-année aux États-Unis)<ref group="note">C'est la complication la plus courante de la mise en place d'un cathéter veineux central. C'est une source de morbidité et de mortalité importante (la mort peut en suivre dans près de '''25% des cas'''). Elle augmente aussi les coûts de santé. ''Staphylococcus aureus'' et ''Staphylococcus epidermidis'' sont les deux pathogènes les plus courants. Chez les adultes, le site fémoral est généralement évité en raison de preuves démontrant un risque plus élevé d'infection sanguine par rapport aux autres sites. Cependant, cela n'a pas été démontré chez les enfants, ce qui en fait un site privilégié dans cette population en raison de la facilité d'accès</ref><ref name=":8" />
*la {{Complication|nom=phlébite|affichage=phlébite}}
*la {{Complication|nom=thrombose|affichage=thrombose}}
*l'{{Complication|nom=érosion|affichage=érosion}} et/ou la {{Complication|nom=perforation|affichage=perforation}}.


*'''Infection sanguine''' associée à la ligne centrale (complication la plus courante de la mise en place d'un cathéter veineux central et source de morbidité et de mortalité importantes, ainsi que des coûts de santé accrus) <ref name=":0" />
Les éléments suivants ne sont pas des complications en soi, mais peuvent entraîner des complications<ref name=":0" /> :  
**Les infections centrales veineuses, en général, ont une incidence de 80-189 cas par 100 000 patients par année aux États-Unis et la mort peut en suivre dans près de '''25% des cas''' <ref name=":8" />
**''Staphylococcus aureus'' et ''Staphylococcus epidermidis'' sont les deux pathogènes les plus courants<ref name=":8" />
**Une majorité de l'équipement, de la préparation et de la technique décrits ci-dessus ont été incorporés dans des pratiques groupées et des listes de contrôle qui se sont avérées réduire l'incidence de cette complication<ref name=":0" />
**Chez les adultes, le site fémoral est généralement évité en raison de preuves démontrant un risque plus élevé d'infection sanguine par rapport aux autres sites. Cependant, cela n'a pas été démontré chez les enfants et le site fémoral est un site privilégié dans cette population en raison de la facilité d'accès.<ref name=":0" />
*[[Phlébite]]
*[[Thrombose]]
*Érosion / perforation. <ref name=":0" />


Les éléments suivants ne sont pas des complications en soi, mais peuvent entraîner des complications: <ref name=":0" />
*le patient non coopératif
 
*le manque d'expérience ou de supervision.
*Patient non coopératif
*Manque d'expérience / supervision. <ref name=":0" />


==Suivi==
==Suivi==
Après la canulation, l'installation demeure surveillée par l'infirmière.<ref name=":0" /> Une inspection quotidienne du site d'accès et de la perméabilité du dispositif doit être effectuée pendant les tournées de soins infirmiers. En particulier, les infirmières doivent désinfecter les orifices d'injection, les ports de cathéter et les connecteurs sans aiguille avec des antiseptiques approuvés par l'établissement. Les kits d'administration intraveineux doivent être changés régulièrement conformément à la politique de l'hôpital. Lors de l'inspection du site, il faut vérifier s'il y a présence d'infections, de saignements, d'hématomes, de cellulite (comprenant l'érythème), de drainages purulents ou de chaleur. Les pansements doivent être changés s'ils sont visiblement souillés. Il est très important que toute manipulation du site du cathéter soit effectuée en utilisant une procédure stérile'''.''' Un bonnet bouffant, un masque et des gants stériles doivent être portés pour minimiser les risques d'infections. Le site doit être nettoyé avec des antiseptiques approuvés et être laissé à sécher. Tout pansement occlusif stérile doit être remplacé. Lors des rondes de l'équipe interprofessionnelle, il devrait y avoir une discussion quotidienne à savoir si le cathéter veineux central est toujours indiqué ou non. S'il est jugé inutile pour une prise en charge ultérieure, le cathéter veineux central doit être retiré rapidement.<ref name=":1" />


{{Section ontologique | classe = Procédure | nom = Suivi}}Après la canulation, la ligne demeure surveillée par l'infirmière. <ref name=":0" /> Une inspection quotidienne du site d'accès et de la perméabilité du dispositif doit être effectuée pendant les tournées de soins infirmiers. En particulier, les infirmières doivent désinfecter les orifices d'injection, les ''Hubs'' de cathéter et les connecteurs sans aiguille avec des antiseptiques approuvés par l'établissement. Les kits d'administration intraveineuse doivent être changés régulièrement conformément à la politique de l'hôpital. Le site doit être vérifié pour des infections, des saignements, des formations d'hématomes, des signes de cellulite (comprenant l'érythème) et des drainages purulents et / ou de la chaleur. Les pansements doivent être changés s'ils sont visiblement souillés en utilisant une technique stérile appropriée. Surtout, toute manipulation du site du cathéter doit être effectuée en utilisant une procédure stérile'''.''' Un bonnet bouffant, un masque et des gants stériles doivent être portés pour minimiser l'infection. Le site doit être nettoyé avec des antiseptiques approuvés, être laissé à sécher et tout pansement occlusif stérile doit être remplacé. Lors des rondes de l'équipe interprofessionnelle, il devrait y avoir une discussion quotidienne pour savoir si le cathéter veineux central est toujours indiqué ou non. S'il est jugé inutile pour une prise en charge ultérieure, le cathéter veineux central doit être retiré rapidement. <ref name=":1" />
==Notes==
 
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==Références==
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<references />
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Dernière version du 28 mai 2023 à 22:13

Voie centrale fémorale
Procédure

Cathéter veineux central
Procédure
Système Vasculaire
Informations
Terme anglais Femoral Vein Central Venous Access
Spécialités Anesthésie, Médecine d'urgence, Soins intensifs, Médecine interne, Pédiatrie, Chirurgie vasculaire, Chirurgie cardiaque, Cardiologie
Suggérer une amélioration
[ Classe (v2) ]

La technique de la voie centrale fémorale est une procédure utilisée pour obtenir un accès au système veineux central par la veine fémorale à l'aide d'un cathéter. Cette veine est couramment employée, mais d'autres sites incluant la veine jugulaire interne et la veine sous-clavière sont aussi populaires.[1][2]

Indications

Les indications générales pour un accès veineux central sont les suivantes [3][1][4]:

Il est à noter que les indications mentionnées ci-dessus ne sont pas absolues et qu'il n'existe aucune indication absolue pour pratiquer une voie centrale. L'équilibre des risques et des avantages lors de l'exécution de la procédure doit être pris en compte pour chaque patient.[3]

Contre-indications

Les contre-indications absolues à l'accès veineux central via la veine fémorale sont les suivantes[1] :

Les contre-indications relatives à l'accès veineux central par la veine fémorale sont les suivantes[1][3] :

Il y a quelques considérations supplémentaires au choix du site de voie centrale.

  • Le site jugulaire interne est plus à risque de développer des infections que le site sous-clavier. Ce dernier est donc préféré pour les procédures d'accès central prolongé[4][5]
  • Le site fémoral thrombose plus fréquemment que les sites sous-clavier et jugulaire[2][5].

Étant donné que l'accès veineux central peut être très bénéfique chez certains patients, les contre-indications mentionnées ci-dessus demeurent relatives. Si ces problèmes sont rencontrés seulement au niveau du site fémoral, un autre emplacement (ex. : veine jugulaire interne ou veine sous-clavière) doit être envisagé.[3]

L'accès fémoral n'est habituellement pas la zone d'accès privilégiée, car il implique des risques plus élevés d'infections au site d'insertion du cathéter (l'aine est plus difficile à garder propre). Il s'associe aussi à une difficulté accrue de mobilisation comparativement à l'accès sous-clavier ou à l'accès de la jugulaire interne.[2][3][5][6] C'est pourquoi il est le moins utilisé des trois.[5]

Le grand avantage de l'utilisation de la veine fémorale est que, contrairement aux deux autres accès, le risque de pneumothorax est inexistant.[3]

Anatomie

Dans la jambe, le drainage veineux s'écoule de la veine poplitée vers la veine fémorale superficielle. La veine fémorale superficielle s'unit avec la veine fémorale profonde au niveau supérieur de la cuisse et deviennent la veine fémorale commune. La grande veine saphène rejoint ensuite la veine fémorale commune près du ligament inguinal. Au-dessus du ligament inguinal, la veine fémorale commune devient la veine iliaque externe. La veine iliaque interne se draine dans la veine iliaque externe devenant la veine iliaque commune, et les veines iliaques communes se rejoignent pour devenir la veine cave inférieure.[3]

La veine fémorale commune est la veine recherchée lors de la réalisation d'un accès veineux central au site fémoral. Elle se situe dans le «triangle fémoral». Cette région est bordée par le ligament inguinal en haut, le long adducteur en médial et le muscle sartorius en latéral. Il est facilitant de se souvenir de la relation des structures au sein de la région inguinale-fémorale en utilisant le mnémonique «NAVEL» (déplacement latéral à médial): (N) nerf fémoral, (A) artère fémorale, (V) veine fémorale, (E) espace vide, (L) lymphatique.[3] Il y a aussi des considérations anatomiques importantes à garder à l'esprit lors de l'accès à ce site en particulier: alors que dans le cou l'artère (carotide) est médiale par rapport à la veine (jugulaire interne), dans la jambe l'artère est latérale à la veine. Cette anatomie est primordiale à connaître non seulement pour le placement de la ligne centrale, mais également parce que certaines de ces structures peuvent sembler similaires à l'échographie.[1]

Les repères anatomiques clés à identifier dans la région inguinale-fémorale sont le ligament inguinal et la pulsation de l'artère fémorale. Dans la plupart des cas, l'accès veineux central avec guidage échographique est considéré comme la norme de soins. Néanmoins, la compréhension et l'utilisation des repères anatomiques sont tout aussi importantes. Lorsque ces connaissances sont utilisées en combinaison avec le guidage échographique, un meilleur taux de succès est atteint.[3]

Le site fémoral est parfois préférable chez les patients gravement malades parce que l'aine est exempte d'autres équipements et dispositifs de réanimation qui peuvent être nécessaires pour la surveillance et l'accès aux voies respiratoires. La veine fémorale commune offre aussi l'avantage d'être un site facilement compressible, ce qui peut être utile en cas de traumatisme ou pour les patients coagulopathiques. De plus, contrairement aux sites de la jugulaire interne et de la sous-clavière, de par la position anatomique, cette technique n'est pas à risque de créer un pneumothorax iatrogène. Les patients peuvent même être plus à l'aise avec un cathéter veineux central (CVC) fémoral, car il permet un mouvement relativement libre des bras et des jambes par rapport à d'autres sites.[1]

Cependant, les CVC fémorales sont généralement associées à une augmentation des complications thrombotiques et probablement à une augmentation du taux d'infections associées au cathéter, bien que certaines études aient montré des résultats contradictoires par rapport au risque réel d'infection lorsque la technique stérile appropriée est utilisée. Contrairement aux lignes jugulaires internes ou sous-clavières, les lignes centrales fémorales ne permettent pas une mesure précise de la pression veineuse centrale (CVP), bien que cela ne soit pas important dans tous les scénarios cliniques.[1]

Un modèle en 3D de l'anatomie peut être retrouvé ici.

  • Planche anatomique sur cadavre démontrant la veine fémorale

    Planche anatomique sur cadavre démontrant la veine fémorale

  • Schéma démontrant les artères et les veines de la cuisse

    Schéma démontrant les artères et les veines de la cuisse

  • Représentation du triangle fémoral

    Représentation du triangle fémoral

Évaluation

Le choix de la veine qui sera utilisée lors de l'accès central se fait selon les caractéristiques anatomiques du patient, selon son histoire et selon les contre-indications et effets secondaires des différents sites disponibles. La voie qui évite le plus de complications et qui répond le mieux aux besoins de la procédure est à prioriser. À titre d'exemple, si le cou énorme d'un patient complique l'accès à la veine jugulaire, l'approche fémorale pourrait être utilisée comme remplacement. Aussi, lors de situations ambiguës où quelques contre-indications relatives sont présentes, la voie centrale fémorale pourrait demeurer priorisée si une réanimation d'urgence est requise. Bien entendu, un changement d'accès veineux est par la suite envisageable.[7] Ultimement, le point prédicteur principal de la réussite de la procédure est l'expertise du professionnel qui la réalisera.[4]

Afin d'évaluer si le patient est en mesure de profiter de la procédure, il est important de connaître les indications et les contre-indications et de déterminer si les bénéfices sont supérieurs aux risques associés à la procédure.

Préparation

Équipement

Cathéter central veineux
Position Trendelenburg inverse

Ce qui suit est l'équipement standard nécessaire pour effectuer un accès veineux central (à noter qu'une variabilité institutionnelle peut exister et que certains fournisseurs proposent des plateaux préassemblés)[3] :

  • un masque pour le visage et une coiffe
  • une blouse et des gants stériles
  • un champ stérile suffisamment long pour couvrir le patient de la tête aux pieds
  • du gluconate de chlorhexidine ou une solution de povidone-iode pour le nettoyage topique
  • un anesthésique topique si technique éveillée (ex. : Lidocaïne à 1%)
  • une aiguille de calibre 25 et une seringue pour l'administration de l'anesthésie topique
  • un cathéter veineux central
  • une aiguille d'introduction et une seringue à embout coulissant
  • un fil guide
  • un dilatateur
  • un scalpel
  • des gazes (4x4)
  • des bouchons pour les ports d'accès sur le cathéter
  • une solution saline normale pour le rinçage du cathéter
  • un porte-aiguille et des sutures en soie
  • si le guidage par échographie est utilisé : échographe, couvercle de sonde à ultrasons stérile, gel à ultrasons stérile et non stérile
  • un pansement occlusif et transparent (visualisation du site d'insertion) couvrant tout le site d'insertion (ex. : Tegaderm).

Personnel

Il est recommandé de réaliser la technique avec au moins une autre personne. Cette dernière aide à l'ouverture des emballages et à la remise du matériel stérile. Elle peut également changer les paramètres échographiques au besoin. Idéalement, une personne supplémentaire devrait être disponible pour fournir la sédation et/ou l'analgésie au patient et pour surveiller la procédure.[3]

Procédure

Avant de débuter, il faut que le patient donne son consentement éclairé et qu'il soit au courant des risques et des avantages de la procédure, ainsi que des alternatives à celle-ci.[3]

Ensuite, la préparation peut débuter :

  1. Informer le personnel infirmier que le patient subira l'insertion d'un cathéter veineux central[1].
  2. Rassembler l'équipement et le personnel nécessaire. À noter qu'afin d'assurer une stérilité maximale, il est essentiel de limiter le nombre de personnes présentes dans la chambre[1].
    • L'identification d'un cathéter de taille appropriée est réalisée en tenant compte de l'indication clinique, de la taille du patient et du calibre du vaisseau. Les variables importantes sont les suivantes[3] :
      • la taille du cathéter en français (F) (ex. : 4F, 7F)
      • la longueur du cathéter (en centimètres)
      • le nombre de lumens requis
  3. Utiliser l'échographe pour évaluer le site d'accès préférable (veine jugulaire interne, sous-clavière ou fémorale commune), en prenant note des variations anatomiques, des structures adjacentes et de la facilité avec laquelle la procédure peut être effectuée (voir guidage échographique dans la section Technique)[1].
  4. Placer le patient dans une position anatomiquement avantageuse et retirer les vêtements, les bijoux et tout autre équipement non essentiel pouvant empêcher la préparation d'un champ stérile dégagé[1] :
    • le patient peut être placé dans une position de Trendelenburg inversée pour engorger la veine fémorale et potentiellement augmenter le calibre du vaisseau[3]
    • la jambe du patient peut être positionnée de deux manières :
      • position de la jambe de grenouille (afin de garder l'artère et la veine fémorale espacées)[8]
      • abduction d’une jambe entièrement étendue avec rotation externe au niveau de la hanche[3]
  5. Affecter un moniteur cardiaque au patient. Ce dernier doit pouvoir effectuer un cycle des signes vitaux à toutes les 5 minutes et garder une télémétrie en continu[1].
  6. Effectuer l'hygiène des mains avec du savon et de l'eau et enfiler l'équipement de protection stérile une fois que l'analyse anatomique superficielle est effectuée et que l'infirmière principale est présente[1][3].
  7. Nettoyer et préparer le patient pour la procédure[3] :
    • stériliser la peau au site d'insertion avec du gluconate de chlorhexidine ou une solution de povidone-iode
    • placer un drap stérile sur le patient en assurant une couverture de la tête aux pieds
  8. Ouvrir l'équipement stérile, en créant un «champ stérile»[1]. À partir de ce moment, éviter de déplacer de l'équipement dans la pièce afin de limiter le mouvement des microbes[9].
  9. Préparer la sonde vasculaire de manière à ce qu'elle puisse être facilement gainée d'un couvercle de sonde stérile[1].
  10. Préparer le cathéter veineux central en rinçant toutes ses lumières avec une solution saline normale[3].
  11. Installer le couvre sonde stérile sur l'échographe[1].
  12. Placer le champ stérile sur le patient, avec le point d'accès sur le site de la procédure[1]. S'assurer que le point d'accès est en tout temps surveillé par quelqu'un[9].
  13. Vérifier que tous les équipements sont à portée de main et effectuer un « temps d'arrêt » avant de lancer la procédure[1].

Technique

La couleur du sang aspiré n'aide pas à faire la distinction entre le sang artériel et veineux.

Une fois la préparation complétée, la procédure peut débuter.

  1. Identifier la veine et effectuer une anesthésie locale (chez les patients éveillés)[1].
    • Sous guidage échographique, localiser la veine fémorale à l'aide des références anatomiques du triangle fémoral et à l'aide des indications suivantes :
      • la veine a une paroi plus mince avec une apparence moins hyperéchogène (moins blanche) que l'artère fémorale[8]
      • la veine est plus facilement compressible que l'artère[8]
      • l'artère est pulsatile[8]
      • en utilisant l'échographie Doppler :
        • la veine peut être identifiée par un flux sanguin qui retourne vers le coeur (la direction du flux)[10]
        • lors d'une inspiration, il y a un plus grand retour veineux fémoral[11]
        • la veine a une onde biphasique, alors que l'artère a une onde triphasique[8]
        • le sang artériel a une plus grande vitesse que le sang veineux[8]
    • À l'aide de la technique anatomique (peu utilisée), repérer l'emplacement de la veine fémorale[3] :
      • Utiliser l'index pour localiser la pulsion artérielle le long du ligament inguinal à mi-chemin entre l'épine iliaque antérosupérieure et la symphyse pubienne. Se déplacer ensuite de 1 à 2 cm en dessous de cette position, car la ponction à l'aiguille doit être réalisée sous le ligament inguinal. Par la suite, se déplacer de 1 à 2 cm médialement, car la veine se situe en médial de l'artère.
      • Utiliser l'index et le majeur pour localiser respectivement les pulsions distale et proximale de l'artère fémorale. Le tracé général de la veine fémorale doit être juste médial au bout des doigts.
      • Utiliser une manoeuvre de Valsalva, si possible, afin de faciliter le visionnement de la veine[12].
  2. En utilisant l'aiguille de recherche avec une seringue de 10 cc attachée, à un angle de 45 degrés, faire avancer l'aiguille à travers la peau en maintenant une pression négative sur la seringue jusqu'à ce qu'un éclair de sang veineux sombre apparaisse. S'assurer de maintenir une visualisation dynamique de la pointe de l'aiguille lorsqu'elle entre dans le vaisseau[1].
    • Si de la résistance est rencontrée, rétracter lentement le complexe seringue-aiguille, car l'aiguille peut avoir traversé le vaisseau. Si du sang n'est toujours pas aspiré, retirer le complexe seringue-aiguille, juste avant de sortir de la peau, et reconsidérer la direction et l'angle de l'aiguille[3].
  3. Une fois que du sang veineux est aspiré facilement, stabiliser l'aiguille avec la main dominante, déconnecter la seringue de l'aiguille et enfiler le fil guide dans l'aiguille[1]. À noter que le fil guide doit avancer facilement et qu'il doit seulement être inséré jusqu'à 2-3 cm plus loin que la longueur de l'aiguille d'introduction. Le médecin ne doit jamais lâcher le fil guide pour éviter les accidents[3]. À savoir que :
    • S'il y a une résistance, il se peut qu'il y ait une obstruction distale au site d'entrée ou que le bout en J du fil avance en rétrograde. Essayer de retirer le fil et de l'enfiler à nouveau [1].
    • La présence de flux sanguin pulsatile devrait être inquiétante et pourrait signifier une ponction artérielle (voir la section Complications)[3].
  4. Continuer à insérer le fil jusqu'à 15 cm (trois marques de hachage), puis stabiliser le fil entre les doigts et retirer l'aiguille en veillant à ne pas se piquer. Ne jamais lâcher le fil![1]
  5. Une fois l'aiguille enlevée, imager le vaisseau à nouveau avec des ultrasons à la fois dans un plan transversal et longitudinal. Le fil doit être visualisé dans la lumière du vaisseau. Si le fil n'est pas visible dans la lumière, ne pas passer à l'étape suivante. S'il y a une incértitude à savoir si le fil se trouve dans la lumière du vaisseau, retirer le fil, maintenir la pression sur le site et réessayer d'accéder au vaisseau avec l'aiguille de recherche, ou passer à un site anatomique différent[1].
  6. Une fois que le fil est bien dans la lumière du vaisseau, «précharger» le dilatateur sur le fil guide et l'enfiler vers la jonction de la peau et du fil. Laisser environ 2-3 cm entre le dilatateur et le bord de la peau. Utiliser le scalpel pour créer une petite entaille dans la peau en faisant glisser l'extrémité émoussée de la lame le long du fil pour faire une incision cutanée d'environ 0,5 cm de largeur et de la moitié de la profondeur de la lame. Retirer le scalpel et enfiler le dilatateur dans l'incision. Le préchargement du dilatateur minimise la perte de sang et améliore la facilité d'insertion[1].
  7. Faire encore très attention à ne pas lâcher le guide. En saisissant le dilatateur par sa partie médiane, appliquer une pression douce et régulière, parfois avec un léger mouvement de torsion, afin de dilater les tissus mous et de permettre le passage du cathéter veineux central. Environ le tiers ou la moitié de la longueur du dilatateur devra être insérée dans l'espace peau-tissu mou. Cela dépend du site anatomique, ainsi que du type spécifique de cathéter veineux central. Les cathéters de dialyse nécessiteront plusieurs étapes de dilatation avec des dilatateurs de plus en plus grands et potentiellement de multiples utilisations d'un scalpel pour élargir l'incision[1].
  8. Retirer le dilatateur et placer une gaze stérile sur le site pour maintenir la stérilité et minimiser les saignements. Là encore, à aucun moment le médecin ne doit perdre le contrôle du guide[1].
  9. Enfiler le cathéter veineux central sur le fil guide, puis faire glisser légèrement le fil guide hors de la peau pour aider au contrôle de la manoeuvre tout en faisant avancer le cathéter. En tenant la partie distale du cathéter veineux central, insérer lentement le cathéter à travers la lumière du vaisseau jusqu'à ce que la partie proximale soit adjacente au site d'insertion. Tout au long de ce processus, s'assurer qu'une main tient toujours le fil guide[1].
  10. Une fois que le cathéter est complètement inséré, retirer doucement le fil guide à travers l'orifice distal (généralement brun)[1].
  11. À l'aide d'une seringue, aspirer le sang et éliminer l'air de chacun des ports du cathéter, puis rincer avec une solution saline stérile. Des bouchons peuvent être fixés à l'extrémité de chaque port par la suite[1].
  12. À l'aide de deux suture, suturer en place le cathéter veineux central[1].
  13. Placer ensuite un pansement occlusif stérile sur le site d'entrée du cathéter au niveau de la peau[1].
  14. Placer les draps stériles et les produits non tranchants souillés dans des bacs à risque biologique, puis placer tous les objets tranchants dans des bacs à objets pointus[1].
  15. Positionner le patient dans une position qui lui est confortable et vérifier le placement du cathéter. À noter qu'en plus du guidage échographique dynamique, il existe deux autres méthodes pour s'assurer qu'un cathéter veineux central fémoral est correctement placé[1] :
    • en récoltant un gaz sanguin veineux à partir de l'orifice distal du cathéter
    • en mesurant une pression veineuse centrale à partir de l'orifice distal
  16. Documenter la procédure dans le dossier médical[3].

Complications

Les complications de l'accès veineux central peuvent être précoces ou tardives. Certaines parmi les suivantes ne sont pas spécifiques au site fémoral et peuvent aussi survenir lors de l'accès à d'autres sites veineux centraux.[3]

Les complications précoces sont[3] :

Les complications tardives sont:

Les éléments suivants ne sont pas des complications en soi, mais peuvent entraîner des complications[3] :

  • le patient non coopératif
  • le manque d'expérience ou de supervision.

Suivi

Après la canulation, l'installation demeure surveillée par l'infirmière.[3] Une inspection quotidienne du site d'accès et de la perméabilité du dispositif doit être effectuée pendant les tournées de soins infirmiers. En particulier, les infirmières doivent désinfecter les orifices d'injection, les ports de cathéter et les connecteurs sans aiguille avec des antiseptiques approuvés par l'établissement. Les kits d'administration intraveineux doivent être changés régulièrement conformément à la politique de l'hôpital. Lors de l'inspection du site, il faut vérifier s'il y a présence d'infections, de saignements, d'hématomes, de cellulite (comprenant l'érythème), de drainages purulents ou de chaleur. Les pansements doivent être changés s'ils sont visiblement souillés. Il est très important que toute manipulation du site du cathéter soit effectuée en utilisant une procédure stérile. Un bonnet bouffant, un masque et des gants stériles doivent être portés pour minimiser les risques d'infections. Le site doit être nettoyé avec des antiseptiques approuvés et être laissé à sécher. Tout pansement occlusif stérile doit être remplacé. Lors des rondes de l'équipe interprofessionnelle, il devrait y avoir une discussion quotidienne à savoir si le cathéter veineux central est toujours indiqué ou non. S'il est jugé inutile pour une prise en charge ultérieure, le cathéter veineux central doit être retiré rapidement.[1]

Notes

  1. ↑ Elle peut entraîner la formation d'un hématome. Il est donc recommandé d'utiliser des techniques d'imagerie, dont les ultrasons, afin de diminuer les risques de sa survenue. Si, durant la procédure, une artère est touchée (confirmation par un flux pulsatile sanguin ou par une imagerie fluoroscopique), il est recommandé d'appliquer une pression au site endommagé durant une dizaine de minutes et d'enlever tout matériel pouvant y être présent.
  2. ↑ Il est recommandé d'appliquer une pression au site jusqu'à la réduction de l'hématome ou jusqu'à l'arrêt du saignement.
  3. ↑ Il peut être recommandé de sonder ou d'insérer un cathéter foley avant la mise en place d'une ligne centrale fémorale.
  4. ↑ Tenir le fil guide lors de la procédure peut permettre d'éviter cette complication.
  5. ↑ C'est la complication la plus courante de la mise en place d'un cathéter veineux central. C'est une source de morbidité et de mortalité importante (la mort peut en suivre dans près de 25% des cas). Elle augmente aussi les coûts de santé. Staphylococcus aureus et Staphylococcus epidermidis sont les deux pathogènes les plus courants. Chez les adultes, le site fémoral est généralement évité en raison de preuves démontrant un risque plus élevé d'infection sanguine par rapport aux autres sites. Cependant, cela n'a pas été démontré chez les enfants, ce qui en fait un site privilégié dans cette population en raison de la facilité d'accès

Références

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  1. ↑ 1,00 1,01 1,02 1,03 1,04 1,05 1,06 1,07 1,08 1,09 1,10 1,11 1,12 1,13 1,14 1,15 1,16 1,17 1,18 1,19 1,20 1,21 1,22 1,23 1,24 1,25 1,26 1,27 1,28 1,29 1,30 1,31 1,32 1,33 et 1,34 Joshua Kolikof, Katherine Peterson et Annalee M. Baker, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 32491730, lire en ligne)
  2. ↑ 2,0 2,1 et 2,2 (en) « Practice Guidelines for Central Venous Access 2020An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Central Venous Access », Anesthesiology, vol. 132, no 1,‎ , p. 8–43 (ISSN 0003-3022, DOI 10.1097/ALN.0000000000002864, lire en ligne)
  3. ↑ 3,00 3,01 3,02 3,03 3,04 3,05 3,06 3,07 3,08 3,09 3,10 3,11 3,12 3,13 3,14 3,15 3,16 3,17 3,18 3,19 3,20 3,21 3,22 3,23 3,24 3,25 et 3,26 Danny Castro, LeeAnne M. Martin Lee et Beenish S. Bhutta, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 29083581, lire en ligne)
  4. ↑ 4,0 4,1 et 4,2 (en) Paul G. Barash, Bruce F. Cullen, Robert K. Stoelting, Michael K. Cahalan, M. Christine Stock, Rafael Ortega, Sam R. Sharar, Natalie F. Holt, Clinical Anesthesia, United-States, Wolters Kluwer, (ISBN 9781496337016)
  5. ↑ 5,0 5,1 5,2 et 5,3 (en) Avani R Patel, Amar R Patel, Shivank Singh et Shantanu Singh, « Central Line Catheters and Associated Complications: A Review », Cureus,‎ (ISSN 2168-8184, PMID 31355077, Central PMCID PMC6650175, DOI 10.7759/cureus.4717, lire en ligne)
  6. ↑ (en) Paula Ferrada, « How To Do Femoral Vein Cannulation », sur Merck Manual, (consulté le 23 février 2021)
  7. ↑ (en) David C. McGee et Michael K. Gould, « Preventing Complications of Central Venous Catheterization », New England Journal of Medicine, vol. 348, no 12,‎ , p. 1123–1133 (ISSN 0028-4793 et 1533-4406, DOI 10.1056/NEJMra011883, lire en ligne)
  8. ↑ 8,0 8,1 8,2 8,3 8,4 et 8,5 (en) « AIUM Practice Parameter for the Use of Ultrasound to Guide Vascular Access Procedures: AIUM Practice Parameter for the Use of Ultrasound to Guide Vascular Access Procedures », Journal of Ultrasound in Medicine, vol. 38, no 3,‎ , E4–E18 (DOI 10.1002/jum.14954, lire en ligne)
  9. ↑ 9,0 et 9,1 Karie Tennant et Cynthia L. Rivers, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 29083601, lire en ligne)
  10. ↑ (en) « Venous Doppler Exam », sur Washington University School of Medicine in St. Louis (consulté le 5 mars 2021)
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  12. ↑ 12,0 et 12,1 Robert H. Dailey, « Femoral vein cannulation: A review », The Journal of Emergency Medicine, vol. 2, no 5,‎ , p. 367–372 (ISSN 0736-4679, DOI 10.1016/0736-4679(85)90292-6, lire en ligne)
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  14. ↑ 14,0 14,1 et 14,2 (en) Sadaf T. Bhutta et William C. Culp, « Evaluation and Management of Central Venous Access Complications », Techniques in Vascular and Interventional Radiology, vol. 14, no 4,‎ , p. 217–224 (DOI 10.1053/j.tvir.2011.05.003, lire en ligne)
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